PRAKTIJKDOCUMENT Diabetes Mellitus type 2 In de huisartsenpraktijk DBC - T2DM 2014 Referenties - ELZHA Zorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 - 2012 - NHG standaard D.M type 2 oktober 2013 - Zorgstandaard NDF - 2007 - Protocollaire Diabeteszorg - Langerhans 2013/2014 - Landelijke Transmurale Afspraak Chronische Nierschade Huisarts en Wetenschap-november 2009 - Haagse nierenprotocol (www.haagse nieren.nl) Opgesteld door: Stafverpleegkundigen diabetes: Elvia Carbin, Marja Rorije. In samenwerking met Mirjam Timmermans kaderarts diabetes, stafverpleegkundige Karin Busch Status: Definitief augustus 2014 Inhoud 1. Leeswijzer............................................................................................................................... 3 2. Inleiding.................................................................................................................................. 5 2.1 Algemeen ......................................................................................................................... 5 2.2 Praktijk op orde ................................................................................................................ 7 3.Identificatie Diabetes mellitus type 2 populatie .................................................................... 8 3.1 Diagnostiek bij Diabetes mellitus type 2.......................................................................... 9 risico-inventarisatie ............................................................................................................... 9 4. In - en exclusie ketenzorgprogramma T2DM....................................................................... 11 5 Registratie van het ketenzorgprogramma T2DM in het HIS ............................................... 12 Wijziging extractieproces 2014 ........................................................................................... 12 Registratie hoofdbehandelaar ............................................................................................. 12 Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' ............................................ 13 Registratie- parameters T2DM........................................................................................ 13 6. Declaratiecodes.................................................................................................................... 15 7. Individueel Zorgplan ............................................................................................................ 16 8. Zorgproces ........................................................................................................................... 17 8.1 Zorgproces , instellen en follow-up ............................................................................... 17 Laboratorium bepalingen .................................................................................................... 20 Oproepsysteem .................................................................................................................... 20 9. Verwijzingen......................................................................................................................... 21 Bijlage 1 : registratieprotocol Diabetes mellitus type 2 .......................................................... 27 Bijlage 2 Behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus Type 2 oktober 2013 ............... 32 Insulinetherapie: randvoorwaarden en taken ..................................................................... 35 Bijlage 3: Checklist educatie injecteren met insuline pen ...................................................... 37 Bijlage : 4 Dieetadvisering ...................................................................................................... 38 Bijlage 5 Verwijsformulier diëtist DBC T2DM van ELZHA ....................................................... 42 Bijlage 6 risico tabel CVRM: bron NHG .................................................................................... 43 Bijlage 7- relevante websites ................................................................................................... 45 Bijlage 8 ELZHA leefstijlmodule............................................................................................... 46 Bijlage 9 Tandheelkundige controle ........................................................................................ 47 T2DM ELZHA Pagina 2 1. Leeswijzer Dit praktijkdocument bestaat uit de omschrijving van de populatie Diabetes Mellitus type 2 hoe een patiënt te includeren in de ketenzorg en dit te registreren in uw HIS, declaratiecodes, individueel zorgplan, zorgproces, verwijzen stoppen met roken, bewegen en voeding. Dit document is bedoeld voor de huisartsenpraktijk en de bij de ketenzorg betrokken teamleden in de huisartsenpraktijk. De inhoud van de hoofdstukken in het kort: Hoofdstuk 2: inleiding. De belangrijkste wijzigingen worden hier kort benoemd met betrekking tot het extractie proces. Hoofdstuk 3:Identificatie van populatie voor ketenzorgprogramma Diabetes Mellitus type 2 Hierin wordt omschreven dat de behandeling voor diabetes mellitus type 2 patiënten begint na de diagnose stelling. In het kort wordt beschreven welke diagnose criteria worden gehanteerd en welke risico factoren worden geïnventariseerd na de diagnose stelling. Deelname (inclusie) van patiënten wordt gebaseerd op afspraken met de zorgverzekeraar CZ voor 2014 en de NHG standaard diabetes mellitus type 2. Hoofdstuk 4: In - en exclusie ketenzorgprogramma T2DM Hierin worden de gehanteerde ICPC- coderingen benoemd waarmee een patiënt binnen T2DM valt. Dit wordt inclusie genoemd. Deze zijn gebaseerd op de NHG- standaard Diabetes mellitus type 2. Hoofdstuk 5: Registratie van het ketenzorgprogramma T2DM in het His Om een juiste registratie in het HIS te bevorderen is een eenduidige registratie in het HIS va belang. In dit hoofdstuk wordt omschreven hoe u in het HIS registreert dat een patiënt deelneemt aan de DBC T2DM. Ook leest u hierin hoe u kan aangeven wie de hoofdbehandelaar is (huisarts/ specialist) en hoe u een patiënt kan excluderen uit de ketenzorg. Heeft u al eerder deelgenomen aan de DBC T2DM dan is het ook zinvol dit door te lezen Wijzigingen m.b.t. de registratie en het extractie proces worden hierin omschreven. Hoofdstuk 6 Declaratiecodes De declaratie van T2DM gaat aan de hand van de aangeleverde extractiedata. Indien een patiënt geïncludeerd is in het ketenzorgprogramma T2DM dan wordt deze patiënt niet geboekt volgens het huisarts- declaratiesysteem. Dit gebeurt in uw HIS door een declaratie code met een nultarief aan te maken en deze code te gebruiken om een consult te "boeken". De hiervoor benodigde codes staan in dit hoofdstuk genoemd. Een handleiding hoe dit in te richten in uw HIS vindt u op Circularus online.nl T2DM ELZHA Pagina 3 Hoofdstuk 7:Individueel zorgplan Hierin staat omschreven wat ELZHA verstaat onder een individueel zorgplan en welke hulpmiddelen hiervoor gebruikt kunnen worden. Hoofdstuk 8:Zorgproces Hierin staat de grote lijn van het zorgproces omschreven en welke controles er nodig zijn. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen kwartaalcontroles en de jaarcontrole. Er volgt een uitgebreide omschrijving van de benodigde onderwerpen die tijdens het consult aan de orde behoren te komen en welke laboratoriumuitslagen hierbij nodig zijn. Hoofdstuk 9: Fundus, stoppen met roken, voeding en bewegen In dit deel staan de interventiemogelijkheden en verwijzingen uitgewerkt. Bijlagen In de bijlagen vindt u meer achtergrondinformatie over registratie van T2DM in een HIS, behandeling van de type 2 patiënt, insuline therapie, dieetadvisering, risicotabel CVRM, websites en de ELZHA leefstijlmodule. T2DM ELZHA Pagina 4 2. Inleiding 2.1 Algemeen Hierbij ontvangt u een handleiding voor het ketenzorgprogramma van de DBC Diabetes Mellitus type 2 (T2DM) in de huisartsenpraktijk. In deze handleiding wordt uitgelegd voor welke patiënten dit bedoeld is, op welke wijze u dit in uw HIS moet registreren en hoe het bijbehorende zorgproces er uitziet. Voor meer beleidsmatige informatie over de zorgprogramma's van ELZHA, verwijzen we u naar het Document "Zorgprogramma's ELZHA, T2DM, CVRM en COPD 2014" (in de loop van 2014 gereed). In 2014 worden de wijzigingen conform de NHG standaard doorgevoerd. Dit praktijkdocument is gebaseerd op de herziene NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 oktober 2013. Sinds het verschijnen van de laatste NHG standaard Diabetes Mellitus type 2 in 2006 deden zich een aantal ontwikkelingen voor die van belang zijn voor de begeleiding en behandeling van patiënten met diabetes type 2 in de huisartsenpraktijk. Bij het ketenzorgprogramma diabetes mellitus type 2 (T2DM) in de huisartsenpraktijk worden werkafspraken gemaakt over de taakverdeling tussen huisarts, POH (praktijkondersteuner of diabetesverpleegkundige) en andere zorgverleners. De Huisarts blijft eindverantwoordelijk in het zorgproces. Het is belangrijk dat de huisarts en andere zorgverleners (o.a. diëtist, pedicure, podotherapeut) – als een keten - met elkaar samenwerken. Wanneer alle ketenpartners een goede samenwerking nastreven komt dit ten goede aan de kwaliteit van zorg voor de patiënt. Een belangrijk onderdeel van het ketenzorgprogramma is het geven van leefstijladviezen aan de patiënten. Stoppen met roken, gezonde voeding en voldoende bewegen kan een verbetering van kwaliteit van leven/welbevinden van de patiënt geven. Het Individueel zorgplan speelt hierin een steeds belangrijkere rol. Het maken van goede afspraken en een juiste registratie hiervan in uw HIS zijn hierbij nodig. Jaarlijks worden de afspraken geëvalueerd met de zorgverzekeraars en op onderdelen aangepast. Ook dit praktijkdocument zal jaarlijks worden bijgesteld. Belangrijkste Voorwaarden voor nieuwe huisartsenpraktijken die met ingang van 1 januari 2014 willen deelnemen aan de DBC Diabetes Mellitus type 2 : Er is voldoende POH-inzet mogelijk (uren berekenen met rekentool POH1) Er is voldoende kennis over het zorgprogramma Diabetes mellitus type 2. 1 De rekentool is op Circularus online te vinden onder handleidingen T2DM ELZHA Pagina 5 Er wordt geregistreerd en geextraheerd op basis van ELZHA indicatorenset Aanleveren indicatoren gebeurt op peildata die door ELZHA zijn vastgesteld In- en exclusie afspraken Diabetes Mellitus type 2 zijn bekend Scholing aangeboden door ELZHA wordt gevolgd Actieve deelname aan multidisciplinair wijkoverleg Voor overige voorwaarden zie Addendum DBC T2DM, CVRM en/of COPD, Behorende bij: Overeenkomst van opdracht tussen huisarts en ELZHA Zorg B.V. , hierna te noemen: “de overeenkomst”. T2DM ELZHA Pagina 6 2.2 Praktijk op orde ElZHA werkt hard aan kwaliteit van zorg, samen met u! Met ondersteuning van gespecialiseerde verpleegkundigen is ELZHA gestart met het project Praktijk Op Orde. Alle praktijken worden bezocht door onze stafverpleegkundigen. Met behulp van de indicatoren rapportage die wordt gegenereerd uit de kwartaalextracties wordt er gekeken hoe de processen binnen uw praktijk lopen. Hierover gaan zij met u in gesprek en krijgt u advies welke verbeteracties mogelijk zijn en hoe u daarin ondersteund kunt worden door ELZHA. Voor vragen kunt u zich wenden tot de stafverpleegkundige van uw wijk: Stafverpleegkundige: Joke Bakker [email protected] Escamp, Laak, Voorschoten en Segbroek Karin Busch [email protected] Centrum, Leidschenveen/Ypenburg en Leidschendam Marja Rorije [email protected] Haagse Hout, Voorburg en Wassenaar Jacqueline keizer [email protected] Loosduinen, Scheveningen en Rijswijk T2DM ELZHA Pagina 7 3.Identificatie Diabetes mellitus type 2 populatie Diabetes Mellitus type 2 omvat behandeling en follow - up van de gediagnosticeerde patiënt met diabetes mellitus type 2. ( De diagnostiek van diabetes mellitus valt buiten de DBC afspraak) De in en exclusie van patiënten die deelnemen aan de keten DBC T2DM zijn gebaseerd op de NHG standaard Diabetes mellitus type 2 oktober 2013. Het zorgprogramma start met de inclusie en registratie in het HIS voor de doelgroep T2DM. Dit is de basis voor het extractieproces en de kwalitatieve verantwoording van de zorg. Zie hiervoor hoofdstuk 4. Wat betekent DBC? Integrale bekostiging, voorheen bekend als functionele bekostiging, is via keten- DBC's (= Diagnose Behandel Combinatie) een financiële prikkel voor betere/intensievere multidisciplinaire samenwerking. Het uitgangspunt is dat er niet langer betaald wordt per verrichting, maar voor de complete behandeling. Integrale bekostiging gaat verder uit van de zorgvraag of de aandoening van de patiënt (vraagsturing) en is niet gebaseerd op de hulpverlener of organisatie die de zorg levert (aanbodsturing). De zorgstandaard geldt hier als minimum eis voor de te leveren zorg. Een zorggroep spreekt met de verzekeraars een bepaald bedrag per patiënt per jaar af waarvoor de zorg aan een bepaalde chronische doelgroep geleverd wordt. Bij ElZHA wordt de DBC diabetes mellitus type 2 uitgevoerd in een ketenzorgprogramma. Wat betekent ketenzorg: Ketenzorg is een breed begrip. De Inspectie voor de Gezondheidszorg omschrijft ketenzorg als het samenhangende geheel van zorginspanningen door verschillende zorgaanbieders bij één lijder aan een bepaalde ziekte. Bij ketenzorg treedt één zorgaanbieder op als hoofdcontractant naar de verzekeraar. Dit is meestal de zorggroep, in dit geval ELZHA. De gecontracteerde zorgaanbieder (huisarts, diëtist, podotherapeut) wordt dan gekwalificeerd als "onderaannemer" waarmee ELZHA op haar beurt contracten afsluit. www.elzha.nl T2DM ELZHA Pagina 8 3.1 Diagnostiek bij Diabetes mellitus type 2 De diagnostiek van diabetes mellitus gaat conform de NHG standaard. De samenvattingskaart M01, diabetes mellitus type 2, 2013, beschrijft de richtlijnen diagnostiek en beleid. ) De huisarts bepaalt de (bij voorkeur nuchtere) bloedglucosewaarde bij mensen met klachten of aandoeningen die het gevolg kunnen zijn van diabetes mellitus, zoals dorst, polyurie, vermagering, pruritus vulvae op oudere leeftijd, recidiverende urineweginfecties en balanitis, mononeuropathie, neurogene pijnen en sensibiliteitsstoornissen. Daarnaast geldt het advies in het kader van een spreekuurbezoek 3-jaarlijks de bloedglucosewaarde te bepalen bij personen ouder dan 45 jaar: met een BMI ≥ 27 kg/m2; met diabetes mellitus type 2 bij ouders, broers of zussen; met hypertensie (Systolische bloeddruk > 140 mmHg of behandeling voor hypertensie); met vetstofwisselingsstoornissen (HDL-cholesterol ≤ 0,90 mmol/l, triglyceriden > 2,8 mmol/l); met (verhoogd risico op) hart- en vaatziekten (zie de NHG-Standaard Cardiovasculair risicomanagement); van Turkse, Marokkaanse of Surinaamse afkomst; voor mensen van Hindoestaanse afkomst geldt hetzelfde advies maar wordt een leeftijdsgrens van 35 jaar aangehouden. Vrouwen die zwangerschapsdiabetes doormaakten worden gedurende de daaropvolgende vijf jaar jaarlijks opgeroepen voor een nuchtere glucosebepaling, daarna om de drie jaar. Stel diagnose Diabetes Mellitus bij: 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen;nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglycaemie. Diagnostiek valt buiten een DBC afspraak. De start voor de beschrijving van zorgprogramma start met de inclusie , registratie in het HIS voor de doelgroep T2DM. Dit is de basis voor het extractieproces en de kwalitatieve verantwoording van de zorg. risico-inventarisatie Inventariseer cardiovasculaire pathologie: myocardinfarct, angina pectoris, hartfalen, CVA, TIA, PAV. Vraag naar hart- en vaatziekten bij ouders, broers of zussen vóór het 65e levensjaar, en naar roken, mate van lichamelijke activiteit, voedingsgewoonten waaronder alcoholgebruik. Bepaal de BMI en de bloeddruk .Bepaal HbA1c, nuchter lipidenspectrum, creatinine (ter schatting van de eGFR), albumine/creatinine-ratio of de albumineconcentratie in de eerste ochtendurine. T2DM ELZHA Pagina 9 Verricht bij patiënten < 65 jaar met eGFR 45-60 ml/min/1,73m2 of bij patiënten > 65 jaar met eGFR 30-45 ml/min/1,73m2 een urinesediment en bepaal Hb, kalium, calcium, fosfaat, PTH, serumalbumine en albuminurie. Bij aanwijzingen voor een postrenale obstructie en cystenieren kan de huisarts echografie aanvragen (zie LTA Diabetes Mellitus type 2 en LTA chronische nierschade). Screen binnen 