Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Voorwoord:
in detail:
Blijven investeren in de toekomst!
2.
Agenda
5
Hoogbejaarde patiënten met multimorbiditeit en
polymedicatie: quid?
3.
Labomailing:
7
Welke is de beste lage bloeddruk?
9
Traandruppelcellen bij microscopisch onderzoek: in welke context?
Mazelen
5.
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
10 (Kleine) kinderen en fijn stof: slecht te combineren
12 De ene spier is de andere niet, en zeker niet bij
sportmensen
12 Aanpak van acute duizeligheid
26. MCH Nieuws:
- Fotoreportage afscheid Jan Willems
- Verslag en fotoreportage: levensloop
30. MCH Stichting
31. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
32. Tentoonstelling
13 Een persoonlijke keuze: 1 mei
14 Spironolactone voor hartfalen met bewaarde
ejectiefractie
14 Incretinese en pancreatitis: het schijnt mee te
vallen
15 Een Zwitserse kijk op borstkanker screening
16 Oseltamivir en Zanamivir: eindelijk een definitief
oordeel
17 De behandeling van schouder tendinitis met
ESWT
17 Fibromyalgie: excerpta uit een vrij toegankelijk
artikel in JAMA
18 Een persoonlijke keuze: 15 mei
19 Een kritische maar niet hysterische visie uit de
VS op de wet euthanasie uitgebreid naar minderjarigen
20 Pancreatitis en incretinemimetica: een editorial
in BMJ
21 Nierfalen en de oudere patiënt: behandelen of
niet?
22 Werken antidepressiva dan toch beter dan we
de laatste jaren moesten geloven?
23 Vit D en calcium in de preventie van fracturen
23 PSA screening in Gothenburg, een positief verhaal?
25 Nieuw decreet betreffende gegevensdeling
Voorwoord
Blijven investeren in de toekomst!
Op de algemene vergadering van het MCH konden we aan onze leden een mooie jaarrekening voor
2013 voorstellen met een kleine omzetstijging. Niet slecht in deze moeilijke tijden. Maar wat brengt
de toekomst? Voor een organisatie als het MCH die voor zijn inkomsten volledig afhankelijk is van
barema’s die door de overheid, in casu het RIZIV, bepaald worden, is het altijd met een bang hart
vooruit kijken.
Wie de cijfers wat nauwkeuriger bekijkt, stelt vast dat de winst vooral het resultaat is van de activiteiten van het labo. Een polikliniek runnen blijkt verlieslatend, zeker als je, zoals het MCH, de patiënt
wil verzorgen aan een correcte prijs, en dat moet doen zonder steun vanuit de ziekenhuisfinanciering. De nomenclatuur voor klinische biologie blijft dus de achilleshiel van het MCH. Als de overheid
zou beslissen daar grote besparingen door te voeren, stelt dat het MCH voor grote uitdagingen.
Gelukkig stellen we vast dat de omzet van ons labo ondertussen blijft stijgen. Recent werd nog een
nieuw dagrecord gebroken met de verwerking van meer dan 1.000 serumbuisjes op één dag.
Een dikke proficiat aan iedereen die dit mee mogelijk maakt, in de eerste plaats het personeel van
het MCH!
Onze leden en gebruikers danken we voor het vertrouwen. Ook vragen we jullie om mee te werken
aan een verdere groei door ons labo aan te bevelen bij andere collega’s. Welk ander labo investeert
zijn winsten in de uitbouw van een degelijke polikliniek?
Ondertussen wordt er druk gewerkt aan de voorbereiding van de verhuis van het labo naar de
nieuwbouw op de Vanderelst-site. Deze verhuis impliceert tevens een verdere modernisering zodat
we op technisch-wetenschappelijk vlak in elk geval veilig zitten voor de komende jaren…!
Dr. Geert Van Boxem,
bestuurder MCH
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Agenda
Nascholingsprogramma academiejaar 2014 - 2015
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
19.06.2014 Titel: Forensische geneeskunde in de huisartsenpraktijk
Spreker: dr. Wim Develter, forensische geneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Karolien de Ceulaer
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
10.06.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Hendrik De Vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – aanvang: 21uur stipt
26.06.2014 Titel: Zou het psoriasis zijn?
Spreker: dr. Annemie Swevers, dermatologie Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
4. Nascholing te Neerijse -verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - aanvang: 21 uur
05.06.2014 Titel: Ze houden van me, ze houden niet van me. Over Kinderen en (v)echtscheiding
Spreker: dr. Piet Vandebriel, kinder- en jeugdpsychiatrie
Moderator: dr. Paul Corty
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michaël Van Pelt/ of dr…..? - derde woensdag om de twee
maand - Cafetaria RVT-Betlehem - aanvang: 20.45 uur
NIEUW!!!
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”
verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra)
Locaties: afwisselend in WoonZorgCentra in de regio
05.06.2014 Voeding: zin en onzin bij dieet ouderenzorg – Locatie: WZC Dijlehof, Leuven
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - 20.30 uur
Inlichtingen programma 2013-2014: Carine De Greef, tel. 016/33.03.91, [email protected] of
www.pentalfa.be
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665
WT 300
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
Medische Literatuur
Labo-Mailing
Mazelen
Algemeen
Mazelen is een zeer besmettelijke virale infectieziekte, de attack rate van een niet-immune persoon die blootgesteld
wordt aan het virus is 75%. De infectieuze speekseldruppeltjes zouden enkele uren besmettelijk kunnen blijven en
dus is direct persoon-tot-persoon contact niet nodig. Goede handhygiëne is bijgevolg wel zeer zinvol. De incubatieperiode bedraagt 6 tot 19 dagen. De besmettelijkheid duurt van 4-5 dagen vóór tot 4 dagen ná het verschijnen van de
rash (1).
Wereldwijd is mazelen de 5de meest voorkomende doodsoorzaak bij kinderen onder de leeftijd van 5 jaar. Uiteraard
zijn deze sterftes voornamelijk in Afrika en India (5).
Het mazelenvirus (rubeola) behoort tot de familie van de Paramyxoviridae. De mens is de enige gekende natuurlijke
gastheer van het mazelenvirus, maar apen kunnen wel met het virus besmet worden (1). Aangezien er een vaccin
bestaat is het dus mogelijk om de wereld mazelenvrij te maken. De WHO wil dit op termijn verwezenlijken, één van de
doelstellingen is de eliminatie van mazelen in Europa tegen 2015, maar daarvoor is een vaccinatiegraad van minstens 95% nodig (2.3)
Symptomatologie
Het virus komt het lichaam binnen via het respiratoir epitheel . Mazelen kent een bifasisch verloop. In de eerste fase
is er een lokale vermeerdering van het virus in de lymfoïde weefsels in de luchtwegen. In de tweede fase is er sprake
van een viremie door de circulatie van virusgeïnfecteerde lymfocyten waarin verdere virusreplicatie plaatsvindt (1).
Dit overlapt met de prodromale fase: malaise, koorts (tot 40°C), conjunctivitis, verkoudheid en hoesten. Op het einde
van de prodromale fase, net voor het verschijnen van het exantheem, zijn soms kleine witte vlekjes (Koplikse vlekjes)
op het mondslijmvlies te zien. Deze zijn pathognomonisch voor mazelen maar komen niet altijd voor. Ze verdwijnen
ook vrij snel (binnen enkele dagen). De exanthemateuze fase kenmerkt zich door het exantheem, dat gegeneraliseerd voorkomt en vrij ruw aanvoelt (schuurpapier). Het begint achter de oren en langs de haargrens en breidt zich uit
over gezicht, nek, borst, romp naar de extremiteiten. Dit duurt 7 tot 10 dagen. Het exantheem ontstaat door infectie
van het vasculair endotheel waardoor vasodilatatie en permeabilisatie optreedt (1,7)
De meest voorkomende complicaties zijn otitis media, bronchiolitis, laryngotracheobronchitis en pneumonie. Encefalitis is een ernstige, maar zeldzame complicatie (0.1%). Het mortaliteitsrisico is bij volwassenen veel hoger dan bij oudere kinderen (>5 jaar) (6).
Asymptomatisch verloop van mazelen komt bij niet-geïmmuniseerde kinderen niet voor. Bij partieel geïmmuniseerde
kinderen (vb verdwijnende maternele antistoffen bij het jonge kind) is het verloop wel milder enmet een langere incubatieperiode (1,7).
Mazelen tijdens de zwangerschap veroorzaakt bij de foetus geen aangeboren afwijkingen, maar kan in zeldzame
gevallen leiden tot spontane abortus of vroeggeboorte (1,6).
Diagnose
IgM antistoffen kunnen ten vroegste 3 dagen na het verschijnen van de rash opgespoord worden en ze zijn aantoonbaar tot 6 weken na het ontstaan van het exantheem (9). De belangrijkste oorzaak van een vals-negatief resultaat is
dan ook een te vroegtijdige bloedname (1). IgG’s kunnen ten vroegste 7 dagen na het verschijnen van de rash opgespoord worden en zijn in principe levenslang aantoonbaar (9). Aangezien mazelen tegenwoordig zeldzaam is en het
verloop niet steeds volgens het klassieke patroon verloopt is laboratoriumdiagnostiek aangewezen, tenzij er een duidelijke epidemische relatie bestaat.
Het referentielaboratorium van mazelen is het WIV, zij verdelen eventueel ook speciale afnamekits voor de opsporing
van IgM antistoffen op speeksel of neus- en keelwissers (9).
Mazelen PCR op speeksel, neus- of keeluitstrijkje is mogelijk, ook via het referentielaboratorium, maar epidemiologisch informatie, via een speciaal aanvraagformulier van het referentielabo, is wel noodzakelijk. Het virus is aantoonbaar vanaf 4 dagen voor het begin van de rash tot 7 dagen na het verschijnen van de rash(9).
Immuniteit
Het natuurlijk doormaken van de ziekte geeft levenslange immuniteit. Vóór de veralgemeende vaccinatie kreeg meer
dan 90% van de kinderen mazelen voor de leeftijd van 15 jaar (1).
Vaccinatie tegen mazelen biedt een zeer hoge bescherming tegen het klinisch doormaken van mazelen, maar
asymptomatische/milde infectie is wel mogelijk (1,5).
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Vaccinatie is in België beschikbaar sinds 1974, maar werd pas op grote schaal ingevoerd in 1985, na de introductie
van het trivalent vaccin (MBR). Vanaf 1985 worden systematisch de jonge kinderen van één jaar gevaccineerd, en
vanaf 1995 werd ook de veralgemeende vaccinatie op de leeftijd van 10-11 jaar (5de leerjaar) ingevoerd (1,2). Tegenwoordig is het mazelenvaccin in België enkel nog beschikbaar in combinatie met bof en rubella.
In een normale populatie mag verwacht worden dat meer dan 95% van de gevaccineerden op de eerste vaccinatie
antistoffen produceert. De tweede vaccinatie is niet bedoeld als booster, maar wel als tweede kans om degenen
waarbij de eerste vaccinatie niet tot immuniteit heeft geleid, alsnog te immuniseren (1,6).
Kinderen tussen 6 en 12 maanden die een reëel risico lopen op mazelen, bijvoorbeeld omdat ze afreizen naar een
land met hoge incidentie van mazelen, kunnen vervroegd een extra MBR vaccin krijgen. Aangezien de kans groter is
dat dit niet tot immunisatie leidt, moet het gewone vaccinatieschema met een toediening op 12 maanden wel verder
gevolgd worden (2). Ook kunnen kinderen tussen 12 en 14 maanden een vervroegde 2de dosis krijgen, met een minimum interval van 4 weken (1).
Vaccinatie binnen de 72u nadat er contact geweest is met mazelen, biedt gedeeltelijke bescherming (1,6)
MBR vaccin bestaat uit levend afgezwakt virus en is daarom tegenaangewezen tijdens de zwangerschap. Na toediening van het vaccin dient een zwangerschap gedurende 4 weken vermeden te worden (1,2,6).
Personen die voor 1960-1970 geboren zijn worden verondersteld op natuurlijke wijze immuun te zijn voor mazelen.
Personen geboren tussen 1970 en 1985 zijn veelal niet gevaccineerd voor mazelen en hebben de ziekte ook vaak
niet doorgemaakt. Zij komen in aanmerking voor vaccinatie indien ze naar een land afreizen waar mazelen veel voorkomt of indien ze beroepshalve in contact kunnen komen met mazelen (gezondheidszorgwerkers, vliegend personeel) (1,2). Deze inhaalvaccinatie bestaat uit 2 dosissen MBR met een interval van minimum 4 weken (2).
Outbreak
Volgens cijfers van de ECDC (European Center for Disease Prevention and Control) waren er in Europa tussen maart
2013 en februari 2014 9961 gemelde gevallen van mazelen of 19.5 gevallen per miljoen inwoners. In België zijn in die
periode 43 gevallen gemeld, of 3.9 per miljoen inwoners. In onderstaande figuur is duidelijk dat vooral Italië, Nederland, Duitsland, Roemenië en het Verenigd Koninkrijk verantwoordelijk zijn voor de hoge cijfers (4).
In België hebben we een outbreak van mazelen gekend in 2011, toen zijn 566 gevallen gemeld, voornamelijk bij nietgevaccineerde kinderen en volwassenen en kinderen jonger dan 12 maanden (2).
Belangrijk te vermelden is dat mazelen een meldingsplichtige ziekte is en dat deze cijfers maar kunnen kloppen door
systematische melding van alle gevallen van mazelen.
De VS zijn in het jaar 2000 mazelenvrij verklaard, maar sindsdien blijft mazelen voorkomen met een gemiddelde van
een 60-tal gevallen per jaar. Op een totale bevolking van ongeveer 320 miljoen inwoners is dat een attack-rate van
0.19 per miljoen inwoners. Deze gevallen zijn vooral toe te schrijven aan import uit het buitenland. Sinds 2008 komen
de meeste importgevallen in de VS uit Europa (5). In 2013 hebben de VS een outbreak gekend, voornamelijk in
Brooklyn – New York en was het aantal gevallen verdrievoudigd tot 189 gevallen of 0.59 per miljoen inwoners (8). Dit
is nog steeds veel lager dan in Europa.
Measles Notification Rate, March 2013 to February 2014 (www.ecdc.europa.eu)
H. Castryck, B. Van Meensel, M. Lontie
WT 300
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
Referenties
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Richtlijnen infectieziektebestrijding Vlaanderen: Mazelen (2013)
Advies Hoge Gezondheidsraad: Vaccinatie tegen Mazelen, bof en Rubella (MBR) (2013)
Advies Hoge Gezondheidsraad: Mazelen: extra aandacht voor vaccinatie (2011)
European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC)
UpToDate: Epidemiology and transmission of measles (2014)
UpToDate: Measles-mumps-rubella vaccination in high risk adults (2014)
UpToDate: Clinical presentation and diagnosis of measles (2014)
Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
WIV-ISP, referentiecentrum Mazelen, bof, rubella
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en vervolgens ‘labomailing’)
Ten gronde
Dagelijkse Praktijk / Medische
Ethiek
Hoogbejaarde patiënten met multimorbiditeit
en polymedicatie: quid?
Oudere patiënten vertonen vaak multimorbiditeit en
gebruiken volgens de geldende richtlijnen dagelijks
gemiddeld 10 verschillende medicijnen.
· Ze lopen op die manier een verhoogd risico op ongewenste effecten.
· Door de ‘gestapelde’ behandeling kan ook de kwaliteit van leven worden beïnvloed.
· Aanleiding om het beleid te herzien zijn klachten
over of onvrede met de behandeling, en dat kan zowel van de kant van de patiënt als van de kant van
de arts komen.
· Men moet dan ook bij zo’n overweging nagaan welke
de behandeldoelen zijn die de patiënt belangrijk
vindt.
Een recent ontwikkelde gesprekshulp kan de huisarts
goede diensten bewijzen bij het verhelderen van patientenvoorkeuren, genoemd de voorkeurschuif:
· Bestaat uit 4 visueel analoge schalen die elk een
algemeen, voor de patiënt betekenisvol behandeldoel weergeven, en waarvoor men een waardering
tussen 0 en 100 kan duiden.
· Het gaat om ‘levensverlenging’, ‘onafhankelijkheid
bewaren’, ‘verminderen of wegnemen van pijn’ en
‘verminderen of wegnemen van andere symptomen’.
· Patiënt wordt door de arts uitgenodigd om op de
schuif zijn behandelvoorkeuren aan te geven en hierin een rangorde aan te brengen.
· Nadien kunnen ze samen nagaan of een aanpassing
in de medicatie mogelijk is zodat er recht wordt gedaan aan de behandelvoorkeuren, terwijl ook de
farmacotherapeutische overwegingen in acht genomen worden.
Casus: een weduwe van 85 jaar vertoeft in een verzorgingstehuis:
· Situering:
o Ze vertoont DM type 2, coronair lijden, hartfalen,
artrose en ferriprieve anemie.
o Ze gebruikt dagelijks 14 medicijnen.
o Hartfalen en DM zijn goed onder controle, en ze
vertoont slechts een paar maal per jaar een aanval
van angina pectoris.
