Ketenzorgprotocol COPD
Een samenwerkingsprotocol
tussen 1e en 2e lijn
ten behoeve van patiënten met COPD
Ketenzorg kwaliteitscommissies
Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV
in samenwerking met
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
Voorwoord
Voor u ligt de eerste herziening van het COPD ketenzorgprotocol. De eerste versie van dit protocol is
tot stand gekomen binnen het kader van COPDSamen BV.
Ondanks de beëindiging van dit samenwerkingsverband op instigatie van zorgverzekeraar CZ hebben
de afzonderlijke zorggroepen Haringvliet BV en Cohaesie Zorg BV besloten de eerste versie van het
protocol in gezamenlijkheid te herzien en zo de samenwerking op zorginhoudelijk vlak toch voort te
laten bestaan. Dit document zou u kunnen zien als het erfgoed van die samenwerking.
Aanleiding voor de herziening zijn een aantal belangrijke veranderingen. Er is nu enkele jaren ervaring
met ketenzorg en DBC; dit heeft geleid tot specifieke vragen en verbeteringen. Longfunctieonderzoek
in de huisartsenpraktijk heeft verder wortel geschoten. Verwijzing naar algemene
kwaliteitsstandaarden is hierdoor vergemakkelijkt. Het protocol is een document in de tijd: het
weerspiegeld de stand van onze samenwerking op dit ogenblik.
Augustus 2014
Kwaliteitscommissie ketenzorg COPD Haringvliet en Cohaesie
J.C.E. Meek, longarts
D. Koch, fysiotherapeut
E.C. de Dreu-Trommel, praktijkondersteuner.
G.M. de Jager, huisarts
P.R. de Vries, huisarts, voorzitter
C.D.F. de Fouw, manager/interim directeur
Dit protocol kwam mede tot stand door de bijdragen van
J. Lancel, diëtiste
W. Snijders, logopedist
E. van den Bos, ergotherapeute
2
> Protocol COPD
Inhoudsopgave
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
Voorwoord ..................................................................................................................... 2
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
1. SAMENVATTING .......................................................................................................... 6
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
2. SAMENWERKING 1e EN 2e LIJN..................................................................................... 9
2.1. Aanleiding ................................................................................................................ 9
2.3. Zorgproces: Model ................................................................................................. 10
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
3. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG ................................................................ 12
3.1. De huisartsenpraktijk ............................................................................................. 12
3.1.1. Ambitie ............................................................................................................... 12
3.1.2. Praktijkorganisatie .............................................................................................. 12
3.1.3. Automatisering .................................................................................................... 12
3.1.4. Indicatoren .......................................................................................................... 12
3.1.5. Competenties ...................................................................................................... 13
3.2. Ondersteuning ....................................................................................................... 14
3.3. De kwaliteitscommissie .......................................................................................... 14
3.4. Het netwerk COPD.................................................................................................. 14
3.5. De zorggroepen ...................................................................................................... 15
3.6. De ziekenhuizen ..................................................................................................... 15
3.7. De overige paramedische groepen.......................................................................... 15
3.8. De zorgverzekeraar................................................................................................. 15
3.9. Externe partijen...................................................................................................... 15
3.10. Patiëntenorganisaties ........................................................................................... 15
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
4. ZIEKTE IDENTIFICATIE ................................................................................................ 16
4.1. In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk” ................................... 16
4.2.1. Verwerking .......................................................................................................... 16
4.3. Nieuwe patiënten ................................................................................................... 16
4.4. Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek ....................................................................... 16
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
3
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE ..................................................................................... 17
5.1. Diagnose ................................................................................................................ 17
5.2. Classificatie ............................................................................................................ 19
5.3. COPD-Carrousel ...................................................................................................... 21
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
6. ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN ..................................... 23
6.1. Intensieve behandelfase ......................................................................................... 23
6.2. Methodes ............................................................................................................... 24
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
7. BEHANDELING ........................................................................................................... 25
7.1. Educatie ................................................................................................................. 25
7.2. Preventie: Stoppen met roken programma ............................................................. 26
7.3. Exacerbaties bij COPD en de zorgketen ................................................................... 26
7.4. Beweegprogramma ................................................................................................ 29
7.5. Voeding .................................................................................................................. 29
7.6. Ergotherapeutische begeleiding ............................................................................. 29
7.7. Logopedie............................................................................................................... 30
7.8. Thuisbegeleiding .................................................................................................... 30
7.9. Medicamenteuze behandeling................................................................................ 31
7.10. 3elijns revalidatie .................................................................................................. 31
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
8. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR......................................................................... 33
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
9. HET BEGELEIDINGTEAM ............................................................................................. 36
9.1. De huisarts ............................................................................................................. 36
9.2. De praktijkondersteuner ........................................................................................ 36
9.3. De longarts ............................................................................................................. 37
9.4. De longverpleegkundige ......................................................................................... 37
9.5. Fysiotherapeut ....................................................................................................... 37
9.6. Diëtist ................................................................................................................... 38
9.7. Thuiszorg ................................................................................................................ 38
9.8. Ergotherapeut en logopedist .................................................................................. 38
9.9. Apotheker .............................................................................................................. 38
9.10. Communicatie ...................................................................................................... 38
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
4
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
10. BIJLAGEN ................................................................................................................. 39
Bijlage 1:
Zorgproces algemeen .................................................................................. 40
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg ....................................................................... 41
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese: ................................................................................ 42
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen .................................................................... 43
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer ................................................... 45
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie .............................................................................. 46
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score ............................... 47
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst ........................................................................................... 48
Bijlage 9:
MRC score .................................................................................................. 49
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter......................................................................... 50
Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index ....................................................... 51
Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt............................................................ 52
Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: .............................................................. 53
Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen ........................................................................... 54
Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige ........................ 55
Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur ............................................................ 56
Bijlage 17: Taken van zorgverleners ............................................................................. 57
Bijlage 18: Stoppen met roken ..................................................................................... 58
Bijlage 19: Beweegconsult ........................................................................................... 60
Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma ......................................................... 61
Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) ................................................... 62
Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD ............................................................... 63
Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) .................. 67
Bijlage 24: De apotheker .............................................................................................. 69
Bijlage 25: COPD-carrousel........................................................................................... 70
Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) ................................................. 71
Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: ..................................................... 72
Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: .................................................... 73
Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts ................................................. 74
Bijlage 30: COPD-risicotest ........................................................................................... 75
Bijlage 31: Beoordeling COPD risicotest ....................................................................... 76
Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen) ........................... 77
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −−− − − −
5
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
1. SAMENVATTING
Diagnostiek
In 1e lijn: drie contacten met POH en één met HA. In 2e lijn: Carrousel
•
•
•
•
Anamnese: klachten (hoesten, dyspnoe)+relevante risicofactor;
Spirometrie: (in rustige fase!): FEV1/FVC< LLN. Let op kwaliteit!;
Comorbiditeit: bepalen (kunnen klachten (mede) worden veroorzaakt door andere oorzaken?);
Longfunctiebeperking bepalen (FEV1, reversibiliteit).
Ziektelastbeoordeling
• “harde criteria”: rode vlaggen onder andere Gold, BMI, CCQ., MRC etc.;
• “zachte criteria”: samen met patiënt beoordelen aan de hand van fysische beperking, klachten,
functionele beperking, coping;
Getrapte beoordeling en zorgroutebepaling
• Bij ‘harde” of “zachte” aanwijzingen voor toegenomen ziektelast die niet in eerste lijn aan te
pakken zijn: beoordeling 2e lijn (carrousel);
• Zorgroutebepaling na maximaal 3 maanden carrouselfase:
o Zorgroute 1 = 1e lijn;
o Zorgroute 2 =gemeenschappelijke zorg;
o Zorgroute 3 = 2e lijn.
Individueel zorgplan
• Elke patiënt heeft recht op een individueel behandelplan: wat mag deze verwachten van zijn
behandelaar;
• Stel dit op schrift en evalueer dit;
• Waar mogelijk worden met de patiënt individuele zorgdoelen bepaald en geëvalueerd.
Specifieke behandeling
De specifieke zorgelementen zijn
Niet medicamenteus:
• Educatie over COPD;
• Monitoring van gezondheidstoestand;
• Stoppen met roken aanbod (ook dit is getrapt: bij onvoldoende resultaat verwijzing 2e lijn);
• Beweegstatus en beweegadvisering; laagdrempelige specialistische advisering door
gekwalificeerde fysiotherapeut;
• Adviezen gebruik ademhalingsspieren (fysiotherapeut);
• Voedingsbeoordeling en– advisering;
6
> Protocol COPD
Medicamenteus
• Luchtwegverwijding;
• Op specifieke indicatie (exacerbaties ≥2jr) ontstekingremming;
• Beoordeel jaarlijks de inhalatie (techniek, gebruik);
• Exacerbatiemanagement: snel behandelen; na afloop evalueren;
• Griepvaccinatie.
Registraties
Zowel POH als huisarts registreert in KIS in alle fasen van zorg.
Screening en case-finding
Nadruk ligt in eerste instantie op adequaat behandelen van bekende patiënten. Als dit op orde is
identificatie van nieuwe patiënten via COPD-risicotest.
Rode vlaggen / bezwarende factoren bij beleid COPD in de huisartspraktijk:
Diagnostische problemen
• COPD op jonge leeftijd, arbitrair 50 jaar;
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% predicted of < 1,5 l absoluut;
• Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten;
• Nooit gerookt en geen onderbehandelde astma;
• Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀),
zonder andere verklaring;
• Verdenking hypoxemie: bijv. perifere zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning 3% of
≤90% absoluut.
Onvoldoende bereiken behandeldoel
• Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD
(bijv.CCQ >2, MRC≥3);
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut;
• Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele
FEV1;
• Progressief longfunctieverlies (bijv. FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren;
• Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling;
• Mogelijke indicatie voor longrevalidatie;
• Matig tot ernstige adaptatieproblemen;
• Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden;
• Comorbiditeit, in het bijzonder hartfalen.
Een compleet overzicht van het zorgproces is te vinden in de bijlage.
(zie bijlage 1, Zorgproces algemeen, blz. 40)
7
> Protocol COPD
Aanvullende diagnostiek in tweede lijn (Carrousel): X thorax ,lab (evt. ECG) en TLC (hyperinflatie) en
Codiffusie capaciteit (gastransport). Zes minuten looptest, beoordeling ademtechniek en spierkracht.
VVMI bij BMI<21
Wat is veranderd?
Diagnostiek:
- Afkappunt voor luchtwegobstructie is niet langer 0,7 maar de Lower Limit of normal, waardoor
jonge mensen niet ten onrechte worden gemist en ouderen niet ten onrechte als COPD
beoordeeld. Dit loopt vooruit op de nieuwe NHG-standaard van 2015.
Ziektelastbeoordeling en zorgplan:
- Meer nadruk op onderscheid “harde criteria”, rode vlaggen, en een beschrijving van
daadwerkelijke last van de patiënt;
- Minimale eisen individueel behandelplan beschreven.
Verder
- Meer aandacht voor beschrijving voorwaarden voor zorg;
- Meer grafische weergaven van zorgprocessen.
8
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
2. SAMENWERKING 1e EN 2e LIJN
2.1. Aanleiding
Het aantal patiënten met COPD zal in de komende jaren fors toenemen waarbij de WHO berekend
heeft dat COPD in 2015 zal opklimmen tot de derde doodsoorzaak mondiaal. Het percentage mannen
met COPD is vanaf 1990 tot 2006 licht gedaald. Het percentage vrouwen is tussen 1984 en 1994
verdubbeld. De verwachting is dat als gevolg van de vergrijzing en het rookgedrag in het verleden het
aantal patiënten tot 2025 met ongeveer 38% zal toenemen. De toename zal zich voornamelijk onder
vrouwen voordoen, omdat zij tussen 1950 en 1970 meer zijn gaan roken. Ook lijken vrouwen meer
gevoelig voor de effecten van rook. Naar schatting lijden 1 miljoen Nederlanders aan COPD, terwijl
pas 350.000 mensen in Nederland gediagnosticeerd zijn. COPD-patiënten zullen een slechtere
kwaliteit van leven hebben dan leeftijdsgenoten: er bestaat een neergaande spiraal in kwaliteit van
leven. Ook blijkt dat het zorggebruik van patiënten met COPD aanzienlijk hoger ligt dan het
zorggebruik van de algemene bevolking. De ziekte COPD vormt door een stijgende morbiditeit en
mortaliteit een toenemend probleem. Hierbij is een bijkomend probleem: er blijkt onderdiagnostiek
en onderbehandeling te zijn op het gebied van astma en COPD. Daarnaast is COPD een aandoening
die door meer dan alleen de dimensie van de longfunctie wordt bepaald. Ziektelast en morbiditeit
worden ook in belangrijke mate bepaald door afwijkingen buiten de longen. De zorgstandaard geeft
dan ook terecht aan dat de benodigde interventie bij COPD eerder moet worden bepaald door de
ziektelast van de patiënt dan door de longfunctie. Om deze in kaart te brengen zijn een aantal andere
meetinstrumenten ontwikkeld die een beeld geven van voedingtoestand, kwaliteit van leven en
inspanningstolerantie. Genoemd kunnen worden: de ziektelastmeter van de LAN (Long Alliantie
Nederland), een waarschijnlijk zeer bruikbaar hulpmiddel voor de eerste lijn, de NSCI (Nijmeegs
instrument voor nadere ziektelastbepaling,(vooral in de tweede lijn gebruikt) en de BODE-index (een
combinatie van de longfunctiewaarde, kortademigheidscore, voedingstoestand en
inspanningstolerantie, waarvan de uitkomst in belangrijke mate toekomstige morbiditeit en
mortaliteit voorspelt. (zie bijlage 2, Gedeelde zorg, blz. 41)
Daarnaast wordt internationaal steeds meer waarde toegekend aan uitgebreid longfunctieonderzoek
als maat voor validiteit, waaronder beoordeling van de hyperinflatie en gastransportstoornis.
De zorgstandaard COPD is een uitwerking van deze inzichten. De Landelijke Organisatie Ketenzorg
(per 1-1-2014 opgegaan in “Ineen”) heeft vervolgens normen gesteld waaraan zorggroepen zouden
moeten voldoen in hun ketenzorg.
9
> Protocol COPD
2.2. Doelstelling
Kwalitatief
Het optimaliseren van de kwaliteit, continuïteit en de toegankelijkheid van zorg aan de COPDpatiënten middels- een eenduidig ketenzorgpad in eerste en tweede lijn- eenduidige interdisciplinaire
samenwerkingsafspraken met fysiotherapeut, diëtist en andere paramedici
• duidelijke eisenset betreffende deelnemers aan de ketenzorg;
• eenduidig ICT gebruik;
• COPD-zorg bieden die aan de eisen van ketenzorg voldoet.
De deelnemende partijen aan de COPD-ketenzorg zullen zich sterk blijven maken voor
zorgstructuurvoorwaarden die nodig zijn voor onze zorg, in het bijzonder zorgroute 2 en
beweegprogramma’s.
Kwantitatief
De ketenzorg zal de eisen van LAN, Ineen en Cahag centraal stellen. Afwijkende eisen zullen worden
getoetst aan deze normen. In de rapportage van het LOK (zie bijlage 32, Conclusies Landelijke
Organisatie voor Ketenzorg (Ineen), blz. 77) worden de benchmarkcijfers van de LOK over 2013
getoond.
2.3. Zorgproces: Model
Het model van begeleiding van COPD-patiënten is onder te verdelen in een aantal fasen:
1 Opsporing en analyse:
• Case finding in de dagelijkse praktijk;
• Het gebruik van speciale technieken zoals de COPD-check en doorlichting van de praktijk op
patiënten met mogelijk COPD is zinvol als de basiszorg voldoende ontwikkeld is;
2 Diagnose en classificatie: het stellen diagnose en onderverdeling naar Gold klasse;
3 Het beoordelen van de ziektelast: het zoeken naar factoren die ofwel de prognose beïnvloeden
ofwel een invloed hebben op de kwaliteit van leven;
4 Het bepalen van het individueel behandeldoel resp. behandelplan en de zorgroute. Afhankelijk van
de situatie wordt de volgorde hiervan bepaald;
5 Het monitoren van het behalen van de behandeldoelen.
Classificatie vindt getrapt plaats op geleide van de ziektelast:
- In eerste instantie beoordeling in de eerste lijn;
- Indien ziektelast of specifieke omstandigheden hiertoe aanleiding geven wordt verwezen naar het
carrousel;
- In bijzondere omstandigheden kan een derdelijns beoordeling plaatsvinden. Te verwachten is dat
Gold 1 patienten incidenteel, Gold 2 in ± 30% van de gevallen en Gold 3-4 (nagenoeg) altijd via het
carrousel zullen gaan.
10
> Protocol COPD
Het COPD zorgproces
Opsporing en analyse
Diagnose en (spirometrische)
classificatie
comorbiditeit
Bepalen ziektelast
Individueel
zorgdoel
Bepalen individueel
behandeldoel en
behandelplan
Bepalen zorgroute
Intensieve
zorgfase
Monitoren
behandeldoelen
11
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
3. VOORWAARDEN VOOR COPD-KETENZORG
3.1. De huisartsenpraktijk
3.1.1. Ambitie
Huisarts en praktijkondersteuner moeten de ambitie hebben COPD-zorg conform de zorgstandaard
te leveren. Dit kan soms frustreren daar in vergelijking met diabetes COPD veel investering vergt voor
minder patiënten.
3.1.2. Praktijkorganisatie
1. Basis van zorg in de huisartsenpraktijk is het scenario van huisarts en praktijkondersteuner.
Andere zorgscenario’s (huisarts en longverpleegkundige) moeten inhoudelijk aan dezelfde norm
kunnen voldoen als deze;
2. De praktijkondersteuner moet binnen de praktijk voldoende uren kunnen worden vrijgemaakt om
de werklast aan COPD-zorg te kunnen voldoen. Een richtlijn hiervoor is:
• POH 100-120 minuten/COPD-patient;
• huisarts 45-50 minuten/COPD-patient.