3 maanden na diagnose via digitale fundusfotografie op diabetische retinopathie. Verricht voetonderzoek: let op kleur, standsafwijkingen, drukplekken of eelt, ulcera en amputaties; verricht sensibiliteitsonderzoek met monofilament en palpeer de voetarteriën. T2DM ELZHA Pagina 10 4. In - en exclusie ketenzorgprogramma T2DM Inclusie: Inclusie van patiënten wordt gebaseerd op de NHG standaard Diabetes mellitus type 2. Dit betekent dat een gediagnosticeerde Diabetes mellitus patiënt type 2 met de huisarts als hoofdbehandelaar geïncludeerd kan worden in het ketenzorgprogramma T2DM. Dit gebeurt met de volgende kenmerken: - ICPC codering : T90.02 - Huisarts hoofdbehandelaar - Controle beleid : een tot meerdere malen per jaar Exclusie: 1. Behandeling Diabetes mellitus type 2 in de tweede lijn (specialist is hoofdbehandelaar) 2. Opname in verpleeghuis ( controlebeleid geen geregelde zorg) 3. Ernstige comorbiditeit waarbij geregelde zorg niet mogelijk of gewenst is (controle beleid geen geregelde zorg) 4. Andere oorzaak/ oordeel huisarts (controle beleid geen geregelde zorg) 5. Patiënt wil niet (controle beleid geen geregelde zorg) Wat betekent inclusie en exclusie? Inclusie: de patiënt wordt opgenomen in de ketenzorg T2DM Exclusie: de patiënt wordt niet opgenomen in de ketenzorg T2DM T2DM ELZHA Pagina 11 5 Registratie van het ketenzorgprogramma T2DM in het HIS Als u deelneemt aan het ketenzorgprogramma T2DM, worden ieder kwartaal de benodigde gegevens van de behandelde patiënten doorgegeven aan de zorggroep voor uitbetaling en kwaliteitscontrole. Dit gebeurt via Circularus online (www.circularus-online.nl) Het doorgeven van deze gegevens wordt het extractieproces genoemd. Wijziging extractieproces 2014 Vanaf 1 januari 2014 wordt conform de NHG standaard de diabetes populatie geëxtraheerd op basis van de ICPC codering T90.02 in combinatie met de registratie van de hoofdbehandelaar. In 2013 werd er op de ruiter geëxtraheerd. Deze wijziging vindt plaats conform de NHG standaard voor extracties. Het extraheren op alleen ICPC codering is echter niet voor alle HISSEN mogelijk. Hieronder volgt een overzicht voor welke HIS op ruiter of op ICPC wordt geëxtraheerd. Inclusie ketenzorg T2DM 2014 SCIPIO MicroHIS Medicom Pro medico Zorgdossier Tetra HIS Mira Ruiter 2014 ruiter ICPC Hoofdbehandelaar ICPC ICPC ICPC Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts Hoofdbehandelaar Huisarts ruiter Label diab ICPC ruiter Voor het includeren in de ketenzorg is registratie van ICPC met hoofdbehandelaar (als diagnostische bepaling) noodzakelijk. Dit betekent dat de registratie van hoofdbehandelaar regelmatig gecontroleerd moet worden en bij wijzigingen aangepast dient te worden. Let op: voor praktijken die in 2013 al deelnamen aan de DBC T2DM is dit een wijziging in de registratie. Naast deze registratie kan er op praktijkniveau worden gekozen om de ruiters te blijven gebruiken naast de benodigde registratie van controle beleid en hoofdbehandelaar. Registratie hoofdbehandelaar De registratie van de hoofdbehandelaar kunt u in het protocol/onderzoek registreren of als labuitslag. Zowel de hoofdbehandelaar als het controlebeleid wordt in elk nieuw geopend protocol/onderzoek gevraagd en zijn belangrijk in te vullen. Wanneer het controlebeleid 1 jaar niet is ingevuld wordt dit niet meegenomen in de extractie. Dit geldt ook voor de code ‘’geen geregelde zorg’’. T2DM ELZHA Pagina 12 Huisarts hoofdbehandelaar opgenomen in de DBC: ICPC T90.02 met registratie hoofdbehandelaar: keuze huisarts (labcode DMHB TZ ) zorgt voor inclusie in de ketenzorg . Specialist hoofdbehandelaar, valt buiten de DBC: ICPC T90.02 met registratie hoofdbehandelaar: keuze specialist (labcode DMHB TZ) zorgt voor exclusie in de ketenzorg. Registratie controlebeleid met uitslag 'geen geregelde zorg' Indien de patiënt de huisarts als hoofdbehandelaar heeft maar niet gecontroleerd wordt conform de ketenzorg afspraken dan wordt dit middels de labuitslag (diagnostische bepaling) controlebeleid DM (labcode DMCB TZ) geregistreerd met de uitslag geen geregelde zorg. Daarnaast kan ook de reden van exclusie geregistreerd worden met de labcode DMRZ TZ; (reden geen geregelde zorg) met als uitslag patiënt wil niet, op initiatief arts of overig. Let op: het is geen verplichting om de patiënt met de code controle beleid geen geregelde zorg te registreren. Het registreren van de patiënt met "Controle beleid geen geregelde zorg" heeft invloed op de rapportage van de proces indicatoren. De patiënten die u als zodanig registreert worden in de indicatoren rapportage apart benoemd, evenals de patiënten die in de 2e lijn behandelt worden. Deze patiënten tellen dan niet mee in de berekening van de streefwaarden. Conform afspraken met de zorgverzekeraar en ELZHA wordt voor deze groep patiënten een apart tarief gehanteerd. Voor patiënten die niet op controle komen, worden door de huisartsenpraktijk de volgende acties verricht: 1. Patiënt krijgt brief met het verzoek om contact op te nemen met de praktijk voor het maken van een afspraak. 2. Patiënt krijgt 2e herinneringsbrief met verzoek om contact op te nemen (<1 maand na actie punt 1). 3. Patiënt wordt minimaal 2 x gebeld op verschillende dagen (<1 maand na actie punt 2). 4. Patiënt ontvangt een brief waarin staat dat er niet meer actief opgeroepen gaat worden (<1 maand na actie punt 3). Registratie- parameters T2DM Goede registratie van zorg is van groot belang. Door een juiste registratie te hanteren worden de gegevens uit uw HIS goed geëxtraheerd en gerapporteerd. Ook zijn de cijfers (indicatorenrapportage) van uw praktijk daardoor te vergelijken met andere collega's binnen ELZHA. De registratie van gegevens in uw HIS gebeurt door middel van coderingen als NHG- labcode, ICPC- code of ATC- code. T2DM ELZHA Pagina 13 De verantwoordelijkheid van een juiste registratie in een huisarts- informatiesysteem ligt bij de huisartsen en de praktijkondersteuner. Vanuit ELZHA wordt aangegeven welke gegevens geregistreerd dienen worden voor de DBC T2DM. Zie hiervoor de bijlage 1: registratieprotocol T2DM. T2DM ELZHA Pagina 14 6. Declaratiecodes Het Huisartsinformatiesysteem (HIS) dient te zijn voorzien van declaratiecodes voor de T2DM keten, met zogenaamde nultarieven. Dit betekent dat ieder T2DM consult middels een van deze codes wordt afgeboekt. (er vindt dan geen facturatie plaats naar de zorgverzekeraar, facturatie gaat via ELZHA) . Een handleiding hoe dit in uw HIS in te richten vindt u op Circularus online.nl Om onduidelijkheden in de registratie in de toekomst te voorkomen is er voor gekozen om alle declaratiecodes uniform toe te passen dit houdt in dat de volgende codes voor T2DM gehanteerd worden: Declaratiecodes T2DM (let op deze codes gelden niet voor microhis) XDIAE ELZHA Extra consult diabetes XDIAJ ELZHA Jaarcontrole Diabetes XDIAK ELZHA kwartaalcontrole diabetes XDIAR ELZHA Recept diabetes patiënt XDIAT ELZHA Telefonisch consult Diabetes XDIAV ELZHA Visite Diabetes patiënt XDIAS ELZHA Stoppen met roken Micro his: Declaratiecodes T2DM MICROHIS ( alleen voor Micro His gebruikers) DIAE DIAJ DIAK DIAR DIAT DIAV DIAS ELZHA Extra consult diabetes ELZHA Jaarcontrole Diabetes ELZHA kwartaalcontrole diabetes ELZHA Recept diabetes patiënt ELZHA Telefonisch consult Diabetes ELZHA Visite Diabetes patiënt ELZHA Stoppen met roken T2DM ELZHA Pagina 15 7. Individueel Zorgplan Ter ondersteuning van zelfmanagement wordt een individueel zorgplan opgesteld. In een individueel zorgplan staat belangrijke informatie voor de patiënt zelf: - Welke doelen voor de diabeteszorg met de patiënt zijn afgesproken - Welke beslissingen zijn genomen voor het realiseren van deze doelen - Welke begeleiding de patiënt krijgt - Hoe wat en wanneer wordt gecontroleerd - Of streefwaarden zijn bereikt en bijgesteld - Wie uit het behandelteam verantwoordelijk is voor het overeengekomen behandelbeleid. Kortom: in het zorgplan staan de proceskenmerken (wie doet wat en wanneer) en de concrete resultaten/afspraken. Er kan gebruik gemaakt worden van een papieren of een digitale versie van een plan. Een voorbeeld van een papieren versie is het individueel zorgplan van het Nationaal Actieprogramma Diabetes (NAD, 2009-2013).