At opinio facillime sumitur - Inspectie voor de Gezondheidszorg

Rapport
van het inspectiebezoek aan
De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Amsterdam,
mei 2014
V1001200
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Inhoud
1
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
Inleiding 3
Aanleiding en belang 3
Doelstelling 3
Methode 3
Toetsingskader 3
Beschrijving locatie 4
2
2.1
2.2
2.3
2.4
2.5
Conclusies 5
Overzicht van de resultaten 5
PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht
Dossiervoering en methodisch werken verbeteren 6
Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg 6
Conclusie: niet alle normen worden nageleefd 6
3
3.1
3.2
3.3
3.4
Handhaving 7
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
Resultaatsverslag 8
Beoordeling van overige locaties 8
Vervolgacties inspectie 8
4
4.1
4.2
4.3
4.4
4.5
4.6
Resultaten inspectiebezoek 9
Sturen op kwaliteit en veiligheid 9
Cliëntdossier 10
Deskundigheid en inzet personeel 12
Medicatieveiligheid 14
Vrijheidsbeperking 16
Mondzorg 17
Bijlage 1
Geraadpleegde documenten 19
Bijlage 2
Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en rapporten
5
7
20
Pagina 2 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
1
Inleiding
De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: de inspectie) heeft op
17 april 2014 een onaangekondigd bezoek gebracht aan
Woon- en zorgcentrum De Bremhorst (hierna: De Bremhorst) te Bilthoven. In dit
rapport wordt eerst het kader uiteengezet waarin de inspectie het bezoek bracht.
Vervolgens worden in de volgende hoofdstukken achtereenvolgens beschreven
de conclusie, de handhaving (met daarin de te nemen maatregelen) en de
resultaten.
1.1
Aanleiding en belang
De inspectie heeft als doel de risico’s op gezondheidsschade bij cliënten te
beperken door naleving te bevorderen van wet- en regelgeving,
(beroeps)normen, richtlijnen en standaarden bij ondertoezichtstaanden.
De inspectie kiest daarbij prioriteiten op basis van mogelijke risico’s op
gezondheidsschade voor de cliënt. Hierbij gaat extra aandacht uit naar
kwetsbare groepen. In dit kader verricht de inspectie binnen de langdurige zorg
een groot aantal aangekondigde en onaangekondigde bezoeken.
1.2
Doelstelling
Doel van het inspectiebezoek aan De Bremhorst was te beoordelen in hoeverre
De Bremhorst voldoet aan relevante wet- en regelgeving, (beroeps)normen,
richtlijnen en standaarden die risico’s op gezondheidsschade voor de cliënt
beperken.
1.3
Methode
De inspectie gebruikte een bezoekinstrument waarin de te toetsen onderwerpen
en de normen zijn vastgelegd. De volgende onderwerpen kwamen aan bod:
Sturen op kwaliteit en veiligheid.
Cliëntdossier.
Deskundigheid en inzet personeel.
Medicatieveiligheid.
Vrijheidsbeperking.
Mondzorg.
Om tot een oordeel te komen heeft de inspectie:
Een gesprek gevoerd met cliënten/cliëntvertegenwoordigers.
Gesprekken gevoerd met uitvoerend medewerkers en het
management(team).
Een gesprek gevoerd met een specialist ouderengeneeskunde en een
ergotherapeut
Cliëntdossiers ingezien.
Documenten ingezien, genoemd in bijlage 1.
Een rondgang gemaakt door de locatie.
1.4
Toetsingskader
De normen die de inspectie toetste zijn gebaseerd op de wet- en regelgeving en
de daarvan afgeleide veldnormen van de koepelorganisatie en
brancheverenigingen en aan zorgvuldigheidsnormen van de inspectie zelf (zie
bijlage 2).
Pagina 3 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
1.5
Beschrijving locatie
Woon- zorgcentrum De Bremhorst te Bilthoven is onderdeel van
Stichting De Bilthuysen. Stichting De Bilthuysen biedt vanuit vijf locaties zorg
aan in de regio Utrecht en is een werkmaatschappij van Stichting De Opbouw. Er
is een centrale cliëntenraad en een cliëntenraad op elke locatie.
De Bremhorst biedt zorg aan 85 bewoners met Zorgzwaartepakketten (ZZP)
3 tot en met 6. De meeste cliënten hebben somatische aandoeningen. Een paar
bewoners hebben een indicatie voor psychogeriatrische zorg (ZZP 5). In 2013 is
bij 30 cliënten het ZZP 6 zonder behandeling omgezet naar ZZP 6 met
behandeling. Er is een dagopvang (de Oase) waar 30 cliënten gebruik van
maken.