Daarnaast moet tijd worde besteed aan scholing. In de aanvangsperiode zal de belasting nog
groter zijn. Voor een normpraktijk komt dit op 70 uur POH inzet (exclusief scholing).
3. De praktijk moet beschikken over aparte werkruimte voor praktijkondersteuner met spirometer
met grafische curve en systematiek voor goede beschikbaarheid resultaten in de praktijkvoering.
De meter moet geijkt worden conform de beschreven eisen.
4. De werkruimte van praktijkondersteuner dient de beschikking te hebben over:
• voorlichtingsmateriaal;
• weegschaal en lengtemeter (geijkt).
a. Er is een spreekuursysteem dat de consulten zoals genoemd in volgende hoofdstukken mogelijk
maakt, met oproepsysteem en voorziening voor oproep bij verzuimde contacten.
(zie bijlage 16, Oproepsysteem, blz. 56);
b. Er zijn vaste overlegmomenten tussen POH en huisarts, in de agenda gepland. Deze zijn zowel
gericht op consultbespreking als op structuurbewaking;
c. In een groep met meerdere huisartsen zal tenminste een van de huisartsen zich voldoende
specialiseren in COPD-zorg zodat hij de POH adequaat kan aansturen;
d. Huisarts en POH zullen de organisatie van hun COPD-zorg periodiek laten toetsen door een
consulent vanuit de kwaliteitscommissies. Visitatie zal in een 3-jarige cyclus blijven plaatsvinden
door een externe instantie (KOEL);
e. Praktijken die langdurig niet voldoen aan de hier genoemde voorwaarden zullen hier op worden
aangesproken door hun betreffende directie.
3.1.3. Automatisering
Registratie zal overal plaatsvinden middels een Ketenzorg Informatie Systeem (nu: Portavita). De
praktijk is zelf verantwoordelijk voor deze registraties. Koppeling van metingen (spirometrie,
consultgegevens) wordt ondersteund door de respectieve zorggroepen.
3.1.4. Indicatoren
Indicatoren zijn te verdelen in structuur-, proces- en uitkomstindicatoren.
12
> Protocol COPD
De procesindicatoren die de stuurgroep als kritisch beschouwt zijn op dit moment:
• het percentage patiënten waar nog geen diagnose is geregistreerd: na het eerste jaar van
deelname aan de DBC mag dit niet boven de 10% zijn;
• het aantal patiënten waar het laatste jaar geen contact is geregistreerd (dit wordt wel
beïnvloed door de geringe frequentie waarin sommige patiënten gezien hoeven te worden).
Een bovengrens is voor ons:
20%;
• BMI-bepaling:
>75% (95% van geziene patiënten);
e
• longfunctie bepaald: registratie in KIS vanaf 2 jaar
• nieuwe meting: 80%; overall >70% (landelijke benchmark: 80%);
• controle inhalatiegedrag:
>75%;
• Bekend rookgedrag:
>90%;
• CCQ, MRC:
>75% (95% van de geziene
patiënten);
• griepvaccinatie:
>90% (volgens registratie HIS);
• beweegstatus:
>75%.
3.1.5. Competenties
1. POH en huisarts hebben kennis van NHG-en zorgstandaard en zijn in staat inhoudelijke delen van
dit protocol te hanteren;
2. POH en huisarts hebben voldoende kennis en vaardigheid om spirometrie voldoende te kunnen
beoordelen dan wel deze op verantwoorde wijze uit te besteden. Richtinggevend is hier het
niveau dat wordt gehanteerd in de CASPIR-cursussen. De POH die spirometrie uitvoert en de
beoordelend huisarts dienen een geldige Caspir registratie te hebben (de Cahag heeft aanvullend
aan klassikale vervolgcursussen ook een e-learning module hiertoe ontwikkeld);
3. POH is in staat het COPD-consult te voeren volgens principes van motiverende gesprekstechniek;
4. POH is in staat de patiënt te begeleiden in het formuleren van individuele zorgdoelen en samen
individuele behandeldoelen te bepalen en te evalueren;
5. POH is in staat het KIS goed te beheren;
6. POH en huisarts zullen hun competentieniveau op deze gebieden geregeld onderhouden middels
scholing;
7. Stoppen Met Roken dient door de POH te zijn gevolgd op het niveau van de Stivoro registratie.
Indien wordt gekozen voor een extern Stoppen Met Roken programma wordt dit verrekend met
de DBC.
13
> Protocol COPD
3.2. Ondersteuning
Ondersteuning zal komen van diverse partijen: de kwaliteitscommissies, de zorggroep Haringvliet en
de zorggroep Cohaesie, het netwerk en Stichting KOEL.
1. Praktijken worden 3-jaarlijks gevisiteerd door een externe partij (KOEL). De visitatie heeft als doel
de praktijk te ondersteunen en deze te stimuleren tot het maken van verbeterplannen;
2. Beginnende praktijken kunnen een visitatie aanvragen met als specifiek doel het opzetten en
structureren van de zorg;
3. De praktijken kunnen consultatie vragen middels een bezoek van een longfunctieanalist. De
deelnemende ziekenhuizen maken deze bezoeken financieel mogelijk;
4. De zorggroepen streven er naar meer frequente praktijkbezoeken door een consulent te doen
plaatsvinden;
5. De longverpleegkundige is beschikbaar voor ondersteuning aan de praktijkondersteuner, zowel
door training in het ziekenhuis als door het bezoeken van praktijken.
3.3. De kwaliteitscommissie
Elke zorggroep beschikt over een kwaliteitscommissie die als functie heeft: inhoudelijke sturing van
de ketenzorg, coördinatie van consulentie in de praktijken en kwaliteitsbevordering in algemene zin.
De kwaliteitcommissies van Cohaesie en Haringvliet zullen nauw samenwerken.
3.4. Het netwerk COPD
Ruggengraat van de zorg is het feit dat praktijkondersteuners, longverpleegkundigen,
longfunctieanalisten, fysiotherapeuten en andere paramedici elkaar gemakkelijk kunnen vinden. Het
netwerk COPD zal deze functie vervullen. Op Goeree Overflakkee is dit netwerk gekoppeld aan de
zorggroep. Het is de ambitie ook in het Cohaesiegebied een dergelijk netwerk te ontwikkelen.
14
> Protocol COPD
3.5. De zorggroepen
De zorggroepen Haringvliet en Cohaesie hebben tot taak om te fungeren als:
- Organisator van alle financieel-economische afspraken van huisartsen met ziekenhuis en
derden (zorgverzekeraar, thuiszorgorganisatie, etc);
- Organisator van activiteiten t.b.v. benchmarking en ondersteuning huisartsen administratieve ondersteuner.
3.6. De ziekenhuizen
Het ziekenhuis biedt onderdak aan die ketenzorgactiviteiten die hiervoor van belang zijn en zal
hierbinnen zo veel mogelijk ondersteuning bieden, te weten binnen de disciplines:
- Longarts;
- Longverpleegkundigen;
- Longfunctielab;
- Afdeling (long)fysiotherapie;
- Diëtiek;
- Stoppen met roken poli.
De ziekenhuizen zullen zich committeren aan de afspraken die binnen de ketenzorg gemaakt zijn en
deze uitdragen binnen en buiten haar muren.
Het bezoeken van huisartsenpraktijken door de longfunctieanalist is een voorbeeld van dergelijke
ondersteuning. Op Goeree Overflakkee vervult het van Weel Bethesda ziekenhuis deze functie. In
Spijkenisse zal een dergelijke constructie komen.
3.7. De overige paramedische groepen
De paramedicus die deel wil nemen aan de keten zal moeten voldoen aan:
- Competentie op COPD-gebied;
- Voorzieningen in de praktijk voor adequate COPD-zorg;
- Het geheel van afspraken voor verwijzing en terugrapportage.
3.8. De zorgverzekeraar
De zorgverzekeraar is contractpartner in financiering van de zorg. Problemen die hierbij op dit
moment moeten worden opgelost zijn:
- Bekostiging van zorgpad 2, gemeenschappelijke zorg;
- Mogelijk maken van beweegprogramma’s in de copd-zorg.
3.9. Externe partijen
Als groep hebben wij, in deze tijd waarin structurele financiering zeer moeizaam is, gekozen voor de
volgende constructie: structuuractiviteiten kennen geen bemoeienis van sponsorende partijen. Voor
specifieke scholingactiviteiten kan dit van geval tot geval worden beoordeeld.
3.10. Patiëntenorganisaties
De samenwerkende patiëntenorganisaties (SAV) hebben recent beschreven waaraan goede zorg
moet voldoen. Wij zijn bij het schrijven van dit protocol ook uitgegaan van die uitgangspunten. Om
dit te waarborgen, nodigen wij patiëntenorganisaties uit om mee te denken.
15
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
4. ZIEKTE IDENTIFICATIE
4.1. In kaart brengen huidige patiëntenpopulatie in de praktijk”
Nadat aan de randvoorwaarden voldaan is en werkafspraken binnen de eerste (en tweede) lijn zijn
gemaakt, kan het eigenlijke proces van start. De eerste stap hierin is het in kaart brengen van de
patiëntenpopulatie. Dit is essentieel voor de verdere behandeling, maar arbeidsintensief.
1a
Identificatie: mogelijke COPD-patienten worden geïdentificeerd op grond van
 ICPC code;
 episode COPD, hoesten of Dyspnoe.
 Gebruik van inhalatiemedicatie gecombineerd met leeftijd en/of klachten
(eventueel in samenwerking met de apotheek).
1b. Beoordeling:
 Diagnoses COPD valideren (o.a. spirometrie)
 Behandelingsstatus (HA, longarts)
1c.
Classificering:
 Arts bepaalt aan de hand van de verkregen gegevens welke patiënten in aanmerking komen om
opgenomen te worden voor behandeling volgens protocol.
4.2.1. Verwerking
De gegevens worden door de praktijkondersteuner en huisarts samen beoordeeld en ingedeeld naar
urgentie.
4.3. Nieuwe patiënten
In de periode dat in de huisartsenpraktijk de bestaande COPD populatie actief wordt
geïnventariseerd, zullen nieuwe patiënten zich melden met klachten passend bij COPD. De huisarts
adviseert deze patiënten een afspraak te maken met de praktijkondersteuner voor nadere
classificatie. Ook kunnen actief patiënten voor COPD worden gescreend binnen de huisartsenpraktijk,
bijvoorbeeld de patiënten die voor een andere aandoening de huisarts consulteren die roken en
ouder dan 40 jaar zijn. De COPD-risicotest van Longfonds en NHG is een geschikt middel voor een
dergelijke screening.
(zie bijlage 30, COPD risicotest, blz. 75) en (zie bijlage 31, Beoordeling COPD risicotest, blz. 76).
4.4. Preventie/ Vroegtijdige diagnostiek
De belangrijkste factor die meespeelt bij het ontstaan en het ontwikkelen van COPD is het
rookgedrag. Het terugdringen van het rookgedrag is dan ook het meest voorname aangrijpingspunt
om te voorkomen dat COPD ontstaat (primaire preventie). Interventies die gericht zijn op het
terugdringen van het aantal beginnende rokers en op het aansporen om met het roken te stoppen,
dragen naar verwachting het meest bij aan de afname van het aantal mensen met COPD in de
toekomst. Het hebben van een specifiek Stoppen Met Roken programma in huisartsenpraktijk
danwel polikliniek is een essentieel bestanddeel van het COPD programma (zie aldaar)
(zie bijlage 18, Stoppen met roken, blz. 58).
16
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
5. DIAGNOSE EN CLASSIFICATIE
Diagnostiek en classificatie zijn processen die feitelijk parallel gebeuren. Gezien de zorgroutebepaling
en de vorm van de DBC (inclusie pas als er een diagnose is) is het wenselijk deze hier apart te
behandelen.
5.1. Diagnose
Diagnose bestaat altijd uit een aantal elementen:
• Anamnese: klachten + relevante blootstelling; (zie bijlage 3, Uitwerking anamnese, blz. 42)
• Lichamelijk onderzoek;
• Spirometrie. Als afkappunt voor het bestaan van COPD hanteren we in deze versie van ons
protocol de Lower Limit of Normal. Deze manier van diagnosestelling houdt rekening met het
natuurlijk verlies van functie van de longen met het stijgen van de leeftijd. Een dergelijk
dynamisch afkappunt verkleint het risico op onderdiagnostiek van jongeren en overdiagnostiek
bij ouderen. Het ligt in de verwachting dat dit criterium in de volgende NHG-standaard wordt
opgenomen;
(zie bijlage 4, Protocol spirometrie afnemen, blz. 43)
(zie bijlage 5, Onderhoud, reiniging en ijking spirometrie, blz. 45);
• (bijna altijd) X thorax;
• Een voldoende lange periode van adequaat behandelen waarna definitieve beoordeling (het
komt geregeld voor dat vermeend COPD eigenlijk onbehandeld astma is.
17
> Protocol COPD
Patiënt met
luchtwegklachten op
spreekuur
Anamnese!
Spirometrie met
reversibiliteits test
Beoordeling
door huisarts!
FEV1/FVC ≥ LLN
géén COPD
Tenminste 4 weken
adequaat behandelen
volgens richtlijnen
Diagnose en Gold
classificatie
Spirometrie in rustige fase
door huisarts!
Gold criteria:
• FEV1/FVC>LLN:
• FEV1/FVC<LLN en FEV1 > 80%voorspeld
• FEV1/FVC<LLN en FEV1 50 - 80% voorspeld
• FEV1/FVC<LLN en FEV1 30 - 50% voorspeld
• FEV1/FVC<LLN en FEV1 <30% voorspeld
(zie bijlage 6, COPD Gold classificatie, blz. 46)
géén COPD
Gold I
Gold II
Gold III
Gold IV
18
> Protocol COPD
5.2. Classificatie
De initiële beoordeling omvat de volgende elementen
• Is het COPD (diagnose en Gold classificatie)
• Is het alleen COPD (comorbiditeit)
• Hoe erg is de COPD (initiële ziektelastbeoordeling).
Op grond van deze gegevens wordt beoordeeld of een nadere specialistische beoordeling nodig zal
zijn (carrousel) of dat de verder ziektelastbeoordeling en het maken van een behandelplan in de
eerste lijn kunnen plaatsvinden.
Op het spreekuur van de praktijkondersteuner vinden naast de spirometrie tenminste de volgende
activiteiten plaats in deze fase
• BMI (body mass index);
• Rookstatus bepaling (pack years, nog roken?, stoppogingen, motivatiebepaling);
• MRC (dyspnoescore);
• CCQ (kwaliteit van leven);
• Beweegstatus;
• Actief zoeken naar aanwijzingen die een meer dan geringe ziektelast aannemelijk maken (zie lijst);
• De patiënt bevragen op beperkingen of klachten die een relatie kunnen hebben met de COPD en
diens ideeën over de aanpak daarvan.
Als er aanwijzingen zijn voor meer dan geringe ziektelast die niet eenduidig in de eerste lijn te
verhelpen zijn of als er indicatie bestaat voor behandeling die vanuit de tweede lijn moet
plaatsvinden, vindt verwijzing plaats naar het carrousel. (zie bijlage 26, Patiëntenbrief
COPD- carrousel, blz. 71)
19
> Protocol COPD
ALGEMEEN SCHEMA
Basale beoordeling
Aanwezigheid
Rode vlaggen
1e lijn beoordeling
carrousel
specifieke beoordeling
(hoofdstuk 6)
De ernst van de aandoening resulteert in een bijpassende zorgroute (zie verder hoofdstuk 7. Ziekte
Begeleiding):
Route 1 : Begeleiding in de eerste lijn. Het gaat hier om patiënten met een lichte ziektelast.
Route 2 : Gedeelde zorg. Het gaat hier meestal om een matig ernstige ziektelast, maar ook om
patiënten in een palliatieve fase.
Route 3 : Begeleiding in de tweede lijn. Het gaat hier in het algemeen om een ernstige ziektelast
20
> Protocol COPD
5.3. COPD-Carrousel
Indien zich rode vlaggen voordoen kan worden verwezen naar het ziekenhuis voor nadere
diagnostiek middels het zogenaamde “COPD-carrousel” (zie bijlage 25, COPD Carrousel, blz. 70.)
waarbij de patiënt in een kort tijdsbestek langs de diverse disciplines gaat,
• Consult longarts met x-thorax, lab. en evt. ECG;
• Uitgebreid longfunctieonderzoek inclusief volumes en gastransport;
• Consult fysiotherapie met 6MWD, check ademhalingstechniek en spierkrachtmeting;
• Consult diëtist met VVMIndex;
• Consult longverpleegkundige met check inhalatietechniek, CCQ, MRC en evt. rookstop.
Hierna zal de patiënt na een kort tijdsbestek worden teruggezien om de analyse te beoordelen
waaruit een advies volgt en/of een behandeling gestart kan worden na overleg in ofwel de 1e dan wel
in de 2e lijn. Dan wordt ook besloten welk behandeltraject de patiënt zal ingaan. Zo veel mogelijk zal
terugverwezen worden naar de 1e lijn.
Hierdoor wordt het hele spectrum aan diagnostische en therapeutische opties in volle breedte benut.
Bovendien wordt hiermee de werkdruk op huisarts en longarts verminderd, waardoor beter voldaan
kan worden aan de toenemende vraag aan COPD-zorg. De hier beschreven multidisciplinaire zorg
vraagt om een goede communicatie tussen de diverse hulpverleners.
Algemene voorwaarden carrousel:
• De huisarts geeft toegespitste informatie waarom de beoordeling gewenst is;
• De patiënt wordt binnen 6 weken gezien;
• Bij een carrouselduur van korter dan 3 maanden wordt de patiënt niet uit de DBC geschrapt;
• Na maximaal 3 maanden bericht de longarts over het te volgen traject.