Pag.5
o Omwille van moeheid en duizeligheid consulteert
ze regelmatig de huisarts.
o Deze ziet hiervoor geen therapeutische opties en
stelt aan patiënte voor om vanuit een andere invalshoek naar de medicatie te kijken.
o Ze moet met andere woorden nagaan welke behandeldoelen ze zelf belangrijk vindt.
· Verdere aanpak:
o Ze bespreken aan de hand van de voorkeurschuif
welke doelen voor patiënte prioriteit hebben
o De optie ‘in leven houden’ plaatst ze op een schaal
van 0 tot 100 resoluut naar 0, terwijl ze de optie
‘pijn verzachten’ naar 90 zet.
o Verder zet ze de opties ‘onafhankelijkheid bewaren’
en ‘klachten verminderen’ respectievelijk op 50 en
40.
o Bij doorvragen legt ze uit waarom ze deze keuze
maakt: ze heeft namelijk de laatste jaren heel wat
aan inspanningsvermogen ingeleverd en ze heeft
daarnaast veel pijn ervaren.
o I feite was ze al langer aan het nadenken over haar
gezondheid, omdat ze zo achteruit ging.
o Bovenstaande voorkeurschuif helpt haar helder te
verwoorden welke behandeldoelen ze het belangrijkst vindt:
- Ze ziet graag dat de behandeling aansluit bij haar
voorkeuren.
- Ze wenst ook dat daar in de toekomst rekening
mee gehouden wordt.
o De huisarts besluit in overleg met patiënte om een
aantal preventieve medicijnen stop te zetten en de
pijnmedicatie te wijzigen:
- Toen patiënte tevoren NSAID’s gebruikte, kreeg
ze maagklachten.
- Vermits ze op dit ogenblik geen last meer heeft
van duizeligheid of orthostatische klachten, kiest
de huisarts voor Tramadol.
o Ze geeft in de volgende maanden aan dat haar pijn
goed onder controle is en dat ze tevreden is met
haar mobiliteit.
o Er is geen duidelijke afname van de contactfrequentie, maar de consulten hebben meer het karakter van ‘bijpraten’.
Enkele overwegingen ter zake:
· Voor de behandelende arts is de aanpak van polyfarmacie een uitdaging.
o Zo is het moeilijk om prioriteiten te stellen als er
meerdere behandelrichtlijnen van toepassing zijn
op een patiënt.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
o Vermits de situatie van ouderen sterk varieert, be-
staan er in deze context geen richtlijnen en die zijn
ook nauwelijks te verwachten.
o Er zijn ten andere ook weinig gegevens beschikbaar over de voor- en nadelen van preventieve
medicatie bij hoogbejaarde patiënten.
· Het is dus van belang om een benadering te kiezen
waarin verwachtingen en voorkeuren van de individuele patiënt centraal staan, vermits dergelijke gegevens, hierboven vernoemd, ontbreken.
o Zelden geven huisartsen aan te weten welke voorkeur(en) hun patiënten hebben.
o Ze weten bovendien niet goed hoe ze deze bespreekbaar kunnen maken.
o Anderzijds geven patiënten zelf aan dat ze bij hun
behandeling betrokken willen worden.
o Blijkt dat interventies waarbij dit ook daadwerkelijk
gebeurt de beste resultaten opleveren.
o Als de gezondheid te wensen over laat, is het voor
de patiënt en de behandelende arts een aanrader
om een gesprek te voeren over behandelvoorkeuren op de oude dag, en deze opinie wordt door vele
patiënten bevestigd.
· Om het bestaande medicatiepakket te herzien kan
een gesprek tussen patiënt en arts als leidraad dienen om deze voorkeuren te verhelderen.
· In de literatuur werd in 2006 voor het eerst ter zake
een model beschreven, waarin ‘time-till-benefit’, levensverwachting, zorg- en behandeldoelen de criteria vormen waaraan de medicatie van de ouder wordende patiënt moet worden getoetst.
Hoe verloopt deze stapsgewijze procedure?
· Eerst gaat de arts na aan welke van de 4 behandeldoelen de bestaande medicatie bijdraagt.
o Dit gebeurt alvorens het gesprek plaatsvindt.
o Bedoeling is om de arts vooraf inzicht te geven op
welke behandeldoelen de huidige medicatie gericht
is.
· Met behulp van de voorkeurschuif verheldert de arts
tijdens het consult de behandelvoorkeuren van de
patiënt.
· De arts vraagt vervolgens naar de ervaringen van
patiënt met de bestaande medicatie, zijnde effect,
bijwerkingen en/of ongemak.
· De arts gaat nadien na in hoeverre de bestaande
medicatie strookt met de prioritering van de behandeldoelen van de patiënt:
o Er kunnen op grond van deze analyse voorstellen
geformuleerd worden over medicatiewijzigingen.
o Zowel de voorkeuren van patiënt als farmacotherapeutische overwegingen spelen hierbij een rol.
Concreet:
· Aan de hand van eerdere ervaringen met klachten of
problemen in hun functioneren lichten patiënten vaak
hun voorkeur toe, iets wat ook in bovenstaande casus tot uiting komt.
· Op die manier lukt het ook bij de arts om de bestaande medicatie aan te passen in overeenkomst
met de voorkeuren van de patiënt.
· Zo’n gesprek wordt zowel door de patiënt als door de
huisarts als positief ervaren:
o Enerzijds is er de aanpassing van het medicatiepakket.
WT 300
o Anderzijds geeft dit gesprek een dieper inzicht in de
beleveniswereld van de patiënt.
o Een periodieke medicatiebeoordeling vormt dan
ook een goede aanleiding voor dergelijk gesprek.
· Soms denken artsen dat vele ouderen niet in staat
zijn tot gedeelde besluitvorming omwille van hun hoge leeftijd of hun lage opleidingsniveau:
o Blijkt echter uit onderzoek naar het verhelderen van
patiënt voorkeuren dat ze het concept van prioriteren van de 4 behandeldoelen goed begrijpen.
o De werkelijkheid is natuurlijk genuanceerder dan
wat de 4 behandeldoelen van de voorkeurschuif
weergeven, maar prioriteren tussen meer dan deze
4 doelen blijkt voor patiënten niet uitvoerbaar.
· De voorkeurschuif heeft weliswaar een goede inhoudsvaliditeit, maar de test- hertestbetrouwbaarheid
blijkt matig te zijn: duidt deze bevinding op beperkingen van de gesprekshulp of op veranderingen in de
voorkeuren van de patiënt in de tijd, verder onderzoek zal dit moeten uitwijzen.
Dan toch een richtlijn:
· Recent verscheen de STRIP (= Systematic Tool to
Reduce Inappropriate Prescribing).
o Gaat om de multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie
bij ouderen’ die aan arts en apotheker een duidelijk
stappenplan biedt over de manier waarop een periodieke medicatiebeoordeling moet aangepakt worden.
o Het belang van het verhelderen van de verwachtingen en ervaringen van de patiënt als onderdeel van
de farmacotherapeutische anamnese wordt in deze
richtlijn benadrukt.
· In stap 1 wordt aan patiënt o.a. gevraagd naar diens
verwachtingen en ervaringen wat betreft de medicatie.
· De behandelvoorkeurenschuif wordt aanzien als een
zinvolle aanvulling op stap 1:
o Een verhoogd risico op medicatieproblemen kan
naast klachten van de oudere patiënt over de medicatie of een recente verslechtering van de gezondheid, conform deze richtlijn, een aanleiding
vormen om de voorkeurschuif te gebruiken.
o Men moet wel beseffen dat de uitkomst van de
schuif gekleurd kan zijn door de actuele stemming
en het cognitief functioneren van de patiënt.
o Zo lijkt toepassing ervan bij o.a. depressieve of
dementerende patiënten dan ook ongewenst.
Besluit:
· Bij oudere patiënten is het noodzakelijk om de voorkeuren van de individuele patiënt te laten meewegen
bij het maken van behandelkeuzes, kwestie van een
optimale farmacotherapie te bekomen.
· Uiteraard moeten daarbij de farmacotherapeutische
overwegingen in acht worden genomen.
· Het lijkt aangewezen om aan het stappenplan van de
multidisciplinaire richtlijn ‘Polyfarmacie bij ouderen’
een gesprekshulp toe te voegen, die het verhelderen
van patiëntpreferenties faciliteert, namelijk de voorkeurschuif.
Ned Tijdschr Geneeskd 18 januari 2014 pag. 106-109.
P.S.: nog een tip: een fabricant van de voorkeurschuif
is het bedrijf Scale focus (www. Scale-focus.nl)
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
o Ten derde: een lage DBD kan door te sterke
Cardiovasculair
Welke is de beste lage bloeddruk?
De laatste tijd bestaat er een toenemende bezorgdheid over het feit of nastreven van een te grote bloeddrukverlaging, zeker in bepaalde patiëntengroepen,
gepaard gaat met het optreden van juist meer vasculaire complicaties.
· Deze vaststelling wordt beschreven als het J-curvefenomeen:
o Laagste punt van de J-curve is de streefbloeddruk
waarbij de minste complicaties optreden.
o Deze bloeddruk kan verschillend zijn voor diverse
patiëntengroepen.
· Voor het eerst werd het bestaan van de J-curve aannemelijk gemaakt in een studie waarin beschreven
werd dat het RR op een myocardinfarct 5 keer hoger
is bij patiënten met HT bij wie de diastolische bloeddruk (BDB) onder de 90 mmHg was gebracht dan bij
patiënten met een DBD van 100-109 mmHg.
· Het fenomeen van de J-curve werd bij patiënten met
manifest vaatlijden onderzocht in het Utrechts
SMART-cohort, waarbij SMART staat voor ‘Second
manifestations of arterial desease’:
o Een J-vormige relatie werd inderdaad gevonden
tussen SBD, DBD en polsdruk enerzijds, en vasculaire uitkomstmaten, zoals het optreden van al dan
niet fataal myocardinfarct en al dan niet fatale beroerte anderzijds.
o De optimale BD lag bij 143/82 mmHg.
· De eerste grote gerandomiseerde interventiestudie
die als doel had om het punt van de optimale BD te
achterhalen was de HOT-studie (= ‘Hypertension optimal treatment’):
o 18.270 patiënten met HT werden gerandomiseerd
tussen drie verschillende groepen met een diastolische streefbloeddruk van <90, < 5 of <80 mmHg.
o De behaalde BD waren echter weinig verschillend
van elkaar: respectievelijk 144/85, 141/83 en
140/81, en er werden dan ook geen verschillen gevonden in cardiovasculaire uitkomstmaten tussen
de groepen.
Vanwaar komt dan dat J-curve-fenomeen?
· Voor het bestaan ervan zijn er verschillende mogelijke verklaringen:
o Ten eerste: een lage DBD kan een epifenomeen
zijn van een matige gezondheid of een chronische
ziekte:
- Dit leidt tot een stijging van de morbiditeit en de
mortaliteit (= omgekeerde causaliteit).
- Bekend voorbeeld is de ‘Leiden 85-plus-Studie’
waarin een inverse relatie werd gevonden tussen
DBD en mortaliteit.
- 85-plussers met een hogere BD leefden langer,
maar wanneer er gecorrigeerd werd voor indicatoren van matige gezondheid, verdween deze statistisch significante relatie.
o Ten tweede: een lage DBD kan een uiting zijn van
een verhoogde polsdruk:
- Grijpt plaats ten gevolge van een toegenomen
vaatstijfheid bij ernstig vaatlijden.
- De lage DBD is dan meer het gevolg van het
vaatlijden dan een oorzaak van de hogere mortaliteit die bij deze patiënten gezien wordt.
Pag.7
bloeddrukverlaging tijdens de diastole leiden tot
hypoperfusie van de coronair arteriën, en hierdoor
ontstaat er een toename van coronaire complicaties.
· Bij het J-curve-fenomeen kunnen één of meerdere
van deze mechanismen een rol spelen in verschillende patiëntengroepen.
· Recente studies suggereren dat de bloeddrukstreefwaarde afhankelijk is van de klinische kenmerken
van een patiënt.
· Voor de klinische praktijk betekent dit dat er verschillende bloeddrukstreefwaarden bestaan.
Patiëntengroepen:
Cardiovasculaire aandoeningen:
· De linkerventrikelfunctie van het hart is afhankelijk
van de perfusie van de coronair arteriën tijdens de
diastole.
o Als de DBD te laag is, hebben patiënten met een
gestoorde coronaire perfusie theoretisch dus een
verhoogd risico op coronaire complicaties.
o In de INVEST-studie (INVEST = International verapamil SR trandolapril study) werden 22.576 patienten met hypertensie en coronaire hartziekte met
een op verapamil gebaseerde behandeling vergeleken met een op atenolol gebaseerde behandeling:
- Onderwerp van de studie was de gecombineerde
primaire uitkomstmaat, namelijk mortaliteit, optreden van niet-fataal myocardinfarct en niet-fatale
beroerte.
- Tussen de 2 behandelingsstrategieën bleek er
geen verschil te zijn.
- Er bleek echter bij secundaire analyse een Jvormige relatie te bestaan tussen de bereikte
SBD en vooral de BDB, en de primaire uitkomstmaat, met een optimum (= laagste punt van de Jcurve) bij 119/84 mmHg.
- Lag de BD hoger dan dit optimum, dan was het
optreden van myocardinfarcten en beroertes vergelijkbaar.
- Waren de DBD’s lager dan dit optimum, dan nam
het aantal myocardinfarcten toe.
· Men zag ook een J-vormige relatie tussen diverse
cardiovasculaire uitkomstmaten en de hoogte van
SBD en DBD in 2 andere post-hocanalyses van grote gerandomiseerde studies:
o De gevonden optimale bloeddrukken waren respectievelijk 146/81 en 136/85.
o Er was echter in deze post-hocanalyses geen duidelijke J-vormige relatie tussen het optreden van
beroertes en de hoogte van de DBD.
· Bij patiënten met coronaire hartziekte werden in een
recente meta-analyse de effecten van intensieve
bloeddrukverlaging (SBD <135 mmHg) vergeleken
met de standaardbehandeling (SBD <140 mmHg):
o Intensieve behandeling ging gepaard met een lager
risico op hartfalen en beroerte.
o Mortaliteit, cardiovasculaire mortaliteit en het aantal
myocardinfarcten waren niet verschillend.
· Voor het bestaan van de J-curve bij coronaire hartziekte zijn er dus veel aanwijzingen, maar er zijn
nauwelijks aanwijzingen voor het bestaan ervan bij
cerebrovasculaire ziekten.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
o Dit leidt door de hogere incidentie van coronaire
hartziekten tot een J-curve tussen BD en de totale
groep van cardiovasculaire aandoeningen (= coronaire hartziekten én cerebrovasculaire ziekten samen).
o De optimale SBD bedraagt 130-140 mmHg en de
optimale DBD 80-85 mmHg.
· Er werd in een retrospectieve cohortstudie van
126.092 patiënten met recent gediagnosticeerde DM
type 2 gekeken naar de relatie tussen de hoogte van
de BD en de mortaliteit:
o In vergelijking met de standaardbehandeling (SBD
130-139 mmHg) was er een toegenomen risico op
mortaliteit bij intensieve behandeling (SBD <110
mmHg).
o Er werd een vergelijkbaar verhoogd risico gevonden voor de DBD, met een bereikte waarde van 8085 mmHg versus <70 mmHg.
· Bij 6400 patiënten met DM en coronair lijden werd in
een post-hocanalyse van de INVEST-studie gezien
naar het effect op de cardiovasculaire uitkomstmaten
wanneer de BD krachtig verlaagd werd (SBD <130
mmHg), op streefwaarde gebracht werd (SBD 130140 mmHg) of onvoldoende onder controle gebracht
werd (SBD >140 mmHg).
o Men zag de gecombineerde uitkomstmaat (= optreden van mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct en
niet-fatale beroerte) vaker bij patiënten met een
SBD >140 mmHg in vergelijking met de patiënten
met een SBD 130-140 mmHg.
o In de primaire uitkomstmaat was er geen verschil
tussen de groep patiënten met een SBD die lager
was dan 130 mmHg en de groep met een SBD tussen 130 en 140 mmHg, maar de mortaliteit op de
lange termijn was hoger bij de groep patiënten met
een SBD <130 mmHg.
· Het enige gerandomiseerde onderzoek waarin gekeken werd naar de optimale streefwaarde van de BD
bij patiënten met DM is de ACCORD-studie:
o Hierbij staat ACCORD voor ‘Action to control cardiovascular risk in diabetes’.
o Patiënten met DM werden in deze studie gerandomiseerd tussen een intensieve verlaging van de BD
(SBD <120 mmHg) of standaardbehandeling (SBD
<140 mmHg).
- Tussen de groep met intensieve behandeling en
de groep met standaardbehandeling werd er geen
verschil gevonden in het optreden van de gecombineerde uitkomstmaat.