( Dit actieprogramma werd uitgevoerd onder regie van de Nederlandse Diabetes Federatie) Dit is via de volgende link te downloaden of printen: Individueel Zorgplan Diabetes Registratie in het HIS gebeurt door de afspraken te noteren in de P - regel van het journaal, ofwel in het registratieprotocol van het HIS. Daarbij kunt u de labcode DMP TZ (WCIA nr 1651, plan aanvullende gegevens DM) gebruiken om dit te registreren. T2DM ELZHA Pagina 16 8. Zorgproces Het zorgproces bestaat uit(1)identificatie, (2)diagnostiek, (3)risico-inventarisatie, (4) instellen beleid en (5) follow up. 1.Identificati 3.Inis Niet-e medicamente 2.Diagnostiek us stelliiden beleid3.Instelle n 4.beleid Instellen beleid Niet-medicamenteus Stoppen met roken Medicamenteus Bewegen 5.Follow UP Voeding Vanzelfsprekend staat de zorg voor de patiënt centraal. Dit betekent dat de patiënt zelf actief deel neemt en onderdeel uitmaakt van het zorgproces. De behandelend huisarts heeft de medische eindverantwoordelijkheid en de praktijkondersteuner (POH) heeft in samenspraak met de patiënt de regie voor het zorgproces T2DM. Er wordt gewerkt met een individueel zorgplan bij elke patiënt conform de zorgstandaard. De rol van de POH als casemanager is verder geconcretiseerd in de samenwerkingsafspraken die daar multidisciplinair op wijkniveau over zijn gemaakt. Identificatie en diagnose diabetes mellitus type 2 stellen vallen buiten de DBC- afspraak T2DM. De identificatie en de diagnostiek is in eerdere hoofdstukken al toegelicht. het zorgproces gaat hier dan ook verder bij het instellen van het beleid. 8.1 Zorgproces , instellen en follow-up Tijdens het eerste consult, waarbij de diagnose Diabetes Mellitus type 2 wordt gesteld door de huisarts, wordt kort uitleg gegeven over het ziektebeeld en ook lichamelijk onderzoek verricht. De patiënt wordt vervolgens verwezen naar de praktijkondersteuner, praktijkverpleegkundige of diabetesverpleegkundige (POH/PVK/DVK). Elk kwartaal komt de patiënt bij de POH/PVK/DVK en minimaal 1 x per jaar doet de huisarts een diabetescontrole. T2DM ELZHA Pagina 17 Globaal is de inhoud van de consulten als in onderstaand overzicht, dit komt overeen met de NHG-standaard Diabetes Mellitus type 2 oktober 2013. Driemaandelijkse (kwartaalcontrole) Dit is een korte controle waarbij het informeren naar klachten en de mate van compliance centraal staat. Bij patiënten die zowel een goede of acceptabele nuchtere bloedglucosewaarde/HbA1c, lipidenspectrum als bloeddruk hebben kan in principe worden volstaan met een 6-maandelijkse controle. Samenvattend houdt de 3 maandelijkse controle het volgende in: * inventarisatie van klachten en verschijnselen die kunnen wijzen op hypo-of hyperglycaemie; * inventarisatie van compliance/ leefstijl en therapie; * bepalen van het gewicht;dagcurve bij patiënten die insuline gebruiken en bij patiënten met insuline bepalen van het HbA1c; * bepalen van bloeddruk bij patiënten met hypertensie en voetonderzoek bij risicopatiënten. Anamnese: - welbevinden - klachten (opname, sociale gebeurtenissen, alert op cardiovasculaire klachten) - hypo/hyper - medicatie - zelfcontrole bloedglucosewaarden - compliance van medicatie en leefstijl - follow up afspraken - registratie in behandelprotocol Lichamelijk onderzoek: - gewicht - BMI - bloeddruk - zo nodig inspectie spuitplekken - z.n voetonderzoek (bij klachten, doorgemaakt ulcus, standsafwijkingen of neuropathie) Jaarcontrole Deze controle is een stuk uitgebreider dan de driemaandelijkse controle. Van elke patiënt wordt bij de jaarcontrole een actueel beeld gevormd van zijn of haar diabetische situatie. Er vindt een her evaluatie plaats van de streefwaarden, de behandeling kan op deze waarden zo nodig worden aangepast. T2DM ELZHA Pagina 18 Anamnese: - welbevinden - klachten (opname, sociale gebeurtenissen, alert op cardiovasculaire klachten) - hypo/hyper - evalueren medicatiebeleid - zelfcontrole bloedglucosewaarden - extra labbepaling en/of aanvullend onderzoek - compliance van medicatie en leefstijl - visusproblemen - cardiovasculaire klachten (angina pectoris, claudicatio intermittens , hartfalen, CVA/TIA) - neuropatische klachten (sensibiliteitsverlies, pijn/tintelingen extremiteiten) - autonome neuropathie (maagontledigingsproblemen of diarree) - seksuele problemen (erectieproblemen, libidoverlies of verminderde lubricatie) - cardio vasculair risicoprofiel en/of bespreken uitslagen risicofactoren - Inspectie van de mond (let op tekenen van parodontitis). Advies twee maal per jaar bezoek aan tandarts/ mondhygiëniste. (zie ook bijlage 9) - evalueren ICPC/ruiters (klopt alles nog?), hoofdbehandelaar, controlebeleid - evalueren individueel zorgplan: zelfmanagement, leefstijl, therapietrouw - registeren in behandelprotocol - verwijzing andere disciplines - bespreken controleschema - uitgifte informatiemateriaal (NHG patiëntenbrieven, - ELZHA folders: zie bijlage 10 : informatiemateriaal Lichamelijk onderzoek: - gewicht - BMI - Bloeddruk - Inspectie spuitplekken - Voetonderzoek: hierbij wordt aandacht besteed aan : inspectie voeten en benen, (standsafwijkingen, kleur druk plekken, wonden).neuropathie (reflexen, sensibiliteit en vibratiezin, monofilamenten, voetafwijkingen), angiopathie (perifere pulsaties) - overig onderzoek op indicatie T2DM ELZHA Pagina 19 Laboratorium bepalingen Jaarcontrole Nuchter glucose HbA1c Lipiden ALAT Kreatinine + MDRD Urine op albumine Natrium, Kalium kwartaal controle (nuchtere) glucose HBA1c Oproepsysteem De mogelijkheid bestaat om patiënten te laten oproepen via Bronovo Ziekenhuis, het HAGA Ziekenhuis, SHL., MCH of Reinier de Graaf. Patiënten worden dan in hun geboortemaand opgeroepen. (Labkosten en oproepkosten komen ten laste van het wettelijk eigen risico). U kunt ook vanuit uw eigen praktijk een oproepsysteem hanteren. T2DM ELZHA Pagina 20 9. Verwijzingen Fundusscreening: Bij een nieuw gestelde diagnose vindt binnen 3 maanden een Fundus screening plaats. Wanneer er geen sprake is van diabetische retinopathie vindt er een tweejaarlijkse screening plaats. Wanneer de patiënt bij de oogarts in behandeling is voor een andere oogaandoening zal bekeken moeten worden of deze ook de diabetische retinopathie heeft beoordeeld. Wanneer dit in een brief beschreven staat zal dit tweejaarlijks in het HIS geregistreerd moeten worden. Met de oogartsen is besproken dat zij dit ook met deze regelmaat zullen terugrapporteren. Zo niet wordt de patiënt alsnog voor funduscontrole verwezen. Op www.elzha.nl vindt u de meest recente lijst met gecontracteerde aanbieders voor de fundusscreening waarheen doorverwezen dient te worden. De oogartsen zijn verantwoordelijk voor de kwaliteitscontrole van de optometrist en dragen zorg voor gerichte en adequate feedback aan de optometristen. Voetonderzoek: Podotherapeut, pedicure Sinds 1 januari 2012 is podotherapie opgenomen in de DBC T2DM. Het gaat om eerstelijns voetenscreening bij patiënten met T2DM. Dit betekent dat patiënten volgens protocol door de huisarts/POH doorverwezen worden naar een (eerstelijns) podotherapeut vanaf een Simm’s classificatie 2. Op www.elzha.nl vindt u de meest recente lijst van gecontracteerde podotherapeuten waarheen verwezen dient te worden. Dit protocol is door ELZHA samen met de regionale podotherapeuten opgesteld en is in overeenstemming met de CBO richtlijn “Diabetische voet”(2006) en de NHG – standaard Diabetes Type 2 (oktober 2013). T2DM ELZHA Pagina 21 Met de podotherapeuten is afgesproken dat volgens onderstaand protocol wordt doorverwezen. Simm’s Classificatie Risicoprofiel Controlefrequentie 0 Geen verlies PS* of PAV** 1x12 maanden Verlies PS of PAV, zondertekenen van lokaal verhoogde druk 1x6maanden Voetenscreening bij half jaar controle Verlies PS in combinatie met PAV en/of tekenen van lokaal verhoogde druk 1x3 maanden Voetenscreening/ controle door podotherapeut Voetinspectie bij jaarcontrole Doorverwijzen naar podotherapeut Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis 1x1-3 maanden Voetenscreening/ Controle door podotherapeut Voetinspectie bij Jaarcontrole Doorverwijzen naar podotherapeut 1 2 3 Aktie HA/POH/PVK/DVK Voetenscreening bij jaarcontrole *PS; protectieve sensibiliteit **PAV; Perifeer arterieel vaatlijden In 2013 is ook de pedicure met diabetes aantekening in de DBC T2DM van ELZHA toegelaten. Op www.elzha.nl vindt u de meest recente lijst van gecontracteerde pedicures waarheen verwezen dient te worden. Alleen patiënten met een Simm’s 1 classificatie of hoger komen voor een vergoeding binnen de DBC in aanmerking. Op de website van de ELZHA vindt u onder de zorgprogramma's - T2DM - verwijzen, meer informatie. Hier vindt u onder andere de werkafspraken met pedicures en podotherapeuten; het verwijsschema Simm's classificatie; het protocol screening diabetische voet en het verwijsformulier voetzorg. Verwijzing Stoppen met roken: Roken is een belangrijke risicofactor voor hart en vaatziekten en een risicofactor voor het ontstaan van diabetes mellitus. Stoppen met roken verlaagd het risico fors. Stoppen met roken begeleiding kan individueel via de POH/huisarts binnen de DBC afspraak of er kan verwezen worden naar een groepsinterventie. Voor gecontracteerde zorgverleners raadpleeg de ELZHA website. www.elzha.nl T2DM ELZHA Pagina 22 Om te garanderen dat zorgverleners kwalitatieve en effectieve zorg bij stoppen met roken aanbieden, dienen zorgverleners aan bepaalde kwaliteitscriteria te voldoen. Ook de zorgverzekeraar heeft daarvoor criteria gesteld. Zorgverleners die aan deze criteria voldoen, zijn opgenomen in het Kwaliteitsregister ´Stop met roken´. (http://www.kwaliteitsregisterstopmetroken.nl). Verwijzen voeding: Binnen het ketenzorgprogramma van de DBC T2DM is een voedingsinterventie mogelijk door te verwijzen naar de diëtiste. Conform de NHG standaard wordt iedere diabetespatiënt doorverwezen naar de diëtiste. In bijlage 4 (waaronder verwijsprotocol voedingsadvies) kunt u terugvinden op basis van welke indicaties u kunt verwijzen en volgens welke module de patiënt dan zijn dieetadvies zal krijgen. Verwijzing beweging: Alle patiënten die op het spreekuur diabetes spreekuur komen krijgen het advies voldoende te bewegen. Binnen de mogelijkheden van de patiënt betekent dit dat er minstens 5 dagen per week een half uur matig tot intensief bewogen wordt. Om patiënten goed te kunnen ondersteunen bij de mogelijkheden van bewegen in hun buurt is kennis van de sociale kaart noodzakelijk. Beweeginterventies vallen buiten het ketenzorgprogramma van de DBC T2DM. Overleg bij verwijzing naar een fysiotherapeut met de patiënt naar de vergoedingsmogelijkheden van de zorgverzekering van de patiënt. Voor een beperkt aantal patiënten (afhankelijk van verzekering en wijk) is een Leefstijlmodule beschikbaar. Zie voor meer informatie bijlage 7. T2DM ELZHA Pagina 23 T₂DM Verwijsindicaties HA ↔ tweede lijn en paramedici Arts en Zorg en ELZHA hebben gezamenlijk met de ziekenhuizen in de regio Haaglanden (Bronovo ziekenhuis, Haga ziekenhuis, MC Haaglanden en Reinier de Graaf Groep) en de paramedici afspraken gemaakt over door- en terugverwijzen van Diabetes Mellitus type 2 (T₂DM) patiënten. Deze afspraken zijn in onderstaand schema te lezen: Verwijzing van huisarts naar 2e lijn en naar paramedici Naar wie Indicatie Internist / diabetesteam Absoluut: - Alle patiënten met DM type 1 - Vrouwen met T₂DM en zwangerschapswens of al aanwezige zwangerschap - Instelling op insuline als de noodzakelijke randvoorwaarden ontbreken (geen POH of DVK, of huisarts niet in staat) - T₂DM met pomp - Ernstige hyperglycemie en/of persisterende, of recidiverende hyperglycemie met sufheid, coma, snelle en/of diepe ademhaling, dehydratie, braken - Frequent optredende hypoglycemie - Onvoldoende herstel hypoglycemie - Bij hypoglycemie unawareness - Alle ernstige complicaties van voeten, ogen, nieren. Nefroloog of internist met nefrologische belangstelling Voetenteam of vaatchirurg T2DM ELZHA Relatief: - CVA, coronairlijden of myocardinfarct < 6 mnd geleden - Bij onvoldoende correctie van een te hoog HbA1c en niet bereiken streefwaarden - Ondanks optimale therapie aanpassingen langer dan 6 maanden HbA1c > 69 mmol/mol (met in acht nemen van de leeftijd en co-morbiditeit) - Hypertensie niet reagerend op triple therapie, SBD > 140 mm Hg (met in acht nemen van de leeftijd en comorbiditeit) - T₂DM die wordt behandeld met insuline vaker dan 2x daags, tenzij huisarts ervaring heeft - Streefwaarde dyslipidemie niet bereikt, ondanks maximale mono- of duotherapie (met in acht nemen van de leeftijd en comorbiditeit) - Pijnlijke neuropathie niet reagerend op therapie (internist of diabetesteam!) - Consultatie indicatie GLP1-therapie - Consultatie indicatie bariatrische chirurgie Verwijzing op basis protocol Screening Nierschade (feb 2011), zie verderop bij de verwijsindicaties en www.haagsenieren.nl. Spoedverwijzing bij diabetisch geïnfecteerd ulcus, bij tekenen perifeer arteriaal vaatlijden, hoog-risicovoet, (verdenking) Charcotvoet. Pagina 24 Naar wie Fundusscreening: Retinacamera (nonmydriatisch of mydriatisch, twee velden per oog, voorkeur zwart-wit met roodvrij filter). Indicatie Een oppervlakkig niet plantair gelegen ulcus zonder tekenen van infectie kan de huisarts zelf behandelen. Wanneer er geen genezing optreedt binnen 2 weken dient de patiënt alsnog verwezen te worden naar een voetenteam. Mydriatisch (tropicamide) of non-mydriatisch. Voorkeur nonmydriatisch i.v.m. minste ongemak voor patiënt. Eerste screening binnen drie maanden na diagnose. Twee-jaarlijks fundusfoto voor elke patiënt, ongeacht andere pathologie waarvoor patiënt ook onder controle is bij oogarts. Indien er sprake is van retinopathie jaarlijks controle. De patiënt is dan onder controle van de oogarts. Bij instellen op insuline: indien meest recente fundusfoto > 3 mnd tevoren is gemaakt. Oogarts Diëtist 1e lijn Podotherapeut Pedicure met diabetesaantekening of medisch pedicures T2DM ELZHA Optometrist adviseert in digitaal verslag aan huisarts over verwijzing naar oogarts. Bij elke verdenking op Diabetische retinopathie. Altijd verwijzen: -Module 1:nieuwe T₂DM patiënt (in het 1e jaar na stellen diagnose) -Module 3: instellen T₂DM patiënt op insuline In overleg tussen huisarts en patiënt: - Module 2: controle T₂DM patiënt met orale medicatie - Module 4: controle T₂DM patiënt met insuline - Module 5:T₂DM patiënt met gewichtsproblematiek en/of nevendiagnose Simm's 2: Verlies protectieve sensibiliteit in combinatie met perifeer arterieel vaatlijden en/of tekenen van lokaal verhoogde druk. Simm's 3: Ulcus of amputatie in voorgeschiedenis. Simm's 1 indien patiënt niet in staat is tot zelfmanagement. Simm's 2, onder supervisie van de podotherapeut. Pagina 25 Terugverwijzing van internist/ diabetesteam naar de huisarts mits goed georganiseerde zorg in 1e lijns praktijk Terugverwijzing Internist/diabetesteam naar huisarts Stabiel hbA1c of niet beter Stabiele glucoseregulatie Indicatie, omschrijving - CVA, coronairlijden of myocardinfarct > 6mnd geleden Perifeer vaatlijden operatie > 6 maanden geleden - Stabiele glucoseregulatie, met HbA1c < 58 mmol/mol dalend onder ingestelde therapie of niet beter haalbaar Alleen orale diabetesmedicatie - Insuline schema ≥ 2dd Stabiele nierfunctie Insuline schema ≥ 2x daags, bij voldoende ervaring huisarts - stabiele nefropathie, alleen fysiologische achteruitgang MDRD en stabiele proteïnurie (onafhankelijk van het MDRD) klaring MDRD > 50 ml/ min Gereguleerde dyslipidemie Op streefwaarden of niet beter haalbaar Gereguleerde hypertensie Bloeddruk onder controle of niet beter haalbaar met maximaal 4 middelen Procedure bij consultatie/ advies vraag: POH vraagt advies aan huisarts Alleen de huisarts consulteert en verwijst naar de 2e lijn en deelt deze kennis desgevraagd met de POH. Via Zorgdomein kan de huisarts digitaal advies vragen. Antwoord volgt binnen 24 uur. Verwijzing naar 2e lijn: Bij verwijzing naar 2e lijn wordt dringend geadviseerd gebruik te maken van Zorgdomein. Bij verwijzing naar de 2e lijn is het raadzaam patiënt te wijzen op gevolgen voor eigen risico. Zorgverleners kunnen op basis van individuele patiëntenkenmerken zo nodig afwijken van bovengenoemde richtlijn. Als van de richtlijn wordt afgeweken, is het raadzaam dit gedocumenteerd te doen . Bij terugverwijzing wordt binnen 10 werkdagen in brief aan huisarts