In De Bremhorst werken ± 70 medewerkers. De zorg wordt verleend door
zorgmedewerkers niveau 2 en 3 en verpleegkundigen niveau 4.
De verantwoordelijkheid voor de medische behandeling van de 30 cliënten met
ZZP 6 in de Bremhorst ligt bij locatie De Biltse Hof die eveneens onder de
Stichting De Bilthuysen valt. De overige cliënten in de Bremhorst hebben een
eigen huisarts. Er is daarnaast wekelijks op vaste momenten een specialist
oudergeneeskunde (SO), ergotherapeut en fysiotherapeut beschikbaar voor alle
cliënten. De farmaceutische zorg wordt geleverd door meerdere apothekers.
Voor tandheelkundige zorg zijn cliënten aangewezen op een tandarts in een
naburig gebouw of op de eigen tandarts.
Pagina 4 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
2
Conclusies
Dit hoofdstuk start met een totaaloverzicht van de bevindingen. In hoofdstuk 4
(resultaten) zijn de bevindingen toegelicht. Daarna volgen paragrafen met een
beschouwend karakter. In de afsluitende paragraaf geeft de inspectie haar
conclusie.
2.1
Overzicht van de resultaten
Tabel 1 biedt een overzicht van de beoordeelde normen per thema.
Voldoet
Thema's
Voldoet niet
Oordeel n.v.t.
Niet beoordeeld
Sturen op kwaliteit en veiligheid: 6
normen
3
3
Cliëntdossier: 9 normen
Vrijheidsbeperking: 11 normen
Mondzorg: 10 normen 0
0
5
Deskundigheid en inzet van
personeel: 11 normen
Medicatieveiligheid: 10 normen
2
1
0 1
7
4
2
0
7
5
0 1
3
7
0
1
3
2
Aantal normen
2.2
PDCA cyclus rondmaken en zorgen voor verbeterkracht
De inspectie heeft tijdens het bezoek op 17 april 2014 gesproken met betrokken en
enthousiaste medewerkers en (vertegenwoordigers van) cliënten. In gesprekken en
documenten kwam naar voren dat het management jaarlijks speerpunten en
verbeteracties opstelt aan de hand van verzamelde kwaliteitsinformatie. Echter, de
implementatie en de borging van het kwaliteitsbeleid en de verbeteracties schieten
tekort en de PDCA cyclus is niet rond. Dit blijkt onder andere uit de verbeteractielijst
2014. Diverse verbeterpunten in de auditrapportage van 19 november 2013 komen
daar niet in terug.
Naast het rond maken van de pdca cyclus moet gezorgd worden voor voldoende
verbeterkracht in De Bremhorst. In 4-maandsrapportages uit 2013 en de audit uit
november 2013 werden tekortkomingen en verbeterpunten genoemd die tijdens het
inspectiebezoek op 17 april 2014 nog niet aangepakt en ondervangen waren.
Pagina 5 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
2.3
Dossiervoering en methodisch werken verbeteren
De tekortschietende pdca cyclus was ook terug te zien in het cliëntdossier. Er werd
nog onvoldoende methodisch gewerkt. De verschillende onderdelen van het dossier
waren onvoldoende op elkaar afgestemd. Het gevolg is hiaten in (de continuïteit
van) de zorgverlening.
2.4
Doegericht investeren in kwaliteit verpleeghuiszorg
De Bremhorst is van oorsprong een verzorgingshuis. Door de omzetting van ZPP’s 6
zonder behandeling naar ZZP’s 6 met behandeling krijgt de locatie deels het
karakter van een verpleeghuis. De omzetting heeft consequenties voor de vereiste
kennis en kunde van medewerkers, voor hun signaleringsvermogen en voor het
multidisciplinair samenwerken en afstemmen. Uit gesprekken, de Verbeteractielijst
2014 en het opleidingsjaarprogramma 2014 maakt de inspectie op dat dit nog
onvoldoende onderkend wordt. Dit blijkt ook uit de beoordeelde normen. Het is van
belang doelgericht te investeren in de kwaliteit van de zorg met behandeling.
2.5
Conclusie: niet alle normen worden nageleefd
De Bremhorst voldoet niet alle normen.
Dit geeft een risico op onverantwoorde zorg en gezondheidsschade voor de
cliënt. Om de risico’s te beperken wordt van u verwacht dat u maatregelen
neemt. In hoofdstuk 3 staan de te nemen maatregelen en vervolgacties.