Indien patiënt dan in de tweede lijn blijft wordt deze uit de DBC gehaald
21
> Protocol COPD
Ziektelast en zorgroute
Diagnosestelling
Diagnostische
problemen
Initiële
beoordelingsfase
Geen aanwijzingen
verhoogde ziektelast
(longfunctie of
anderszins)
Lichte
ziektelast
Zorg
route
1
Zorgroute 1: Huisarts is hoofdbehandelaar
Zorgroute 2: Gedeelde zorg huisarts en longarts
Zorgroute 3: Longarts is hoofdbehandelaar
Wel aanwijzingen
verhoogde ziektelast
(longfunctie of
anderszins)
Matige/ernstige
ziektelast
Carrousel
Zorg
route
bepalen
Rode vlaggen
Rode vlaggen zijn signalen die naast de Gold indeling reden zijn voor extra aandacht. Meestal is hier
een indicatie om tenminste eenmaal te verwijzen naar het zorgcarrousel. Met nadruk gaat het hier
om patiënten in stabiele fase (de eerste exacerbatie telt hier niet mee; na een verslechtering is ook
tijdelijk een slechtere score CCQ en MRC te verwachten evenals meer gebruik longmedicatie). In het
algemeen betreft het hier patiënten met Gold 2.
Advies nadere analyse (1)
Diagnostische problemen
• COPD op jonge leeftijd, arbitrair <50 jaar;
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 <
50%, pred of < 1,5 l absoluut;
• Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de
klachten;
• Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma;
• Ongewenst gewichtsverlies > 5%/mnd, > 10%/6 mnd, of
BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀), zonder andere
verklaring;
• Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere
zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning > 3%
of ≤90% absoluut.
Advies nadere analyse (2)
Onvoldoende bereiken behandeldoel
• Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven
gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld CCQ >2, MRC≥3);
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred,
of < 1,5 l absoluut
• Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname
inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1;
• Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar)
over meerdere jaren;
• Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling;
• Mogelijke indicatie voor longrevalidatie;
• Matig tot ernstige adaptatieproblemen;
• Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden.
•22 Comorbiditeit, i.h.b. hartfalen
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
6. ZIEKTELAST, ZORGDOELEN EN INDIVIDUEEL BEHANDELPLAN
Bij COPD is onherstelbare schade aangericht in de bronchiën en het parenchym. Daarnaast is COPD
ook een systeemaandoening en wanneer deze onbehandeld is, kan de patiënt in een neerwaartse
spiraal van het ziektebeloop komen.
Problemen die kunnen spelen bij COPD kunnen liggen op het gebied van
Fysieke beperkingen
• Longfunctiebeperkingen;
• Verandering in spieren;
• Comorbiditeit;
• Veranderd energiegebruik en veranderde voedingstoestand.
Functiebeperkingen
• spierkracht- en conditieverlies;
• ADL beperkingen.
Klachten
• Hoesten;
• Kortademigheid;
• Moeheid;
• Slaapstoornissen.
Omgang met de aandoening, (dys-)functionele aanpassing aan de beperkingen
• Inactiviteit;
• Isolatie;
• (Door)roken;
• Eetpatroon;
• Angst en depressie.
De behandeling is er op gericht om verdere progressie van de ziekte tegen te gaan en om de patiënt
in staat te stellen optimaal te functioneren binnen zijn mogelijkheden.
(zie bijlage 12, Behandeldoelen voor COPD-patiënt, blz. 52)
(zie bijlage 13, Behandelplan voor COPD-patiënt, blz. 53)
6.1. Intensieve behandelfase
De intensieve behandelfase heeft als doel, met de patiënt te komen tot een adequaat zorgplan resp.
behandelplan. Onder zorgplan verstaan wij hier het geheel van alle acties die tot verbetering van de
integrale gezondheidstoestand van de patiënt kunnen leiden. Onder behandelplan verstaan wij het
geheel van afspraken dat patiënt met de behandelaars heeft hiertoe, dit beschrijft in belangrijke
mate hetgeen de patiënt van de behandelaar mag verwachten.
Individueel
zorgplan
Individueel
behandelplan
23
> Protocol COPD
Om de patiënt in staat te stellen te komen tot individuele streefdoelen is het allereerst nodig dat
deze zijn eventuele beperkingen kan relateren aan de ziekte. Steeds wordt hier uitgegaan van
• fysieke beperking (m.n. longfunctie, spiermassa- en spierkrachtverlies, comorbiditeit,
exacerbaties);
• functieverlies (inspanningstolerantie, ADL beperkingen);
• klachten (moeheid, dyspnoe, hoesten, slaapstoornissen;
• coping ((in-)activiteit, isolatie, roken, eetpatroon, stemming en angst.
(zie bijlage 14, Persoonlijke streefdoelen, blz. 54)
De methode die hiervoor het meest gepast is is die van de motivational interviewing. De
praktijkondersteuner wordt geacht deze techniek in voldoende mate te (blijven) beheersen.
6.2. Methodes
Basis voor omgang met ziektelast en streefdoelen is op dit moment CCQ en MRC. In de nabije
toekomst zal hier waarschijnlijk de Ziektelastmeter COPD een belangrijke rol gaan spelen
(zie bijlage 10, De nieuwe Ziektelastmeter, blz. 50)
Naarmate de ziektelast toeneemt, heeft deze meer behoefte aan heldere afspraken over hetgeen hij
van zijn zorgverlener mag verwachten. De zorgstandaard geeft hiervoor een aantal onderwerpen, dat
schriftelijk geregeld zou moeten worden:
• Centrale zorgverlener, 24-uurs toegang;
• Overige zorgverleners;
• Algemene en persoonlijke behandel/zorgdoelen;
• Medicatie overzicht;
• De besproken leefstijladviezen;
• Behandeling per klacht;
• Stappenplan met name bij verandering van toestand;
• Monitoring;
• Evaluatie.
24
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
7. BEHANDELING
De uitwerking van individueel zorgplan respectievelijk behandelplan vindt plaats op een groot aantal
deelgebieden. Hieronder komen de belangrijkste daarvan aan de orde:
7.1. Educatie
Voorlichting aan personen met COPD is een voorwaarde voor een succesvolle behandeling. Het is
belangrijk om patiënten goed te informeren en te betrekken bij de zorg. Voor goede voorlichting zijn
twee basisvoorwaarden nodig:
De voorlichter (in het algemeen de praktijkondersteuner) heeft goed zicht op de mogelijke
probleemvelden en de soorten oplossingen die bereikbaar zijn:
• de voorlichter geeft de patiënt alle ruimte om zelf (mede) te beoordelen welke veranderingen
wenselijk en haalbaar zijn.
• Aan de hand van de educatiechecklist (zie bijlage 15, Educatie checklist door POH en
longverpleegkundige, blz. 55) wordt hier binnen het zorgmodel vorm aan gegeven. Mondelinge
voorlichting kan worden ondersteund met foldermateriaal van het Longfonds of zelf ontwikkeld
materiaal. Daarbij valt onder voorlichting ook de psychosociale begeleiding van de patiënt en zijn
of haar directe omgeving. Hierbij zal onder meer aandacht zijn voor sociaal isolement, depressie,
angst en acceptatie. Het verhogen van de kwaliteit van leven bij patiënten met COPD is hierbij
essentieel.
De te beïnvloeden niet medicamenteuze aspecten van COPD zijn:
• Educatie;
• Stoppen met roken;
• Beweging (beweegadviezen, beweegconsult bij gespecialiseerde fysiotherapeut, groepsgewijs
bewegen, monodisciplinaire resp. multidisciplinaire specifieke beweegprogramma’s);
• Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen);
• Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren (gespecialiseerde fysiotherapeut);
• Energie verdelen over de dag;
• Leren vermijden van prikkels;
• Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken);
• Invloed van emoties; een gezonde omgang me de klachten en beperkingen van COPD en
comorbiditeit;
• Rol van (gezonde) voeding.
25
> Protocol COPD
7.2. Preventie: Stoppen met roken programma
In de behandeling van mensen met COPD wordt stoppen met roken als de belangrijkste interventie
beschouwd. Roken kan tot een versnelde afname van de longfunctie en verkorting van de levensduur
leiden, met name bij vrouwen omdat zij meer gevoelig zijn voor de nadelige effecten van rook. Door
het roken te staken, kan een versnelde achteruitgang van de longfunctie worden vertraagd. Het
stoppen met roken blijft daarom een belangrijk onderdeel van de voorlichting. Bovendien heeft
roken een negatief effect op de behandeling met corticosteroïden.
Alle deelnemende praktijken hebben een stoppen-met-roken aanbod dat toegespitst is op COPD:
• Alle rokers die aangeven te willen stoppen met roken krijgen in de huisartspraktijk een hulptraject
conform de MIS aangeboden. De overweging daarbij is dat een aantal rokers COPD terecht ziet als
hun ‘rookziekte’. Overweging daarbij is dat deze aanpak kan leiden tot primaire preventie van
COPD door aandacht voor stoppen met roken in de huisartspraktijk;
• Zo mogelijk wordt hiernaast intensievere begeleiding aangeboden volgens principes van
motivational interviewing in maximaal 6 consulten;
• Bij ontoereikende interventie in de eerste lijn wordt verwezen naar de stoppen met roken poli in
de tweede lijn. Overweging daarbij is dat de longarts en het ziekenhuis het initiatief van patiënt en
huisarts tot primaire preventie van COPD ondersteunen;
• Bij patiënten met COPD met toegenomen ziektelast zullen de huisarts en de longarts de inhoud en
frequentie van hun follow-up mede laten bepalen door het al dan niet doorroken van de patiënt.
Dit is tertiaire preventie van COPD;
• Bij aangetoonde chronische luchtwegobstructie wordt ook bij rokers de diagnose astma
meegenomen bij de diagnostiek en follow-up als een mogelijke, behandelbare oorzaak van COPD.
Deze aanpak wordt verder vastgelegd in het, aan het protocol COPD toe te voegen, protocol
‘astma’.
7.3. Exacerbaties bij COPD en de zorgketen
Voor de eenvoud beschouwen wij een exacerbatie als een toename van symptomen bij patiënten
met COPD en is er een algehele verslechtering opgetreden, met klachten bestaande uit hoesten met
of zonder slijm opgeven, dan wel benauwdheid en/of koorts: ‘exacerbatie’. De ernst van deze
klachten, de ernst van de exacerbatie dus, wordt praktisch bepaald op basis van wat de patiënt en de
behandelaar in dat geval doen.
Een van de oorzaken van een exacerbatie is meestal een luchtweginfectie. Infectie van de luchtwegen
is vaak niet te voorkomen, tenzij door vaccinatie tegen griep en/of pneumonie. De gevolgen van zo´n
exacerbatie zijn meestal afhankelijk van de ernst van de exacerbatie, en van de - deels beïnvloedbare
- snelheid van het herstel. Bij een ernstige exacerbatie of een traag verlopend herstel kan een
blijvende verslechtering en/of afname in FEV1 optreden met daarbij afname van QoL. Juist ook
vanwege het negatieve effect op het beloop van COPD ‘verdienen’ exacerbaties bij COPD in de kiem
te worden gesmoord.
Belangrijk is dat huisarts, longarts en patiënt elkaar over en weer instrueren en ook achteraf
informeren over het verloop van de exacerbatie, zodat de betrokkenen leren wat eenieder de
volgende keer het best kan doen.
Ook de assistentes in de huisartsenpraktijk hebben hier een belangrijke rol.
• Bij een lichte exacerbatie is er sprake van een lichte toename van de klachten, maar er ontstaat
geen nieuwe zorgvraag omdat behandeling met eigen medicatie mogelijk is (ophogen inhalatie
frequentie van LABA en ICS);
26
> Protocol COPD
• Bij een matig ernstige exacerbatie is de toename van de klachten zodanig dat een nieuwe
zorgvraag ontstaat en extra medicatie nodig is. De patiënt wordt dan dezelfde dag gezien door
huisarts. Deze zal dan meestal extra therapie (bv prednison en/of een antibioticum) geven naast
de aanpassing van de inhalatie therapie. Dit beleid heeft ten doel erger te voorkomen;
• Bij een ernstige exacerbatie wordt de patiënt beoordeeld bij de SEH van het ziekenhuis voor
aanvullend onderzoek, waaronder thoraxfoto en bloedgassen.
Exacerbaties worden altijd geregistreerd in het KIS systeem. Belangrijke informatie naast anamnese
en auscultatie zijn in elk geval ook:
• zuurstofsaturatie (<92 % absoluut);
• polsfrequentie (≥120);
• ademfrequentie (>30);
• gebruik hulpademhalingsspieren;
• bradycardie en bradypneu wijzen op zeer ernstige problemen;
• koorts
De uitkomst van elke exacerbatie is idealiter een leermoment voor de patiënt en zijn behandelaar.
Voor maximalisering van het leereffect is evaluatie aan het eind van de betreffende episode een
voorwaarde in geval de exacerbatie matig of ernstig was. Alle exacerbaties, ook de lichte, dienen
aandacht te krijgen tijdens het eerstvolgende reguliere follow-upcontact met POH, huisarts of
longarts. Omdat voor een patiënt de impact van een exacerbatie groot is, is het belangrijk dat elke
COPD- patiënt al in een vroeg stadium van zijn behandeling tools krijgt aangereikt om de
verschijnselen van een exacerbatie vroegtijdig te signaleren en de kans op het krijgen van een
exacerbatie te verkleinen. Voorlichting over exacerbaties bestaat uit de volgende onderdelen:
• Vroegtijdige onderkenning van de verschijnselen.
• Beschikbaarheid van ‘nood’ medicatie in de thuissituatie voor de behandeling van een Exacerbatie
voor die patiënten die het betreft.
• Een patiëntenplan hoe, wanneer en bij wie waar hulp in te schakelen. Het is daarbij van belang dat
de patiënt thuis beschikt over voor hem begrijpelijke en duidelijke informatie over zijn aandoening
en dat hij weet dat hij zijn medicijnen mee moet nemen naar de SEH of huisartsenpost.
• Follow-up en evaluatie.
27
> Protocol COPD
Stroomdiagram exacerbaties
Toename klachten >
dagelijkse variatie
Start
exacerbatiefase
Matig, ernstig of ≥3d
mild
Medische beoordeling door
arts
- anamnese,expliciet vragen
naar roken
- LO+ O2 saturatie
- comorbiditeit
Zelfbehandeling
volgens
individueel
behandelplan
max 3d
Exacerbatie?
Andere oorzaak
Behandelen.
Registreren als
vervolgconsult
Ernst
matig
mild
ernstig
- behandel lang en
krachtig genoeg
- herbeoordeel na ≤1w
- Advies/aanpassen
inhalatie medicatie
- vervolgafspraak
hersteld
?
Spoedverwijzing
longarts
nee
ja
Evaluatiegesprek POH
Consulteer longarts
≥2
exac./jr
nee
ja
- Aanpassing
(medicatie) beleid
Pas zo nodig
individueel
behandelplan aan
28
Registreer
in KIS
> Protocol COPD
7.4. Beweegprogramma
Het beweegprogramma wordt opgesteld aan de hand van de wensen van de patiënt, de individuele
trainingsdoelen en eventuele comorbiditeit, met als mogelijke trainingsdoelen:
•
•
•
•
•
•
Het ontwikkelen en onderhouden van een actieve leefstijl;
Het leren kennen van eigen fysieke grenzen;
Het leren omgaan met fysieke beperkingen;
Het optimaliseren van het inspanningsvermogen;
Het overwinnen van angst voor inspanning;
Het bestrijden van beïnvloedbare risicofactoren en het bewerkstelligen van gedragsverandering.
Dit kan bereikt worden door:
• Het vergroten van het maximale aerobe uithoudingsvermogen;
• Het trainen van lokale spierkracht en spieruithoudingsvermogen;
• Functioneel trainen voor cliënten met COPD;
• Verlagen van risicofactoren voor andere morbiditeit.
Het uiteindelijke doel is uitstroom naar het reguliere bewegen sportaanbod, dat wil zeggen
zelfstandig bewegen zonder supervisie van de fysiotherapeut. Uitstroomcriteria zijn hiervoor
opgesteld.
Bron: KNGF-standaard Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten (COPD)
(zie bijlage 19, Beweegconsult, blz. 60)
(zie bijlage 20, Longreactivering/ beweegprogramma, blz. 61)
7.5. Voeding
Bijna altijd is er met de voedingstoestand van COPD-patiënten iets aan de hand. Enerzijds is er een
kleine maar net te verwaarlozen groep patiënten met (dreigende) ondervoeding, anderzijds is er in
samenhang met het veranderde beweegpatroon overgewichtproblematiek.
De diëtiste kan in een aantal specifieke gevallen een rol spelen:
• Bij (dreigende) ondervoeding (het SNAQ-stappenplan helpt om deze te identificeren;
• Voor het bepalen van de VVMI;
• Bij longreactivering/longrevalidatie;
• Bij overgewichtproblematiek.
(zie bijlage 22, Protocol dieetadvisering bij COPD, blz. 63)
7.6. Ergotherapeutische begeleiding
Ergotherapeuten worden steeds vaker betrokken bij de begeleiding van mensen met COPD. Dit
betreft zowel het praktisch aanpassen aan de verminderde fysieke mogelijkheden, alsmede het
beïnvloeden van het gedrag. Hierbij wordt gekeken naar: ergonomie van het handelen,
energiemanagement, omgaan met hulpmiddelen en gedragsverandering. In bijlage 23 wordt een en
ander verder toegelicht en uitgewerkt.
(zie bijlage 23, Ergotherapie voor cliënten bij longaandoeningen, blz. 67)
29
> Protocol COPD
7.7. Logopedie
COPD kan gevolgen hebben voor de communicatie en de slikbeweging. Logopedische
stemoefeningen en ademoefeningen zorgen dat het spreken minder moeite kost. Verder kan de
logopedist adviezen geven aan patiënt en zijn omgeving om de communicatie te optimaliseren. Bij
vergevorderde COPD kan door de logopedist ondersteunende communicatie ingezet worden.