- De intensief behandelde groep had wel meer last
van bijwerkingen zoals hypotensie, bradycardie
en verslechtering van de nierfunctie.
- Wat ook opviel, was dat de vooraf bepaalde secundaire uitkomstmaat ‘beroerte’ minder vaak gevonden werd in de intensief behandelde groep
dan in de groep met standaardbehandeling.
De groep van ouderen:
· Ouderen boven de 80 jaar vertonen in meer dan 70
% van de gevallen HT (SBD >140 mmHg).
· Wat opvalt is dat het effect van bloeddrukverlaging in
deze patiëntengroep opvallend weinig in klinische
studies onderzocht is.
· Dit gebeurde wel in een post-hocanalyse van de
INVEST-studie:
WT 300
o Daar werd specifiek naar leeftijdsgerelateerde ef-
fecten van bloeddrukverlaging gekeken.
o Er zaten in deze studie van in totaal 22.576 patiën-
ten met HT en stabiel coronair lijden 2180 patiënten die ouder waren dan 80 jaar (= 9,7%).
o Banaf 60 jaar werd er voor alle leeftijdsdecaden
een J-curve gevonden voor de relatie tussen de
primaire uitkomstmaat en de BLOEDDRUK.
o Het laagste punt van de J-curve voor de SBD lag
voor 80-plussers wat hoger (140 mmHg) en voor
de DBD wat lager (70 mmHg) dan bij jongere patienten.
· De HYVET-studie is de enige gerandomiseerde,
placebo-gecontroleerde studie bij patiënten ouder
dan 80 jaar waarbij HYVET staat voor ‘Hypertension
in the very elderly trial’.
o 3845 80-plussers met een gemiddelde leeftijd van
84 jaar en een SBD >160 mmHg werden gerandomiseerd tussen een behandeling met indapamide
en eventueel perindopril, of placebo met als streefdoel een BD die lager uitviel dan 150/80.
o Deze studie werd na een mediane follow-up van
slechts 1,8 jaar afgebroken omdat de primaire uitkomstmaat, namelijk fatale of niet-fatale beroerte
minder vaak gezien werd in de actief behandelde
groep in vergelijking met de placebogroep.
o Er was opvallend genoeg ook een verschil in mortaliteit met elke oorzaak in het voordeel van de actief
behandelde groep ten opzichte van de placebogroep.
o Na 2 jaar was de behaalde BD in de actief behandelde groep gemiddeld 144/78 mmHg.
o Tenslotte zag men de gevreesde toename van bijwerkingen en ernstige bijwerkingen door actieve
bloeddrukverlaging juist minder vaak in de groep
met actieve behandeling dan in de placebogroep.
Chronische nierziekte:
· Men beschouwt dit volgens de richtlijnen als een
hoog cardiovasculair risico en daarom geldt meestal
het advies om een lagere streefbloeddruk van
130/80 na te streven.
· Wetenschappelijk bewijs ter zake uit gerandomiseerde studies is beperkt, omdat patiënten met een chronische nierziekte, net als bij ouderen, vaak bij deze
studies uitgesloten worden.
· Patiënten met een chronische nierziekte (= een glomerulaire filtratiesnelheid van 25-55 ml/min per 1,73
m2) werden gevolgd in de MDRD-studie (= ‘Modification of diet in renal desease’):
o Ze werden gerandomiseerd tussen intensieve
bloeddrukverlaging met een gemiddelde BD <92
mmHg (= MAP of ‘mean arterial pressure) of standaardbehandeling met een gemiddelde BD <107
mmHg.
o Bleek dat de achteruitgang van de nierfunctie bij de
intensief behandelde groep niet verschillend was
van die van de standaard behandelde groep.
· Bij 1094 Afro-Amerikanen werd in de AASK-studie
nagegaan welk het effect was van intensievere
bloeddrukverlaging op de progressie van nierziekte.
o AASK staat voor ‘African-American study of kidney
disease and hypertension’.
o Het ging om patiënten met HT (DBD >95 mmHg)
en chronische nierschade (glomerulaire filtratiesnelheid van 20-65 ml/min per 1,73 m2).
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
o Ze werden gerandomiseerd tussen intensieve ver-
laging van de BD {MAP <92 mmHg (ongeveer
<130/80 mmHg)) of standaardbehandeling (MAP
<102-107 mmHg (ongeveer <140 mmHg)}.
o De progressie van nierziekte werd uitgedrukt als de
incidentie van een verdubbeling van de serumcreatinineconcentratie, als eindstadium nierfalen of als
dood.
o De progressie was gelijk tussen de intensieve behandeling en de standaardbehandeling.
o De patiënten met een eiwit-creatinine-ratio in de
urine >0,22 hadden in een subanalyse wel een
voordeel van intensieve bloeddrukdaling.
o Het is niet goed geweten in hoeverre deze resultaten ook te extrapoleren zijn naar patiënten van het
Kaukasische ras.
o Verder ontbreken er ook gegevens over effecten op
cardiovasculaire uitkomstmaten zoals myocardinfarct en beroerte.
Een paar overwegingen:
· Een overdaad aan epidemiologische gegevens toont
dus aan dat er een J-vormige relatie bestaat tussen
BD en cardiovasculaire uitkomstmaten:
o Het is duidelijk dat een lagere BD niet altijd beter is
en dat er een bloeddrukwaarde bestaat waaronder
orgaanperfusie afneemt.
o Het is echter veel minder duidelijk waar het laagste
punt ligt van deze J-curve (= de optimale BD) en of
dit punt verschilt per patiëntengroep.
· Er volgt dan ook een voorstel om op basis van het
huidige beschikbare wetenschappelijke bewijs een
aantal aanpassingen in de bloeddrukstreefwaarden
uit te voeren (conform de recente verschenen Europese richtlijn):
o Cardiovasculaire aandoeningen: advies geldt om te
streven naar een BD <140/90 mmHg.
de <140/85 mmHg.
o Chronische nierziekte: hier geldt een streefwaarde
van <140/90, maar bij een geringe proteïnurie (ongeveer 1 gram per 24 h) hebben deze patiënten
mogelijk wel een voordeel van een streefwaarde
van 130/80 voor wat betreft de progressie van de
ziekte.
o Ouderen:
- Een SBD van 140-150 mmHg en een DBD van
70-80 mmHg lijkt hier een goede streefwaarde.
- Wel moet men voorzichtig zijn bij kwetsbare ouderen bij het fors verlagen van de BD, want verlaging van de SBD met meer dan 15 mmHg geeft
mogelijk een toename van de sterfte.
Besluit:
· Over het algemeen geldt het advies om een bloeddruk na te streven van <140/90, maar er zijn uitzonderingen:
o Kwetsbare 80-plussers vertonen hogere systolische
streefwaarden.
o Patiënten met DM hebben een lagere diastolische
streefwaarde (<85 mmHg).
· De streefwaarden voor patiënten met DM en chronische nierziekte zijn naar boven bijgesteld, respectievelijk <140/85 mmHg en 140/90 mmHg (tevoren
<130/80 mmHg voor allebei).
· Er zullen de komende jaren 2 belangrijke interventiestudies antwoord moeten geven op de vraag welke
bloeddrukwaarden nagestreefd moeten worden bij
verschillende patiëntengroepen:
o SPRINT: ‘Systolic blood pressure intervention trial’.
o ESH-CHL-SHOT: ‘Optimal blood pressure and cholesterol targets for preventing recurrent stroke in
hypertensives’.
Ned Tijdschr Geneeskd 25 januari 2014 pag. 159-163.
o De grootte van de erytrocyten varieert (anisocyto-
Hematologie
Traandruppelcellen bij microscopisch onderzoek: in welke context?
Casus: een dame, 56 jaar, biedt zich aan op de dienst
Spoedgevallen omwille van 6 weken bestaande progressieve vermoeidheid en 5 kg gewichtsverlies bij
een verminderde eetlust.
· Anamnese: ze vermeldt in haar voorgeschiedenis de
ziekte van Hashimoto, waarvoor behandeling met levothyroxine.
· Lichamelijk onderzoek: we zien een bleke vrouw
zonder lymfadenopathie of hepatosplenomegalie.
· Laboratoriumonderzoek: toont een beeld van pancytopenie.
o Hb: 4,3 mmol/l (nl. 7,5- 10,0); MCV: 117,5 fl (nl. 80100); reticulocyten: 0,028 x 10.12/l (nl. 0,0350,085); trombocyten: 70 x 10.9/l (nl. 150-400); en
leukocyten: 3,2 x 10.9/l (nl. 4,0-10,0).
o De concentratie LDH is 3400 U/l (nl. <248) en de
TSH 1,2 mU/l (nl. 0,3-5,6).
o De coombstest is negatief.
· Microscopische beoordeling van het bloeduitstrijkje:
o Men vindt hypersegmentatie van leukocyten en
ovalocytose van erytrocyten.
Pag.9
o DM: best onderbouwd is een bloeddrukstreefwaar-
se) en er zijn traandruppelcellen aanwezig.
- In eerste instantie doen traandruppelcellen denken aan osteomyelofibrose.
- De combinatie echter van hypersegmentatie, verhoogde MCV-waarde en de aanwezigheid van
een auto-immuunziekte doet het vermoeden rijzen van een pernicieuze anemie.
o Met 36 pmol/l (nl. 135-675) blijkt de vitamine B12concentratie aanzienlijk verlaagd te zijn.
o Er zijn tevens antistoffen tegen pariëtale cellen
aanwezig.
· Verder verloop:
o De Hb-concentratie is een maand na starten van de
vitamine B12-suppletie genormaliseerd.
o In het bloeduitstrijkje zijn geen traandruppelcellen
meer terug te vinden.
Beschouwing: de casus laat zien dat traandruppelcellen niet alleen voorkomen bij osteomyelofibrose, maar
ook bij vitamine B12-deficiëntie.
Diagnose: pancytopenie met traandruppelcellen door
vitamine B12-tekort.
Ned Tijdschr Geneeskd 1 februari 2014 pag. 221.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Volksgezondheid / Ecologie/ Pollutie
(Kleine) kinderen en fijn stof: slecht te combineren
Een paar feiten:
· Op 23 en 24 januari 2013 mochten autobestuurders
in België op enkele autowegen niet meer dan 90
km/h rijden van zodra verkeersborden dat aangaven.
o Reden was het feit dat de concentraties fijn stof de
kritisch geachte grens van 70 µg/m3 zouden (kunnen) overschrijden.
o Met deze maatregel beoogde de overheid om de
uitstoot van fijn stof door de voertuigen te verminderen.
· De verantwoordelijken van het Nederlandse Longfonds lieten via de NOS weten dat in Nederland ook
een dergelijk smogalarm zou moeten gelden.
o Een waarschuwing wordt in Nederland echter pas
gegeven bij dagelijkse gemiddelden die hoger zijn
dan 200 µg/m3.
o Zo bedroeg de daggemiddelde concentratie fijn stof
langs de A2 die de stad Maastricht doorkruist op 23
januari 2013 103 µg/m3.
Maar wat stelt fijn stof eigenlijk voor?
· ‘particulate matter’, afgekort als PM (= fijn stof) bestaat uit een mengsel van vaste en vloeibare deeltjes, aërosolen genoemd:
o Met PM10 duidt men deeltjes aan met een diameter
tot 10 µm, en met DM2,5 deeltjes met een diameter
kleiner dan 2,5 µm.
o Ultrafijne stof (PM0,1) heeft een diameter tot 100
nm.
o Om een vergelijking te maken: fijne zandkorrels
hebben een diameter van 90 µm, en sporen van
schimmels kunnen een diameter hebben tot 10 µm.
· De bronnen van fijn stof kunnen zowel buitenshuis
als binnenshuis te vinden zijn:
o Ontstaat grotendeels bij de verbranding van fossiele brandstoffen.
o Kan ook in de lucht gevormd worden door chemische reacties tussen gassen en oxidatieve ingredienten zoals zwaveldioxide, stikstofoxiden, ammoniak en vluchtige koolwaterstoffen.
o Ongeveer een derde van de concentratie PM10
ontstaat in Europa in de lucht en de helft van de
PM2,5 door scheikundige reacties tussen deze
gassen.
· Gemiddeld vormen 30 % van de PM2,5 en 20 % van
de PM10 de organische fractie van fijn stof:
o Deze fractie kan, afhankelijk van de lokale omstandigheden, uit vele honderden chemische stoffen
bestaan.
o Kankerverwekkende stoffen zoals polycyclische
aromatische koolwaterstoffen horen hierbij, en ze
kunnen in sterk variërende gehaltes in fijn stof aangetroffen worden.
o Op deeltjes in de uitstoot van dieselmotoren zijn
ook hormoonverstorende stoffen aangetroffen.
o Er kunnen ook grote verschillen zijn in gehaltes aan
metalen en in het vermogen van fijn stof om zuurstofradicalen te genereren.
o Fijn stof kan ook van natuurlijke oorsprong zijn, zoals pollen, druppeltjes zeezout en vulkanisch as.
WT 300
· In grote delen van Nederland en België bedragen de
jaargemiddelde concentraties van PM10 31 tot 40
µg/m3.
o Door de jaren heen is er geen duidelijke trend in
deze concentraties te herkennen.
o Smartphones kunnen nu al gegevens verschaffen
over geografische locaties, maar als deze in de
toekomst uitgerust worden met sensoren voor bvb.
fijn stof en stikstofoxides, zullen er veel meer gegevens over blootstelling aan luchtverontreiniging op
individueel niveau kunnen verzameld worden.
· Men kan op de website van het Europese Milieuagentschap in Helsinki nagaan hoe het met de luchtkwaliteit in meer dan 30 Europese landen gesteld is.
Welke zijn de gezondheidsrisico’s bij blootstelling aan
fijn stof?
· Na inhalatie kunnen fijn stofdeeltjes, die dus een
spectrum aan toxische verbindingen bevatten, irritatie en schade berokkenen aan longen en luchtwegen.
o Er kunnen ook cardiovasculaire effecten optreden,
zelfs na kortstondige blootstelling.
o PM2,5 beschouwt men als risicovoller dan PM10
omdat het dieper in de long kan penetreren.
· De WHO schat dat fijn stof wereldwijd in verband te
brengen is met een aantal toestanden, namelijk 8 %
van de sterfte aan longkanker, 5 % van de sterfte
aan cardiovasculaire aandoeningen en 3 % van de
sterfte aan luchtwegeninfecties.
· De geschatte blootstelling aan fijn stof, met name
PM2,5, is volgens een recent gepubliceerd overzicht
van 21 regio’s wereldwijd verantwoordelijk voor 3,1
% van de ‘disability-adjusted life years’ (DALY’S),
vooral omwille van de risico’s op pneumonie, luchtweginfecties, COPD, CVA en hartischemie.
· Bij 60 volwassenen met astma in Londen werd ter
zake een onderzoek uitgevoerd:
o Een wandeling van 2 uur langs de verkeersintensieve Oxford Street leidde tot een verminderde
longfunctie, in vergelijking met een wandeling door
Hyde Park.
o Er was in Oxford Street een hogere blootstelling
aan PM2,5, ultrafijn stof, koolstofdeeltjes en stikstofdioxide.
o Dit toont aan dat verkeer een serieuze bron van fijn
stof vormt.
Bestaan er normen voor de blootstelling aan fijn stof?
· Een verband tussen de luchtconcentraties van PM
en het optreden van longziekten en sterfte werd al in
1993 aangetoond, maar er is geen veilige ondergrens bekend voor de blootstelling aan fijn stof.
· De Belgische overheid hanteerde dus in januari 2013
een norm die niet gebaseerd was op een geobjectiveerde drempelwaarde voor fijn stof, maar die veeleer praktisch gericht was.
· Sinds 2005 hanteert de WHO een richtlijn voor de
maximale PM10-concentratie om de risico’s op respiratoire en cardiovasculaire aandoeningen toch
enigszins te beperken.
· De EU heeft ook limieten ingesteld voor PM10.
Kinderen en fijn stof: geen goede relatie:
· De hypothese is dat kinderen relatief meer fijn stof
inhaleren dan volwassenen:
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
o Komt omdat ze in vergelijking met volwassenen
o Er zijn duidelijke aanwijzingen dat blootstelling aan
meer buitenshuis lichamelijk actief zijn.
o Komt ook omdat de inademing van lucht per kg lichaamsgewicht bij kinderen een factor 2,3 hoger is
dan bij volwassenen.
o Kinderen zouden overigens gevoeliger kunnen zijn
omdat de gasbloedbarrière in de luchtwegen van
kinderen, en dan vooral bij jonge kinderen, minder
goed ontwikkeld is dan bij volwassenen.
o Fijne stofdeeltjes worden er gemakkelijker gedeponeerd omdat de diameter van hun luchtwegen kleiner is dan bij volwassenen, en dan vooral bij kinderen met chronische luchtwegaandoeningen zoals
astma.
luchtverontreiniging bij kinderen leidt tot de ontwikkeling van hooikoorts, maar een rol bij het ontstaan
van eczeem is veel minder duidelijk.
o Verder is er in het geboortecohort PIAMA aangetoond dat blootstelling aan PM2,5 bij 4-jarige kinderen gerelateerd is aan sensibilisatie voor in het
bijzonder voedselallergenen.