Pagina 6 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
3
Handhaving
In dit hoofdstuk zijn per thema de scores op de normen, die als onvoldoende zijn
beoordeeld in een overzicht weergegeven. Van de zorgaanbieder wordt verwacht
dat er maatregelen genomen worden in De Bremhorst binnen een daarvoor
vastgestelde termijn.
De inspectie maakt hierbij onderscheid tussen termijnen van vier weken of zes
maanden. De inspectie gaat ervan uit dat hoofdstuk 4 voldoende informatie
bevat om de benodigde verbeteringen uit te voeren om te voldoen aan de
hieronder genoemde normen.
3.1
Door de zorgaanbieder te treffen maatregelen
Normen waaraan binnen maximaal vier weken na de bezoekdatum
voldaan moet zijn:
Het betreft de volgende normen:
4.5 Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken over een actue el
medicatieoverzicht en toedienlijst van de apotheker.
4.8 De inhoud van de zakjes worden niet gewijzigd door medewerkers. Er
vinden geen handmatige wijzigingen plaats op het medicatieoverzicht en
de toedienlijst.
4.11 Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag van de
voorraad geneesmiddelen.
5.6 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming voor de
vrijheidsbeperkende maatregel(en).
Normen waaraan binnen maximaal zes maanden na de bezoekdatum
voldaan moet zijn:
1.1 De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze kwaliteitsinformatie en
gebruikt dit voor kwaliteitsverbetering.
1.2 (bijna) Fouten worden systematisch en structureel gemeld, verzameld,
geanalyseerd en gebruikt voor verbeteracties.
2.2 De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar betrokken bij het
opstellen van en heeft aantoonbaar ingestemd met het zorg/ondersteuningsplan.
2.3 De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen van de cliënt zijn de
basis voor de zorg-/ondersteuningsdoelen.
2.4 Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de zorgverleners en de
zorg en ondersteuning zijn hierop gebaseerd.
2.5 De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage en evaluaties
zijn congruent met elkaar.
2.10 De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij de periodieke
evaluatie van het zorg-/ondersteuningsplan.
3.3 Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden voor de
doelgroep van cliënten.
3.4 Medewerkers werken op een verantwoorde manier met relevante
richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.6 Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te kunnen
werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van de cliënten.
Pagina 7 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
3.10 Medewerkers en management kennen de grenzen van de
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig
vakinhoudelijke specialisten in.
4.1 De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een medicatiebeoordeling voor
alle cliënten.
4.2 De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke instemming per
geneesmiddel van de arts of apotheker.
4.3 De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de medicatie geheel
of gedeeltelijk in eigen beheer wordt gegeven en legt de gemaakte
4.7 Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam persoon
gecontroleerd, of er is een afspraak met de apotheek dat het geen
risicovolle medicatie betreft voor deze cliënt.
5.2 Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is een
(probleem)analyse verricht van het gedrag van de cliënt.
5.8 Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en) zorgvuldig toe.
6.1 De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het kwaliteitssysteem.
6.2 De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is voor de
cliënten.
6.4 Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid geïnventariseerd en in
het cliëntdossier vastgelegd.
6.5 Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg.
6.6 In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg van betrokken
disciplines vastgelegd en deze informatie is inzichtelijk voor de betrokken
disciplines.
6.8 Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over mondzorg
voor de doelgroep van cliënten.
6.10 Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken deskundigen
besproken.
3.2
Resultaatsverslag
De inspectie verwacht een resultaatsverslag waarin per norm staat:
- Of binnen de gestelde termijn is voldaan aan de norm.
- De aanpak en acties waarmee is bereikt dat aan de norm is voldaan.
- De wijze waarop is gemeten dat aan de norm is voldaan.
Zoals reeds aangegeven per brief op 24 april 2014 verwacht de inspectie
het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen vier weken na de
bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 mei 2014.
De inspectie verwacht het resultaatsverslag voor de normen waar u binnen zes
maanden na de bezoekdatum aan moet voldoen uiterlijk 17 oktober 2014.
3.3
Beoordeling van overige locaties
De inspectie verwacht dat het verantwoordelijk management ook in andere
locaties of in ander teams beoordeelt of aan de normen wordt voldaan en zo
nodig passende maatregelen neemt.
3.4
Vervolgacties inspectie
Gezien de bevindingen zal een aangekondigd en/of onaangekondigd
hertoetsbezoek plaatsvinden aan De Bremhorst. Het resultaatsverslag zal
gebruikt worden ter voorbereiding voor dit bezoek.