De logopedist kan helpen bij het verminderen van en omgaan met chronisch hoesten en reflux. Bij
ernstige COPD krijgen meer COPD-patiënten slikproblemen. De logopedist kan dan onderzoek,
behandeling, begeleiding en adviezen bieden bij problemen bij eten en drinken:
Bij het logopedisch onderzoek worden o.a. de kwaliteit van de ademhaling en kwaliteit van de
stemgeving geïnventariseerd. Hierbij worden, rekening houdend met de belastbaarheid,
behandeldoelen geformuleerd dan wel een adviespakket voor patiënt en omgeving opgesteld. Tot de
logopedische interventies behoren:
• Oefeningen ter verbetering van de spreekademhaling;
• Pursed lip breathing, ontspanningsoefeningen;
• Oefening ter verbetering van de stemgeving in relatie tot belastbaarheid, verstaanbaarheid;
• Adviezen ter voorkomen van heesheid bij gebruik inhalatiesteroiden;
• Adviezen en oefeningen om chronische hoest te onderdrukken (hoestonderdrukkende
technieken en psycho-educatie);
• Oefeningen bij de behandeling van de gevolgen van reflux;
• Oefeningen ter verbetering van de slikbeweging en het verminderen van slikproblemen.
Voorlopig is het nog niet verplicht om de logopedische zorg voor chronisch zieken met COPD in een
keten te organiseren. Het is gewoon mogelijk om de logopedische behandeling te declareren via de
Zorgverzekeringswet. Patiënten komen op verwijzing of rechtstreeks, (afhankelijk van de vergoeding
van de zorgverzekeraar van de DTL) naar de logopedist. De logopedische behandeling van COPDpatiënten is vooral gericht op het omgaan met de eigen optimale longinhoud. De patiënt leert de
ademverdeling hierop aan te passen in diverse situaties. De logopedist leert de COPD-patiënt een
ontspannen gebruik van adem-/ stemkoppeling. Inzicht in het eigen adempatroon leert de patiënt
wat hij moet doen bij dreigende of plotselinge benauwdheid. Hierdoor zal de aanval niet onnodig
verlengd worden en zal er geen paniek ontstaan. Door de spanning en de kortademigheid is de COPDpatiënt vaak in een minder gunstig adempatroon terechtgekomen. Ontspannings- en
houdingsoefeningen zijn daarom belangrijk. Hierbij is het, voor een optimale behandeling, van belang
dat de logopedist samenwerkt met de fysiotherapeut of oefentherapeut, longverpleegkundige en
longarts.
7.8. Thuisbegeleiding
Bij zeer ernstig COPD wordt begeleiding thuis gegeven. In de loop van 2014 zal voor Haringvliet een
samenwerkingsafspraak hierover worden uitgewerkt.
30
> Protocol COPD
7.9. Medicamenteuze behandeling
Medicamenteuze therapie wordt gegeven overeenkomstig standaard NHG resp. Zorgstandaard.
Hierbij spelen
• Het stappenplan inhalatie medicatie;
• De keuze voor de inhalatievorm;
• Adequate inhalatie-instructie en inhalatiecheck;
• Problemen rondom de inhalatie (zoals heesheid);
• Omgang met exacerbaties.
7.10. 3elijns revalidatie
In gevallen, waarbij in eerste en tweede lijn onvoldoende grip wordt bereikt op de COPD, is het nog
mogelijk de hiergenoemde elementen geïntegreerd aan te bieden in een intensief programma (in
onze regio Revant in Breda). Verwijzing hiervoor wordt in het algemeen in de tweede lijn geregeld.
31
> Protocol COPD
BEHANDELPLAN
Start instelfase
Zorgroute 1
Milde ziektelast
Inventarisatie multidisciplinair
(zorgroute 2)
Gedeelde zorg
Inventariseren
ziektelast (vervolg)
Bespreken zorgvraag
scharnierfase
Vaststellen individuelezorg- en behandeldoelen
educatie
Behandelplan lifestyle
SMR
bewegen
Behandelplan coping
Behandelplan
medicamenteus
voeding
-ADL
-angst en depressie
-Sociale problemen
Exacerbatie
management
Individueel zorg- en behandelplan
Monitoring behandelplan*
Heroverweeg zo nodig diagnose en
comorbiditeit
*denk aan exacerbaties, FEV1, BMI, CCQ, MRC, roken, ADL functioneren, realiseren zorgvraag
32
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
8. ZIEKTEBEGELEIDING: DE STRUCTUUR
DIAGNOSTISCHE FASE
POH 1e CONSULT
• spirometrie + BD;
• BMI/ RR;
• CCQ/ MRC;
• Anamnese;
• medicatie (therapietrouw, kennis, inhalatiecontrole/ instructie);
• registreren HIS;
• overleg HA.
HA 1e CONSULT (aansluitend)
• bespreken bevindingen POH;
• uitleg ziektebeeld (voorlopige diagnose);
• medicatie/ behandelplan (longcarrousel bij rode vlaggen);
• streefdoel patiënt;
• registreren HIS;
• vervolg afspraak POH.
EVALUATIEFASE (na 4-6wkn)
POH 2e CONSULT
• spirometrie + BD;
• MRC/ CCQ;
• anamnese: evaluatie effecten medicatie/ behandeling;
• medicatie: gebruik, (bij)werking;
• overleg HA: diagnose/ beleid
-> zorgroute I > start ketenzorg dossier;
-> longcarrousel (rode vlaggen of diagnostische problemen);
-> reguliere HA zorg (indien andere diagnose/ geen COPD);
• overleg patiënt: behandel/ zorgplan, beweegconsult, streefdoel(en);
• registeren KIS of HIS.
33
> Protocol COPD
CONTROLEFASE (=KETENZORG)
POH (controle frequentie afhankelijk van ernst/ zorgbehoefte)
• spirometrie (jaarlijks en op indicatie);
• MRC/CCQ (jaarlijks en op indicatie);
• anamnese: exacerbaties;
• medicatie: gebruik, kennis;
• educatie: leefstijl (voeding, beweging/ beweegconsult/beweegprogramma);
• evalueren en bepalen zorgplan/ streefdoel(en);
• registreren KIS.
HA jaarcontrole (aansluitend aan POH bezoek)
• bespreken ziekte beloop/ -last;
• bespreken life style : roken, bewegen, voeding;
• comorbiditeit;
• evaluatie medicatie;
• verwijzing: fysiotherapeut, diëtiste, longarts;
• registreren KIS.
34
> Protocol COPD
Tijdreservering zorg 2014*
*Tijdreservering kan per kalenderjaar en per zorggroep verschillen.
35
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
9. HET BEGELEIDINGTEAM
Het uitgangspunt bij de behandeling van patiënten met COPD binnen het project zijn de NHGstandaard COPD, de Zorgstandaard COPD, de Richtlijn ketenzorg COPD met de Landelijke
Transmurale Afspraak COPD (zie bijlage 27, Indicatie voor verwijzing naar longarts I, blz. 72,
bijlage 28, Indicatie voor verwijzing naar longarts II, blz. 73 & bijlage 29, terugverwijzing van longarts
naar huisarts, blz. 74) en EBRO richtlijn Medicamenteuze therapie van COPD. Doel is de juiste zorg op
de juiste plaats te leveren, waarbij de patiënt niet “van” de eerste of tweede lijn is. De geleverde zorg
in de tweede lijn hangt, naast medisch noodzakelijke tweedelijnszorg, ook af van de faciliteiten in de
eerste lijn die per praktijk kunnen verschillen. Zo kan het bij de ene praktijk zijn dat de patiënt met
COPD eerder terugverwezen kan worden dan in een andere. Derhalve dient voor iedere praktijk
duidelijk te zijn welke behandelopties (zoals rookstop, fysiotherapie en diëtiek) tot de mogelijkheden
behoren. Gezamenlijke afspraken op detail zijn noodzakelijk.
(zie bijlage 17, Taken van zorgverleners, blz. 57)
9.1. De huisarts
De huisarts handelt volgens de NHG standaard en schakelt daarbij de praktijkondersteuner in. De
huisarts kan zonodig een consult aanvragen bij de longarts. De huisarts is eindverantwoordelijk voor
de geleverde zorg in de huisartsenpraktijk. De huisarts is verantwoordelijk voor zijn patiënten met
COPD.
• zorgroute 1: volledige verantwoordelijkheid
• zorgroute 2: verantwoordelijkheid via specifieke afspraken met de longarts
• zorgroute 3: gebruikelijke zorg voor de huisarts. Het is de verwachting dat door de toegenomen
samenwerking huisarts en longarts elkaar hier ook gemakkelijker zullen vinden.
9.2. De praktijkondersteuner
De praktijkondersteuner voert een zelfstandig spreekuur in de huisartsenpraktijk voor patiënten met
COPD met milde/matige ziektelast. Bovendien zal zij de patiënten ondersteunen en voorlichten bij
het stoppen met roken. Zij voert de taken uit die voorheen door de huisarts werden uitgevoerd. Het
takenpakket van de praktijkondersteuner omvat directe patiëntenzorg, educatie van de patiënt,
inhalatiecontrole- en uitleg, het onderzoeken van de longfunctie d.m.v. spirometrie, zelfmanagement
aanleren en voorlichting geven. Tevens zal zij inventariseren m.b.v. de CCQ en MRC
(zie bijlage 7 , CCQ procedure en score, blz. 47, bijlage 8, CCQ vragenlijst, blz. 48 &
bijlage 9, MRC score, blz. 49).
Naast kennis op het gebied van COPD, dient de praktijkondersteuner ook op de hoogte te zijn van
vaak optredende comorbiditeit (respiratoire comorbiditeit, zoals bovenste luchtweginfecties en acute
bronchitis, of hart- en vaatziekten, zoals decompensatio cordis, angina pectoris, hypertensie en
longkanker). Zo nodig overlegt de praktijkondersteuner met de huisarts. De praktijkondersteuner
coördineert de zorg en is op de hoogte van de diverse disciplines en instanties die bij de zorg
betrokken kunnen worden. Voor de patiënten die door de huisarts behandeld worden vervuld de
praktijkondersteuner een consultatieve functie.
36
> Protocol COPD
9.3. De longarts
Een groot deel van de COPD-patiënten zal gescreend worden door de longarts in het zogenaamde
COPD-carrousel, wanneer het assessment in de 1e lijn daar aanleiding toe geeft. Een aantal van de
COPD-patiënten kan dan weer retour naar de huisarts voor zorgroute 1. Verder behandelt de longarts
de patiënten die in zorgroute 2 en 3 zitten op geregelde basis. Tevens zullen de patiënten, die in
zorgroute 3 behoren, ook door de huisarts gezien worden voor bijv. andere problemen en/of bij
exacerbaties in de thuissituatie en eventuele palliatieve zorg. Afspraken tussen longarts en huisarts
hierover zullen gebaseerd zijn op dit ketenzorgprotocol en de Zorgstandaard COPD. De longarts is het
eerste aanspreekpunt voor de huisarts bij problemen en exacerbaties.
9.4. De longverpleegkundige
De longverpleegkundige heeft haar eigen spreekuur in het ziekenhuis waarin zij COPD patiënten
ontvangt op verwijzing van de longarts of in het kader van het COPD-carrousel (bijlage 25). Zij zal de
patiënten met matig/ernstig COPD op regelmatige basis spreken en begeleiden. Hierbij zal steeds de
CCQ en MRC worden afgenomen. Indien de longarts de patiënt met medicatie terugverwijst, zal de
longverpleegkundige een voorlichtende taak hebben op het gebied van medicatie gebruik en
inhalatie instructie. Tevens zal de longverpleegkundige een belangrijke rol spelen bij het inzetten van
vernevelaars en het zuurstof gebruik. De longarts en de longverpleegkundige hebben op regelmatige
basis overleg over de patiënten met COPD die in zorgroute 3 zitten. De longverpleegkundige kan ook
als vraagbaak/coach fungeren voor de praktijkverpleegkundige in de huisartsenpraktijk. Met name
het vertellen van een eenduidig verhaal richting de patiënt verdient aandacht. Door middel van het
maken van RTA’s tussen longverpleegkundige en praktijkverpleegkundige verbetert de communicatie
onderling en richting patiënt.
9.5. Fysiotherapeut
De fysiotherapeut bezit specifieke kennis om de patiënt met COPD optimaal en veilig te laten trainen.
Hierbij is de “landelijke aantekening COPD” van belang. In elke regio is er een training welke de
fysiotherapeut bekwaam kan maken tot het behandelen van COPD-patiënten.
Verwijzing fysiotherapie
Voor verwijzing naar de fysiotherapeut bestaan de volgende indicaties (gebruik hiervoor de
verwijsbrief beweegprogramma COPD):
• Beweegconsult;
• Longreactivatieprogramma;
• Ademhalingsoefeningen;
• Mucusklaring.
37
> Protocol COPD
9.6. Diëtist
Voeding speelt een belangrijke rol bij COPD. Bij COPD-patiënten met een ernstige ziektelast wordt de
prognose van de ziekte, naast de mate van dyspnoe en comorbiteit (met name hartfalen) vooral
bepaald door het gewicht(verlies). Bij COPD-Patiënten met ondergewicht, ondervoeding en risico op
ondervoeding is een dieetinterventie geïndiceerd. De behandeling is gericht op herstellen van de
voedingstoestand en herstel/behoud lichaamsgewicht. Bij COPD-patiënten met een matige of
ernstige ziektelast en overgewicht (BMI ≥ 30 kg/m2) is een dieetinterventie pas geïndiceerd indien
andere medische redenen gewichtsreductie vereisen. De behandeling is gericht op
gewichtsvermindering met behoud van spiermassa door het intensiveren van lichamelijke inspanning
en een adequate inname van eiwitten en energie.
9.7. Thuiszorg
Een mogelijke rol hierin kan de Thuiszorg van Goeree-Overflakkee en omliggende eilanden spelen. Zij
heeft een centrale positie in de zorg rond de patiënt en kan belangrijk bijdrage leveren aan de
ontschotting van de zorg. Er moeten gesprekken op gang komen gaande tussen het ziekenhuis en de
Thuiszorg om te zien of een aan een ziekenhuis gekoppelde Transmurale Longverpleegkundige de
sleutel kan bekleden tussen patiënt, huisarts en longarts. Deze Transmurale Longverpleegkundige zou
hiermee “de kruipolie” in het Transmurale project kunnen zijn. Om deze functie te ontwikkelen zullen
er financiële afspraken moeten worden gemaakt.
9.8. Ergotherapeut en logopedist
Rol van ergotherapeut en logopedist is in hoofdstuk 6 beschreven.
9.9. Apotheker
Bij verstrekken van de medicatie voorgeschreven door de huisarts of longarts kan hij specifiek mede
er op toezien of dit medicament met devicer wel geschikt is voor deze patiënt. Tevens kan hij
contoleren of de uitleg door POH/longverpleegkundige adequaat is geweest. Wel dient de receptuur
gevolgd te moeten worden, aangezien hierover reeds uitvoerig uitleg is gegeven. Bij twijfel dient er
altijd overleg plaats te vinden met de voorschrijver (zie bijlage 24, De Apotheker, blz. 69).
9.10. Communicatie
Laagdrempelige communicatie is een vereiste voor het welslagen van dit project. We streven naar
ICT registratie die transmuraal en interdisciplinair is. Het Ketenzorg Informatie Systeem (KIS) is
bedoeld als hulpmiddel hierbij. Als deelnemende partijen problemen ervaren in het gebruik hiervan
dan is het de bedoeling dat zij dit melden. (De coördinator voor het KIS zal in overleg met de medisch
expert beoordelen in hoeverre het wenselijk en mogelijk is om alternatieve oplossingen te vinden.
Patiënten worden door de huisarts naar de longarts verwezen op basis van de criteria van de
Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt volgens de nu gangbare weg.
Terugverwijzing van de longarts naar de huisarts vindt plaats op basis van de criteria van de
Landelijke Transmurale Afspraken (LTA). Dit gebeurt met de rapportage aan de huisarts.
Voor verwijzing tussen de disciplines huisarts - fysiotherapie - diëtist wordt zo veel mogelijk gebruik
gemaakt van de formats.
(zie bijlage 21, Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld), blz. 62)
38
> Protocol COPD
− − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − − −− − − − − − − −
10. BIJLAGEN
Bijlage 1:
Zorgproces algemeen .................................................................................. 40
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg ....................................................................... 41
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese: ................................................................................ 42
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen .................................................................... 43
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer ................................................... 45
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie .............................................................................. 46
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score ............................... 47
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst ........................................................................................... 48
Bijlage 9:
MRC score .................................................................................................. 49
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter......................................................................... 50
Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index ....................................................... 51
Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt............................................................ 52
Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt: .............................................................. 53
Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen ........................................................................... 54
Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige ........................ 55
Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur ............................................................ 56
Bijlage 17: Taken van zorgverleners ............................................................................. 57
Bijlage 18: Stoppen met roken ..................................................................................... 58
Bijlage 19: Beweegconsult ........................................................................................... 60
Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma ......................................................... 61
Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld) ................................................... 62
Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD ............................................................... 63
Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD) .................. 67
Bijlage 24: De apotheker .............................................................................................. 69
Bijlage 25: COPD-carrousel........................................................................................... 70
Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland) ................................................. 71
Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l: ..................................................... 72
Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll: .................................................... 73
Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts ................................................. 74
Bijlage 30: COPD-risicotest ........................................................................................... 75
Bijlage31: Beoordeling COPD risicotest ....................................................................... 76
Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (Ineen) ........................... 77
39
> Protocol COPD
Bijlage 1:
Zorgproces algemeen
blootstelling
anamnese
spirometrie
DBC
diagnose
Comorbiditeit?
1e inschatting
ziektelast
Intensieve zorgfase
Nadere
inschatting
ziektelast
Individueel
zorgplan
carrousel
zorgroutebepaling
Zorgroute
bepaling
1
1,2
Specifieke
behandelplannen
3
monitoren
40
> Protocol COPD
Bijlage 2:
Zorgroute II / Gedeelde zorg
Van gedeelde zorg is sprake als de huisarts en de longarts overeengekomen zijn de
verantwoordelijkheid voor de zorg voor bepaalde patiënten gezamenlijk te dragen. Goede
communicatie is hiervoor essentieel (en de ICT met EPD zal hierin een belangrijke rol spelen).