vermeld: conform regionale afspraken. T2DM ELZHA Pagina 26 Bijlage 1 : registratieprotocol Diabetes mellitus type 2 WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode ICPC T 90.02 Hoofdbehandelaar T2 DM Registratie frequentie Eenmalig + wijzigingen 2206 DMHB TZ Controlebeleid 1775 DMCBTZ Reden geen geregelde zorg 1789 DMRZ HBA1c 368 2816 Een registratiewaarde is voldoende GLHB B HBAC B Een registratiewaarde is voldoende Huisarts Specialist Overig- onbekend 1 x per jaar 2 x per jaar 3 x per jaar 4 x per jaar Elke 2 maanden Elke 6 weken Elke maand Overig Geen geregelde zorg 48 49 212 54 422 423 301 424 425 426 210 55 Per consult Patiënt wil niet Controle specialist Op initiatief arts Overig- onbekend 58 59 60 212 Indien gewenst Per consult jaarlijks WCIA Bepaling nr Systolische/ diastolische bloeddrukmeting 1 van onderstaande 3 methoden Systolische / diastolische bloeddruk Systolische/diastolisch e bloeddruk thuismeting Systolische/ diastolische 24 uurs meting Lipidenprofiel Totaal cholesterol HDL Triglyceriden LDL Of LDL Direct Cholesterol/ HDL cholesterol ratio T2DM ELZHA WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode Registratie frequentie Per consult 1744 1740 2055 2056 RRSY KA RRDI KA RRSY KA MH RRDI KA MH 2659 2660 RRGS KA MH RRGD KA MH 192 446 1377 542 2683 181 CHOL B MT HDL B TRIG B LDL B LDLD B CHHD B MI jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks jaarlijks Pagina 28 WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode Nierfunctie ( 1 van onderstaande 3 methoden) MDRD (egfr, voorkeur) Cockcroft - Gault Kreatinine klaring Urine op albumine of albumine /creatinine ratio Funduscontrole Diabetische retinopathie T2DM ELZHA Registratie frequentie jaarlijks 1919 1918 524 KREM O FB KREA O FB KREA O MK 38 40 Een registratie is voldoende 1638 2129 1652 1653 Een registratie is voldoende F83.01 (ICPC) of 1652 of 1653 ALB U ALBK U MI Een registratie is voldoende DAFU FZ FUFO FA DMRP FA LI DMRP FA RE Een registratie is voldoende ICPC of DMRP FA LI of DMRP FA RE jaarlijks Een maal in 24 maanden Een maal in 24 maanden Nee Ja Onduidelijk Niet te bepalen 2 1 8 89 Pagina 29 WCIA Bepaling nr WCIA Memocode Antwoord ID Antwoordcode Registratie frequentie 1641 1642 1697 1698 1710 1711 Een registratie is voldoende 2196 DBLO LV LI DBLO LV RE INSP LV LI INSP LV RE MOFV NS LI MOFV NS RE Een registratie is voldoende RIVU SQ Normaal Afwijkend Onduidelijk 12 13 8 Jaarlijks * Antwoord voor de 6 indicatoren mogelijk * idem Niet verhoogd (simm's 0) Matig (simm's1) Hoog (simm's2) Sterk verhoogd(simm's3) 295 296 445 446 jaarlijks Voetulcus Roken ICPC S 97 1739 ROOK AQ Ja Voorheen Nooit 1 4 3 jaarlijks Advies stoppen met roken gegeven BMI (Quetelet- index) 1814 ADMI AQ jaarlijks 1272 QUET AQ jaarlijks Advies lichaamsbeweging gegeven Opmerking bijzonderheden voedingspatroon 1816 ADLB AQ jaarlijks 2138 2718 Een registratie is voldoende BYVD AA BZVD AA Een registratie is voldoende jaarlijks Voetonderzoek Risico voetulcera = Simm's classificatie T2DM ELZHA Pagina 30 Alcoholgebruik geregistreerd (aanvullende gegevens) plan DM2 Griepvaccinatie Inschakelen zorg/ verwijzing T2DM ELZHA WCIA Bepaling nr WCIA Memocode 1591 2423 Een registratie is voldoende 1651 ALCO PQ 5SHT PQ Een registratie is voldoende DMP TZ ICPC R 44 2141 DMVW TZ Antwoord ID Antwoordcode Registratie frequentie jaarlijks diabetesverpleegkundige Diëtist Internist oogarts Fysiotherapeut podotherapeut thuiszorg Overig 216 220 218 226 221 217 219 210 Jaarlijks, wordt voorlopig gebruikt als registratie IZP jaarlijks Indien nodig Pagina 31 Bijlage 2 Behandeling van de patiënt met Diabetes Mellitus Type 2 oktober 2013 Niet medicamenteuze adviezen: NHG Samenvattingskaart M01 * Educatie : geef informatie overT2 DM en de situaties waarin maatregelen nodig zijn. * Niet medicamenteuze adviezen:- niet roken, voldoende lichaamsbeweging, afvallen bij BMI>25kg/m2, gezonde voeding;verwijs naar een diëtist. - Streefwaarden bloedglucose: nuchter 4,5 tot 8 mmol/l; 2 uur post prandiaal <9mmol/l - HbA1c-streefwaarde: zie (schema) Medicamenteuze therapie: Stap 1 Start met metformine. Stap 2 Voeg een sulfonylureumderivaat aan metformine toe.* Stap 3 Voeg NPH-insuline eenmaal daags toe aan orale bloedglucoseverlagende middelen.† Indien één van bovenstaande middelen (metformine, sulfonylureumderivaat, insuline) op bezwaren (bijwerkingen, contra-indicaties) stuit, dan dienen eerst de andere twee genoemde middelen uit het stappenplan te worden ingezet. Blijven er daarna desondanks dwingende redenen bestaan om één van de overige middelen voor te schrijven, dan kunnen bij het maken van de keuze de gegevens in de tabel : “Beknopte weergave kenmerken overige middelen”worden gebruikt. * Van de sulfonylureumderivaten gaat de voorkeur uit naar gliclazide Toelichting stappenplan: * verhoog de dosering elke twee tot vier weken. Ga naar volgende stap als dosisverhoging niet meer mogelijk is ( door bijwerkingen of bereiken van maximale dagdosis) * bij bijwerkingen van of contra-indicaties voor een van de middelen uit het stappenplan dienen eerst de andere 2 genoemde middelen uit het stappenplan te worden ingezet. Onderstaand schema kan hierbij als hulpmiddel dienen [kader] . Min./max. dagdosering Doserings- en gebruiksadvies Tablet 500/850/1000 Metformine mg 500-3000 mg 1-3 dd bij maaltijd innemen .zie voor dosering bij afwijkende nierfunctiewww.haagsenieren.nl Tablet (mga) 80 mg Tablet (mga)* 30 mg Gliclazide(SUderivaat) 80-240 mg30120 mg Tablet 80 mg: 1-3 dd bij maaltijd innemen. Tablet 30 mg: 1 dd bij ontbijt innemen Glimepiride (SUDerivaat) 1-6mg 1 dd voor of tijdens ontbijt- dit middel verdient geen voorkeur Tolbutamide (SUDerivaat) 500-2000mg 1-2 dd bij maaltijd innemen Preparaat Tablet 1/2/3/4/6mg Tablet 500/1000mg Stofnaam Doseringen van de orale bloedglucoseverlagende middelen uit het stappenplan * 1 tablet 80 mg gliclazide mga (kortwerkend) komt overeen met 1 tablet 30 mg gliclazide mga (langwerkend) T2DM ELZHA Pagina 33 Beknopte weergave kenmerken overige middelen HbA1cdaling t.o.v. placebo Kans op hypoglykemieën Effect op gewicht Langetermijnveiligheid Kosten Repaglinide 11 mmol/mol Gering Duidelijke toename Goed Goedkoop Acarbose 8-9 Mmol/mol Geen Geen Goed Goedkoop DPP-4remmers 7-9 mmol/mol Geen Geringe toename Onbekend Duur GLP-1analogen 11 mmol/mol Geen Afname Onbekend Duur Pioglitazon 9-11 mmol/mol Geen Duidelijke toename Slecht Goedkoop Metformine en vitamine B12 Behandeling met metformine is geassocieerd met een verhoogd risico op vitamine B12 deficiëntie. Op basis van de huidige literatuur is geen goed advies te geven aangaande de noodzaak van het controleren van de vitamine B12 spiegel bij metformine gebruik. Veelal verloopt een vitamine B12 deficiëntie asymptomatisch. Er bestaan echter teveel onduidelijkheden en vragen rondom screening op vitamine B12 deficiëntie bij metformine gebruikers. Het belangrijkste is echter dat er geen bewijs is dat screenen op vitamine B12 deficiëntie bij metformine gebruikers leidt tot gezondheidswinst, noch dat het kosten effectief is. T2DM ELZHA Pagina 34 Insulinetherapie: randvoorwaarden en taken Insulinetherapie kan in de eerste lijn verantwoord worden toegepast, mits de hulpverleners specifiek deskundig zijn en goede afspraken maken over taakverdeling en samenwerking. Hierbij moet de continuïteit en 24-uurs bereikbaarheid van zorgverleners gegarandeerd zijn. Bij het maken van een keuze zijn de volgende factoren van belang: de mate van HbA 1cdaling, het risico op hypoglykemieën, eventuele gewichtstoename, veiligheid op langere termijn en het kostenaspect. Huisarts: stelt indicatie, delegeert en superviseert, is eindverantwoordelijk. POH/PVK/DVK: geeft educatie (leefstijladviezen, hypo- en hyperglykemie), instructie zelfmeting bloedglucose (maken en documenteren vierpuntsdagcurven), gebruik insulinepen en zelfaanpassing insulinedosering (mits de patiënt daartoe in staat is), past insulinedosering aan (protocol), doet periodieke controles. Diëtist: geeft voedings- en leefstijlvoorlichting passend bij insulinegebruik. Internist (of kaderhuisarts): is beschikbaar voor (telefonische) consultatie en verwijzing, verwijst terug zodra een