Pagina 8 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
4
Resultaten inspectiebezoek
Dit hoofdstuk start met een overzicht per thema van de scores op de normen. De
inspectie geeft in dit hoofdstuk in principe alleen een toelichting als niet aan de
norm is voldaan. Niet van toepassing wordt gescoord als de situatie waarop de
norm van toepassing is, in deze locatie of binnen het team nooit voorkomt. Niet
beoordeeld betekent dat de situatie waarop de norm van toepassing is, op de
locatie wel voorkomt, maar niet aan de orde is geweest tijdens het bezoek. De
nummering van de normen is niet altijd opeenvolgend. Dit komt omdat de
normen uit een groter normenbestand komen en niet alle normen uit dit bestand
worden getoetst.
1.1
1.2
1.3
De zorgaanbieder verzamelt op structurele wijze
kwaliteitsinformatie en gebruikt dit voor
kwaliteitsverbetering.
X
(bijna) Fouten worden systematisch en structureel
gemeld, verzameld, geanalyseerd en gebruikt voor
verbeteracties.
X
De zorgaanbieder heeft een klachtenregeling
conform de wet en maakt deze bekend bij de cliënt
en/of zijn vertegenwoordiger.
X
1.4
De zorgaanbieder regelt
cliëntenmedezeggenschap.
X
1.5
De zorgaanbieder heeft in- en exclusiecriteria voor
cliënten.
1.8
De zorgaanbieder zorgt er voor dat zinvolle
dagbesteding in voldoende mate aanwezig is.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Sturen op kwaliteit en veiligheid
Voldoet
4.1
X
X
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
1.1.
1.2
Er was kwaliteitsinformatie aanwezig. Echter, een deel van de bevindingen
en verbeteracties kwam niet terug in de Verbeteractielijst Bremhorst 2014.
MIC meldingen werden geregistreerd. Echter, oorzaken van incidenten werden
onvoldoende in kaart gebracht en vastgelegd . Analyses gebeurden niet aan
de hand van een specifieke methode zoals Prisma of Prisma light. Er werd
onvoldoende teruggeredeneerd naar basisoorzaken.
De inspectie kreeg te horen dat er tijdelijk geen MIC commissie is. Wanneer er
weer een goed functionerende MIC commissie is was niet duidelijk.
Pagina 9 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
2.1
Iedere cliënt heeft een zorg-/ondersteuningsplan.
2.2
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger is aantoonbaar
betrokken bij het opstellen van en heeft aantoonbaar
ingestemd met het zorg-/ondersteuningsplan.
X
De wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen
van de cliënt zijn de basis voor de zorg/ondersteuningsdoelen.
X
Risico's voor de cliënt zijn geïnventariseerd door de
zorgverleners en de zorg en ondersteuning zijn hierop
gebaseerd.
X
De in het zorg-/ondersteuningsplan beschreven zorg/ondersteuningsproblemen, de doelen, acties, rapportage
en evaluaties zijn congruent met elkaar.
X
2.3
2.4
2.5
2.6
In het cliëntdossier is informatie van betrokken
disciplines op een afgesproken plaats terug te vinden.
2.7
In het cliëntdossier is de (dagelijkse) rapportage
opgenomen.
2.9
In het zorg-/ondersteuningsplan is vastgelegd welke
disciplines met welke verantwoordelijkheden zijn
betrokken bij de verschillende onderdelen van de
zorgverlening.
2.10
De cliënt of de cliëntvertegenwoordiger is betrokken bij
de periodieke evaluatie van het zorg/ondersteuningsplan.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Cliëntdossier
Voldoet
4.2
X
X
X
X
X
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
2.2
2.3
2.4
De inspectie trof in een cliëntdossier een niet ondertekend zorgplan aan.
In de dossiers waren de wensen, behoeften, mogelijkheden en beperkingen
van de cliënt onvoldoende opgenomen, onder andere door tekortschietende
risico-inventarisaties. De zorg-/ondersteuningsdoelen waren hierdoor niet
altijd toereikend.
De zorg-/ondersteuningsdoelen pasten onvoldoende bij de resultaten van de
risico-inventarisaties. Zo zou bij een cliënt geen sprake zijn van een valrisico
ondanks het gebruik van een rollator.
Pagina 10 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Uit een ander dossier bleek niet dat andere disciplines betrokken waren
geweest bij de beoordeling en uitwerking van een ingevulde valrisicoinventarisatie.