De behandeling van exacerbaties zal bij patiënten die onder behandeling zijn van de longarts zowel
door de huisarts als door longarts geschieden. Meestal zal de patiënt contact opnemen met de
(waarnemend) huisarts. Indien de huisarts een exacerbatie behandelt of de behandeling verandert bij
een patiënt die mede onder controle staat van de longarts, zal hij de longarts schriftelijk bericht doen
van zijn bevindingen. Ook de longarts geeft regelmatig (ten minste 1 keer per jaar) schriftelijk bericht
over zijn controles, behandeling van exacerbaties of wijziging in de medicatie. Deze berichten kunnen
eventueel aan de patiënt worden meegegeven.
• Bij patiënten met ernstiger vormen van COPD is blijvende aandacht nodig van de huisarts voor de
zorgbehoefte in de thuissituatie en om tijdig adequaat aanpassingen in de woon- en
leefomstandigheden te kunnen realiseren. Daarbij wordt dan de patiënt en de longarts in mindere
mate geconfronteerd met ziekenhuisopnames op alleen “sociale indicatie”.
Bij patiënten met terminale COPD wordt aanbevolen dat de huisarts of longarts, in onderling goed
overleg, tijdig en op een rustig en voor de patiënt geschikt moment ter sprake brengt wat nog wel en
wat niet meer medisch zinvol is. Hierbij kan ook de wens tot beademing of reanimatie besproken
worden. Voor de overdracht van relevante informatie tijdens waarneming wordt aanbevolen een
kopie van de belangrijkste gegevens uit het medisch dossier bij de patiënt thuis te laten.
41
> Protocol COPD
Bijlage 3:
Uitwerking anamnese
HUIDIGE KLACHTEN:
• Heeft u de laatste tijd veel / meer dan voorheen gehoest (frequentie, duur)?
• Bent u meer slijm gaan opgeven?
• Is het slijm geel / groen gekleurd?
• Geeft u bloed op?
• Bent u meer / sneller kortademig dan voorheen?
• Heeft u last (gekregen) van piepen van de ademhaling?
• Heeft u last (gekregen) van pijn op de borst, in rust, tijdens inspanning of bij diep doorzuchten?
• Heeft u last van dikke enkels?
• Heeft u nu meer dan voorheen kortademigheidsklachten:
- bij traplopen?
- bij wandelen; hoe ver kunt u zonder problemen in eigen tempo wandelen?
- bij dagelijkse verzorging zoals wassen en aankleden?
- ’s nachts?
• Welke medicijnen gebruikt u momenteel? noteer de naam, dosering, sterkte en
toedieningsvorm van alle medicamenten
• Voeding
- (Verminderde) eetlust gedurende de afgelopen periode?
- Ongewenst gewichtsverlies? (> 5% binnen 1 maand of > 10% binnen 6 maanden)
VOORGESCHIEDENIS:
• Hoesten / piepen / benauwdheid
• Werk(omstandigheden), verleden
• Medicijnen voor de luchtwegen
• Behandeling specialist / diagnose / TBC
• Begeleiding diëtist / fysiotherapeut
• Astma (als kind)
• Opname
• Spirometrie / X-thorax
• Overig medicijn gebruik (zelfzorg, NSAID etc.)
ROKEN:
• Rookt u nog?
Zo ja: hoeveel/dag en hoelang? Bent u gemotiveerd om te stoppen?
Zo nee: sinds wanneer niet meer?
FAMILIE:
• Astma / emfyseem / COPD
• Eczeem / allergie / hooikoorts
• Bronchitis
• Hebben er zich in de periode sinds de laatste controle nog andere medische problemen
voorgedaan?
42
> Protocol COPD
Bijlage 4:
Protocol Spirometrie afnemen
Benodigd materiaal
- Spirometer
- Mondstuk
- Weegschaal
- Meetlat
- Neusklem
- Bronchusverwijder (salbutamol dosisaerosol met voorzetkamer) voor het uitvoeren van een
reversibiliteitstest
Uitvoering diagnostische spirometrie
 Voorwaarde
- 8 uur van tevoren geen kortwerkende bronchusverwijders,
- 12 uur van tevoren geen langwerkende bronchusverwijders.
Indien aan deze voorwaarde niet kan worden voldaan dit noteren.
Bij een ‘controle’ spirometrie hoeft de inhalatiemedicatie niet gestaakt te worden.
 Voorbereiding, registreer
- Personalia
- Leeftijd
- Geslacht
- Ras
- Lengte
- Gewicht
 Instructie
- Instructie van de patiënt, zo nodig met demonstratie en proefblazen
- Mondstuk met lippen en tanden omsluiten
- Neusklem op de neus
- Rechtop zittend de test uitvoeren
- Blaasopening niet met de tong afsluiten
- Maximaal inademen (niet langer dan 1 seconde vasthouden)
- Maximaal snel, krachtig, vloeiend en volledig uitademen, gedurende minimaal 6 seconden of
indien gedurende 1 seconde geen volumeverandering meer optreedt
- Maximaal snel inademen
- Hoesten proberen te vermijden met name tijdens de eerste seconden.
 Uitvoering test
- Voer de test uit volgens de bovenstaande instructies
- Observeer patiënt en let op of het mondstuk goed geklemd is tussen tanden en lippen en of er
geen luchtlekkage is, kijk of de patiënt steeds goed rechtop zit en of de patiënt zich voldoende
inzet.
- Herhaal de spirometrie minimaal 3, en maximaal 8 keer.
- Accepteer een meting indien deze voldoet aan de criteria (snelle stijging / spitse top / gladde
curve / geen plotse val naar de x-as / inspiratie gelijk aan expiratie / expiratie minimaal 6
seconden / plateau van 1 seconde)
- Accepteer een meting indien er minder dan 150 ml verschil is tussen de 2 hoogst gemeten FEV1
en FVC
- De hoogste FEV1 en FVC van de geaccepteerde metingen wordt als testuitkomst aangemerkt
- Vergelijk de uitkomsten met de voorspelde waarden
- Vergelijk de uitkomsten met eventueel eerder opgeslagen waarden.
43
> Protocol COPD
Uitvoering reversibiliteitstest
• Uitvoering test
- Geef 4 afzonderlijke puffs Salbutamol 100mcg via dosisaerosol. (evt. 2 maal ipratropium 20 mcg
via dosisaerosol in 2 afzonderlijke puffs)
- Wacht minimaal 15 minuten (of 30 min. bij ipratropium)
- Volg opnieuw bovenstaande stappen.
- Bereken het verschil tussen de beide metingen aan de hand van de volgende formule: (Post
FEV1 - Pré FEV1) x 100% FEV1 Pré
- Testresultaat:
Er is sprake van reversibiliteit bij een toename van de FEV1 ≥12% en ≥ 200 ml.
44
> Protocol COPD
Bijlage 5:
Onderhoud, reinigen en ijken spirometer
Reinigen en onderhoud
De manier van reinigen en onderhoud van de spirometer is afhankelijk van het type spirometer.
Omdat de Spida de meest gebruikte spirometer is hebben we specifieke adviezen voor de Spida ook
in deze bijlage opgenomen. Specifieke adviezen voor andere spirometers staan beschreven in de
bijgeleverde handleiding van betreffende spirometer. We beschrijven nu de algemene adviezen. Deze
gelden in principe voor alle spirometers. De spirometer staat zo opgesteld dat de POH niet in de
directe uitademingsstroom van de patiënt zit of staat. Voor iedere patiënt wordt een nieuw wegwerp
mondstuk gebruikt. Bij het verwijderen van het gebruikte mondstuk mag dit niet met de handen
worden aangeraakt. (gebruik hiervoor een gaasje, papieren handdoekje of trek handschoenen aan).
De neusklem wordt voor gebruik gedesinfecteerd met alcohol 70%.
IJken
Een nauwkeurige controle van de gemeten volumes is mogelijk met een ijkspuit die een
standaardvolume van bijvoorbeeld 3 liter afgeeft. Met de ijkspuit worden alleen volumes
gecontroleerd (FVC) en geen flows (Fev1). Bij sommige types spirometer is de ijkspuit bijgeleverd en
kunnen de ijkingen zelfstandig worden uitgevoerd. De spirometer kan ook periodiek worden
opgestuurd naar de leverancier voor onderhoud en ijking.
Biologische ijk
Leveranciers adviseren vaak om globaal maar regelmatig te controleren of het apparaat correct
functioneert. De longfunctie van de proefpersoon moet bekend zijn (bijvoorbeeld de POH zelf). Het is
aan te bevelen deze globale test op de betrouwbaarheid minimaal maandelijks te doen.
Bijhouden logboek biologische ijk. Vermeld de resultaten van onderhoud en ijkcontroles bij voorkeur
in een logboek.
Onderhoud en reinigen Spida
Reinigen en onderhoud
Voor het reinigen van de turbine moet deze uit het apparaat gehaald worden.
De turbine mag nooit met alcohol, kokend water of chloorhoudende middelen gereinigd worden. Dit
veroorzaakt onherstelbare schade! Gebruik voor het reinigen/desinfecteren alleen Perasafe. Perasafe
is een poeder waarmee desinfecterende vloeistof aangemaakt kan worden.
Maak de desinfecterende vloeistof aan door Perasafe op te lossen in handwarm water (2 theelepels
op een koffiemok). Eenmaal aangemaakte vloeistof is 24 uur werkzaam. Plaats de turbine gedurende
10 minuten in de vloeistof voor volledige desinfectie. Reinig de turbine na met gedestilleerd water in
een apart bakje, NIET rechtstreeks onder de harde straal van de kraan.
Laat de turbine drogen aan de lucht.
Bovengenoemde reinigingsprocedures kosten tijd en zal in de praktijk ook niet tussen elke patiënt
door worden gedaan. Een alternatief is het gebruik van bacteriefilters. De filter houdt alle bacteriën
en andere vuiligheid tegen, waardoor bij consequent gebruik, reiniging van de spirometer niet meer
nodig is. De filter wordt geplaatst op de spirometer. Een bacteriefilter bestaat uit een taps toelopend
deel waar de patiënt doorheen blaast. Dit deel wordt vervolgens heel breed in het midden. Hierin zit
het bacterie filter. Door het grote oppervlak zal er geen belemmering zijn in flow. Filters zijn in
aanschaf duurder dan kartonnen mondstukken, maar de tijd om de spirometer te reinigen vervalt en
er worden geen bacteriën en pathogenen overgedragen naar bijvoorbeeld kwetsbare COPD patiënten.
45
> Protocol COPD
Bijlage 6:
COPD GOLD classificatie
(GOLD = Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease)
www.goldcopd.com
GOLD
I
Fev1 > 80% (pred)
Fev1/FVC< LLN
II
Fev1 50-80% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN
III
Fev1 30-50% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN
IV
Fev1 < 30% ( ,, )
Fev1/FVC < LLN of < 50% met resp. insufficiëntie
• Bij de diagnostiek wordt het uitgangspunt gehanteerd: eens COPD altijd COPD, dwz met het
klimmen der jaren heft niet elke keer opnieuw te worden beoordeeld of nog aan het LLN –
criterium is voldaan;
• Relevante anamnese en ziektelast blijven leidende elementen in diagnostiek en classificatie.
Gold update 2014
• combined assessment of COPD
• door combinatie van longfunctie en beperkingen (CAT vgl onze rode vlaggen of MRC) valt
patiënt in één van vier kwadranten
FEV1<50%
FEV1>50%
symptoomarm
C
A
symptoomrijk
D
B
46
> Protocol COPD
Bijlage 7:
Clinical COPD Questionnaire (CCQ) procedure en score
De gevolgde procedure heeft aanzienlijke invloed op het resultaat!
Voorwaarden:
1. De patiënt dient het 7-punts systeem goed te begrijpen: zo nodig dit vooraf uitleggen.
2. De patiënt dient zich in een rustige ruimte te bevinden tijdens het invullen.
3. De patiënt dient de CCQ alleen in te vullen zonder commentaar van familie of begeleiders.
4. Slechts 1 antwoord per vraag.
5. Alle vragen moeten beantwoord worden.
6. ‘Foute’ antwoorden zijn niet mogelijk, het is de eigen mening van de patiënt.
7. De score heeft alleen betrekking op COPD. Dus niet op andere beperkingen/ziekten.
8. De CCQ heeft alleen betrekking op de laatste week.
9. Controleer na afloop of alle vragen zijn beantwoord.
Score:
10. De score is verdeeld in 3 gebieden:
- vraag 1, 2, 5 en 6 betreft symptomen
- vraag 7, 8, 9 en 10 betreft de functionele status
- vraag 3 en 4 betreft de psychische status.
11. De punten worden bij elkaar opgeteld en door 10 gedeeld.
12. 0 punten = uitstekende conditie, 6 punten=uiterst slechte conditie.
13. Het is ook mogelijk te oordelen op deelgebieden (bij score symptomen en functionele status
delen door 4, bij psychische status delen door 2).
47
> Protocol COPD
Bijlage 8:
CCQ vragenlijst
Naam:
Adres:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Vink het nummer aan dat het beste beschrijft hoe u zich de afgelopen week heeft gevoeld.
(Slechts één antwoord per vraag)
Hoe vaak voelde u zich in de
afgelopen week ...
nooit
zelden
af en toe
0
1
2
regelmatig
3
2. kortademig gedurende
lichamelijke inspanning?
0
1
2
3. angstig/bezorgd voor de
volgende benauwdheidsaanval?
0
1
4. neerslachtig vanwege uw
ademhalingsproblemen?
0
In de afgelopen week,
hoe vaak heeft u ...
heel vaak meestal
altijd
4
5
6
3
4
5
6
2
3
4
5
6
1
2
3
4
5
6
nooit
zelden
af en toe
regelmatig
heel vaak meestal
altijd
0
1
2
3
4
5
6
0
1
2
3
4
5
6
helemaal
niet
beperkt
héél
weinig
beperkt
een
beetje
beperkt
tamelijk
beperkt
erg
beperkt
heel erg
beperkt
volledig
beperkt / of
niet mogelijk
7. zware lichamelijke activiteiten
(trap lopen, haasten, sporten)?
0
1
2
3
4
5
6
8. matige lichamelijke activiteiten
(wandelen, huishoudelijk werk,
boodschappen doen)?
0
1
2
3
4
5
6
9. dagelijkse activiteiten
(u zelf aankleden, wassen)?
0
1
2
3
4
5
6
10. sociale activiteiten
(praten, omgaan met kinderen,
vrienden/familie bezoeken)?
0
1
2
3
4
5
6
1. kortademig in rust
5. gehoest?
6. slijm opgehoest?
In welke mate voelde u zich in de
afgelopen week beperkt door uw
ademhalingsproblemen bij het
uitvoeren van ...
48
> Protocol COPD
Bijlage 9:
MRC score
Bent u wel eens kortademig?
En zo ja, welke van de onderstaande uitspraken is voor u het meest van toepassing
 Ik word alleen kortademig bij zware inspanning
1
 Ik word alleen kortademig als ik me moet haasten op vlak terrein of tegen een
lichte helling oploop
2
 Door mijn kortademigheid loop ik op vlak terrein langzamer dan andere mensen
van mijn leeftijd, of moet ik stoppen om op adem te komen als ik mijn eigen tempo
loop
3
 Na ongeveer 100 meter lopen op vlak terrein of na een paar minuten lopen op vlak
terrein moet ik stoppen i.v.m. kortademigheid
4
 Ik ben te kortademig om het huis uit te gaan, of ik ben kortademig tijdens het aanof uitkleden
5
Referenties:
Bestall JC, Paul EA, Garrod R, Garnham R, Jones PW, Wedzicha JA. Usefulness of the Medical Research
Council (MRC) dyspnoe a scale as a measure of disability in patients with chronic obstructive
pulmonary disease. Thorax 1999;54:581-586.
49
> Protocol COPD
Bijlage 10: De Nieuwe Ziektelastmeter
Veelbelovend is de “Ziektelastmeter COPD” van de LAN die nu landelijk wordt getest en waarschijnlijk
een belangrijke rol zal krijgen in de COPD. Zorg in de nabije toekomst. De ziektelastmeter bestaat uit
een zestiental vragen aan de patiënt (geënt op CCQ en MRC) die resulteren in een grafische score. De
patiënt wordt vervolgens gestimuleerd hiermee persoonlijke streefdoelen te evalueren en nieuwe te
benoemen.
50
> Protocol COPD
Bijlage 11: Classificatie COPD volgens BODE-index
B
O
D
E
:
:
:
:
Body Mass Index (kg/lengte m2)
Obstruction (FEV1-waarde als percentage van voorspeld)
Dyspnoe index volgens MCR-schaal
Exercise; 6 minuten wandeltest (in meters).
Berekening BODE-index: zie onderstaande tabel
Body Mass Index
FEV1(% van voorspeld)*
Dyspnoe index (MCR
schaal)**
6 min. wandeltest (m)
0
> 21
> 65
1
< 21
50-64
2
3
36-49
< 35
1-2
3
4
5
> 350
250-349
150-249
< 149
BODE: een schaal van 0-10 punten: 0-2 punten: goed
3-4 punten: matig
5-6 punten: slecht
7-10 punten: zeer slecht.
Bij een BODE-score van 6 of > is 50% van die patiëntengroep overleden binnen 4 jaar.
* de FEV1 indeling is hier een andere dan de GOLD indeling
** (zie bijlage 8, CCQ vragenlijst, blz. 52)
51
> Protocol COPD
Bijlage 12: Behandeldoelen voor COPD-patiënt
•
•
•
•
•
•
•
Verminderen van klachten;
Verbeteren inspanningsvermogen;
Normaliseren van de achteruitgang van LF (FEV1);
Voorkomen van exacerbaties;
Uitstel of voorkomen van invaliditeit en arbeidsongeschiktheid;
Verbeteren van ziekte gerelateerde kwaliteit van leven;
Realiseren van persoonlijke streefdoelen (zie bijlage 14, Persoonlijke streefdoelen, blz. 58)
52
> Protocol COPD
Bijlage 13: Behandelplan voor COPD-patiënt:
Niet medicamenteuze behandeling
• Stoppen met roken;
• Lichaamsbeweging (longreactivering);
• Technieken om met kortademigheid om te gaan (ademhalingsoefeningen);
• Mogelijkheden om met weinig lucht toch goed te presteren;
• Energie verdelen over de dag;
• Leren vermijden van prikkels;
• Vroegtijdig herkennen van verergering (exacerbatie afspraken);
• Invloed van emoties;
• Rol van (gezonde) voeding.