· De stellige indruk heerst dus dat men de zeer jonge
kinderen – tot 4 jaar – als een hoog-risicogroep moet
beschouwen.
Enkele frappante vaststellingen:
· Een meta-analyse van 36 studies bij kinderen van 519 jaar liet duidelijk effecten zien van PM10 op de
prevalentie van astma.
· 2500 basisschoolkinderen van 5-9 jaar zonder astma
of ademhalingsproblemen werden in Californië gedurende 3 jaar gevolgd:
o Men berekende de blootstelling aan luchtverontreiniging aan de hand van de gegevens van meetstations in de buurt en de verkeersintensiteit.
o Risico op ontstaan van astma was gerelateerd aan
de blootstelling aan luchtverontreiniging in samenhang met verkeer thuis en op school.
o De bijdrage van PM bleek hier beperkt te zijn.
· Bij zowat 650 Nederlandse schoolkinderen van 8-13
jaar werden longfunctiemetingen verricht:
o Ze toonden aan dat het gemiddelde geforceerde
expiratoire 1-secondevolume (FEV1) niet gerelateerd was aan de totale hoeveelheid fijn stof in de
lucht op speelpleinen.
o Naarmate het zuurstofradicaal-genererend vermogen in de luchtmonsters groter was, bleek de
FEV1 wel lager te zijn.
· In het Nederlandse geboortecohort PIAMA werden
ongeveer 4000 kinderen gedurende de eerste vier
levensjaren gevolgd:
o Er werd vastgesteld dat blootstelling aan verkeer
gerelateerde luchtverontreiniging (PM2,5 en stikstofdioxide) rondom het huis wel degelijk geassocieerd was met optreden van astma.
· Onderzoek in British Columbia bij ongeveer 37.000
kinderen:
o De diagnose ‘astma’ werd er vaker gesteld op 3- tot
4-jarige leeftijd bij hogere blootstelling aan bepaalde elementen tijdens het eerste levensjaar.
o Was het geval voor PM10, stikstofoxides, koolmonoxide, zwaveldioxide en koolstofdeeltjes.
Moleculaire markers voor blootstelling:
· Men kan met genoomonderzoek op zoek gaan naar
moleculaire mechanismen die mogelijk aan de
grondslag liggen van het verband tussen blootstelling
aan luchtverontreiniging en gezondheidsklachten bij
kinderen.
· Bij kinderen van 6 tot 11 jaar woonachtig in een industriële omgeving in Tsjechië – de ‘zwarte driehoek’
rond Teplice – werden genoombreed genexpressieniveaus in bloedcellen geanalyseerd.
o Ze werden vergeleken met die van hun moeders en
van kinderen uit een landelijk gebied.
o Luchtconcentraties van PM10, PM2,5 en ultrafijn
stof, van stikstofoxiden en van polycyclische aromatische koolwaterstoffen waren in het industriële
gebied verhoogd t.o.v. het landelijke gebied.
o Bij kinderen was in reactie op deze toegenomen
blootstelling de expressie van beduidend meer genen veranderd dan bij volwassenen, vooral van genen die een rol spelen bij het functioneren van het
immuunsysteem.
· Er is elders onderzoek gedaan naar epigenetische
veranderingen in DNA die samenhangen met luchtverontreinigingen waaronder veranderingen in de
methyleringsstatus:
o In Californië werd in wangslijmvlies van kinderen
met een gemiddelde leeftijd van 9 jaar de methyleringsstatus onderzocht van 3 genen die coderen
voor NO-synthase, omdat de NO-regulatie een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van allergische
reacties in longen en luchtwegen.
o De NO-synthasegenen reageerden niet allemaal,
maar de effecten die er waren hingen duidelijk samen met blootstelling aan PM2,5.
· Tot op heden heeft men nog geen markers kunnen
vinden die een integrale en kwantitatieve afspiegeling zijn van de blootstelling aan fijn stof, omdat de
samenstelling van fijn stof uiterst complex is, en
daarom kan alleen de uitwendige blootstelling gemeten worden.
· Men veronderstelt heden ten dage dat technologieën
zoals genomics en proteomics kunnen helpen om
een biomarker voor inwendige blootstelling aan fijn
stof te vinden.
o Het recent opgestarte EU-project Exposomics,
waarin ook onderzoeksgroepen uit Utrecht en
Maastricht participeren, zal dit verder verkennen.
o Ook de smartphonetechnologie om luchtverontreiniging te meten zal in dit project worden toegepast.
Beschouwing:
· Er tekent zich in de wetenschappelijke literatuur een
consensus af dat kinderen tot 18 jaar bij blootstelling
aan fijn stof in grotere mate gezondheidsklachten
ontwikkelen dan volwassenen, en dan gaat het vooral om klachten van de longen en de luchtwegen.
· Astma kan ook allergische oorzaken hebben:
o Blootstelling aan luchtverontreiniging zou bij kinderen kunnen leiden tot een sensibilisatie voor alZijn er implicaties voor de huisartsenpraktijk?
lergenen die in de lucht circuleren.
o Bij zeer jonge kinderen lijkt dit namelijk het geval te
· Respiratoire aandoeningen bij kinderen kunnen zezijn.
ker een reden zijn om door te vragen naar mogelijke
o Proefdierstudies hebben hier een specifieke rol
bronnen voor blootstelling aan fijn stof, zoals de vervoor dieseldeeltjes laten zien.
Pag.11
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
keerssituatie rondom het huis of rondom de speelplaats op school.
· Voorlichting over het verbeteren van de situatie thuis,
zoals opruimen van huishoudelijk stof of vermijden
van passief roken, kan daarnaast zeker ook effectief
zijn.
Enkele overwegingen:
· Fijn stof is op zich een complex mengsel waarvan de
samenstelling van locatie tot locatie kan verschillen.
· Bootstelling aan fijn stof kan dan in de praktijk ook
niet los gezien worden van blootstelling aan andere
luchtverontreinigende componenten.
· De verkeersuitstoot, in het bijzonder door dieselmotoren, wordt voor kinderen als een zeer voorname
Orthopedie
De ene spier is de andere niet, en zeker niet
bij sportmensen
Casus: een man van 47 jaar, een voormalig olympisch
atleet, bezoekt de polikliniek orthopedie.
· Anamnese:
o Hij vertoont een blanco medische voorgeschiedenis.
o Wel vertoont hij sinds jaren bestaande klachten van
de linkerschouder en arm zonder voorafgaand
trauma.
o Hij vertoont pijn en een zwak gevoel in de arm,
maar sinds 4 maanden zijn de klachten progressief
en doen ze zich voor bij sportactiviteiten.
· Lichamelijk onderzoek:
o Men ziet een volledige actieve beweeglijkheid van
de schouder en de nek.
o Er is wel een evident gestoord scapulothoracaal
ritme en een afstaand schouderblad in abductie0
o Door de gespierde habitus van patiënt is de atrofie
van de M. sternocleidomastoïdeus en M. trapezius
duidelijk zichtbaar.
bron van blootstelling aan fijn stof gezien, en geldt
dus als een gezondheidsrisico.
· Er zijn echter meerdere bronnen van blootstelling
aan fijn stof, en die kunnen zich ook binnenshuisbevinden.
· Ondanks verschillen in metingen en schattingen is
de wetenschappelijke consensus toch dat kinderen,
en dan vooral kleine kinderen, gevoeliger zijn voor
fijn stof dan volwassenen, afgemeten aan het aantal
respiratoire ziektes en allergieën.
· Het zou misschien niet slecht zijn om als preventieve
maatregel verkeersarme zones in te richten rond
plaatsen waar veel jonge kinderen in de buitenlucht
zijn, zoals sportvelden en speelpleinen rond scholen
en kinderdagverblijven.
Ned Tijdschr Geneeskd 8 februari 2014 pag. 255-260.
· Beeldvormend onderzoek:
o MRI-onderzoek van hoofd en hals bevestigt het klinische vermoeden van atrofie van de genoemde
spieren.
o Er zijn geen aanwijzingen voor een ruimteinnemend proces in de hals of bij de schedelbasis.
· Werkdiagnose: een in het verleden doorgemaakte
‘neuralgische schouderamyotrofie’ – ofwel Parsonage-Turner-syndroom – van N. accessorius links, met
later secundaire schouderklachten door atrofie van
de M. trapezius.
Beschouwing:
· Gevolg van deze aandoening is een gestoorde elevatie, rotatie en retractie van de scapula.
· De behandeling bestaat uit fysiotherapie gericht op
functioneel herstel.
In het geval van de casus:
· De subjectieve klachten verbeteren enigszins 9
maanden na het eerste bezoek aan de polikliniek.
· De spieratrofie blijft echter onverminderd bestaan.
Diagnose: Parsonage-Turner-syndroom of nog neuralgische schouderamyotrofie.
Ned Tijdschr Geneeskd 15 februari 2014 pag. 309.
Dagelijkse Praktijk / O.R.L.
Aanpak van acute duizeligheid
Gemiddeld ziet een huisarts jaarlijks 10-20 patiënten
met draaiduizeligheid, die vaak als alarmerend wordt
ervaren en voornamelijk voorkomt bij vrouwen.
Etiologie: kan perifeer liggen of centraal te vinden zijn:
· Perifere oorzaken:
o Meestal betreft het een neuritis vestibularis of een
benigne paroxismale duizeligheid door positieverandering (BPPD).
o In zeldzame gevallen gaat het om de ziekte van
Meunière of beschadiging van het labyrint door infarct, infectie of trauma.
· Centrale oorzaken:
o Soms gaat het om vestibulaire migraine.
o In zeldzame gevallen betreft het aandoeningen van
hersenstam of cerebellum, zoals ischemie, bloeding of tumor.
WT 300
o In zeer zeldzame gevallen is een brughoektumor
de dader.
· Bij afwezigheid van neurologische klachten is een
centrale oorzaak ten andere onwaarschijnlijk omwille
van de anatomie van hersenstam en cerebellum,
waarbij alle structuren dicht op elkaar zitten.
Diagnosestelling:
· Er is tot op heden nauwelijks wetenschappelijk bewijs voor toepassing van diagnostische tests bij de
klacht duizeligheid in de huisartsenpraktijk.
o Veel van deze tests zijn nooit onderzocht op diagnostische accuratesse.
o Als er dan toch een test werd onderzocht, ging het
meestal om tweede/derdelijnsonderzoek bij patiënten die niet representatief zijn voor de huisartsenpraktijk.
· Er zijn onderdelen van de anamnese die mogelijk
een centrale oorzaak voorspellen:
o Leeftijd >50 jaar (Oxford Level of Evidence [LOE] 3)
en begeleidende hoofd- of nekpijn (LOE 2).
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
o Verder zijn er de met duizeligheid gepaard gaande
neurologische verschijnselen zoals dubbelzien,
slikklachten of een gestoorde spraak (LOE 4).
· De wetenschappelijke onderbouwing voor de veel
toegepaste kiepproef volgens Dix-Hallpike (positief
bij BPPD) is beperkt, met een gemiddelde sensitiviteit voor BPPD van 80 % en een onbekende specificiteit.
· De Head Impulse Test (HIT)is minder bekend, maar
veel belovend voor het aantonen van een perifere
vestibulaire oorzaak van duizeligheid:
o De patiënt fixeert bij deze test zijn ogen op een
voorwerp in de middellijn – neem nu bvb. de neus
van de huisarts.
o Hierna beweegt de arts het hoofd van de patiënt
snel naar links en rechts in het horizontale vlak:
- Wanneer patiënt in staat is om te blijven fixeren is
de test negatief.
- Als de ogen van patiënt eerst meebewegen in de
richting van de opgelegde zijdelingse beweging
en vervolgens compensatoir ‘herfixeren’ is de test
positief.
o Een negatieve HIT kan passen bij een centrale oorzaak, terwijl een positief resultaat pleit voor een perifere vestibulaire oorzaak (LOE 1).
o Wordt er bij lichamelijk onderzoek een nieuwe neurologische afwijking gevonden, dan pleit dit voor
een centrale oorzaak (LOE 2).
Wat kan men als huisarts doen op diagnostisch vlak?
· Eerst en vooral moet hij een ernstige oorzaak uitsluiten:
o Vraagstelling naar de duur van de duizeligheid, een
mogelijk (baro)trauma of uitlokkende factoren zoals
bepaalde hoofdbewegingen.
o Vraagstelling ook naar begeleidende klachten type
acute doofheid, oorsuizen, hoofdpijn, lichtschuwheid, diplopie, spraakstoornissen, slikstoornissen
en afname kracht/gevoel.
o Eventueel ook vraagstelling naar het cardiovasculair risicoprofiel, want de priorkans op een cerebro-
vasculaire oorzaak neemt toe bij meer cardiovasculaire risicofactoren.
· Hij doet tijdens lichamelijk onderzoek een korte
screening van enkele belangrijke punten:
o De ogen: nystagmus, oogbewegingen en aanwijzingen voor Horner’s syndroom, namelijk miosis/ptosis.
o De oren: trommelvliezen en gehoor globaal.
o Het gelaat: spierkracht, dysartrie en dysfagie.
o De extremiteiten: spierkracht, sensibiliteit, coördinatie en vermogen om te lopen.
· Directe verwijzing is nodig bij elk begeleidend neurologisch verschijnsel, nieuwe hoofdpijn, acute doofheid en een verticale nystagmus.
· Als er geen aanwijzingen zijn voor een ernstige oorzaak, doet de huisarts de kiepproef van Dix-Hallpike
en de HIT.
o Op die manier kan hij respectievelijk BPPD en neuritis vestibularis aantonen.
o Bij aanhoudende draaiduizeligheid zonder rode
vlaggen en een negatieve Dix-Hallpike kan er sprake zijn van vestibulaire migraine of de ziekte van
Meunière, en in dat geval kan de huisarts symptomatisch behandelen en een (niet-acute) verwijzing
overwegen.
Welke maatregelen kan men als huisarts verder overwegen?
· De eerste dagen kan een draaiduizeligheid door neuritis vestibularis bijzonder fel zijn, en dan kan de
huisarts in de acute fase zo nodig een antiemeticum, type metoclopramide, voorschrijven.
· Meestal nemen de klachten na een paar dagen af,
maar soms blijven ze gedurende langere tijd in mildere vorm aanwezig.
· Als de klachten langer dan een maand aanhouden,
is vestibulaire rehabilitatie (LOE 1) het overwegen
waard, en dan kan patiënt hiervoor verwezen worden
naar een fysiotherapeut of KNO-arts.
Huisarts & Wetenschap 57(1) januari 2014 pag. 48.
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 1 mei
Een persoonlijke keuze
Spironolactone zijn een goede optie voor hartfalen met
verminderde ejectiefractie. Volgens een artikel in
NEJM is dit niet zo bij bewaarde werking, er is geen
invloed op harde eindpunten.
de Germaanse kantons dan in de Latijnse (over de
Reto-Romaanse staat niets)- zou de taalgrens doorlopen van de Voerstreek naar zwitserland?
Als Tamiflu en analogen iets doen is het niet echt veel
en weinig relevant staat te lezen in BMJ: een laatste
woord?
Een bijdrage uit China in BMJ stelt dat het meevalt
met incretine mimetica war betreft het risico op pancreatitis.
Calcifiërende tendinitis van de schouder kan goed
behandeld worden met de steenverbrijzelaar (ESWT)
leest men in Annals of Internal Medicine.
Een Zwitserse instelling, waarschijnlijk te vergelijken
met ons kenniscentrum spreekt zich uit over borstkanker screening met mammografie. Lees het resultaat in
NEJM.. opvallend is dat het rapport meer bijval kent in
Fibromyalgie is een vervelende en slecht omlijnde
aandoening: wat meer klaarheid en een optimistische
noot qua therapie in BMJ
Pag.13
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Cardiovasculair
Spironolactone voor hartfalen met bewaarde
ejectiefractie
Background:
Mineralocorticoid-receptor antagonists improve the
prognosis for patients with heart failure and a reduced
left ventricular ejection fraction. We evaluated the effects of spironolactone in patients with heart failure
and a preserved left ventricular ejection fraction.
Methods:
In this randomized, double-blind trial, we assigned
3445 patients with symptomatic heart failure and a left
ventricular ejection fraction of 45% or more to receive
either spironolactone (15 to 45 mg daily) or placebo.
The primary outcome was a composite of death from
cardiovascular causes, aborted cardiac arrest, or hospitalization for the management of heart failure.
Results:
With a mean follow-up of 3.3 years, the primary outcome occurred in 320 of 1722 patients in the spironolactone group (18.6%) and 351 of 1723 patients in the
placebo group (20.4%) (hazard ratio, 0.89; 95% confidence interval [CI], 0.77 to 1.04; P=0.14). Of the com-
Endocrinologie
Incretines en pancreatitis: het schijnt mee te
vallen
Objective:
To investigate the risk of pancreatitis associated with
the use of incretin-based treatments in patients with
type 2 diabetes mellitus.