2.5
De zorg-/ondersteuningsproblemen, doelen, acties en rapportages hingen
onvoldoende met elkaar samen. Er werd niet consequent gerapporteerd op
doelen. Bevindingen in een rapportage -bijvoorbeeld over aangetroffen
smetplekken- werden niet altijd vervolgd in opvolgende rapportages of in
acties. Opdrachten van de arts werden niet consequent vervolgd in de
rapportages. Een geconstateerd gewichtsverlies van tien kilo in drie maanden
leidde niet tot acties.
2.10 De cliënt of cliëntvertegenwoordiger was niet of onvoldoende aantoonbaar
betrokken bij deze evaluatie. Periodieke evaluaties waren niet of onvoldoende
aantoonbaar uitgevoerd met een minimale frequentie zoals vastgelegd in de
veldnorm of vaker.
Pagina 11 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
3.1
Medewerkers werken cliëntgericht.
3.2
Medewerkers kennen de impact van hun bejegening op het
gedrag van de cliënt.
3.3
Medewerkers hebben voldoende kennis van en vaardigheden
voor de doelgroep van cliënten.
3.4
Medewerkers werken op een verantwoorde manier met
relevante richtlijnen, protocollen en/of werkinstructies.
3.5
Alleen bevoegde en bekwame medewerkers voeren
voorbehouden en risicovolle handelingen uit.
3.6
X
X
X
Medewerkers krijgen de benodigde scholing om verantwoord te
kunnen werken met de doelgroep en de zorgproblematiek van
de cliënten.
X
3.8
De zorgaanbieder regelt dat vakinhoudelijk specialisten in
voldoende mate beschikbaar zijn.
X
3.9
De zorgaanbieder verzamelt, analyseert en onderneemt zo
nodig acties met betrekking tot belangrijke contextuele factoren
van inzet van personeel.
X
3.11
Medewerkers en management kennen de grenzen van de
verantwoordelijkheden en bevoegdheden en schakelen tijdig
vakinhoudelijke specialisten in.
Medewerkers werken volgens relevante gedragscodes.
(gedrags-, meld)codes.
Niet beoordeeld
X
X
3.10
Oordeel n.v.t.
X
De zorgaanbieder zet op de juiste momenten voldoende
deskundige medewerkers in ter uitvoering van de dagelijkse
zorg.
3.7
Voldoet niet
Deskundigheid en inzet personeel
Voldoet
4.3
X
X
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
3.3
3.4
Medewerkers kenden onvoldoende de zorg- en ondersteuningsproblematiek
waarmee de cliënten te maken hadden;met name wat betreft valrisico en
mondzorg.
De inspectie kreeg te horen dat het signaleringsvermogen van medewerkers
niet altijd toereikend is en dat hier meer scholing voor nodig is.
Richtlijnen en protocollen zijn digitaal door de medewerkers in te zien en er
werd aandacht aan besteed tijdens werkoverleggen.
Pagina 12 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Het management zag er echter nog niet voldoende op toe dat medewerkers
ook op de hoogte zijn van deze protocollen en deze toepassen in de praktijk.
3.6
Er was geen scholingsplan, passend bij de behoeftes van de doelgroep en het
deskundigheidsniveau van de medewerkers. Het ingeziene
opleidingsjaarprogramma 2014 van Stichting De Bilthuysen bevatte vrijwel
geen zorginhoudelijke onderwerpen. Er was niet voorzien in scholing naar
aanleiding van de omzetting van ZZP 6 zonder behandeling naar ZZP 6 met
behandeling.
3.10 Uit de gesprekken bleek dat de specialist ouderengeneeskunde niet altijd tijdig
werd ingeschakeld. Aangegeven werd dat medewerkers gewend zijn aan
bilateraal overleg en zich nog onvoldoende bewust zijn van het
multidisciplinaire karakter van de verpleeghuiszorg.
Pagina 13 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
4.1
De arts en de apotheker verrichten jaarlijks een
medicatiebeoordeling voor alle cliënten.
X
4.2
De medicatie wordt alleen gemalen met schriftelijke
instemming per geneesmiddel van de arts of apotheker.
X
4.3
De zorgaanbieder bepaalt in dialoog met de cliënt of de
medicatie geheel of gedeeltelijk in eigen beheer wordt
gegeven en legt de gemaakte afspraken daarover vast in het
zorg-/ondersteuningsplan.
X
4.4
4.5
4.6
4.7
4.8
4.9
4.11
De procedure rondom uitzetten, toedienen en registreren is
beschreven in een procedure farmaceutische zorg.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Medicatieveiligheid
Voldoet
4.4
X
Medewerkers die hulp bieden bij de medicatie beschikken
over een actueel medicatieoverzicht en toedienlijst van de
apotheker.