zo goed mogelijk behandelingsresultaat is bereikt en de huisarts de ingestelde behandeling en controles kan voortzetten, of volgens tevoren gemaakte ketenzorgafspraken (zie Consultatie en verwijzing). Bij mogelijk langdurig bestaande sterk verhoogd bloedglucosewaarden ( HbA1c >85 mmol/mol) moet de huisarts vóór eventuele instelling op insuline op de hoogte zijn van reeds aanwezige retinopathie en deze zo nodig laten behandelen. Eenmaal daags insuline toevoegen aan orale bloedglucoseverlagende middelen * Start met 10 E NPH insuline tussen avondeten en bedtijd. * Bepaal dagelijks de nuchtere glucose en pas bij (herhaald) verhoogde nuchtere bloedglucosewaarde zo nodig elke 2 tot 3 dagen de insulinedosering aan tot een waarde van 4,5 tot 8 mmol. Bij nachtelijke hypoglykemieën kan worden overgestapt op een langwerkend analoog . Tweemaal daags mixinsuline *Neem 80% van de totale dagdosis insuline tijdens het eenmaal daagse regime en verdeel deze hoeveelheid: tweederde van het aantal E vóór het ontbijt en een derde van het aantal E vóór het avondeten. * Pas de dosering aan tot de nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l en postprandiale glucose <10 mmol/l Basaalbolusregime * Neem 80% van de totale dagdosis insuline en verdeel deze hoeveelheid in 3 maal 20% kortwerkende insuline vóór de maaltijden en 1 maal 40% (middel)langwerkende insuline voor de nacht (bij omzetting naar 4 maal daags basaalbolusregime); * Pas de dosering aan tot een nuchtere bloedglucose 4,5 tot 8 mmol/l en postprandiale T2DM ELZHA Pagina 35 glucose <10 mmol/l Bij kwetsbare ouderen en mensen met een verkorte levensverwachting met diabetes mellitus type 2 is het belangrijkste doel van de glykemische regulering het voorkómen van symptomatische hypo- of hyperglykemieën. Er is geen bewijs dat intensieve glykemische behandeling bij kwetsbare ouderen met diabetes mellitus type 2 zinvol is. Bovendien verhoogt dit het risico op hypoglykemieën. T2DM ELZHA Pagina 36 Bijlage 3: Checklist educatie injecteren met insuline pen. T2DM ELZHA Pagina 37 Bijlage : 4 Dieetadvisering Voor dieetadvisering dienen T2DM patiënten naar een van de diëtisten doorverwezen te worden waarmee ELZHA een overeenkomst heeft gesloten. Belangrijk bij de verwijzing is dat de huisarts/POH aangeeft in welke module de patiënt valt. Verwijzing gaat volgens het hieronder beschreven verwijsprotocol voedingsadvies Daarnaast is voor de declaratie van de diëtist bij de ELZHA belangrijk dat de patiënt juist geïncludeerd is in de DBC T2DM Voor de meest recente lijst van gecontracteerde diëtisten zie www.elzha.nl. In deze paragraaf staat verder vermeld welke richtlijnen de diëtist hanteert tijdens de behandeling van de verschillende soorten T2DM patiënten. De dieetadvisering wordt door de diëtist gegeven volgens de meest recente “NDF Voedingsrichtlijnen bij diabetes”. Verwijsprotocol voedingsadvies binnen ketenzorgprogramma diabetes mellitus type 2 ELZHA Stel periodiek ( minimaal één keer per jaar) multidisciplinair overleg (MDO) in waarbij huisarts(en), praktijkondersteuner(s) en diëtist(en) o.a. het volgende bespreken: - dit protocol en de bijbehorende uitwerkingen per module; - werkafspraken: o wie heeft welke competenties? o wie doet wat in lokale setting? - verbeterafspraken voor komende periode; - eventueel kan MDO uitgebreid worden met casuïstiek/patiëntenbespreking. Verwijzingsactiviteiten huisarts (HA) - POH - diëtist Activiteit Toelichting HA verwijst na stellen van diagnose T2DM door naar POH. De diagnose diabetes mellitus mag worden gesteld bij: - 2 nuchtere plasmaglucosewaarden ≥ 7,0 mmol/l op 2 verschillende dagen; - nuchtere plasmaglucosewaarde ≥ 7,0 mmol/l of willekeurige plasmaglucosewaarde ≥ 11,1 mmol/l in combinatie met klachten passend bij hyperglykemie. Module waarin patiënt valt Patiënt wordt binnen 2 weken door POH gezien T2DM ELZHA Pagina 38 Activiteit Toelichting Module waarin patiënt valt POH verwijst naar diëtist. Patiënt wordt binnen 2 weken door diëtist gezien. Bij voorkeur benadert diëtist patiënt voor 1e afspraak. Module 1 Wanneer T2DM patiënt overgaat van orale medicatie naar insuline POH verwijst naar diëtist. Diëtist benadert bij voorkeur patiënt voor 1e afspraak. Patiënt wordt bij voorkeur gezien door diëtist vóór dat met insuline gestart wordt. Module 3 In bijzondere situaties: T2DM patiënt met gewichtsproblematiek: - te hoog gewicht BMI >30 kg/m2 en/of middelomtrek>102 cm voor mannen en voor vrouwen >88 cm - te laag gewicht BMI < 20 kg/m2 Module 5 T2DM patiënt met een nevendiagnose waardoor dieetadvies geïndiceerd is. Nevendiagnosen zijn aandoeningen die naast de hoofddiagnose aanwezig zijn of zich tijdens de begeleiding/behandeling ontwikkelen en die een impact hebben op de patiëntenzorg en daarmee de behandeltijd (bijvoorbeeld eetstoornis, voedselallergie, maag-darmaandoeningen). Module 5 bij verandering van de soort, dosering en toediening van de bloedglucoseverlagende medicatie (tabletten en/of insuline) ; Module 2 bij oraal, module 4 bij insuline Module 2 bij oraal, module 4 bij insuline Module 2 bij oraal, module 4 bij insuline Module 2 bij oraal, module 4 bij insuline Module 2 bij oraal, module 4 bij insuline Voorkeursmoment voor verwijzing naar de diëtist: Direct na het stellen van de diagnose; Indien de patiënt optimaal effect wil behalen met zelfcontrole ; indien onderzocht moet worden of de voedingsgewoonten van de patiënt een optimale regulatie in de weg staan; indien er sprake is van een niet optimale diabetesregulatie in het algemeen ; bij verandering van leef- of werkomstandigheden; POH (of huisarts) verwijst bij voorkeur via verwijsformulier T2DM ELZHA Medicom Het verwijsformulier heeft in Medicom de volgende naam DMDIEDBC Verwijsformulier ELZHA Diëtist T2DM Pagina 39 Activiteit Toelichting "Verwijsformulier ELZHA Diëtist T2DM" in Medicom of Scipio De verwijsbrief staat op clusterniveau. Wij adviseren u om een kopie te maken van de brief naar praktijkniveau. Dit kunt u als volgt doen: Heeft u een ander HIS dan kunt u gebruik maken van het verwijsformulier (word-document) op de website van ELZHA of van uw eigen verwijsbrief (wees er dan van verzekerd dat de gegevens zoals ze op het verwijsformulier staan, zijn toegevoegd). Module waarin patiënt valt 1. Open hoofdmenu in Medicom; 2. Ga naar communicatie en waarneming; 3. Open het menu correspondentie; 4. Druk op het menu aan de linkerbovenkant (lijkt op creditcard); 5. Druk op “Wissel praktijk/Algemeen” en kies voor Discipline Medicom; 6. Filter op ELZHA om de brief te vinden; 7. Selecteer de brief en druk in het menu op “Kopieer brief naar ander niveau”; 8. Kies praktijk; 9. Een nieuw venster verschijnt met de naam van de brief en briefnaam al ingevuld; 10. Zet bewaartermijn op 999; 11. Vink Maskerbrief aan; 12. Druk op OK. De brief is nu in uw lokale praktijkgegevens opgeslagen. Wanneer u bij een patiënt in Medicom een nieuwe verwijsbrief maakt, kunt u de briefnaam DMDIEDBC intypen, of de brief via het vergrootglas (zoekfunctie) opzoeken en gebruiken. Scipio In Scipio staan onder het scherm Tekstverwerker en tabblad Eigen layout het verwijsformulier direct zichtbaar onder de volgende naam: Verwijsformulier Diëtist DBC DM2ELZHA Definities modules: (het zorgprogramma ELZHA voor patiënten met T2DM is opgedeeld in vijf modules) Module 1 Nieuwe T2DMpatiënt (binnen het 1e jaar na stellen van de diagnose T2DMdoor huisarts) Module 2 Controle T2DMpatiënt met orale medicatie Module 3 T2DMpatiënt instellen op insuline Module 4 Controle T2DMpatiënt met insuline Module 5 DM 2 patiënt met gewichtsproblematiek en/of nevendiagnose Voor de uitwerking van de protocollen en bijbehorende activiteiten per module wordt verwezen naar de website van ELZHA: www.elzha.nl T2DM ELZHA Pagina 40 Verwijzingsactiviteiten Diëtist Activiteit Voorkeursmoment voor terugverwijzing van diëtist naar POH/HA - Doelstellingen niet haalbaar m.b.v. diëtistische interventies; - Patiënt laat zich niet behandelen; - Doelstellingen behaald. Diëtist koppelt terug aan POH binnen 2 weken (bij voorkeur via Zorgmail) op de volgende momenten: - Na het eerste consult; - Tussentijds, indien noodzakelijk; - Bij de afronding van de behandeling. Dit