Design:
Systematic review and meta-analysis.
Data sources:
Medline, Embase, the Cochrane Central Register of
Controlled Trials (CENTRAL), and ClinicalTrials.gov.
Eligibility criteria:
Randomised and non-randomised controlled clinical
trials, prospective or retrospective cohort studies, and
case-control studies of treatment with glucagon-like
peptide-1 (GLP-1) receptor agonists or dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors in adults with type 2 diabetes mellitus compared with placebo, lifestyle modification, or active anti-diabetic drugs.
Data collection and analysis:
Pairs of trained reviewers independently screened for
eligible studies, assessed risk of bias, and extracted
data. A modified Cochrane tool for randomised controlled trials and a modified version of the NewcastleOttawa scale for observational studies were used to
assess bias. We pooled data from randomised controlled trials using Peto odds ratios, and conducted
four prespecified subgroup analyses and a post hoc
subgroup analysis. Because of variation in outcome
measures and forms of data, we describe the results
of observational studies without a pooled analysis.
WT 300
ponents of the primary outcome, only hospitalization
for heart failure had a significantly lower incidence in
the spironolactone group than in the placebo group
(206 patients [12.0%] vs. 245 patients [14.2%]; hazard
ratio, 0.83; 95% CI, 0.69 to 0.99, P=0.04). Neither total
deaths nor hospitalizations for any reason were significantly reduced by spironolactone. Treatment with spironolactone was associated with increased serum
creatinine levels and a doubling of the rate of hyperkalemia (18.7%, vs. 9.1% in the placebo group) but
reduced hypokalemia. With frequent monitoring, there
were no significant differences in the incidence of serious adverse events, a serum creatinine level of 3.0 mg
per deciliter (265 μmol per liter) or higher, or dialysis.
Conclusions:
In patients with heart failure and a preserved ejection
fraction, treatment with spironolactone did not significantly reduce the incidence of the primary composite
outcome of death from cardiovascular causes, aborted
cardiac arrest, or hospitalization for the management
of heart failure. (Funded by the National Heart, Lung,
and Blood Institute; TOPCAT ClinicalTrials.gov number, NCT00094302.)
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1313731
Results:
60 studies (n=353 639), consisting of 55 randomised
controlled trials (n=33 350) and five observational studies (three retrospective cohort studies, and two casecontrol studies; n=320 289) were included. Pooled
estimates of 55 randomised controlled trials (at low or
moderate risk of bias involving 37 pancreatitis events,
raw event rate 0.11%) did not suggest an increased
risk of pancreatitis with incretins versus control (odds
ratio 1.11, 95% confidence interval 0.57 to 2.17). Estimates by type of incretin suggested similar results
(1.05 (0.37 to 2.94) for GLP-1 agonists v control; 1.06
(0.46 to 2.45) for DPP-4 inhibitors v control). Analyses
according to the type of control, mode, duration of
treatment, and individual incretin agents suggested no
differential effect by subgroups, and sensitivity analyses by alternative statistical modelling and effect
measures did not show important differences in effect
estimates. Three retrospective cohort studies (moderate to high risk of bias, involving 1466 pancreatitis
events, raw event rate 0.47%) also did not suggest an
increased risk of pancreatitis associated with either
exenatide (adjusted odds ratios 0.93 (0.63 to 1.36) in
one study and 0.9 (0.6 to 1.5) in another) or sitagliptin
(adjusted hazard ratio 1.0, 0.7 to 1.3); a case-control
study at moderate risk of bias (1003 cases, 4012 controls) also suggested no significant association (adjusted odds ratio 0.98, 0.69 to 1.38). Another casecontrol study (1269 cases, 1269 controls) at moderate
risk of bias, however, suggested that the use of either
exenatide or sitagliptin was associated with significantly increased odds of acute pancreatitis (use within two
years v no use, adjusted odds ratio 2.07, 1.36 to 3.13).
Conclusions:
The available evidence suggests that the incidence of
pancreatitis among patients using incretins is low and
that the drugs do not increase the risk of pancreatitis.
Current evidence, however, is not definitive, and more
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
carefully designed and conducted observational studies are warranted to definitively establish the extent, if
any, of increased risk.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2366
Gynaecologie
together, indicate that mammography screening indeed benefits women?
Third, we were disconcerted by the pronounced discrepancy between women's perceptions of the benefits of mammography screening and the benefits to be
expected in reality.. Women's Perceptions of the Effects of Mammography Screening on Breast-Cancer
Mortality as Compared with the Actual Effects. shows
the numbers of 50-year-old women in the United
States expected to be alive, to die from breast cancer,
or to die from other causes if they are invited to undergo regular mammography every 2 years over a 10year period, as compared with women who do not
undergo mammography.
The numbers in Panel A are derived from a survey
about U.S. women's perceptions, in which 717 of 1003
women (71.5%) said they believed that mammography
reduced the risk of breast-cancer deaths by at least
half, and 723 women (72.1%) thought that at least 80
deaths would be prevented per 1000 women who were
invited for screening. The numbers in Panel B reflect
the most likely scenarios according to available trials:
a relative risk reduction of 20% and prevention of 1
breast-cancer death. The data for Switzerland, reported in the same study, show similarly overly optimistic
expectations. How can women make an informed decision if they overestimate the benefit of mammography so grossly?
Een Zwitserse kijk op borstkanker screening
In January 2013, the Swiss Medical Board, an independent health technology assessment initiative under
the auspices of the Conference of Health Ministers of
the Swiss Cantons, the Swiss Medical Association,
and the Swiss Academy of Medical Sciences, was
mandated to prepare a review of mammography
screening. The two of us, a medical ethicist and a clinical epidemiologist, were members of the expert panel
that appraised the evidence and its implications. The
other members were a clinical pharmacologist, an oncologic surgeon, a nurse scientist, a lawyer, and a
health economist. As we embarked on the project, we
were aware of the controversies that have surrounded
mammography screening for the past 10 to 15 years.
When we reviewed the available evidence and contemplated its implications in detail, however, we became increasingly concerned.
First, we noticed that the ongoing debate was based
on a series of reanalyses of the same, predominantly
outdated trials. The first trial started more than 50
years ago in New York City and the last trial in 1991 in
the United Kingdom. None of these trials were initiated
in the era of modern breast-cancer treatment, which
has dramatically improved the prognosis of women
with breast cancer. Could the modest benefit of mammography screening in terms of breast-cancer mortality that was shown in trials initiated between 1963 and
1991 still be detected in a trial conducted today?
Second, we were struck by how nonobvious it was that
the benefits of mammography screening outweighed
the harms. The relative risk reduction of approximately
20% in breast-cancer mortality associated with mammography that is currently described by most expert
panels came at the price of a considerable diagnostic
cascade, with repeat mammography, subsequent biopsies, and overdiagnosis of breast cancers — cancers that would never have become clinically apparent.
The recently published extended follow-up of the Canadian National Breast Screening Study is likely to
provide reliable estimates of the extent of overdiagnosis. After 25 years of follow-up, it found that 106 of 484
screen-detected cancers (21.9%) were overdiagnosed.
This means that 106 of the 44,925 healthy women in
the screening group were diagnosed with and treated
for breast cancer unnecessarily, which resulted in
needless surgical interventions, radiotherapy, chemotherapy, or some combination of these therapies. In
addition, a Cochrane review of 10 trials involving more
than 600,000 women showed there was no evidence
suggesting an effect of mammography screening on
overall mortality. In the best case, the small reduction
in breast-cancer deaths was attenuated by deaths
from other causes. In the worst case, the reduction
was canceled out by deaths caused by coexisting
conditions or by the harms of screening and associated overtreatment. Did the available evidence, taken
Pag.15
The Swiss Medical Board's report was made public on
February 2, 2014 (www.medical-board.ch). It acknowledged that systematic mammography screening might
prevent about one death attributed to breast cancer for
every 1000 women screened, even though there was
no evidence to suggest that overall mortality was affected. At the same time, it emphasized the harm — in
particular, false positive test results and the risk of
overdiagnosis. For every breast-cancer death prevented in U.S. women over a 10-year course of annual
screening beginning at 50 years of age, 490 to 670
women are likely to have a false positive mammogram
with repeat examination; 70 to 100, an unnecessary
biopsy; and 3 to 14, an overdiagnosed breast cancer
that would never have become clinically apparent. The
board therefore recommended that no new systematic
mammography screening programs be introduced and
that a time limit be placed on existing programs. In
addition, it stipulated that the quality of all forms of
mammography screening should be evaluated and
that clear and balanced information should be provided to women regarding the benefits and harms of
screening.
The report caused an uproar and was emphatically
rejected by a number of Swiss cancer experts and
organizations, some of which called the conclusions
“unethical.” One of the main arguments used against it
was that it contradicted the global consensus of leading experts in the field — a criticism that made us appreciate our unprejudiced perspective resulting from
our lack of exposure to past consensus-building efforts
by specialists in breast-cancer screening. Another
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
argument was that the report unsettled women, but we
wonder how to avoid unsettling women, given the
available evidence.
The Swiss Medical Board is nongovernmental, and its
recommendations are not legally binding. Therefore, it
is unclear whether the report will have any effect on
the policies in our country. Although Switzerland is a
small country, there are notable differences among
regions, with the French- and Italian-speaking cantons
being much more in favor of screening programs than
the German-speaking cantons — a finding suggesting
that cultural factors need to be taken into account.
Eleven of the 26 Swiss cantons have systematic
mammography screening programs for women 50
years of age or older; two of these programs were
introduced only last year. One German-speaking canton, Uri, is reconsidering its decision to start a mammography screening program in light of the board's
recommendations. Participation in existing programs
ranges from 30 to 60% — variation that can be partially explained by the coexistence of opportunistic
screening offered by physicians in private practice. At
Infectieziekten
Oseltamivir en Zanamivir: eindelijk een definitief oordeel..
The whole truth and nothing but the truth
Informed choice requires comprehensive and credible
information. Much of the rationale for the currently
evolving movement to fully share data is to provide
information for decision making, particularly in situations involving the need to balance the potential benefits and harms of medical products. This investment in
data sharing is based on the premise that the value of
the information from unavailable data is sufficiently
meaningful to be worth the effort to make them available. Presumably, patients, with guidance from their
doctors, might choose differently if data owners were
to release all the information relevant to specific treatments and if independent scientists were able to
properly analyze and communicate the results.
The publication of the most recent iteration of
Cochrane reviews on the benefits and harms of oseltamivir and zanamivir, two neuraminidase inhibitors
approved for the treatment of influenza, marks the first
time that reviews of these products included information from all the pertinent clinical trials conducted by
the manufacturers. Prior reviews could consider only a
proportion of the studies that scientists had conducted
with the drugs, since many were unpublished or selectively published. As a result of having much data out of
public view, the prior reviews expressed substantial
uncertainty about the benefits and harms of these antiviral agents, which led to repeated requests for all
data to be made available.
least three quarters of all Swiss women 50 years of
age or older have had a mammogram at least once in
their life. Health insurers are required to cover mammography as part of systematic screening programs or
within the framework of diagnostic workups of potential
breast disease.
It is easy to promote mammography screening if the
majority of women believe that it prevents or reduces
the risk of getting breast cancer and saves many lives
through early detection of aggressive tumors. We
would be in favor of mammography screening if these
beliefs were valid. Unfortunately, they are not, and we
believe that women need to be told so. From an ethical
perspective, a public health program that does not
clearly produce more benefits than harms is hard to
justify. Providing clear, unbiased information, promoting appropriate care, and preventing overdiagnosis
and overtreatment would be a better choice.
http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1401875?
query=TOC
on a medical literature with less than all of the trial
results, suggested that oseltamivir and zanamivir provided benefit with minimal risks. For example, the
United States Centers for Disease Control and Prevention states: “For people with a high risk medical
condition, treatment with an antiviral drug can mean
the differences between having a milder illness instead
of a very serious illness that could result in a hospital
stay.” The agency further states that the drugs work
best if started within two days of illness, but “starting
them later can still be helpful, especially if the sick
person has a high risk health condition or is very sick
from the flu.” The National Institute for Health and
Care Excellence (NICE) of the United Kingdom states
that oseltamivir and zanamivir are indicated for patients who have a high risk of complications. The recommendations from the American Academy of Pediatrics state: “Investigators have consistently found that
timely oseltamivir treatment can reduce the risk of
complications, including those resulting in hospitalization and death.” The World Health Organization lists
oseltamivir as an essential medicine for adults and
children. Interestingly, the US Food and Drug Administration, which did have access to all the trial data,
required the label for oseltamivir to indicate that it has
not been shown to prevent bacterial infections.
With the comprehensive new reviews based on all the
data, the perspective has changed substantially. The
previous findings that symptoms can be shortened by
about half a day (from about a week in the placebo
group) remain, but, with all the evidence available from
treatment and prophylaxis studies, it has become
clearer that convincing clinical trial evidence of a reduction in the risk of hospitalization or complications is
lacking. Moreover, the reviewers found that oseltamivir
causes nausea and vomiting and increases the risk of
headaches, renal problems, and psychiatric syndromes. Zanamivir had fewer adverse effects but also
had no demonstrated effect on complications or hospitalizations. The drug did reduce symptoms by about
half a day, but the reviewers found that it may be no
Even in the absence of full transparency regarding the
risks and benefits of oseltamivir and zanamivir, the
medical establishment embraced the drugs. Sales
garnered billions of dollars. Moreover, governments
stockpiled the drugs, presuming that their potential
public health benefit merited the substantial investment. During this period, authoritative sources, based
WT 300
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
better than other symptom relief medications. For
prophylaxis, zanamivir significantly reduced the risk of
symptomatic influenza, but there was heterogeneity
among the studies and sample sizes were small. In
addition, there was no difference in asymptomatic influenza. There were similar findings for oseltamivir,
and the investigators noted that there was partial reporting of influenza-like illness. The findings are hardly
definitive.
Unless other evidence or analyses demonstrate more
conclusive proof of benefit over harm, it is difficult to
conceive that many patients would actively seek
treatment. The benefits involve a shortening of symptoms that few patients would find worth the risks of
incurring the harms of treatment. From a health system perspective, the enormous expenditures do not
appear to have commensurate benefit.
Unfortunately, even with all the existing data in view,
many questions linger, which is remarkable given that
the drugs have been approved for 15 years. A large,
definitive set of clinical trials performed by an independent group and focused on patient groups that are
currently understudied, including children, has yet to
be conducted. Until it is, we know too little about the
heterogeneity of effects and whether there are people
who are more likely to benefit and less likely to be
harmed. In most of the studies, the number of events
is too small to assess heterogeneity—and even with
Orthopedie
De behandeling van schouder tendinitis met
ESWT
Background:
Calcific and noncalcific tendinitis of the shoulder can
be unresponsive to conventional therapies. Extracorporeal shock-wave therapy (ESWT) has been suggested as an alternative treatment.
Purpose:
To assess the efficacy of ESWT in patients with calcific and noncalcific tendinitis.
Data Sources:
MEDLINE, Cochrane Central Register of Controlled
Trials, EMBASE, Web of Science, and Google Scholar
were searched up to 1 November 2013.
Study Selection:
Randomized, controlled trials (RCTs) comparing highenergy versus low-energy ESWT or placebo for treatment of calcific or noncalcific tendinitis of the shoulder.
Outcome measures included pain (visual analogue
scale score), functional assessment (Constant–Murley
score), and resolution of calcifications.
pooling all the subjects, the confidence intervals are
wide. There is some question over whether complications were systematically collected or reported in many
trials. Moreover, the burden of the complications is not
well characterized, making it difficult to determine how
patients experience them. The usefulness for prophylaxis is uncertain given the size of the studies. Finally,
the incremental benefit of these drugs compared with
other symptom relief medications is based on only a
small number of studies. Given the number of people
each year affected by influenza, it would seem very
possible to obtain answers to these questions in one
winter.
For now, health professionals can communicate the
available evidence to anyone contemplating taking
oseltamivir and zanamivir for prophylaxis or treatment,
with confidence that nothing is hidden from view. Many
patients may consider the risk of adverse effects to
more than offset the prospect of shortening symptoms
by half a day. For those who pay out of pocket, the
additional costs may also be a deterrent. Of primary
importance for decision makers is that now, with all of
the data available for others to evaluate, the knowns
and unknowns can be laid out clearly, revealing the
weakness of the evidentiary support for these products
and what exactly we need to learn for the future.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2548
Data Extraction:
Three independent reviewers abstracted data and
determined eligibility and quality by consensus.
Data Synthesis:
Twenty-eight RCTs met the inclusion criteria. Studies
were heterogeneous. Twenty RCTs compared ESWT
energy levels and placebo and consistently showed
that high-energy ESWT was significantly better than
placebo in decreasing pain and improving function and
resorption of calcifications in calcific tendinitis. No significant difference was found between ESWT and placebo in treatment of noncalcific tendinitis.
Limitation:
The number of RCTs was small, and the studies were
heterogeneous.