X
Medewerkers signaleren werking en bijwerking van het
toegediende geneesmiddel.
X
Niet GDS medicatie wordt door een tweede bekwaam
persoon gecontroleerd, of er is een afspraak met de
apotheek dat het geen risicovolle medicatie betreft voor deze
cliënt.
X
De inhoud van de baxterzakjes worden niet gewijzigd door
medewerkers. Er vinden geen handmatige wijzigingen plaats
op het medicatieoverzicht en de toedienlijst.
X
De medewerker parafeert de toegediende of aangereikte
medicatie op (door de apotheek verstrekte) toedienlijst.
Er is geborgd beleid rondom de omvang, identiteit en opslag
van de voorraad geneesmiddelen.
X
X
Toelichting per norm waar niet aan wordt voldaan:
4.1
4.2
4.3
4.5
De jaarlijkse medicatiebeoordeling was niet aantoonbaar in de dossiers.
Op de toedienlijst was niet per geneesmiddel opgenomen dat mag worden
gemalen.
Een BEM formulier in een dossier was niet volledig ingevuld. De conclusie
ontbrak.
Medewerkers beschikten niet over een actueel medicatieoverzicht.
Pagina 14 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
4.7
Op de toedienlijst werden krullen aangetroffen in plaats van parafen waardoor
het aftekenen niet traceerbaar is. Insuline en bloedverdunners werden niet
dubbel afgetekend.
4.8
Medewerkers verwijderden gestopte medicatie uit het baxterzakje. Dit is
volgens de Veilige Principes in de medicatieketen niet toegestaan. Aanpassen
van de Baxterzakjes in de verantwoordelijkheid van de apotheker.
4.11 In de medicijnkarren lagen insulinepennen zonder apotheekstikker met naam
van de cliënt. De opiatenregistratie bevatte een fout. In een morfinedoosje zat
nog een medicament; volgens de bijbehorende registratielijst waren alle
medicamenten uitgegeven ten behoeve van toediening aan de cliënt.
Pagina 15 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
5.1
5.2
De zorgaanbieder beschrijft visie en beleid over preventie,
besluitvorming en uitvoering van vrijheidsbeperkende
maatregelen.
Voorafgaand aan de inzet van de psychofarmaca vindt een
psychosociale- of gedragsinterventie plaats.
X
5.4
In dialoog met cliënt vindt multidisciplinaire besluitvorming
plaats over de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
X
5.5
Een arts of een gedragskundige is verantwoordelijk voor
het besluit om over te gaan tot de vrijheidsbeperkende
maatregel(en).
X
5.7
Alle vrijheidsbeperkende maatregelen zijn opgenomen in
het cliëntdossier.
5.8
Medewerkers passen vrijheidsbeperkende maatregel(en)
zorgvuldig toe.
5.9
De zorgaanbieder zorgt voor toetsing van besluitvorming
en uitvoering, door een niet bij de behandeling betrokken
deskundige, als fixatie met onrustband, afzonderen in een
daarvoor bestemde ruimte of separatie worden toegepast.
5.10
De zorgaanbieder heeft werkinstructies (protocollen) over
het toepassen van alle vrijheidsbeperkende maatregelen.
5.11
De zorgaanbieder heeft een registratie van
vrijheidsbeperkende maatregelen op locatie- of
teamniveau.
Niet beoordeeld
X
5.3
De cliënt en/of cliëntvertegenwoordiger geeft toestemming
voor de vrijheidsbeperkende maatregel(en).
Oordeel n.v.t.
X
Voorafgaand aan de vrijheidsbeperkende maatregel(en) is
een (probleem)analyse verricht van het gedrag van de
cliënt.
5.6
Voldoet niet
Vrijheidsbeperking
Voldoet
4.5
X
X
X
X
X
X
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
5.2
5.6
5.8
De analyse was niet voldoende terug te vinden in het cliëntdossier. Uit de
(probleem)analyse kwam niet of onvoldoende naar voren wat de reden was
dat de vrijheidsbeperkende maatregel(en) werden toegepast.
In een aantal ingeziene cliëntdossiers was de toestemming niet terug te
vinden.
Medewerkers kenden de risico’s en werkinstructies voor het toepassen van
vrijheidsbeperkende maatregel(en) niet.
Pagina 16 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
6.1
De zorgaanbieder heeft mondzorg geborgd in het
kwaliteitssysteem.
X
6.2
De zorgaanbieder voorziet dat er een tandarts beschikbaar is
voor de cliënten.