Medicamenteuze behandeling
• Medicatie beleid volgens NHG-standaard;
• Kennis van werking en gebruik van medicijnen;
• Uitleg over inhalatoren en inhalatietechniek;
• (zelfstandige) Behandeling van verergering (exacerbatie).
Minimumeisen individueel behandelplan
• Centrale zorgverlener, 24-uurs toegang;
• Overige zorgverleners;
• Alg en pers behandel/zorgdoelen;
• Medicatie overzicht;
• De besproken leefstijladviezen;
• Behandeling per klacht;
• Stappenplan met name bij verandering van toestand;
• Monitoring.
• evaluatie
53
> Protocol COPD
Bijlage 14: Persoonlijke streefdoelen
Het behandelplan heeft ook te maken met de mogelijkheden tot zelfmanagement en het bieden van
de mogelijkheid tot het formuleren van persoonlijke streefdoelen.
Juist omdat COPD een aandoening betreft die op pulmonaal niveau niet reversibel is, is het belangrijk
om de patiënt te stimuleren om te benoemen waar hij aan wil werken. De POH zal dit doen middels
motivationeel interviewmodel. Gebieden die hier aan de orde moeten komen zijn:
• Longvaliditeit en beïnvloeding hiervan (in het bijzonder stopen met roken);
• Lichamelijke validiteit (training resp. omgaan met beperkingen in het ADL functioneren);
• Psychische validiteit (omgaan met vereenzaming etc.);
• Sociale validiteit.
54
> Protocol COPD
Bijlage 15: Educatie checklist COPD door POH en longverpleegkundige
Educatie checklist COPD:
Ziekte inzicht
- Bouw van de longen
- De ademhaling
- Wat is COPD
- Klachten/symptomen/herkennen van klachten
- Evt. oorzaken (roken, beroep)
- Hyperreactiviteit
- Specifieke en a/ specifieke prikkels
Medicatie
- Naam en werking/dosering
- Verschil tussen luchtwegverwijders en onderhoud medicatie
- Inhalatie techniek, checken (via checklist, zie bijlage)
- Tijdstip/ volgorde/ bewaren/ en onderhoud
- Bijwerkingen
Exacerbatie van klachten
- Uitlokkende factoren
- Herkennen
- Hoe te handelen bij een exacerbatie
- Voorkomen
- Belang van adequaat medicijn gebruik
- Invloed van emotie en stress
Consequenties van COPD
- Daginvulling/isolement/hobby’s
- Omgaan met gevoelens als angst/depressie/acceptatie
- Werk/school
Leefregels
- Roken actief/passief
- Voeding/gewicht/BMI
- Beweging/sport/conditie
- Ademhalingsoefeningen/ontspanningsoefeningen/hoesttechniek
- Therapietrouw
- ADL/houding/tempo/HDL
- Aanpassen in huis/saneren/ventileren
- Huisdieren
Diversen
- Patiënten vereniging
- Vergoeding leefkilometers/woningaanpassing/hulpmiddelen
- Verwijzing RIO, WVG, Ango
Informatiemateriaal patiënt
Voor patiënteninformatie wordt verwezen naar de informatie beschikbaar op Thuisarts.nl.
55
> Protocol COPD
Bijlage 16: Oproepsysteem/ Borgen spreekuur
Bekende COPD patiënten in 1e lijn
- Jaarlijks rapportage in Portavita (via ‘Home’ scherm-rapportage-het proces) nazien of alle in
Portavita bekende patiënten het afgelopen jaar geweest zijn voor COPD controle. (Indicatoren
nalopen);
- Als blijkt dat patiënt niet geweest is, deze alsnog of opnieuw oproepen.
Bekende COPD patiënten in de 2e lijn
- Nakijken of patiënten daadwerkelijk nog onder behandeling zijn in de 2e lijn. (Correspondentie,
evt. contact opnemen met patiënt).
(Nog) onbekende COPD patiënten welke (nog) niet gecontroleerd worden door de POH
- Jaarlijks in het HIS een uitdraai maken op ICPC code (deze patiënten in overleg met huisarts al
dan niet actief oproepen);
- Jaarlijks in het HIS een uitdraai maken op inhalatiemedicatie (In overleg met huisarts al dan niet
actief oproepen).
‘No-show’
- Als blijkt dat patiënt niet verschenen is zonder bericht bij de POH wordt, in overleg met
huisarts, patiënt gebeld. Afhankelijk van uitkomst telefonisch contact, wordt een ‘no-show’
aangevinkt in Portavita.
- Afhankelijk van de wens van de huisarts wordt de patiënt na een bepaalde periode opnieuw
oproepen.
- Meld een ‘no-show’ in het dossier van de patiënt (HIS), zodat patiënt hier evt. bij volgend
contact op aangesproken kan worden.
56
> Protocol COPD
Bijlage 17: Taken van zorgverleners
• Praktijkondersteuner
- Verpleegkundige anamnese
- Spirometrie (meting)
- BMI
- Dyspnoescore en CCQ
- Inhalatietechniek
- Medicatiegebruik
- Ziekte-inzicht
- Impact op omgeving
- Invloed van omgeving op ziekte
- Thuisbezoek
- Begeleiding stoppen met roken
- Educatie
• Longverpleegkundige
- Verpleegkundige anamnese
- Longfunctie onderzoek (meting)
- BMI
- Dyspnoescore en CCQ
- Inhalatietechniek
- Medicatiegebruik
- Ziekte-inzicht
- Impact op omgeving
- Invloed van omgeving op ziekte
- Roken stop: ook roken-stop-programma
- Educatie
• Huisarts
- Medische anamnese met bevinding POH en longarts
- Lichamelijk onderzoek
- Longfunctie
- Medicatiegebruik
- Educatie
- Verwijzing longreactivering
- Roken stop
- Thuissituatie: thuiszorg, mantelzorg, maatschappelijk werk etc.
• Longarts
- Medische anamnese met bevinding huisarts en longverpleegkundige
- Lichamelijk onderzoek
- Longfunctie (spirometrie, reversibiliteit, hyperinflatie, gastransportprobleem)
- Medicatiegebruik
- Educatie
- Roken stop
- Comorbiditeit
- Verwijzen naar - diëtist
- inspanningstesten spierkrachtmeting via fysiotherapie (6 min walk test)
- revalidatie-indicatie
- verwijzen ademtherapie (fysiotherapie, logopedie, mensendieck).
57
> Protocol COPD
Bijlage 18: Stoppen met roken
Preventie van COPD door stoppen met roken
Stoppen met roken ter preventie van COPD kan, zoals alle preventie, worden ingedeeld in primaire,
secundaire en tertiaire preventie. Primaire preventie van COPD betekent dan een poging om alle
rokers te laten stoppen met roken voordat COPD door het roken ontstaan is. Secundaire preventie
van COPD is dan de poging om de rokende patiënt bij wie de diagnose COPD gesteld wordt te laten
stoppen met roken. Tertaire preventie is het doen stoppen met roken van de COPD-patiënt
gedurende de follow-up bij huisarts of longarts, om verdere schade te voorkomen.
Preventie van COPD door aanpak van andere risicofactoren
Het overzichtelijk beeld van primaire, secundaire en tertiaire preventie bij COPD door stoppen met
roken wordt gecompliceerd door twee factoren, waar de huisartspraktijk als eerste mee te maken
heeft. Ten eerste zijn er andere oorzaken voor COPD dan roken: astma is na roken de meest
prominente oorzaak van chronische luchtwegobstructie. COPD wordt primair voorkomen door zowel
tijdig stoppen met roken als door optimale diagnostiek en behandeling van astma. Daardoor is de
rokende astma-patiënt, meer dan de gemiddelde roker of niet rokende astma-patiënt, gebaat bij
primaire preventie van COPD door stoppen met roken. Ten tweede zijn er, voor primaire preventie
door het bevorderen van stoppen met roken, andere zwaarwegende redenen dan alleen COPD:
kanker en hart- en vaatziekten zijn de twee meest prominente voorbeelden. Als gevolg daarvan zal
primaire preventie van COPD door stoppen met roken in de huisartspraktijk eerst pas plaatsvinden in
combinatie met primaire preventie chronische aandoeningen zoals kanker en hart- en vaatziekten.
Preventie, screening en case-finding
Preventie bedient zich van diverse methodes ter opsporing van de individuen die in aanmerking
komen voor de beoogde interventie. Voorbeelden van zulke methodes zijn screening of case finding.
Bij screening wordt (een deel van) de bevolking of praktijkpopulatie onderzocht. Case finding
daarentegen beperkt zich tot screening van de personen in de doelpopulatie met verhoogd risico op
de aandoening die men wil voorkomen. Zowel bij screening als bij casefinding kan de indeling
primaire, secundaire en tertiaire preventie zoek raken. Dat komt omdat daarbij niet alleen individuen
worden opgespoord die at risk zijn voor de te voorkomen ziekte maar ook individuen die de
aandoening reeds blijken te hebben. In het geval van COPD is er dan zowel primaire als secundaire
preventie van de COPD (door te stoppen met roken) mogelijk. Het bijzonder bij screening en
casefinding op COPD (of liever gezegd chronische luchtwegobstructie) is verder ook weer tweeledig.
Ten eerste, zowel roken als astma, of nog sterker de combinatie van astma en roken, zijn
beïnvloedbare risicofactoren bij het ontstaan en de progressie van COPD. Ten tweede, zowel de te
voorkomen aandoening COPD als de risicofactor astma zijn op te sporen met behulp van spirometrie
(FEV1 en FVC).
Programmatische preventie
Het is gebruikelijk om preventie in de huisartspraktijk te presenteren als programmatische preventie,
dat wil zeggen een reeks van activiteiten die haalbaar is in de setting van de huisartspraktijk en die
rekening houdt met de behoefte van onze patiënten.
58
> Protocol COPD
“Preventie” in het protocol COPD
Wat betekent het bovenstaande voor het hoofdstuk preventie in het protocol COPD, i.c. voor
programmatische preventie van COPD in de huisartspraktijk? Puntsgewijs:
1) Het protocol COPD is eerst pas volledig klaar voor ‘Preventie’ wanneer een protocol astma er aan
zal zijn toegevoegd (najaar 2010).
2) Primaire preventie van COPD door screening op roken is slechts haalbaar in nauwe samenhang
met preventie van chronische aandoeningen. Daarin is gedragverandering zoals stoppen met
roken een essentieel onderdeel. Een dergelijk programma is in ontwikkeling.
59
> Protocol COPD
Bijlage 19: Beweegconsult
Toelichting op “Beweegconsult COPD”
De bedoeling de lichamelijke activiteit en conditie van de patiënt in kaart te brengen. Er wordt hier
gebruik gemaakt van de kennis van de fysiotherapeut om de dit te evalueren. Dit beweegconsult
behelst het bevragen van de patiënt omtrent zijn beweegstatus (in relatie tot de NNGB) en ziektelast/
beleving (MRC/CCQ) en fysische metingen (6MWD, handkracht, Quadriceps kracht). Hiervan wordt
op een gestandaardiseerde manier verslag gedaan aan de huisarts.
Hiermee willen we (in een zo vroeg mogelijk stadium) naar de patiënt toe het belang van bewegen in
relatie tot zijn ziekte onderstrepen en de mogelijkheid bieden samen met de behandelaar
streefdoelen te formuleren.
Beweegconsult inhoud
Gesprek:
Onder andere komen aan de orde:
Inspanningsniveau voor problematiek, inspanningsniveau nu, angst voor inspanning?
Roken, hoesten, sputummobilisatie
NNHG, behoefte aan informatie,
Doelstelling, motivatie, Illness beliefs
Klinimetrie:
Vragenlijsten: MRC en CCQ (in samenwerkingsprotocol aanwezig)
Krachttesten: Qcepskrachtmeting bv. middels MicrofetII
Handkrachtmeting
bv. middels handhelddynamometer
6MWT
volgens protocol KNGF richtlijn COPD
Aanvullend:
saturatie, bloeddruk, BMI, (vet%)
Rapportage:
Advies is primair gericht aan de aanvrager en neemt deze mee in totaal beeld van de patiënt.
Voorbeelden van advies:
Beweegprogramma COPD (3-6 mnd),
Begeleiding (kort) bij zelfstandig meer bewegen (Follow up afspraak over ½ jaar), voldoende
beweging (ga zo door!)(follow up afspraak over 1 jaar)
- Hierbij kan gebruik gemaakt worden van de beschikbare richtlijnen: KNGF richtlijnen:
(www.fysionet-evidencebased.nl)
- COPD
- Beweeginterventie chronisch obstructieve longziekten,
o Bijlage 1 Competenties, inrichting en uitvoering blz. 23
o Bijlage 2 Nederlandse Norm Gezond Bewegen (NNGB) blz.25
o Bijlage 5 Testprotocol 6-minuten wandeltest (6MWT) blz.28
60
> Protocol COPD
Bijlage 20: Longreactivering/beweegprogramma
Bij patiënten met matig/ ernstig COPD (GoldII).
Vooral bij die patiënten die er niet in slagen dagelijks matig intensief (wandelen, fietsen, zwemmen,
fitness) gedurende een half uur te bewegen ten gevolge van de (angst voor) dyspnoe.
Bij cardiovasculaire comorbiditeit laat de huisarts eerst een evaluatie via de longcarrousel verrichten
om het risico op complicaties in te schatten.
verwijzing COPD-BEWEEGPROGRAMMA
1. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% van voorspeld, die ondanks optimale medicamenteuze
therapie beperkingen ervaren en die een verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd
zijn om deel te nemen aan een beweegprogramma.
2. COPD-patiënten met een FEV1 < 50% die al een klinisch of poliklinisch revalidatieprogramma
hebben doorlopen en actief moeten blijven of nog onvoldoende lichamelijk actief zijn
(onderhoudsprogramma).
3. COPD-patiënten met een FEV1 ≥ 50% en na beoordeling in longcarrousel zijn terug verwezen
die beperkingen ervaren en verminderd beweeggedrag vertonen en gemotiveerd zijn om deel
te nemen aan een beweegprogramma.
Tevens is het klinisch inzicht van de huisarts belangrijk.
Hiervoor gelden de volgende overwegingen van de huisarts (dit zijn daarmee geen harde criteria):
• Onvoldoende lichamelijke beweging
• Naar aanleiding van beweegconsult door fysiotherapeut.
• Leren om gaan met beperkingen
• Conditioneel winst te behalen
• ademhalingstechniek
• hoest-/huftechniek
Van belang is dat de fysiotherapeut training in (licentie / aantekening etc.) en ervaring heeft met
COPD en daarnaast over de faciliteiten (ruimte en apparatuur) beschikt om de trainingen uit te
voeren.
61
> Protocol COPD
Bijlage 21: Verwijsbrief longreactivering (voorbeeld)
HUISARTSENPRAKTIJK …………….
adres
VERWIJZING PROTOCOLLAIRE COPDZORG
NAW GEGEVENS:
Diagnose:
Cardiovasculaire voorgeschiedenis:
Huidige medicatie:
Roken:
ja/nee
Spirometrie:
- FVC : % vv
- FEV1: % vv
- FEV!/FVC
GOLD stadium:
CCQ:
MRC:
BMI:
Reden doorverwijzing: longreactivatie/ademhalingoefeningen/mucusklaring/6MWD
VERWIJZER: (stempel, handtekening)
Datum:
_______________________________________________________________________________
Behandelplan:
Datum eerste behandeling
PARAMEDICUS: (stempel, handtekening)
Datum:
Diagnosecode:
62
> Protocol COPD
Bijlage 22: Protocol dieetadvisering bij COPD
Uitgangspunten
Uitgangspunt is optimale en effectieve zorg door de juiste professionals voor iedere COPD-patiënt.
Door nieuwe inzichten in het ziektebeeld heeft er een verschuiving plaats gevonden in de
behandeling van COPD van voornamelijk medicamenteus interventies door longarts en huisarts naar
een multidisciplinaire aanpak waarbij een belangrijke rol is weggelegd voor de diëtist. Een slechte
voedingstoestand is negatief geassocieerd met kwaliteit van leven, algeheel functioneren en geeft
een verhoogd risico van heropname voor COPD en een licht verhoogde kans op sterfte.
Patiëntencategorieën
1. COPD patiënten die deel zullen nemen aan een reactiveringsprogramma
2. COPD patiënten met een BMI ≤ 21 (ondergewicht)
3. COPD patiënten met ongewenst gewichtsverlies: 5% in 1 maand en/of 10% in 6 maanden (na
uitsluiting van andere oorzaken door de behandeld verwijzend arts)
4. COPD patiënten met een VVMI ≤ 16 kg/m2 (mannen) en VVMI ≤ 15 kg/m2 (vrouwen). Deze
groep heeft vaak matige tot ernstige COPD en behoud van lichaamsgewicht, maar ervaren
beperkingen in hun dagelijks leven; voor deze groep kan verder diagnostiek van de
lichaamssamenstelling door de diëtist worden overwogen.
5. Op indicatie extra consultatie:
a. Ongewenst afname van het lichaamsgewicht.
b. Toename van ervaren beperkingen in het dagelijks leven zonder duidelijke oorzaak. Voor
deze groep kan verder diagnostiek van de lichaamssamenstelling worden overwogen
c. Elke andere vraagstelling van de patiënt, POH of huisarts betrekking hebbend op de voeding
en/of eetgedrag in relatie tot COPD.