Conclusion: High-energy ESWT is effective for improving pain and shoulder function in chronic calcific
shoulder tendinitis and can result in complete resolution of calcifications. This therapy may be underutilized
for a condition that can be difficult to manage.
Primary Funding Source:
None.
http://annals.org/article.aspx?articleid=1860531
Psychiatrie / neurologie
often accompanied by fatigue, memory problems, and
sleep disturbances.
Fibromyalgie: excerpta uit een vrij toegankelijk artikel in JAMA
Objective:
To review the epidemiology, pathophysiology, diagnosis, and treatment of fibromyalgia.
Importance:
Fibromyalgia is present in as much as 2% to 8% of the
population, is characterized by widespread pain, and is
Pag.17
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Evidence Review:
The medical literature on fibromyalgia was reviewed
from 1955 to March 2014 via MEDLINE and the
Cochrane Central Registry of Controlled Trials, with an
emphasis on meta-analyses and contemporary evidence-based treatment guidelines. Treatment recommendations are based on the most recent evidencebased guidelines from the Canadian Pain Society and
graded from 1 to 5 based on the level of available evidence.
Findings:
Numerous treatments are available for managing fibromyalgia that are supported by high-quality evidence. These include nonpharmacological therapies
(education, exercise, cognitive behavioral therapy) and
pharmacological therapies (tricyclics, serotonin norepinephrine reuptake inhibitors, and gabapentinoids).
Conclusions and Relevance:
Fibromyalgia and other “centralized” pain states are
much better understood now than ever before. Fibromyalgia may be considered as a discrete diagnosis
or as a constellation of symptoms characterized by
central nervous system pain amplification with concomitant fatigue, memory problems, and sleep and
mood disturbances. Effective treatment for fibromyalgia is now possible.
Several of these symptoms will typically improve along
with pain when individuals are successfully treated
with appropriate pharmacological or nonpharmacological therapies
Symptoms suggesting more global sensory hyperresponsiveness
Sensitivity to bright lights, loud noises, and odors and
even many visceral symptoms may be in part due to a
global sensory hyperresponsiveness seen in conditions such as fibromyalgia
General Approach to Pharmacological Therapy
All patients should receive
Education about nature of disorder
Counseling regarding role of exercise, cognitive behavioral techniques
Pharmacological therapy should be guided by predominant symptoms that accompany pain
All patients should have a good therapeutic trial of a
low-dose tricyclic compound (eg, cyclobenzaprine,
amitriptyline, nortriptyline)
Patients with comorbid depression or fatigue should
next try a serotonin norepinephrine reuptake inhibitor
Characteristics of Fibromyalgia and Other Centralized Pain Syndromes
Patients with comorbid anxiety or sleep issues should
next try a gabapentinoid
Character and quality of pain
It is often necessary to use several of these classes of
drugs together
Diffuse or multifocal, often waxes and wanes, and is
frequently migratory in nature
Use of opioids is discouraged
Often accompanied by dysesthesia or paresthesias
and described as more “neuropathic” (eg, with terms
such as numbness, tingling, burning)
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and acetaminophen can be used to treat comorbid “peripheral pain
generators”
Patients may note discomfort when they are touched
or when wearing tight clothing
Therapies that have been less well studied but show
promise
History of pain in other body regions earlier in life
Complementary and alternative therapies
Accompanying comorbid symptoms also of central
nervous system origin
Drugs including low-dose naltrexone, cannabinoids
Often fatigue, sleep disturbances, memory, and mood
difficulties accompany centralized pain states such as
fibromyalgia
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
60480
Cortical electrostimulatory therapies
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 mei
Een persoonlijke keuze
dood tot doel maar alleen als neveneffect. Tsja… deze
Leif arts denkt er het zijne van.
De recente uitbreiding van de wet euthanasie naar
wilsbekwame minderjarigen in een terminale situatie
wordt besproken in een artikel in JAMA. Het is geen
hysterische visie maar wel negatief: eigenlijk het gekende pleidooi om uitsluitend palliatieve sedatie te
gebruiken om oncontroleerbare symptomen te ‘behandelen’. Dit is ethisch verantwoord want heeft niet de
Een status questionis in BMJ na twee belangrijke artikels over de relatie pancreatitis-incretine mimetica.
WT 300
Wat doen we met ernstige nierinsufficiëntie bij oudere
patiënten, een overweging in LANCET.
Ook in LANCET, sinds lang niet meer gelezen: een
pleidooi pro gebruik van antidepressiva in echte depressie, waar ze wel zouden werken, maar ze niet
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
voorschrijven voor mineure en voorbijgaande depressie, stemmingswisselingen. Lijkt me een gezonde stelling!
In Prescrire een sceptische visie op het nut van Vit D
en calcium preventie voor osteoporotische fracturen bij
relatief gezond en actieve bejaarden. In mijn ervaring,
toch niet gering in het geriatrische domein, nemen de
patiënten die dingen (wijselijk??) toch amper.
Medische ethiek
Een kritische maar niet hysterische visie uit
de VS op de wet euthanasie uitgebreid naar
minderjarigen
On February 13, 2014, Belgium’s Parliament approved
an amendment of the 2002 Belgium Act on Euthanasia
to allow euthanasia for chronically ill children. The
amendment, supported by a majority of Belgians and
recently signed into law by King Philippe, permits euthanasia for children who are experiencing “constant
and unbearable suffering.” In addition to requiring the
child’s own voluntary and explicit request for euthanasia, the new law requires parental consent, excludes
children with an intellectual disability or mental illness,
and mandates a multidisciplinary team carefully examine the child’s capacity for discernment.
The passage of this law marks the culmination of
years of increasing acceptance of euthanasia in the
Benelux region. To date, the Netherlands, Belgium,
and Luxembourg are the only member states in the
European Union in which euthanasia is legal. In Belgium, euthanasia for adults has been lawful since May
2002. A study examining the attitudes of physicians
involved in the care of Belgian children under the age
of 18 years who died between June 2007 and November 2008 revealed that the majority (69%) favored extending the Belgian law on euthanasia to include minors.2 Those physicians favoring extending the law
were more likely to engage in practices intended to
shorten their patient’s life.
In March 2005, recognizing the rising incidence of pediatric euthanasia without any legal sanction, physicians at the University Medical Center of Groningen, in
the Netherlands, published practice guidelines for the
ethical implementation of euthanasia for severely disabled newborns. The Groningen protocol stipulates
that the provision of active euthanasia is justifiable for
a class of infants “with a hopeless prognosis who experience what parents and medical experts deem to
be unbearable suffering.” The protocol specifies that
the termination of a child’s life is acceptable if 4 requirements are met: the presence of hopeless and
unbearable suffering, the consent of both parents,
consultation with physicians, and the termination procedures comport with “medical standards.” In contrast
to the Belgium law, the Groningen protocol represents
a form of nonvoluntary active euthanasia, in which the
patient—a neonate—never possessed the capacity to
develop preferences.
Meanwhile, US support for physician aid in dying for
adult patients is slowly evolving, as evidenced by legislation legalizing the practice in the states of WashingPag.19
Ik dacht dat we het achter ons konden laten, maar
neen: nog maar eens een PSA-verhaal. In BMJ een
bijdrage uit Zweden, als we bij mannen van 60 jaar
focussen op de groep met een PSA > 2 dan gaan we
levens redden met een NNT van 23 over 15 jaar. Een
bijhorend editoriaal is veel sceptischer…het zal aan
een volgende generatie zijn met andere en gevoeligere screeningstest om deze controverse te beëindigen,
vrees
ik.
ton, Oregon, and Vermont and favorable court opinions in Montana and New Mexico. Although US laws
only apply to competent adult patients, developments
in Belgium and the Netherlands may stoke the debate
about the ethical permissibility of pediatric euthanasia
in the European Union and in the United States.
The Belgian pediatric euthanasia law seeks to respect
the moral status of children as agents who possess
the nascent capacity for self-determination. Specifically, the law requires the medical team to demonstrate a
patient has the “capacity for discernment,” indicating
that he or she understands the consequences of a
choice for euthanasia.
What the law does not consider, however, is that
adults choose euthanasia for reasons that go beyond
pain. For adults, the decision to end their life can be
based upon the fear of a loss of control, not wanting to
burden others, or the desire not to spend their final
days of life fully sedated. These desires might be supported by the experience they have had witnessing a
loved one express a loss of dignity or because they
understand what terminal sedation is and wish to refuse it. Children, however, lack the intellectual capacity
to develop a sophisticated preference against palliative
interventions of last resort. Instead, in the case of the
new Belgian law, children seem to be asked to choose
between unbearable suffering on the one hand and
death on the other.
This possibility causes the Belgian euthanasia law to
fall short of the standard required for valid assent. The
criterion related to the “capacity for discernment” runs
the risk of ignoring the fact that children and adolescents lack the experiential knowledge and sense of
self that adults often invoke—rightly or wrongly—at the
end of their lives.
Ethical guidelines pertaining to end-of-life care for children stipulate that children younger than 7 years lack
the necessary foundation of experience upon which to
form relevant decision-making preferences and values.
Although defining a precise age of maturity sufficient to
exercise experience-based discernment is problematic, certainly neonates and very young children fall
short of this threshold.
Although a child can surely feel pain, concepts like
loss of dignity or the fear of losing self-determination
are outside the realm of young children’s capacities.
Ensuring adequate pain control is thus a more reasonable response to their needs than seeking to involve
them in decisions about euthanasia that exceed their
experience and abilities.
The Belgian law specifies that euthanasia would be
permissible only for “terminally ill children who are
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
close to death, experiencing constant and unbearable
suffering.” That suffering of such magnitude exists in
modern pediatrics is an inexcusable tragedy. But the
solution need not and should not be euthanasia.
All patients, including children, must have access to
adequate palliative care. Although access to adequate
comprehensive palliative care is limited in many settings, it ought not be in developed nations such as
Belgium. Competently provided aggressive palliative
care is generally adequate to relieve pain.
Conclusions:
The amended Belgian euthanasia law aims at empowering children who are able to provide assent to lifeending interventions. The goal of reducing suffering in
children at the end of life is a laudable one. However,
Endocrinologie
Pancreatitis en incretinemimetica: een editorial in BMJ
Latest data on pancreatitis look reassuring, but
informed patients will have the final word
Important concerns have been raised about the impact
of incretin based drugs on the risk of acute pancreatitis
in patients with type 2 diabetes. Two linked papers by
Li and colleagues (doi:10.1136/bmj.g2366) and Faillie
and colleagues (doi:10.1136/bmj.g2780) could help us
decide whether patients and clinicians should consider
these concerns when choosing an antihyperglycemic
drug.
Like all other antihyperglycemic drugs, incretin based
drugs—glucagon-like peptide-1 (GLP-1) receptor agonists and dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) inhibitors or
gliptins—despite their elegant mechanism, have no
special ability to reduce the risk of complications of
diabetes. Patients might prefer to use these drugs
though as they have almost no risk of hypoglycemia,
are weight neutral (gliptins) or lead to weight loss
(GLP-1 agonists), and have convenient oral (gliptins)
or injectable (GLP-1 agonists) dosing. Because of
these favorable features, experts recommend them as
second line drugs after metformin to help patients
achieve glycemic control. Some patients might also
need to consider cost, which is about 70 times higher
than metformin or sulfonylureas in the United States.
Should the possibility of acute pancreatitis with these
drugs also affect their decision making?
A safety signal suggesting that incretin based drugs
could increase the risk of acute pancreatitis, emerged
as soon as these treatments entered the market but
reached broad notoriety in 2013. Since then, the US
Food and Drug Administration and the European Medicines Agency have reviewed and conducted toxicological studies in animals and reviewed existing trials and
observational studies, finding reassuring but insufficient evidence to reach a conclusion about a causal
link. Both agencies have decided to keep these drugs
available with the potential for pancreatitis described in
their label.
The first linked paper is a rigorous and comprehensive
systematic review and meta-analysis of randomized
WT 300
the ethical way to achieve this goal should be expanded education and clinical guidance around the provision of aggressive palliative care.
In the face of intolerable suffering in a newborn or
child, aggressive interventions, such as palliative sedation, that risk, but do not intend, death are ethically
justified. Such interventions are far more ethical than
allowing clinicians to euthanize children who do not
possess the cognitive and emotional sophistication to
either need or comprehend what they might appear to
seek. Assistance in dying is best left to the competent
adult. Aggressive pain management is best for those
whose dying entails the relief of their pain.
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=18
63566
and observational studies. Most of the summarized
evidence comes from 55 randomized trials funded by
industry that were at low to moderate risk of bias; none
was specifically designed to ascertain and adjudicate
episodes of acute pancreatitis. The extent to which
patients with known risk factors for acute pancreatitis
(such as old age, obesity, duration of diabetes, prior
episode of acute pancreatitis, gallstones, alcohol
abuse) participated in these trials is unclear. Exclusion
of high risk participants and the brevity of the trials can
produce an unbiased yet narrowly applicable estimate
of effect pertinent to low risk patients taking these
drugs for less than six months. The pooled result suggests no significant increase in the risk of acute pancreatitis with incretin based drugs.
The systematic review also included five observational
studies that, as expected, included more episodes of
acute pancreatitis than the collection of randomized
trials and a larger and perhaps more representative
population of patients, maybe enriched with patients of
higher socioeconomic status given the out of pocket
cost of these drugs in some markets. These studies
were judged to be at moderate to high risk of bias, had
limited ascertainment of exposure and outcomes, and
had limited adjustment for potential confounders. Also,
the risk of publication bias can be substantial in observational studies, although I suspect that here it could
bias against the drugs. Their results were inconsistent,
with most suggesting no significant increase in the risk
of acute pancreatitis.
In the other linked paper, Faillie and colleagues report
on a large population based cohort drawn from the UK
Clinical Practice Research Datalink practice database
and the Hospital Episodes Statistics database; its rigor
warrants moderate confidence in its results. This study
usefully reports on the risk of acute pancreatitis in patients with type 2 diabetes not treated with incretin
based drugs: 15 in 10 000 patients per year. This
study also reports no significant association between
these drugs and acute pancreatitis (hazard ratio of
1.00, 95% confidence interval 0.59 to 1.70). This result, which is consistent with the result of the metaanalysis of randomized trials (odds ratio 1.11, 95%
confidence interval 0.57 to 2.17), was robust across
several analytical assumptions when incretin based
drugs were compared with sulfonylureas, metformin,
or insulin, and after adjustment for previous sulfonylu-
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
rea exposure. Neither here nor in previous studies is
there evidence of a relation between the risk of acute
pancreatitis and dose or duration of exposure to incretin based drugs or of differential effect of GLP-1
agonists or DPP4 inhibitors on acute pancreatitis.
The available evidence suggests, with low to moderate
confidence, that there is no significant increase in the
risk of acute pancreatitis with these drugs. There is no
question that acute pancreatitis can be severe and
even fatal, but it is rare, affecting about 15 out of
10 000 patients with type 2 diabetes each year. If
these drugs were truly linked to an increase in this risk,
the best guess based on this evidence is that the risk
would increase to 16 in 10 000 (95% confidence interval 7 to 23 in 10 000) per year. And theoretically these
magnitudes would be lower if incretin based drugs
were used only in low risk patients. Ongoing cardio-
Nefrologie
Nierfalen en de oudere patiënt: behandelen of
niet?
The proportion of elderly people in the general population is steadily rising worldwide, with the most rapid
growth in low-income and middle-income countries.
This demographic change is to be celebrated because
it is the result of socioeconomic development and improved life expectancy. However, population ageing
also has important implications for society in diverse
areas, including health systems, labour markets, public
policy, social programmes, and family dynamics. A
successful response will need to capitalise on the opportunities that this transition offers and effectively
address its challenges.
Chronic kidney disease is an important public health
problem that is characterised by poor health outcomes
and very high health-care costs. Because the prevalence of chronic kidney disease is highest in old people, the health effect of population ageing will depend
in part on how the kidney community responds. March
13, 2014, the ninth World Kidney Day, focuses on
chronic kidney disease in elderly people. What are the
key links between kidney function, age, health, and
illness, and the implications of population ageing for
the care of people with chronic kidney disease?
The key causes of population ageing are reduced risk
of death in infancy, childhood, and early adulthood,
and improved survival of middle aged and older people
with chronic disease. The resulting increases in life
expectancy, together with the reduced birth rates that
typically accompany socioeconomic development,
mean that elderly people account for a larger proportion of the general population.
People can now expect to live for many years after the
usual retirement age. For example, individuals in the
UK who will be aged 65 years in 2030 can expect to
live until 88 years for men and 91 years for women.
However, how much of this increased life expectancy
will translate into years of good health is uncertain.
These demographic changes have great potential implications for disorders such as chronic kidney disease, whose prevalence rises with age. Estimated
Pag.21
vascular safety trials and new “big data” observational
analyses might soon provide additional evidence.