X
6.3
De zorgaanbieder faciliteert de tandarts wanneer behandeling
in de instelling plaatsvindt.
6.4
Binnen 6 weken na opname is de mondgezondheid
geïnventariseerd en in het cliëntdossier vastgelegd.
X
6.5
Het cliëntdossier biedt basis voor de dagelijkse mondzorg.
X
6.6
In het cliëntdossier is relevante informatie over mondzorg
van betrokken disciplines vastgelegd en deze informatie is
inzichtelijk voor de betrokken disciplines.
X
6.7
Medewerkers werken cliëntgericht.
6.8
Medewerkers hebben voldoende kennis en vaardigheden over
mondzorg voor de doelgroep van cliënten.
6.9
Betrokken zorgverleners worden gesteund door de
zorgaanbieder bij de uitvoering van mondzorg en
mondverzorging.
6.10
Mondzorg wordt in samenhang met relevante betrokken
deskundigen besproken.
Niet beoordeeld
Oordeel n.v.t.
Voldoet niet
Mondzorg
Voldoet
4.6
X
X
X
X
X
Toelichting per norm waaraan niet wordt voldaan:
6.1
6.2
6.4
6.5
Ten tijde van het inspectiebezoek was het mondzorgbeleid nog in
ontwikkeling. Het was nog niet geïmplementeerd en niet bekend bij de
medewerkers. De multidisciplinaire richtlijn Mondzorg of een samenvatting
hiervan was niet beschikbaar voor alle medewerkers. Mondzorg was geen
vast onderdeel van het scholingsplan. Er was geen medewerker als
aandachtsvelder mondzorg aangesteld.
Er was geen contract met de tandarts waarin voorzien was in waarneming
van de tandarts en een regeling voor spoedgevallen.
Er was geen standaard vragenlijst met betrekking tot mondzorg bij de
opname van een cliënt. De mondgezondheid was niet binnen zes weken na
opname (of eerder indien nodig) door een tandarts geïnventariseerd en niet
vastgelegd in het cliëntdossier. Binnen 24 uur na opname was niet door een
medewerker, via een gestandaardiseerde wijze, de mondsituatie in kaart
gebracht.
De poetsfrequentie (minimaal tweemaal daags) en methode (inzet van de
verschillende middelen zoals tandenborstel, fluoride etc.) was niet in het
cliëntdossier genoteerd.
Pagina 17 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
6.6
6.8
6.10
Medewerkers signaleerden geen (acute) mondzorgproblemen of
aandoeningen en rapporteerden dit niet in het zorgleefplan.
Mondzorgproblemen waren niet terug te vinden in de dagrapportage.
De bevindingen van de tandarts/tandprotheticus/mondhygiënist die van
invloed waren op de dagelijkse mondzorg van de cliënt werden niet
vastgelegd in het cliëntdossier.
Scholing mondzorg had nog niet plaats gevonden maar stond ingepland in
de loop van 2014.
Medewerkers kenden de mondzorgproblematiek waarmee de cliënten te
maken hadden onvoldoende.
Mondzorg was volgens medewerkers wel een onderwerp tijdens het
multidisciplinair overleg maar de juiste disciplines waren niet voldoende
betrokken rondom de mondzorg.
Pagina 18 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Bijlage 1 Geraadpleegde documenten
De onderstaande documenten zijn door de inspectie gebruikt bij het
uitvoeren van het inspectiebezoek en het opstellen van dit rapport.
De inspectie heeft de documenten niet in totaliteit beoordeeld, maar op
specifieke onderwerpen doorgenomen.
-
Hoofdlijnen toekomstscenario De Bilthuysen, het moet anders
De Bilthuysen, Kaderbrief 2014, 18 februari 2014
Tijdlijn vebetertraject De Bilthuysen, 18 februari 2014
Centrale presentatie viermaandgesprek De Bilthuysen,, september tot en met
december 2013, 27 maart 2014
Kengetallen personeelsbestand De Bilthuysen, peildatum 31-12-2013
Verzuimoverzicht 2013 De Bilthuysen
4- maands rapportage De Bremhorst, mei tot en met augustus 2013
4- maands rapportage De Bremhorst, september tot en met december 2013
Auditronde 4 De Bilthuysen, locatie De Bremhorst, 19 november 2013
Verbeteracties De Bremhorst 2013, januari 2013
Verbeteractielijst De Bremhorst 2014
Overzicht MIC meldingen De Bemhorst 2013
Klachten en complimenten De Bremhorst 2013
Opleidingsbeleid 2010-2012 De Bilthuysen, 8 april 2010
Opleidingsjaarprogramma 2013 en 2014 De Bilthuysen
Medicatieproces WZC De Bilthuysen, 18 september 2013
Werkinstructie geneesmiddelen distributie ,De Bilthuysen, 1 november 2013
Beheer Eigen Medicatie procedure en formulieren, De Bilthuysen, december
2013
Malen van medicatie, De Bilthuysen, 14 november 2013
Onvrijwillige Zorg (M&M), Beleid en procedure, De Bilthuysen, 19 december
2013
Mondzorg beleid en cpt werkinstructie, De Bilthuysen
Plan van aanpak implementatie mondzorg beleid, 20 februari 2014
Indeling scholing Mondzorg in mei enjuni 2014
Pagina 19 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Bijlage 2 Overzicht wetten, veldnormen, circulaire en
rapporten
Wetgeving:
Algemene wet bijzondere ziektekosten (AWBZ).
