Formulier lichamelijk onderzoek 1, 2 OF 3XMONTVENTOUX Pagina 1 van 3 Peroonlijke gegevens. Achternaam: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Voorletters: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Meisjesnaam: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Geboortedatum: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Adres:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Postcode: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Woonplaats: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Telefoonnummer (privé): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Telefoonnummer (werk): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ E-mailadres (privé): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ E-mailadres (werk): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Zorgverzekeraar: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Polisnummer: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Naam arts: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Vestigingsplaats arts: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ “Als je een bijdrage wilt leveren aan de strijd tegen MS is er geen ander alternatief dan in beweging komen” Formulier lichamelijk onderzoek 1, 2 OF 3XMONTVENTOUX Pagina 2 van 3 AlgemeenBevindingen Algemene toestand: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Lengte: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Gewicht: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ BMI:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Bloeddruk (in rust): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Systolisch: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Diastolisch: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Polsdruk: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Hart (in rust): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ EEG (in rust): ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Pols:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Frequentie: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Ritme:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Longen: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Ademfrequentie: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Algemene bewegelijkheid gewrichten / wervelkolom: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Lichamelijk onderzoek is uitgevoerd door: Naam:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Plaats:........................................................................................................................................................................................................................................................................ Datum: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Handtekening: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ “Als je een bijdrage wilt leveren aan de strijd tegen MS is er geen ander alternatief dan in beweging komen” Formulier lichamelijk onderzoek Pagina 3 van 3 1, 2 OF 3XMONTVENTOUX Medische verklaring voor deelname Klimmen tegen MS. Volgens de regelementen van de FFC (de Franse wielerbond) moeten alle deelnemers aan cyclosportieven in Frankrijk in het bezit zijn van een medische verklaring van ten hoogste 1 jaar oud of een licentie van de wielerbond van hun land (Nederland KNWU). Bovenstaande eis voor de medische verklaring is ook van toepassing voor (hard)lopers. Niet-licentiehouders en/of (hard)lopers kunnen een medische verklaring aanvragen bij een onafhankelijke arts en dienen deze medische verklaring te ondertekenen. Ondergetekende: Dhr......................................................................................................................................................................................................................................................... - Heeft de medische vragenlijst ingezien. - Heeft een lichamelijk onderzoek uitgevoerd. En verklaart dat: Mevrouw / de Heer: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Geboren op: ..................................... ..................................................... ........................................................... - - Geschikt is om deel te nemen aan Klimmen tegen MS 2015: Datum: .....................................-.....................................................-........................................................... Handtekening: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ Stempel: ........................................................................................................................................................................................................................................................................ “Als je een bijdrage wilt leveren aan de strijd tegen MS is er geen ander alternatief dan in beweging komen”