6. COPD patiënten met een BMI van boven > 25 die graag af willen vallen.
Doel van de dieetbehandeling
• Het handhaven en/of verbeteren van de voedingstoestand
• Het handhaven en/of verbeteren van de vetvrije massa
De dieetbehandeling bestaat uit de volgende activiteiten:
• Anamnese: aanmelding en registratie van persoonsgegevens ,medische gegevens en
aanvullende gegevens waaronder de medebehandelaars noteren in het dossier
• Vaststellen hulpvraag en verwachtingen
• Vaststellen fase van gedragsverandering en motivatie
• Medische voorgeschiedenis
• Uitvragen en beoordelen leefpatroon
• Antropometrie: lengte – en gewichtsmeting, BMI, gewichtsverloop en VVMI
• Afnemen voedingsanamnese
• Voedingsanalyse
• Voorlichting en educatie; doelen stellen
• Evaluatie en ondersteunen bij gedragsverandering
• Rapportage naar huisarts of behandelend arts
De duur van de behandeling en de frequentie van de consulten zijn afhankelijk van diverse factoren,
met name;
• De hulpvraag van de patiënt
• Hoe groot is de discrepantie tussen het huidige eetgedrag en het gewenste gedrag
• Het begripsvermogen en kennisniveau van de patiënt
63
> Protocol COPD
• De motivatie van de patiënt en het eigen voedingsgedrag veranderen en daar
verantwoordelijkheid voor dragen
• De culturele achtergrond van de patiënt
Elementen behandelplan
Dieetbehandeling is het geheel van activiteiten welke tot doel hebben een bijdrage te leveren aan het
voorkomen, opheffen, verminderen of compenseren van met voeding samenhangende of door
voeding beïnvloedbare stoornissen, beperkingen of participatie problemen.
Dieetkenmerken
- energieverrijkt: 170-200% van het rustmetabolisme.
- eiwitverrijkt: 1,5 gram eiwit per kg lichaamsgewicht.
- 1000-1200 mg calcium
- 10-20 microgram vitamine D
- De overige nutriënten conform de Richtlijnen goede voeding
De diëtist werkt evidence based en baseert de adviezen op Richtlijnen Goede Voeding, mits dit past
binnen de beperkingen van het dieet. Bij patiënten met COPD kunnen de Richtlijnen Goede Voeding
soms niet haalbaar zijn en zal de diëtist middels het voorschrijven en begeleiden van het correct
gebruik van drinkvoeding de doelstellingen proberen te halen.
Bepalen van de VVMI
Voor het beoordelen van de voedingstoestand bij COPD is alleen het gebruik van de parameter
lichaamsgewicht onvoldoende. Er wordt geen rekening gehouden met de lichaamssamenstelling, wat
voor het vaststellen van depletie van spiermassa wel belangrijk is. Aangezien depletie van spiermassa
de functionele beperkingen veroorzaakt en frequent voorkomt bij patiënten met COPD, is het
belangrijk om de bepaling van de vetvrije massa mee te nemen naast de reguliere gewichtsmetingen.
Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Ondervoeding (LESA)
Ondervoeding is een voedingstoestand waarbij een disbalans van energie, eiwit en andere
voedingsstoffen leidt tot meetbare nadelige effecten op lichaamssamenstelling en functioneren.
Het risico op ondervoeding ontstaat bij onbedoeld gewichtsverlies tussen 5%-10% in het afgelopen
half jaar, maar ook indien iemand drie dagen niet of nauwelijks gegeten heeft of meer dan een week
minder dan normaal heeft gegeten. Bij acuut verlies van voedingsstoffen door braken en/of diarree
kan de voedingstoestand snel verslechteren. Vooral als er ook een toegenomen energiebehoefte is
door ziekte (zoals COPD) of koorts.
64
> Protocol COPD
Gewichtsverlies is onbedoeld gewichtsverlies. Ten minste een van de volgende criteria is aanwezig:
Volwassenen tot 65 jaar Ouderen
COPD- Patiënten
Ondervoeding
>5 % gewichtsverlies in
>5 % gewichtsverlies >5 %
de laatste maand
in de laatste maand
gewichtsverlies in
>10% gewichtsverlies in
>10% gewichtsverlies de laatste maand
het afgelopen half jaar
in het afgelopen half >10%
BMI <18,5
jaar BMI <20
gewichtsverlies in
het afgelopen half
jaar BMI < 21
Risico op
ondervoeding
Gewichtsverlies tussen
5%-10% in het afgelopen
haf jaar.
3 dagen (vrijwel) niet
gegeten hebben
1 week < normaal
gegeten
Gewichtsverlies
tussen 5%-10% in het
afgelopen haf jaar.
3 dagen (vrijwel) niet
gegeten hebben
1 week < normaal
gegeten
Gewichtsverlies
tussen 5%-10% in
het afgelopen haf
jaar.
3 dagen (vrijwel)
niet gegeten
hebben
1 week < normaal
gegeten
Een hulpmiddel bij het vaststellen van (risico op) ondervoeding in de eerste lijn is het in 2009
gevalideerde screeningsinstrument de SNAQ65+ Het is handzaam en maakt gebruik van
gewichtsverlies, bovenarmomtrek, verlies van eetlust en mobiliteit.
Behandeling, verwijzing en consultatie
Hulpverlener
Risico op ondervoeding
Huisarts
Algemene adviezen voor eiwit- en
energieverrijkte voeding en
tussenmaaltijden (NHGPatiëntenbrief). Consultatie
diëtiste indien behandelplan niet
gehaald wordt.
Diëtist
Individueel voedingsbehandelplan
Overleg met huisarts bij
stagnerend herstel.
Verwijzing naar huisarts bij
bijkomende ziekteverschijnselen.
Verpleegkundige Algemene adviezen voor eiwit- en
energieverrijkte voeding en
tussenmaaltijden.
Overleg met huisarts bij:
- Bijkomende
ziekteverschijnselen
- Stagnerend herstel
Overleg met diëtist bij stagnerend
herstel
65
Ondervoeding
Verwijzing naar diëtist en
tegelijkertijd algemene adviezen voor
eiwit- en energieverrijkte voeding en
tussenmaaltijden. Overleg diëtist bij
stagnerend herstel
Individueel voedingsbehandelplan.
Overleg met huisarts bij:
-risico op refeeding syndroom
- stagnerend herstel
Verwijzing naar huisarts bij
bijkomende ziekteverschijnselen
Verwijzing naar huisarts en/of diëtist
Uitvoering voedingsbehandelplan en
overleg met diëtist bij problemen.
Overleg met huisarts bij:
- Bijkomende
ziekteverschijnselen
- Stagnerend herstel
> Protocol COPD
SNAQ65+
Voor de eerstelijnszorg en thuiszorg kan ondervoeding bij ouderen (>65 jaar) gesignaleerd worden
met behulp van de SNAQ65+ (Short Nutritional Assessment Questionnaire for 65+)(21) en bij
volwassen (18-65 jaar) met behulp van het berekenen van de BMI en het percentage onbedoeld
gewichtsverlies.
De SNAQ65+ is ontwikkeld voor de groep ouderen die thuis woont en eventueel gebruik maakt van de
thuiszorg. Het instrument is snel een eenvoudige te gebruiken. In plaats van het berekenen van BMI
is gekozen voor het meten van de bovenarmomtrek, omdat dit met name bij cliënten thuis
makkelijker en betrouwbaarder is uit te voeren. Bovendien blijkt dat bij ouderen de bovenarmomtrek
meer gerelateerd is aan mortaliteit dan BMI.
Op basis van de screeningsuitslag treedt het multidisciplinaire behandelplan in werking:
• Bij een SNAQ65+ score ‘groen’ is geen sprake van ondervoeding hoeft er geen
voedingsinterventie te worden gestart;
• Bij een SNAQ65+ SNAQ score ‘oranje’ is sprake van matige ondervoeding. De cliënt krijgt uitleg
en een folder over energie- en eiwitrijke hoofdmaaltijden en tussentijdse verstrekkingen en het
advies om zich regelmatig te wegen;
• Bij een SNAQ65+ SNAQ score ‘rood’ is sprake van ernstige ondervoeding. Binnen één werkdag na
screening schakelt de arts of verpleegkundige de diëtist in en binnen twee werkdagen nadat de
cliënt is aangemeld bij de diëtist neemt de diëtist telefonisch contact op. De diëtist bepaalt de
ernst van de voedingstoestand, geeft een uitleg over de behandeling en een eerste globaal
advies. Binnen vijf werkdagen na het telefonisch consult vindt een eerst consult plaats waarin
de diëtist een op de behoefte van de patiënt afgestemde eiwit- en energieverrijkte voeding
behandeling adviseert. Evaluatie van de behandeling vindt binnen twee tot tien werkdagen
plaats. De diëtist maakt gebruik van de principes van motivational interviewing.
• De link waarop de SNAQ65+ te raadplegen is:
http://www.stuurgroepondervoeding.nl/fileadmin/inhoud/eerstelijn_thuiszorg/Screeningsinstrumen
ten/snaq65_.pdf
66
> Protocol COPD
Bijlage 23: Ergotherapie voor cliënten met longaandoeningen (o.a. COPD)
Ergotherapie stelt mensen in staat de dagelijkse dingen in de eigen omgeving te doen. Hierbij zijn
zelfstandigheid en veiligheid belangrijke items.
COPD of een andere longaandoening kan heel veel invloed hebben op de dagelijkse gang van zaken.
Schijnbaar eenvoudige dagelijkse activiteiten kosten moeite, energie, of zijn zelfs niet meer mogelijk.
Een ergotherapeut zoekt samen met de cliënt naar mogelijkheden om de dagelijkse activiteiten, die
voor hem/haar van belang zijn, zo goed mogelijk te kunnen uitvoeren.
Bij dagelijkse activiteiten kan gedacht worden aan;
• lichamelijke verzorging
• het functioneren in de woning
• huishoudelijke activiteiten
• werk
• mobiliteit (zowel binnen- als buitenshuis)
• hobby’s en vrijetijdsbesteding
Uitgangsprincipes ergotherapeutische interventie
Ergotherapie zal zich bij het aanpakken van deze praktische problemen richten op de volgende zaken:
ERGONOMIE VAN HET HANDELEN:
• Het leren toepassen van leefstijladviezen gericht op dagelijkse activiteiten.
• Het leren uitvoeren van ademhalingstechnieken bij de uitvoer van dagelijkse activiteiten.
• Het leren vinden van balans tussen belasting en belastbaarheid in het dagelijks handelen.
• Het leren aanpassen van de intensiteit van het handelen
• Het geven van houdingsinstructie ter ondersteuning van het handelen
ENERGIEMANAGEMENT:
• Het zoeken naar de balans tussen activiteiten en rust (bewustwording van de relatie tussen
inspanning en toename van dyspneu).
• Het verstandig leren plannen van week/dagactiviteiten.
• Het leren omgaan met exacerbaties.
-OMGAAN MET HULPMIDDELEN:
• Het adviseren van hulpmiddelen die de zelfstandigheid vergroten of de kwaliteit van leven
vergroten.
• Het leren omgaan met hulpmiddelen.
GEDRAGSVERANDERING
• De ergotherapeut als leefstijlcoach: coachen en begeleiden van patiënt en zijn systeem in
gedragsverandering om de kwaliteit van leven te verhogen. Dit alles praktisch toepasbaar voor het
dagelijks functioneren.
67
> Protocol COPD
Ergotherapie in het multidisciplinaire team
De aanvullende kracht van ergotherapie op de reeds bekende betrokken disciplines is de interventie
in de thuissituatie, met als doel het activiteitenniveau in het dagelijks leven te optimaliseren.
Ergotherapie kan hierbij een belangrijke bijdrage leveren om het proces van deconditioneren als
gevolg van een verminderd activiteitenniveau te doorbreken. Omdat de therapie zich richt op het
dagelijks leven in de thuissituatie en de interventie ook veelal thuis plaatsvindt, is dit voor zowel voor
patiënt als eventuele mantelzorger concreet en toepasbaar.
Voorbeelden
Hieronder treft u een lijstje met voorbeelden uit de dagelijkse praktijk van ons werk met patiënten
met COPD.
- “Tijdens het douchen en aankleden word ik zo benauwd en moe, maar ik wil toch echt niet
afhankelijk worden”.
- “Mijn fiets laat ik tegenwoordig maar staan, maar zo kom ik nergens meer”.
- “Tijdens het koken word ik zo benauwd, ik heb er gewoon geen zin meer in, terwijl het altijd een
hobby is geweest”.
- “Ik zit zo ongemakkelijk in een stoel, maar weet niet wat voor stoel ik moet aanschaffen om dit op
te lossen”.
- “Sinds ik zuurstof gebruik kan ik helemaal niet meer uit de voeten, met zo’n slang is het allemaal
zo onhandig“.
- “Halverwege de dag is mijn accu al leeg!”.
- “Sinds mijn vrouw COPD heeft kom ik nauwelijks aan mijn eigen dingen toe”.
- “Mijn grote hobby tuinieren heb ik laten vallen, ik geloof nooit dat dat nog goed is, al die
inspanning”.
- “Ik ben bang voor de trap, het idee alleen al dat ik halverwege te benauwd zou kunnen worden”.
Hoe wordt de ergotherapeut ingeschakeld?:
Verwijzing is nodig van een huisarts of specialist.Ergotherapie behandeling/ begeleiding wordt thuis
aangeboden. Ergotherapie bekijkt de vragen van de cliënt in zijn geheel. De ergotherapeut heeft ook
kennis van andere aandoeningen en de beperkingen die dat kan opleveren.
Met deze verwijzing kan de cliënt of hulpverlener contact opnemen met de praktijk erGO (via
telefoon of via de mail). Dan wordt er z.s.m. een afspraak gemaakt. Ergotherapie wordt vanuit het
basispakket van de zorgverzekeraar 10 uur per kalenderjaar vergoed.
68
> Protocol COPD
Bijlage 24: De apotheker
Beschrijving
De apotheek is in het algemeen laagdrempelig voor patiënten.
De apotheek heeft het totaaloverzicht van de gebruikte geneesmiddelen en natuurlijk de
aanwezigheid van geneesmiddelkennis (gebruik, bijwerkingen, interacties etc.).
Positie
De apotheek heeft in de eerste en in tweede lijn een taak in de behandeling van COPD patiënten. De
apotheek werkt samen met huisartsen, praktijkverpleegkundigen, longartsen, longverpleegkundigen,
longartsen, fysiotherapeuten en diëtisten.
Taken
- verstrekken van geneesmiddelen en toebehoren (tussenstukjes, overige allergie-vrije producten
etc)
- verstrekken van informatie en brochures
- versturen van een nieuwsbrief over Astma/COPD per kwartaal
- eerste uitgifte begeleiding
- vervolgafspraak, controle therapietrouw medicatie
- spreekuur met apotheker
- recall nav productklacht en of mededelingen
- registratie in geautomatiseerd patiëntendossier
- controle over- en ondergebruik
- Mogelijke taken:
- synchroniseren van inhalatie-apparaatjes ??
- huisbezoek
- nascholing op gebied van astma / COPD in samenspraak met de andere spelers en
- organiseren van klinische lessen in zorginstellingen
Rol
In het kader van de COPD keten speelt de apotheek een rol bij de volgende onderwerpen:
- Preventie
- Vroegsignalering
- Behandeling met zuurstof
- Voorlichting en zelfmanagement Leefstijladviezen
- Medicatiebegeleiding
- Palliatieve zorg
- Monitoring
Verwijzing
Alle beroepsbeoefenaren kunnen patiënt verwijzen naar de apotheek. Ook kan de patiënt zelf
contact opnemen.
69
> Protocol COPD
Bijlage 25: COPD-carrousel
Bij verwijzing naar het ziekenhuis voor aanvullende uitgebreide diagnostiek kan het COPD-carrousel
worden opgestart, waarbij onder genoemde disciplines worden geraadpleegd. Hierna volgt advies en
overleg met de eerste lijn (huisarts of POH) over het verdere plan van aanpak.
1. Bezoek longarts
Anamnese
Lichamelijk onderzoek
X-Thorax, lab en ecg (indien nodig).
2. Longfunctie
FEV1____ ml. = % ____ pred. = GOLD ___
TLC ____ % pred.
RV ____ %/TLC pred.
Diffusie ____ % pred.
3. Longverpleegkundige
MRC-score: ____
CCQ-index: ____
Inhalatie check:
Rookstop: n.v.t. / aantal pakjaren: _____
Advies: ....................
4. Fysiotherapeut
Check ademtechniek: ____
6 MWD ____ m.
Spierkrachtmeting: ____
Advies: ....................
5. Diëtist
Voedingsanamnese
VVMI:____
BMI:____
Advies: ....................
6. 2e contr. longarts:
BODE-index: _____
CCQ-score: _____
GOLD: ____
Advies eventueel na overleg met 1e lijn:
a: retour huisarts
zorgroute 1 (zie elders in dit protocol)
b: contr. alternerend zorgroute 2
c: contr. longarts
zorgroute 3
d: start reactivering in ziekenhuis of in eerste lijn
e: streefdoelen bespreken
70
> Protocol COPD
Bijlage 26: Patiëntenbrief COPD-carrousel (Dirksland)
COPD-carrousel
Uw huisarts heeft besloten om u te verwijzen naar de longarts voor verdere beoordeling van uw
longaandoening en dan zal u ook het zogenaamde “COPD-carrousel” doorlopen. Van uw huisarts
heeft u vernomen dat u COPD heeft, vastgesteld door diverse onderzoeken en dat betekent dat u een
vorm van luchtwegvernauwing heeft, een soort bronchitis (= ontsteking van de luchtwegen), in lichte
dan wel ernstige mate. Om u dan verder zo goed mogelijk te kunnen helpen en om e.e.a. te
verbeteren voor de nabije en verre toekomst, is noodzakelijk dat u “in kaart” wordt gebracht, waarna
de diverse adviezen kunnen volgen. Om u aldus verder “in kaart” te brengen doorloopt u het COPDcarrousel in het ziekenhuis. Dit betekent dat u langs de longarts, de longverpleegkundige, de diëtist
en de fysiotherapeut gaat. En wanneer er nog geen uitgebreid longfunctie onderzoek heeft plaats
gevonden zal dit ook een onderdeel van het traject zijn.Hiervoor moet dan een aantal afspraken
worden gemaakt waarvoor u een aantal keren terug zal moeten komen naar Het Van Weel-Bethesda
Ziekenhuis; er zal getracht worden een aantal bezoeken te combineren.
Bij de longverpleegkundige krijgt u uitleg over de aandoening COPD, het medicatie gebruik en
eventueel zal zo nodig het stoppen met roken worden besproken. Bij de diëtist worden aspecten van
uw voeding en spieropbouw besproken en zo nodig wordt het voedingspatroon aangepast.