protocol is tot stand gekomen in de werkgroep dieetadvisering van ELZHA, bestaande uit kaderhuisarts T2DM, praktijkondersteuners, diabetesverpleegkundigen en diëtisten T2DM ELZHA Pagina 41 Bijlage 5 Verwijsformulier diëtist DBC T2DM van ELZHA Datum: NAW gegevens patiënt: Naam: Adres: Woonplaats: BSN: Geboortedatum: Patiënt wordt doorverwezen volgens: 0 Keten DBC T2DM van ELZHA Het betreft een patiënt die in de volgende module valt: 0 0 0 0 0 Module 1: nieuwe diabeet; Module 2: controle oraal; Module 3: instellen insuline; Module 4: controle insuline; Module 5: gewichtsproblematiek/nevendiagnose Medische gegevens: Relevante voorgeschiedenis (diabetes duur): Leefstijl : actief /inactief Lengte: Gewicht: BMI: HbA1c: Kalium: Ngluc: RR: Chol.: HDL: LDL: Kreat: Triglyceriden: Natrium: Medicatie (print medicatielijst uit): Diabetes medicatie Naam T2DM ELZHA Overige medicatie Dosering/sterkte Naam Dosering/sterkte Pagina 42 Bijlage 6 risico tabel CVRM: bron NHG Toelichting bij het gebruik van de risicotabel 2 Het 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ wordt uitgedrukt in een percentage en afgelezen op basis van leeftijd, geslacht, rookstatus en actuele SBD en TC/HDL-ratio. Weergegeven zijn de risico’s van 40-, 50-, 55-, 60-, 65- en 70-jarigen. De risico’s behorende 2 bron: Multidisciplinaire Richtlijn Cardiovasculair Management herziening 2011 T2DM ELZHA Pagina 43 bij tussenliggende leeftijden kunnen worden verkregen door interpolatie. Bij 70-plussers kan men ervan uitgaan dat hun risico ten minste dat van 70 jarigen bedraagt De kleurcodering in de tabel kan worden gebruikt voor het aangeven van het globale risico en de algemene indicaties voor behandeling (zie hoofdstuk 4 van de CBO richtlijn CVRM) - Groen: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ < 10% (laag risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd indien er modificeerbare risicofactoren zijn, zoals DM, hypertensie, hypercholesterolemie, roken, obesitas of weinig lichaamsbeweging. Medicamenteuze behandeling is zelden geïndiceerd. - Geel: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ 10% tot 20% (matig risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling wordt alleen geadviseerd bij risicoverhogende factoren (tabel 4) in combinatie met een SBD > 140 mmHg of een LDL > 2,5 mmol/l. Afwezigheid van deze risicoverhogende factoren verlaagt juist het risico op HVZ. - Rood: 10-jaarsrisico op ziekte of sterfte door HVZ ≥ 20% (hoog risico). Behandeling met leefstijladvisering is geïndiceerd. Medicamenteuze behandeling is geïndiceerd als de SBD > 140 mmHg of het LDL > 2,5 mmol/l. Bij aanvullende risicofactoren zoals een belaste familieanamnese, lichamelijke inactiviteit,obesitas of vermindering van nierfunctie, is het risico hoger dan in de tabel aangegeven. Slechts in de categorie patiënten bij wie het 10-jaarsrisico tussen de 10 en 20% valt, wegen deze aanvullende risicofactoren mee bij de keuze om al dan niet met medicamenteuze behandeling te starten. T2DM ELZHA Pagina 44 Bijlage 7- relevante websites ELZHA Nederlands huisartsen Genootschap Algemene Website huisartsenzorg Haagse nieren Langerhans Diabetes Vereniging Nederland Diabetesfederatie DIEP Nationaal actieprogramma diabetes Tolk en Vertaalcentrum Nederland Pharos kennis en advies centrum migranten Recente wetgeving Huisartsenkring Haaglanden T2DM ELZHA www.elzha.nl NHG.artsennet.nl www.thuisarts.nl www.haagsenieren.nl www.diabetes2.nl www.dvn.nl www.diabetesfederatie.nl www.diep.info www.actieprogrammadiabetes.nl www.tvcn.nl www.pharos.nl www.overheid.nl www.kringhaaglanden.nl Pagina 45 Bijlage 8 ELZHA leefstijlmodule Uit onderzoek van de Hart stichting is gebleken dat leefstijlinterventie het risico op hart- en vaatziekten daadwerkelijk kan verlagen. Conclusie samenvatting effectiviteit leefstijlinterventie Hartstichting, jan 2009 : Bij hart- en vaatpatiënten kunnen multifactoriële leefstijlinterventies het optreden van harten vaatziekten en/of sterfte verminderen. Daarnaast verbeteren deze interventies zowel bij patiënten als bij hoog- risicogroepen de niveaus van verschillende biologische risicofactoren en leefstijlfactoren en kunnen ze de kans op het krijgen van diabetes verlagen. Interventies waarbij er intensief contact is met de patiënt over een wat langere periode lijken hierbij het grootste effect te hebben. Het is daarom aan te bevelen om, als onderdeel van de behandeling van patiënten met hart- en vaatziekten, een uitgebreid leefstijladvies te geven, waarbij de patiënt goed en langdurig wordt begeleid. Dit geldt ook voor personen met een verhoogd risico op het krijgen van hart- en vaatziekten. ELZHA vindt het ook belangrijk om aandacht te besteden aan aanpassing van de leefstijl. Op basis van de ervaringen met de pilot CVRM in de wijk (2012-2013) adviseert ELZHA aanpassingen in leefstijl op weg naar Gezond Gedrag: Leefstijlmodule ELZHA Deze aanpak is gebaseerd op onderstaande uitgangspunten: gericht op zelfmanagement gericht op veranderbehoefte is gekaderd in tijd heeft als kenmerk SIM (stimulerend, inspirerend en motiverend) continuïteit is geborgd (jaarlijks terugkombijeenkomst) gericht op gebruik maken van bestaande voorzieningen in de wijk 1. De leefstijlmodule ELZHA is beperkt beschikbaar in 2013 en 2014 voor achterstandswijken. Indien u geïnteresseerd bent in deze module kunt u informatie opvragen bij Zorggroep ELZHA (Rineke van Woerden, Joke Bakker of Karin Busch) 2. De leefstijlmodule ElZHA is een gecombineerde leefstijlinterventie. Dit betekent dat de interventie erop gericht is blijvende gedragsverandering te creëren bij patiënten op zowel het gebied van voeding (eetgewoontes) als op het gebied van bewegen. Ook is er aandacht voor ander 'ongezond' gedrag zoals roken, alcoholgebruik en stressfactoren. 3. De Leefstijlmodule ELZHA is een groepsinterventie. Dit betekent dat de voorlichting en bijeenkomsten in groepsverband plaatsvinden. Op indicatie is de intake en/of interventie eventueel individueel mogelijk. 4. De module wordt wijkgebonden en multidisciplinair ingezet. Dit houdt in dat in een wijk huisartsen en POH's samen met de leefstijlcoach, diëtiste en fysiotherapeut het programma lokaal uitwerken en implementeren met ondersteuning vanuit ELZHA. Daarbij vindt samenwerking met de Gemeente plaats zodat er voor de patiënt aansluiting plaats kan vinden met het lokale sportaanbod. T2DM ELZHA Pagina 46 Bijlage 9 Tandheelkundige controle Voetnoot 92 uit de HNG standaard NHG-standaard Diabetes mellitus type 2 (derde herziening)2013 Tandheelkundige controle Tussen diabetes en parodontitis bestaat een wisselwerking. Enerzijds komt een verminderde mondgezondheid (xerostomie, schimmelinfecties, cariës, gingivitis en parodontitis) vaker voor bij diabetespatiënten; anderzijds leidt een verminderde mondgezondheid tot een verslechterde glucoseregulatie. De chronische hyperglykemie veroorzaakt een inflammatie van het parodontium die (veelal irreversibele) schade toebrengt aan het steunweefsel van de gebitselementen, waardoor tanden verloren kunnen gaan. De parodontitis veroorzaakt een systemische stijging van cytokines zoals de interleukines- 1 en -6 en tumornecrosefactor-alfa. Hierdoor wordt de insulineresistentie bevorderd en daarmee de kans op verslechtering van de glykemische regulatie [Van Beekveld 2013]. In een Cochranereview werd gevonden dat indien de parodontitis wordt behandeld, een HbA1c-daling werd bereikt van 0,40% (95%-BI −0,78-−0,01%) [Simpson 2010]. Echter, lang niet alle diabetespatiënten gaan voor controle naar de tandarts of mondhygiënist. Tijdens de diabetescontroles kan besproken worden of de patiënt de tandarts en/of mondhygiënist regelmatig bezoekt en of er klachten zijn van pijn in de mond, een droge mond, veranderde smaak, slechte adem, bloedend en/of gezwollen tandvlees of losstaande gebitselementen. Geadviseerd wordt om tweemaal per jaar de mondgezondheid te laten controleren door een tandarts en/of mondhygiënist. Ook voor patiënten met een volledige gebitsprothese is regelmatig bezoek aan de tandarts en/of mondhygiënist geïndiceerd, vanwege het verhoogd risico op schimmelinfecties. T2DM ELZHA Pagina 47
© Copyright 2025 ExpyDoc