This evidence should be shared with patients in the
context of a shared decision making process, with
selection of drug treatment reflecting their informed
preference rather than a prespecified “next step” after
metformin. In essence, patients will be asked to consider the desirability of other drugs against the possibility that incretin based drugs could increase the risk
of acute pancreatitis. Patients and their clinicians will
uncover the final word on the safety of incretin based
drugs for each patient after a careful evidence based
discussion, in part supported by the research The BMJ
publishes today. Given the state of this evidence,
however, they would be wise to schedule that decision
for review.
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2779
glomerular filtration rate declines with age, and incidence of dialysis-dependent kidney failure has steadily
risen in elderly people in the past few decades.
Chronic kidney disease is harmful but treatable if patients at risk are identified early. Elderly people with
advanced chronic kidney disease are at increased risk
of adverse outcomes compared with otherwise similar
people with normal or mildly reduced estimated glomerular filtration rate. Despite the potential for therapeutic nihilism, elderly patients with clinically relevant
chronic kidney disease can still benefit from timely
referral to specialists. Potential benefits include reduced loss of kidney function (potentially preventing
kidney failure), reduced risk of cardiovascular events,
and improved information about renal replacement.
Dialysis can benefit elderly people with kidney failure.
In developed countries, the default management strategy for individuals with kidney failure seems to have
shifted from conservative management to initiation of
dialysis. Although many people aged 80—90 years
who start dialysis will die within 6 months, a substantial
minority can live for years. This heterogeneity in mortality is driven by differences in baseline comorbidity,
and when functional status is reduced at baseline,
initiation of dialysis often signals the onset of further
decline. Nonetheless, quality of life is reasonable in
some elderly patients on dialysis and can remain stable despite substantial comorbidity.
On the one hand, these data suggest that dialysis is
an appropriate treatment option for well-informed elderly patients with kidney failure, especially for those
with good baseline quality of life. On the other hand,
the very poor outcomes in patients with substantial
comorbidity or reduced functional status at baseline
clearly show that good clinical judgment and careful
communication will be increasingly needed as the
general population ages.
Old age alone does not preclude kidney transplantation in otherwise suitable candidates. Kidney transplantation seems to reduce mortality among selected
recipients, irrespective of age. Use of expanded criteria to include deceased donors and more liberal use of
elderly living donors could also reduce mortality in
elderly people with kidney failure. These two strategies
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
are especially appealing for use in developing countries, where dialysis might be unavailable or unaffordable. However, the mortality benefits associated with
kidney transplantation (irrespective of donor type) are
restricted to those with reasonable baseline life expectancy.
The ageing of the general population means that elderly people now account for a much greater proportion of patients with, or at risk for, kidney disease and
kidney failure. The tremendous clinical heterogeneity
within this population suggests the need for more discerning management. Chronological age alone will not
be sufficient as the basis for clinical decisions, and a
more nuanced approach is needed, based on the
Psychiatrie
Werken antidepressiva dan toch beter dan we
de laatste jaren moesten geloven?
In the past 5 years, doubts have been raised about the
therapeutic effectiveness of antidepressants in patients with depressive disorders, because of the small
differences in symptom improvement between antidepressants and placebo recorded in randomised controlled trials (RCTs). With the recent debates about
lowering of disease thresholds in the Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition,
and the medicalisation of normal bereavement, this
scepticism has increased. For the large group of patients with mild depression, the differences between
antidepressants and placebo are not thought to be
large enough to be clinically significant—ie, at least
three points on the Hamilton Depression Rating Scale,
HAMD-17. Therefore, several guidelines no longer
recommend antidepressants as first-line treatment for
patients with mild and moderate depression, and instead generally favour psychotherapy. We are concerned that scepticism about the benefits of antidepressants goes too far, and risks depriving many patients with depression of effective treatment.
The crucial question for both patients and doctors is
how much symptom improvement can a patient expect
if he or she tolerates and reliably takes antidepressants, compared with watchful waiting, psychotherapy,
or other alternatives? The present approach to estimation of the clinical significance of antidepressants is
misleading, for several reasons. Induction of hope of
treatment benefit is an important factor in antidepressant treatment. In double-masked RCTs, less hope is
induced in patients receiving an active drug than in
routine care, because patients are left uncertain about
which treatment group they belong to; however, more
hope is induced in those receiving placebo compared
with those who are undergoing watchful waiting, because the pill could be an antidepressant. Both factors
together reduce the antidepressant—placebo difference in RCTs compared with the unmasked real-life
situation.
Clinical significance of therapeutic effects of antidepressants is estimated on the basis of antidepressant—placebo differences in improvement of depressive symptoms. In this context, the method of intention-to-treat analysis with last observation carried forWT 300
comorbidities, functional status, quality of life, and
preferences of each individual patient. Clinicians can
be reassured that dialysis and kidney transplantation
can improve life expectancy, and will allow a reasonable quality of life in some elderly people with kidney
failure. Perhaps more importantly, clinicians, patients,
and their families can be comforted by the knowledge
that timely specialist assessment can help to improve
outcomes and reduce signs in elderly people with advanced kidney disease, whether they have selected
conservative management or dialysis as their treatment plan.
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(14)60155-0/fulltext
ward is usually applied. This conservative method is
clearly useful to prove efficacy. However, the benefit
that a compliant patient can expect from antidepressants in routine care cannot be estimated from study
samples which include early drop outs for various
study-related reasons. A better approach to estimate
real-life benefit would be to include only those who
completed the study.
Patients without health insurance might be motivated
to participate in RCTs because of free treatments or
other financial advantages. Likewise, study centres
might be motivated to recruit many patients in a short
period. A likely consequence is the inclusion of a substantial percentage of inappropriate and uncompliant
patients, resulting in small effect sizes.
By contrast with the situation in RCTs, antidepressant
treatment in routine care allows individual adaptation
of the chosen antidepressants and dosage in case of
tolerability problems, or application of augmentation or
combination strategies in case of insufficient efficacy.
Even when the present approach of measurement of
clinical significance is accepted, the effect sizes of
antidepressants in RCTs are comparable to many
treatments in medicine. A recent qualitative review of
drug treatments for common diseases showed a wide
variability of effect sizes (eg, 1·39 for proton-pump
inhibitors for reflux oesophagitis, and 0·41 for sumatriptan for migraine). Overall, the mean effect size of
antidepressants for major depressive disorders was
about 0·30 for acute treatment and 0·60 for relapse
prevention. The Kirsch meta-analysis6 of data submitted to the US Food and Drug Administration on four
new-generation antidepressants, which concluded that
antidepressants seem clinically useless in cases other
than severe depression, attracted much attention from
the academic and popular media. Notably, a recent
multi-meta-analysis revisited the Kirsch dataset with a
different statistical approach and showed an effect size
of antidepressants for depression of 0·34 (comparable
to the effect size found by Leucht and colleagues) with
no role of baseline symptom severity. Furthermore,
most patients would not agree with the present practice of considering an additional improvement of two
points on the HAMD-17 scale as not being clinically
significant. Such a difference might indicate, for example, clear improvements in appetite, sleep, or suicidality.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
Are there better alternatives to antidepressants? For
mild to moderate depression, some guidelines favour
psychotherapy over antidepressants. Although the
value of psychotherapy is undoubted, the evidence
base for its effect size is less solid than that for antidepressants. The main reason for this weaker evidence
is the difficulty in definition of valid control groups and
the fact that therapists, patients, and often even raters
are not masked. Outcome in psychotherapy control
groups has even been found to be significantly worse
than that in pill placebo groups (the so-called nocebo
effect), because patients are fully aware of their study
situation. Testing psychotherapy against a nocebo
condition could therefore lead to artificially large group
differences and effect sizes.
In summary, the present approach to estimation of the
benefits of antidepressant treatments is likely to underestimate the clinical significance of antidepressants
and overestimate that of psychotherapy. At the same
time, we are experiencing an increasing tendency to
medicalise individuals who have emotional reactions to
difficult life circumstances but without any clinical signs
of depression, and to offer them antidepressants or
psychotherapy which might not be appropriate to their
needs. We should be careful not to offer our treatments to the wrong patients, but to provide them consistently to the right patients.
Reumatologie
personnes âgées de plus de 70 ans vivant en institution, au prix d’un risque accru de calculs rénaux.
Vit D en calcium in de preventie van fracturen
Chez les adultes en bonne santé sans antécédent de
fracture et vivant à domicile, une synthèse d'essais
cliniques, regroupant environ 43 500 personnes
(hommes de plus de 50 ans, et surtout femmes ménopausées), a montré l'absence d'intérêt de prendre de
la vitamine D en prévention des fractures. Elle expose
à une légère augmentation du risque de calculs rénaux. Il est plausible que la supplémentation en calcium soit aussi associée à une augmentation des
risques d’accidents cardiovasculaires.
Prévenir les fractures liées à l'ostéoporose: le plus
souvent, pas de vitamine D
Chez les adultes sans antécédent de fracture vivant à
domicile, la supplémentation en vitamine D associée
ou non au calcium ne prévient pas la survenue de
fractures, alors qu’elle expose à des calculs rénaux.
La prévention des fractures liées à l'ostéoporose (déminéralisation de l'os) repose essentiellement sur des
mesures non médicamenteuses : prévention des
chutes, exercice physique régulier, alimentation équilibrée. Ces fractures sont plus fréquentes chez les
femmes après la ménopause, et touchent en particulier le col du fémur, le poignet et les vertèbres.
Une supplémentation quotidienne en vitamine D et en
calcium permet d’éviter quelques fractures chez les
Urologie
PSA screening in Gothenburg, een positief
verhaal?
Objective:
To determine the relative risks of prostate cancer incidence, metastasis, and mortality associated with
screening by serum prostate specific antigen (PSA)
levels at age 60.
Design:
Population based cohort study.
Setting:
General male population of Sweden taking part in a
screening trial in Gothenburg or participating in a cardiovascular study, the Malmö Preventive Project.
Participants:
The screened group consisted of 1756 men aged
57.5-62.5 participating in the screening arm of the
Gothenburg randomized prostate cancer screening
trial since 1995. The unscreened group consisted of
1162 men, born in 1921, participating in the Malmö
Preventive Project, with PSA levels measured retrospectively in stored blood samples from 1981.
Intervention:
PSA screening versus no screening.
Pag.23
http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS01
40-6736(14)60534-1/fulltext?_eventId=login
En pratique, chez les adultes en bonne santé n’ayant
pas eu d’antécédent de fracture et vivant à domicile :
pas de supplémentation en vitamine D + calcium
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49316/0/NewsDetails.a
spx
Main outcome measures:
Incidence rate ratios for the effect of screening on
prostate cancer diagnosis, metastasis, and death by
PSA levels at age 60.
Results:
The distribution of PSA levels was similar between the
two cohorts. Differences in benefits by baseline PSA
levels were large. Among men with baseline levels
measured, 71.7% (1646/2295) had a PSA level <2
ng/mL. For men aged 60 with PSA level <2 ng/mL,
there was an increase in incidence of 767 cases per
10 000 without a decrease in prostate cancer mortality.
For men with PSA levels ≥2 ng/mL, the reduction in
cancer mortality was large, with only 23 men needing
to be screened and six diagnosed to avoid one prostate cancer death by 15 years.
Conclusions:
The ratio of benefits to harms of PSA screening varies
noticeably with blood PSA levels at age 60. For men
with a PSA level <1 ng/mL at age 60, no further
screening is recommended. Continuing to screen men
with PSA levels >2 ng/mL at age 60 is beneficial, with
the number needed to screen and treat being extremely favourable. Screening men with a PSA level of 1-2
ng/mL is an individual decision to be based on a discussion between patient and doctor.
What is already known on this topic?
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Screening for prostate cancer with prostate specific
antigen (PSA) can reduce prostate cancer mortality
The ratio of benefits to harms of current screening
practices is questionable, with a high number needed
to be screened and diagnosed to prevent one death
Risk of prostate cancer mortality is low in men with
PSA levels <1-2 ng/mL; whether prostate cancer mortality can be importantly reduced by continued screening in this group of men is not known
What this study adds ?
Prior estimates of screening have been an average of
two very different subgroups based on the PSA level
at age 60
We recommend that screening after the age of 60
should focus on the high risk group of men with PSA
levels ≥2 ng/mL; among which only 23 men need to be
screened to prevent one prostate cancer death at 15
years, and only six diagnosed
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2296
Met editoriaal:
Achieve more for patients and payers by doing
less
Few healthcare issues have generated as much controversy as prostate specific antigen (PSA) based
screening for prostate cancer. Enthusiasm for such
screening is high in part because a seemingly simple
blood test can lead to early detection and treatment of
a common and potentially lethal disease. Screening
has resulted in a noticeable increase in incidence of
prostate cancer and near universal active treatment for
screen detected disease. However, recent science
shows that screening for prostate cancer, as with all
screening strategies, is a complex process and double-edged sword. This provides the background for the
linked
paper
by
Carlsson
and
colleagues
(doi:10.1136/bmj.g2296). Though some men may
benefit from screening, many more are harmed by
testing and the cascade of diagnostic and treatment
related events that follow. Further, men and society
bear the financial costs of this screening cascade.
Rising healthcare costs and evidence that a large portion of healthcare is ineffective, unnecessary, costly,
and potentially harmful require a re-evaluation of how
better healthcare can be provided at lower costs—that
is, how value can be improved. Screening strategies
that yield similar benefits with fewer harms or lower
costs provide better value; strategies that produce no
benefit or where benefits do not justify harms or costs
provide poor value. The value of effective screening
tests can be modified by “screening intensity”—that is,
by adjusting the population screened, the frequency of
screening, or the test sensitivity. High intensity strategies screen a larger population, more frequently and
with more sensitive tests. Higher intensity screening is
not always higher value. PSA based prostate cancer
screening, as practised today, is an example of a high
intensity, low value strategy from which we need to
move away.
Carlsson and colleagues’ work assesses the influence
of blood PSA levels at age 60 on the benefits and
harms of prostate cancer screening. The authors attempt to develop a new lower intensity PSA testing
WT 300
strategy and provide recommendations for improving
value by limiting subsequent screening to men with
PSA levels of 2 ng/mL or greater. Their findings represent important conceptual and empirical work in redefining PSA screening strategies and add to what we
know and what we can do to improve value. However,
their findings require caution before implementation.
Rather than building on estimates from existing systematic reviews, the authors selectively use outcomes
from the Gothenburg arm of the European Randomized trial of Screening for Prostate Cancer (ERSPC).
Concerns relate to the high cumulative incidence of
prostate cancer in Gothenburg (19.6%), which is
greater than in other countries, even those with high
rates of PSA testing. Cancer mortality in the Gothenburg screened arm is considerably higher than that
reported in the unscreened arm (or control) of other
ERSPC sites or from other screening trials. The relative reduction in cancer mortality in screened men in
Gothenburg was much larger than at other ERSPC
sites, and Gothenburg was one of only two sites showing a statistically significant reduction in cancer mortality as a result of screening. These results are not
convincingly explained by participant or screening factors or length of follow-up. This high cancer incidence
and mortality rate combined with a large relative reduction results in absolute reductions in prostate cancer mortality presumed to result from PSA screening
that are extremely favourable, and unlikely to be representative or generalisable.
To provide further contextual background; the reduction in mortality attributed to screening by Carlsson
and colleagues is larger even than the mortality reduction due to surgery for men with mostly non-screen
detected cancers—generally a higher risk group. Preliminary results from a trial of external beam radiation
also found no mortality benefit. Furthermore, the apparent mortality reduction attributed to screening exceeds the absolute cancer mortality in men with low
PSA/low risk screen detected disease (the majority
detected by the strategy proposed by Carlsson and
colleagues) and treated with observation. In aggregate, existing evidence should caution against overestimating the impact that intensive approaches to the
detection and treatment of prostate cancer, including
the approach suggested by Carlsson and colleagues,
are likely to have on a population basis. Results from
the ongoing UK ProtecT screening and treatment trial
will inform our understanding of these problems.
Until then, what do we know and what should we do?
Firstly, current evidence indicates that PSA screening
and early intervention for screen detected disease
results in (at best) small reductions in prostate cancer
mortality (number needed to screen 1 in ≥1000)
through 10 to 14 years and does not decrease all
cause mortality. Secondly, current strategies that
screen men annually beginning at age 50 through their
70s and utilize abnormal thresholds of 3-4 ng/mL are
overly intensive and of low value and should not be
implemented. The downstream harms of overtesting
and overtreatment are large and costly. Thirdly, alternative lower intensity strategies to reduce screening,
diagnostic, and treatment related harms and costs with
little to no negative impact on prostate cancer or overall mortality should be studied prospectively.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
What can doctors do to improve healthcare value? For
most men, doctors can recommend against routine
PSA screening confident that this provides their patient
with the best balance of benefits, harms, and costs.