Kwaliteitswet zorginstellingen.
Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG).
Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO): Wijzigingswet
Burgerlijk Wetboek.
Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ).
Wet medezeggenschap cliënten zorginstellingen (WMCZ).
Wet bijzondere opnemingen in psychiatrische ziekenhuizen (Wet Bopz).
Besluit klachtenbehandeling Bopz.
Besluit rechtspositieregelen Bopz.
Besluit middelen en maatregelen Bopz.
Besluit patiëntendossier Bopz.
Besluit vaststelling van de minimumeisen voor de (verplichte) meldcode
huiselijk geweld en kindermishandeling.
Besluit zorgplanbespreking AWBZ-zorg.
Veldnormen:
Beleidsdocument veilig melden, KNMG, 2007.
Handreiking werkvoorraad geneesmiddelen, Actiz, GGZ Nederland, VGN,
2010.
Handreiking Veilige principes in de medicatieketen, ActiZ, KNMP, NVZA,
Verenso, BTN, LHV, LOC, NHG, NPCF, V&VN, 2012.
Intentieverklaring Zorg voor Vrijheid, samen naar minder vrijheidsbeperking,
CG-raad, LOC-LPR, Platform VG, NIP-NVO, NVAVG, NVVA, Sting, V&VN,
ActiZ, VGN en IGZ, 2008.
Klachtenrichtlijn gezondheidszorg versie 3.0, KNMG, 2005.
Kwaliteitsdocument 2013 Verpleging, Verzorging en Zorg Thuis.
Landelijke instructie voor Toediening Gereedmaken van medicatie in
verpleeg- en verzorgingshuizen, V&VN, 2008.
Nationale beroepscode van Verpleegkundigen en Verzorgenden, 2007.
Richtlijn Mondzorg voor zorgafhankelijke cliënten in verpleeghuizen, 2007.
Richtlijn Overdracht van medicatiegegevens in de keten, ActiZ, GGZ Ned.,
IGZ, KNMG, KNMP, LEVV, LHV, NFU, NHG, NICTIZ, NPCF, NVVA, NVZ, NVZA,
Orde, V&VN, VWS,ZN, FNT, NMT en VGN, 2008.
RIVM Hygiënerichtlijnen voor verpleeghuizen en woonzorgcentra, 20 12.
Richtlijn Probleemgedrag, Verenso, 2006.
Risicovolle medicatie in verband met dubbele controle, KNMG, 2013
Van incident naar fundament, Movisie, 2005.
Pagina 20 van 21
Rapport van het inspectiebezoek aan De Bremhorst te Bilthoven op 17 april 2014
Circulaires en rapporten:
Bulletin ‘Het mag niet, het mag nooit: seksuele intimidatie door hulpverleners
in de gezondheidszorg’, IGZ, augustus 2004.
Cultuuromslag terugdringen vrijheidsbeperking bij kwetsbare groepen in
langdurige zorg volop gaande, duidelijke ambities voor 2011 nodig, IGZ,
december 2010.
De dagelijkse bezetting en kwaliteit van zorg in instellingen voor langdurige
zorg, Nivel, 2012.
Extra inspanning noodzakelijk voor terugdringen vrijheidsbeperking in
langdurige zorg, IGZ, 2012.
Medicatieveiligheid flink verbeterd in herbeoordeelde instellingen langdurige
zorg en zorg thuis, IGZ, 2011.
Richtinggevend kader vrijheidsbeperking, VWS, 26 maart 2008.
Verantwoord richtlijngebruik in de gehandicaptensector, NIVEL, 2010.
Pagina 21 van 21

Download Report