Bij de fysiotherapeut wordt de ademhalingstechniek besproken en de spierkracht en conditie
gemeten met o.a. de 6 minuten wandeltest.
Uiteindelijk komt hieruit een soort berekening van hoe het met u is gesteld en wordt er uiteraard een
plan gemaakt hoe dit eventueel te verbeteren is. De vragen die er dan nog zijn moet u niet vergeten
op te schrijven om dan te stellen bij de diverse deskundigen.
71
> Protocol COPD
Bijlage 27: Indicatie voor verwijzing naar longarts l:
Verwijzing voor verdere diagnostiek is aangewezen bij diagnostische problemen of bij niet, of
onvoldoende, bereiken van de behandeldoeleinden.
• Diagnostische problemen:
* Discrepantie tussen de ernst van de klachten en de objectieve (o.a. spirometrische)
bevindingen;
* Differentiaaldiagnostische problematiek, zoals bij het vermoeden van:
- Maligniteit van de longen
- Longziekten met afname van het longvolume (restrictieve longaandoening)
- Andere longaandoeningen zoals pneumothorax, tuberculose
• Blijvende twijfel of verminderd inspanningsvermogen veroorzaakt wordt door COPD of bijkomend
hartfalen en/of andere onduidelijke oorzaak.
• (Vermoeden van) COPD op relatief jonge leeftijd (onder de 50 jaar).
• Niet of onvoldoende bereiken van behandeldoeleinden.
Bij onvoldoende reactie op de behandeling moet bedacht worden dat het inspanningsvermogen bij
patiënten met COPD blijvend verminderd is. Verwijzing vindt plaats bij patiënten met een ernstige
vorm van COPD zoals bij:
• FEV1 < 50% van voorspeld of minder dan 1.5 liter -ondanks optimale behandeling- met als
vraagstelling aanvullende diagnostiek (om andere oorzakelijke factoren of aandoeningen uit te
sluiten) en een behandeladvies.
• Snel progressief beloop: toename van dyspnoe, afname van het inspanningsvermogen ondanks
maximale behandeling met bronchusverwijders en inhalatiecorticosteroïden –ook in geval de FEV1
> 50% van voorspeld is.
• Onbedoeld gewichtsverlies van > 5% binnen een maand of > 10% binnen een jaar of bij een BMI <
21.
• twee of meer exacerbaties per jaar, waarvoor behandeling met orale corticosteroïden of een
ziekenhuisopname nodig bleek, ondanks dat behandeling met een hoge dosis
inhalatiecorticosteroïden.
• comorbiditeit naast de COPD.
• Afwijkende CCQ en/ MRC score.
• Rookgedrag waarvoor interventie noodzakelijk.
• Een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie bij verlaagde saturatie(< 92%); doel van de
verwijzing is een eventuele hypoxemie te objectiveren door bepaling van bloedgassen.
• Ook verwijzen na maximale therapie en persisterende obstructie in de longfunctie die liggen onder
een bepaalde limiet (Lower Limit of Normal;. (zie bijlage 11, Classificatie volgens Bode-index, blz.
51); is de FEV1/FVC-ratio nog boven de genoemde waarde bij betreffende leeftijd, dan kan dat nog
als normaal worden beschouwd.
• Verwijzing naar de longarts met de vraag of longrevalidatie nodig is, is aangewezen indien:
• de patiënt ondanks optimale medische zorg beperkingen en handicaps blijft ondervinden;
• de aandoening dermate ernstig is dat de patiënt onvoldoende controle heeft over zijn klachten,
beperkingen en handicaps.
De indicatie voor longrevalidatie kan ook door de huisarts worden gesteld en, zo nodig, kan dan de
longarts hierin de uitvoering begeleiden indien gewenst.
72
> Protocol COPD
Bijlage 28: Indicatie voor verwijzing naar longarts ll:
Samenvatting wanneer de huisarts zou moeten verwijzen bij diagnostische problemen
in de eerste lijn waarna aanvullend onderzoek in de tweede lijn kan worden verricht.
Diagnostische problemen
• COPD op jonge leeftijd, arbitrair ≤50 jaar;
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50%, pred of < 1,5 l absoluut;
• Verdenking op andere/bijkomende oorzaak van de klachten;
• Nooit gerookt en geen onderbehandeld astma;
• Ongewenst gewichtsverlies > 5%/1mnd, > 10%/6 mnd, of BMI <21, VVMI < 16 (♂), < 15 (♀),
zonder andere verklaring;
• Verdenking hypoxemie: bijvoorbeeld perifere zuurstofsaturatie ≤92%, desaturatie bij inspanning >
3% of ≤90% absoluut.
Onvoldoende bereiken behandeldoel
• Persisterend forse klachten en problemen kwaliteit van leven gerelateerd aan COPD (bijvoorbeeld
• CCQ >2, MRC≥3);
• Ernstige persisterende fysiologische beperking, FEV1 < 50% pred, of < 1,5 l absoluut
• Snel progressief beloop (toename dyspnoe, afname inspanningsvermogen), ook bij stabiele FEV1;
• Progressief longfunctieverlies (bijvoorbeeld FEV1 > 150 ml/jaar) over meerdere jaren;
• Mogelijke indicatie voor zuurstofbehandeling;
• Mogelijke indicatie voor longrevalidatie;
• Matig tot ernstige adaptatieproblemen;
• Exacerbatie ≥2 afgelopen jaar waarvoor orale steroïden.
• Comorbiditeit, ihb hartfalen
Lower limit of normal
Met het stijgen van de leeftijd zijn de normaalwaarden niet alleen
voor FEV1 maar ook voor FEV1/FVC lager. Indien hiermee geen
rekening gehouden wordt zou dit bij jonge patiënten tot
onderdiagnose en bij ouderen tot overdiagnose leiden. Deze
specificering komt echter nog niet tot uiting in de NHG standaard
en slechts in beperkte mate in de zorgstandaard naar voren.
Voor ons protocol baseren wij ons meer op de ziektelast dan op de
lower limit of normal discussie. Voor de helderheid zijn hier de
normaalwaarden weergegeven.
73
> Protocol COPD
Bijlage 29: Terugverwijzing van longarts naar huisarts
Als het beleid van de longarts tot een bevredigend resultaat heeft geleid, wordt de patiënt
(bijvoorbeeld 3 tot 12 maanden na verwijzing) terugverwezen naar de huisarts. Bij terugverwijzing
mag de longarts ervan uitgaan dat de huisarts de richtlijnen voor het bereiken van de streefdoelen en
de controles hierop in acht neemt.
• Patiënten, die om diagnostische problemen verwezen waren, worden terugverwezen als de
diagnose COPD gesteld wordt en er geen ernstige klachten bestaan. Als er geen andere oorzaak
van de klachten gevonden wordt, laat de longarts dit binnen korte tijd weten en draagt hij zorg
voor de follow-up over aan de huisarts waarover binnen 2 maanden rapportage volgt.
• Bij patiënten die verwezen zijn wegens het niet of onvoldoende bereiken van de behandeldoelen
draagt de longarts zorg voor de behandeling en follow-up in de periode aansluitend aan de
verwijzing. De longarts zal vervolgens, afhankelijk van de specifieke omstandigheden van de
patiënt, een observatieperiode van 3 tot 12 maanden nodig hebben om vast te stellen of de
behandeldoelen, gerelateerd aan de mogelijkheden van de patiënt, bereikt zijn. Als dit het geval is,
wordt de patiënt (veelal met een matig/milde COPD) terugverwezen naar de huisarts die daarna
de patiënt behandelt op basis van het afgesproken controle-schema en het effect van de
behandeling blijft controleren.
• Soms in meer ernstige situaties, bijv. GOLD lV, zal de huisarts zelf in de thuissituatie de patiënt
palliatief kunnen behandelen waarbij overleg met de 2e lijn gewenst kan zijn.
Bij terugverwijzing vermeldt de longarts in de ontslagbrief het verloop van de klachten en de
longfunctie door de tijd en formuleert specifieke aandachtspunten voor controle en beleid boven het
controlebeleid zoals dat in de LTA staat geformuleerd. De longarts licht de patiënt voor over de
overdracht van de verdere behandeling aan de huisarts en de afspraken die hierover zijn gemaakt, en
sluit daarmee de verdere behandeling af. De patiënt kan daarna met vragen over de medicatie en
voor (herhaling)recepten bij de huisarts terecht. Uiteraard moet de mogelijkheid voor overleg in alle
facetten over de COPD-patiënt tussen huisarts en longarts altijd mogelijk blijven.
Patiënten met COPD worden in het algemeen niet terugverwezen bij:
• Ernstige klachten of beperkingen zoals bij:
- Frequente exacerbaties waarvoor prednis(ol)on of opnames noodzakelijk waren;
- Progressieve dyspnoe en afname van inspanningsvermogen;
- Een FEV1 die <1.5 liter of <50% van voorspeld blijft; Diffusie <60%, of BODE-index ≥ 5.
- Blijvende gestoorde arteriële p02 of pC02 waarden, bijvoorbeeld door een diffusiecapaciteit die
kleiner is dan 50% van de voorspelde waarde (een mogelijke indicatie voor zuurstoftherapie);
Co-morbiditeit waarvan complicaties te verwachten zijn zoals hartfalen.
• Bij deze patiënten is vaak een regeling voor gedeelde zorg van toepassing.
74
> Protocol COPD
Bijlage 30: COPD-risicotest
De test is ook te vinden op de website van het longfonds inclusief scoreberekening
https://www.longfonds.nl/over-longen/werking-van-de-longen/gezonde-longen/hoe-gezond-zijn-uwlongen
Aanwijzing voor de patiënt: lees de vragen goed door en beantwoord ze zorgvuldig.
Schrijf in de lege ruimte OF kruis het hokje aan naast het antwoord dat het beste
op u van toepassing is.
1. Hoe oud bent u?
40-49 jaar
50-59 jaar
60-69 jaar
70 jaar of ouder
2. Hoeveel sigaretten rookt u momenteel per dag (als u niet meer rookt, hoeveel
rookte u per dag)?
Aantal:___per dag
o Ik heb nooit sigaretten gerookt
3. Hoeveel jaren hebt u in totaal gerookt?
Aantal:___jaar
o Ik heb nooit sigaretten gerookt
4. Hoeveel weegt u?
_____kilogram
5. Hoe lang bent u?
_____meter
6. Is het weer van invloed op uw hoesten?
Ja
Nee
Ik hoest niet
7. Hoest u wel eens slijm (sputum) op als u niet verkouden bent?
Ja
Nee
8. Hoest u gewoonlijk slijm (sputum) op zodra u ’s morgens wakker wordt?
Ja
Nee
9. Hoe vaak hebt u last van piepende ademhaling?
Nooit
Af en toe of vaker
10. Hebt u last (gehad) van een of meer allergieën?
Ja
Nee
75
> Protocol COPD
Bijlage 31: Beoordeling COPD risicotest
Risico berekening door Huisarts of POH. Deze wordt naast de vragenlijst (bijlage 30) gelegd waarna
de score wordt berekend.
1
2+3
4+5
6
7
8
9
10
CASE-FINDING (CF): risico berekening op mogelijk hebben van COPD
Punten
0 punten
4 punten
8 punten
10 punten
___CF Punten
Berekenen pakjaren
Stap 1: bereken pakjes per dag Pakjes per dag = sigaretten per dag / 20 per pakje)
Stap 2: berekenen pakjaren gerookt (pakjaar = pakjes per dag x jaren roken)
Pakjaren
Punten
0-14 pakjaren
- 0 punten
15-24 pakjaren
- 2 punten
25-49 pakjaren
- 3 punten
50+ pakjaren
- 7 punten
___CF Punten
Berekenen Body Mass Index
BMI = gewicht in kilogrammen / (lengte in meters)² [of schat ment nomogram}
BMI
Punten
BMI < 25,4
- 5 punten
BMI 25,4 - 29,7 - 1 punt
BMI > 29,7
- 0 punten
___CF Punten
Punten
3 punten
0 punten
0 punten
___CF Punten
Punten
3 punten
0 punten
___CF Punten
Punten
3 punten
0 punten
___CF Punten
Punten
0 punten
4 punten
___CF Punten
Punten
3 punten
0 punten
___CF Punten
Totale CF COPD Risicoscore
Interpretatie: op grond van de CF COPD heeft de patiënt een laag, matig of
hoog risico op COPD.
Totale CF score > 19 = hoog risico
Totale CF score 16 – 19 = matig risico
Totale CF score < 16 = laag risico Totale score: ____ CF punten
76
> Protocol COPD
Bijlage 32: Conclusies Landelijke Organisatie voor Ketenzorg (LOK; sinds 1-1-2014:
Ineen)
(rapportage 2012 over ketenzorg onder aandere COPD landelijk) De gerapporteerde gegevens zijn
geanalyseerd en daarna becommentarieerd door twee experts op het gebied van COPD en door
de leden van de stuurgroep. Hieronder worden de belangrijkste conclusies weergegeven.
1. Het aantal zorggroepen dat heeft deelgenomen aan de landelijke benchmark COPD is gestegen
van 34 naar 41.
2. De prevalentie van COPD in het eerstelijns ketenzorgprogramma wisselt nog steeds sterk tussen
de zorggroepen (0,8 tot 2,8%), maar is gemiddeld (1,9%) conform landelijk bekende cijfers.
Belangrijkste oorzaken van de wisselend opgegeven prevalenties zijn: onvoldoende validering van
de diagnose bij inclusie, soms lage prevalentie doordat in de opstartfase nog niet de hele
populatie in beeld is, juist hoge prevalentie door overlap met astma (mengbeelden) of door lage
SES (meer rokers).
3. De gemiddelde aantallen patiënten met COPD in de tweede lijn (29%) zijn waarschijnlijk nog
steeds te laag gerapporteerd. Oorzaken zijn: populatie niet volledig in beeld, onder andere door
beperkte berichtgeving vanuit tweede lijn, en inclusie van astmapatiënten (mengbeelden) bij wie
percentage tweede lijn veel lager is.
4. Alle procesindicatoren scoren aanzienlijk beter dan in 2011, hetgeen impliceert dat de processen
beter onder controle zijn.
5. De procesindicator ‘longfunctie bepaald’ scoort nog sterk wisselend. Gezien de best practice lijkt
een percentage boven de 80% haalbaar. Veel zorggroepen scoren veel lager. Belangrijkste redenen
zijn: geen koppeling spirometer aan HIS, HIS kan niet enkel de postmeting registreren, wel
gemeten maar beperkt geregistreerd (geen FEV1/FVC), geen gestructureerd oproepsysteem,
gebrekkige koppelingen tussen diagnostisch centrum en HIS, controle vaak slechts 1x per jaar en
oproep net buiten dit tijdsinterval, onvoldoende motivatie bij sommige patiënten en nog geen
‘geen geregelde zorg’.
6. De indicatoren ‘inhalatietechniek gecontroleerd’, ‘MRC/CCQ bepaald’, ‘bewegen gecontroleerd en
BMI gecontroleerd’ zijn alle aanzienlijk gestegen maar vertonen nog steeds een hele grote
spreiding. Voor deze indicatoren lijkt 80‐90% een haalbaar doel. Redenen voor beperkte
registratie zijn: no show, onvoldoende volgen HIS protocol, geen meetwaarde in HIS protocol,
onvolledige extractie uit het HIS en weergave in het KIS (Bron: Huisarts Wet 2013, 56(2) 79), en
onvoldoende aandacht voor het item.
7. De procesindicator ‘rookstatus bekend’ is misschien wel de belangrijkste en met gemiddeld 80%
ook de best scorende indicator. Ook hier is nog een aanzienlijke spreiding. Die wordt mede
veroorzaakt doordat de meetwaarde ook bij patiënten die gestopt zijn met roken elk jaar herhaald
moet worden.
8. De indicator ‘Griepvaccinatie’ is gemiddeld nog te laag en laat een enorme spreiding zien. Samen
met het aanzienlijke aantal groepen met 0% wijst dit op registratie‐ of extractieproblemen; of
problemen met gegevensuitwisseling tussen HIS en KIS.
Aanbevelingen COPD
Op basis van hierboven beschreven gegevens over de COPD zorg komt de stuurgroep
datamanagement van de LOK tot de volgende aanbevelingen.
1. Alleen patiënten includeren die gedurende een heel jaar hebben deelgenomen aan het
zorgprogramma in plaats van het gebruik van een peildatum.
2. Betere registratie van patiënten onder behandeling in de tweede lijn.
77
> Protocol COPD
3.
Afspraken maken over in‐ en exclusiecriteria en het toekennen van de meetwaarde ‘geen
geregelde zorg’, bijvoorbeeld bij mensen met lichte ziektelast zonder medicatie, die al vele jaren
niet meer roken of mensen die niet in een zorgprogramma willen.
4. Aandacht voor valide diagnosestelling en adequaat onderscheid tussen COPD, astma, en
mengbeelden van COPD met astma.
5. HISsen en KISsen dienen de meetwaarden uit de NHG tabellen nauwkeurig te volgen.
6. Zorgverleners dienen allemaal volgens ADEPD te registreren.
7. De zoek strategieën voor ‘spirometrie verricht’ en ‘griepvaccinatie’ dienen te worden aangepast,
zodat zij in de extractie beter worden gevonden.
8. Onderscheid maken tussen zorggroepen die alleen COPD doen en die zowel astma als COPD
doen.
9. Uitkomstindicatoren zoals CCQ, MRC of aantal exacerbaties toevoegen aan de benchmark.
10. Heldere en uniforme landelijke instructies over definiëring en operationalisatie van nieuwe
indicatoren (bijvoorbeeld ziektelast en individueel zorgplan).
78
> Protocol COPD
79

Ground-based walking training improves quality of life and

Characterisation and Prevention of Exacerbations in

Chronis io NL_programmeren

Informatie Deelname DBC COPD 2014

effecten - Eatwell

Brochure - Julius Centrum

Cordaan flyer Astma/COPD verpleegkundige bij de ketenzorg

orale corticosteroïden bij exacerbaties van copd