Doctors should not screen men without first engaging
them in an informed discussion of the known risks and
potential benefits. Screening, if done, can be targeted
at men aged 55-69 who specifically request testing
after being accurately informed. Doctors can strongly
recommend against testing in men aged 55-69 with
serious comorbidities or in men under 55 (owing to low
incidence) or over 70. For potentially eligible men who
still want to be screened, the strategy proposed by
Carlsson and colleagues of no further PSA testing in
men aged 60 and older with a PSA level below 1
ng/mL represents one strategy to reduce subsequent
testing and treatment for some men. However, Carlsson and colleagues’ data indicate that raising the
threshold for further testing in their cohort to 2 ng/mL
would save many more men from the unnecessary
harms and costs of testing and treatment and with no
difference in mortality. An even higher value approach,
applicable to a broader population undergoing screening, would be to raise (perhaps to 6-10 ng/mL), not
lower (to 1 or 2 ng/mL) the thresholds for abnormal
PSA levels and increase screening intervals (every
five years from annually). This approach would further
reduce unnecessary false positive results, harmful
biopsies, and overdiagnosis. Finally, greater use of
active surveillance or watchful waiting for many men,
especially those with PSA detected, low PSA levels,
and low risk disease, would reduce harms from overtreatment and early intervention without adversely
affecting length of life. Implementing these strategies
would also save resources and reduce costs, thus
improving the value of healthcare
http://www.bmj.com/content/348/bmj.g2559
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Nieuw decreet betreffende gegevensdeling
Recent, op 23 april werd er een (Vlaams) decreet betreffende de organisatie van het netwerk voor de gegevensdeling tussen de actoren in de zorg goedgekeurd. Vermoedelijk denken velen onder u waarom dit
relevant is. Ik hoop om u dat duidelijk te kunnen maken in deze korte bijdrage.
Kort gezegd komt het er op neer dat de Vlaamse regering in de toekomst kan opleggen wat er minimaal in
zorgdossiers moet staan, wat er moet gedeeld worden
en hoe dit moet gedeeld worden. Uiteraard is het de
bedoeling dat dit in overleg met de zorgverleners hun
vertegenwoordigers gebeurt.
Wat staat er in dit decreet? een korte selectie
- Alle zorgverleners en hulpverleners en hun organisaties moeten een individueel dossier bijhouden.
- De Vlaamse regering kan “na positief van het (nieuwe) agentschap en na advies van de commissie voor
de bescherming van de persoonlijke levenssfeer,
nadere regels uitvaardigingen over de inhoud en de
vorm van de gegevens die in het individuele dossier
worden opgenomen, met oog op de invoer en het
gebruik van eenduidige gegevens in het netwerk om
een continue en kwaliteitsvolle uitvoering van de
zorg te bewerkstelligen”
- De toestemming van de zorggebruiker voor het bijhouden van het individueel dossier is niet vereist en
de Vlaamse regering kan, “na positief advies van het
agentschap en na advies van de privacy commissie
nadere regels uitvaardigen over de inhoud en de
vorm van de gegevens opgenomen in het individuele
dossier”. Een dossier moet 30 jaar bijgehouden worden.
- Alle actoren in de zorg zijn gehouden tot deelname
aan het netwerk voor gegevensdeling en moeten gebruik maken van het eHealth platform voor de uitvoering van hun verplichtingen in het kader van het netwerk.
- De Vlaamse regering kan,”na eensluidend advies
van… een individuele zorggebruiker verplichten een
elektronisch deelbaar dossier bij te houden.“
Het is nog wachten hoe dit allemaal in de praktijk gebracht gaat worden maar het is duidelijk dat er in de
toekomst geen ontsnappen zal zijn aan de uitwisseling van gecodeerde gegevens via het eHealth
platform. Op de enkele collega’s die de komende
jaren in pensioen gaan na zullen we er dus allemaal
mee te maken krijgen en mee moeten gaan werken.
Voor diegene onder u die hier meer over wilt weten
enkele lees-suggesties:
https://www.ehealth.fgov.be: alles over eHealth en de
informed consent die alle burgers moeten geven voor
de gegevensdeling en de verschilledne beveiligingen
die er bestaan voor het eHealth platform.
www.eenlijn.be Alles over het consortium (van oa Domus medica) die als taak hebben de komende maanden de informatisering van de eerstelijn in een stroomversnelling te brengen ter voorbereiding van deze
electronische en gecodeerde gegevensuitwisseling.
Hiervoor is een programma uitgewerkt in verschillende
“sporen” om informatie te geven en de zorgverleners
veel beter te leren werken met hun medische software
zodat wij klaar zijn voor deze gegevensdeling. Doel is
iedereen de kans te geven zijn eventuele achterstand
bij te benen zodat daarna de vele ehealth toepassingen effectief gebruikt gaan worden. Meer over de verschillende bijscholingen op hun website of ongetwijfeld
de komende weken/maanden in uw mailbox via de
zorgtrajectpromotoren.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
Pag.25
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
MCH-Nieuws
FOTOREPORTAGE AFSCHEID JAN WILLEMS
WT 300
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
MCH-Nieuws
Pag.27
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
MCH-Nieuws
Verslag en fotoreportage deelname: Levensloop
Vier weken geleden opperde Anita met een aanstekelijk enthousiasme het idee om met het onthaalteam
deel te nemen aan het evenement “Levensloop”: 24
uur lopen of wandelen ten voordele van “De stichting
tegen kanker”.
De reacties waren meteen zeer positief. Niemand twijfelde eraan om zich in te zetten. De partners alsook
collega’s onthaal Wezembeek-Oppem werden ingeschakeld. Zelfs de directeur bood spontaan zijn diensten aan. Plannen werden gesmeed, een naam werd
gekozen: “De lachende brigade”, met als slogan “non
stop met collega‘s”.
De levensloop ging door in het militair kwartier “Cdt de
Hemptine” te Heverlee en stond in het teken van VIEREN-HERINNEREN-STRIJDEN.Op het paradeplein
stond een podium en op en rond het plein waren tenten voorzien van de 81 (!) teams, waar je uiteenlopende natjes en droogjes kon kopen. Er was ook een
vechtersdorp voor mensen die strijden tegen kanker.
We konden kiezen tussen twee routes; een kleine route rond het plein van ongeveer 300 meter en een grotere route binnen de kazerne van 1 kilometer. Langs
weerzijde van de weg stonden zakjes met theelichtjes
met betekenisvolle boodschappen opgeschreven, die
ons deden stilstaan bij het leven, bij mensen die vechten tegen kanker en bij mensen die de strijd tegen
kanker verloren.
Om 16u startte het evenement, na een kort woord van
burgemeester Louis Tobback en de voorzitter Bea
Verhooghe, waarna de vechters
een ereronde liepen onder luid applaus van het publiek. Na dit emotionele moment werd elk team voorgesteld en onder leiding van hun teamkapitein startten
ze hun eerste ronde.
De levensloop kon beginnen. Elk team stapte zijn kilometers, de wissels verliepen vlekkeloos, de aanmoedigingen van de collega’s waren hartverwarmend.
Er hing een sfeer van solidariteit, sereniteit, doorzettingsvermogen en vooral positivisme.
Op zondag om 15u30 verzamelden alle teams voor de
slotceremonie, die werd voorafgegaan door een ereronde onder leiding van de teamkapitein. De presentatie werd door Jan Hautekiet verzorgd.Tenslotte werd
met veel dankwoorden en huldigingen bekendgemaakt
hoeveel geld er werd ingezameld: 175.000 euro!
Tijdens het liedje “You’ll never walk alone” werden
ballonnen de lucht ingelaten door de vechters en de
organisatoren, een beklijvend moment voor alle aanwezigen.
Als terugblik op deze tweedaagse kunnen wij alleen
maar besluiten dat onze missie om een klein steentje
bij te dragen aan een groots project meer dan geslaagd is. Onze teambuilding, waar we onder leiding
van een enthousiaste teamkapitein een positieve
groepssfeer creëeren, is dan ook zeker voor herhaling
vatbaar.
Een welgemeende dankuwel aan iedereen voor de
inzet en het enthousiasme, zeer zeker aan Jan Willems, Ann Thoné, Ann Croon, Griet Matthijs en Lize
Lorent. Daarnaast ook van harte dank aan de directie
van het MCH voor de sponsoring.
Together we can!
Het personeel van het onthaal en archief.
WT 300
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
MCH-Nieuws
Pag.29
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Nieuw(s) in de MCH-Stichting
Graag informeren wij onze huisartsen via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en opmerkingen
rond de huisartsenpraktijk (cfr. brochure MCH-Stichting “Huisartsenondersteuning: flexibel en veelzijdig!”).
Heeft u zelf een vraag, aarzel dan niet om contact op te nemen met de coördinator MCH-Stichting: dr. Karel De Koker of
met één van de medewerkers op het secretariaat MCH-Stichting:
Mireille Van den Broeck tel: 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
Betty Dormaels
tel. 016/31.01.98 of e-mail: [email protected]
Chris Jespers
tel. 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
NIEUWE OPENINGSUREN!
Secretariaat MCH-STICHTING
p/a MCH, Maria Theresiastraat 63/A - 3000 LEUVEN
tel. 016/31.01.78 - fax 016/31.01.79
maandag:
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 13.00 u (doorlopend)
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH-Stichting:
Commissie Huisartsenkringen, OVERLEGPLATFORM HUISARTSENKRINGEN: (voorzitter dr. Hans MESTDAGH)
Op dinsdag 11 maart vergaderde het Overlegplatform Huisartsenkringen rond volgende thema’s:
- Bespreking uitbreiding Overlegplatform HAK (aanspreekpunt Huisartsen) naar overkoepelend orgaan voor gans
Vlaams Brabant. Definitieve statuten huisartsenkoepel Vlaams Brabant werden afgerond na juridisch advies. Voorstel oprichting ‘VESALIUSKOEPEL’ (=koepel van Vlaams Brabantse en Brusselse Huisartsenkringen vzw’) wordt
gepland in september 2014.
Domus Medica: vraag voorstelling project dr. Boyden (Burn-out bij HA): wordt op volgende bijeenkomst geagendeerd.
De belangrijkste doelstelling van het Overlegplatform Huisartsenkringen nl. het verdedigen van de huisartsenbelangen van alle huisartsenkringen
naar andere gesprekspartners toe (o.a. overheid, ziekenhuizen, eerstelijnsorganisaties…) werd tijdens de laatste bijeenkomst nogmaals bevestigd.
Volgende bijeenkomst Overlegplatform Huisartsenkringen is gepland op 24 juni 2014.
Commissie OUDERENZORG:(voorzitter dr. Johan Vliers)
Op donderdag, 15 mei vergaderde de commissie Ouderenzorg opnieuw. Tijdens deze bijeenkomst werden volgende
thema’s besproken:
Transferdocument: stand van zaken.
Consensus screening en behandeling MRSA (en implementatie in het WZC: informatiedoorstroming naar de behandelende huisartsen).
- Voorbereiding nascholing juni 2014 rond thema “Zin en onzin van dieetvoeding bij ouderenzorg”, spreker: dr. Etienne Joosten, op donderdag 5/6 a.s. in WZC Dijlehof in de reeks nieuwe cyclus, “Residentiële Ouderenzorg”, nieuwe
nascholingscyclus rond specifieke materie van WoonZorgCentra en CRA’s in het Leuvense en omstreken.
Volgende bijeenkomst commissie Ouderenzorg werd gepland op donderdag,18 september.
-
“Voor meer inlichtingen kan u het secretariaat MCH-Stichting contacteren: mevr. Chris Jespers, tel. 016/31.01.78
of via mail: [email protected]”
WT 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Dokter, mag ik nu niets meer eten?
De diëtist in de kijker
Nog nooit zijn we zoveel met ‘eten’ bezig geweest. En toch. Het
aantal personen met overgewicht en obesitas in België, met daaraan gelinkt de medische, psychologische en sociale klachten, blijven toenemen. Er is een toenemend lichaamsgewicht, overconsumptie, onbewust consumeren van de consument en te weinig
lichaamsbeweging.
Wat kan een diëtist uw patiënt
bijbrengen?
- product- en etiketinformatie
- voedingsclaims
- samenstellen van een voedingspatroon
- uitwerken van recepten
En dit aangepast aan de situatie van uw patiënt
Obesitas in cijfers
- Bijna 50% van de Belgische bevolking
heeft overgewicht, 15% obesitas
- 1 kind op 6 in België is te zwaar
- Als een ernstig zwaarlijvige persoon
10% van zijn gewicht verliest, nemen
de gezondheidsrisico’s met 25% af
- 60% van gevallen van diabetes type 2,
zijn een gevolg van zwaarlijvigheid
De diëtist kan een consument bewust maken van zijn eetgewoonten. Ze is dé
specialist als het over (klinische) voeding gaat. Zij heeft een diploma van bachelor in de voedings- en dieetkunde wat haar in staat stelt wetenschappelijk onderbouwde informatie en advies te geven over voeding(s-) en gezondheid(sproblemen), op maat van de cliënt/patiënt. Ze maakt deel uit van de multidisciplinaire samenwerking in de chronische zorg en werkt in overleg met de
huisarts.
De diëtist is al lang niet meer de persoon die voedings-middelen verbiedt, integendeel, zij/hij leert op een aangename manier gezonde voedings- en leefgewoonten aan en ondersteunt de patiënt om veranderingen te brengen in
zijn/haar voedings-patronen.(Info: http://www.vbvd.org/)
Aan diabetespatiënten wordt o.a. het verschil tussen snelle en trage suikers aangeleerd, de zin en onzin van light
producten toegelicht en het bestaan en belang van verschillende vetten in de voeding uitgelegd. Ook informatie over
suikerarme tussendoortjes en vervangsuikers wordt gegeven. De patiënten leren over de factoren die de snelheid
beïnvloeden waarmee suikers in het bloed opgenomen worden en krijgen voedingsadvies op maat.
Bij patiënten met nierproblemen gaan voedingsadviezen verder dan de trend van gezonde voeding. Via aangepaste
voeding moet de aanmaak van afvalstoffen beperkt worden. Bovendien kan een dieet de achteruitgang van de nieren
vertragen. Afhankelijk van de bloedwaarden en de situatie van de patiënt, wordt een dieet opgesteld dat rekening
houdt met de hoeveelheid eiwit, natrium, kalium, fosfaat en water samen.
Voor dieetadvies omwille van ziekte is een verwijsbrief van de huisarts of specialist noodzakelijk. Dit is bij wet bepaald (KB78). Een voorbeeld van een verwijsbrief vindt u terug op www.zorgtrajecten-brabant.be. Een analyse van de
recente bloedresultaten is wenselijk, maar niet verplicht. Het voordeel van een verwijzing is dat de diëtist de huisarts
mee op de hoogte kan houden van het besproken advies.
De terugbetaling voor dieetadvies bij een erkende diëtist is afhankelijk van mutualiteit. Op voorschrift van de huisarts
wordt voor diabetespatiënten met een zorgtraject of diabetespas, dieetadvies twee maal 30 minuten per jaar gedeeltelijk terugbetaald. De patiënt betaalt dan enkel het remgeld. Voor patiënten met chronische nierinsufficiëntie met een
zorgtraject kan dit volgens het stadium van de ziekte voor 2, 3 of 4 maal 30 minuten. Bij andere patiënten met een BMI
hoger dan 25 kan een deel van de sessie terugbetaald worden.
Een overzicht van de erkende diëtisten die zich engageren om mee te werken aan de twee zorgtrajecten in deze regio
vindt u op www.zorgtrajecten-brabant.be/zorgverleners
Kristien Vliegen,
zorgtrajectpromotor LMN Druivenstreek
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
Pag.31
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 300
Tentoonstelling MCH Leuven
Juni - juli - augustus 2014
VERBELEN Jani
Geboren in 1955, vanaf mijn jongste leeftijd was ik met potlood en verf bezig.
In het eerste studiejaar won ik dan ook de 1ste prijs bij een teken- en schilderwedstrijd van het rode kruis.
Heb een opleiding gehad, mode tekenen te Brussel, olieverf schilderen in het SLAC Leuven en aquarel schilderen in
GST Vaalbeek.
Heb geen specifiek thema om te schilderen, ik schilder volgens mijn inspiratie van het moment, steegjes, de zee,
bloemen, dieren.......
Heb ook al verschillende tentoonstellingen gehad:
Cultureel centrum Linter
Restaurant The Cozy, Erps-Kwerps
Delloite Leuven
Kunstkabinetten Kortenberg
Centea Hoeilaart
Solus Leuven
Restaurant Weyveld Nossegem
Garage Van Caudenberg Heverlee
WAK Kortenberg
Leliehof Erps-Kwerps
Kunstroute Oud-Heverlee Haasrode
Mail: [email protected]
GSM: 0496.51.42.44
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
WT 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.32

Zorgmanager Fysiotherapie (was eerst poli Derma/Urologie

Research Institute SHARE This thesis is published

Uitnodiging - Medisch Centrum Haaglanden

Symposium “Slaapproblemen bij kinderen: hoe pak je dit aan?”

HEFT IN EIGEN HAND

Presentatie S. Schelfaut

DOEL DOELGROEP BESCHRIJVING

Avantage Reply Nederland breidt uit Wie zijn wij

Ik laat niet naar mijn borsten kijken (De Standaard 22.01.2014