fysiotherapie - RGF Randstad West

Laat zien wat je doet…………
LEG UIT WAT JE DOET.
Van wetenschap naar praktijk ??
Jan Pool PhD
Senior onderzoeker Lectoraat Leefstijl en Gezondheid
Manueel therapeut
Inhoud
1. Waar gaat het eigenlijk over ??
2. De evidence van EBP
3. De expertise van EBP; klinisch
redeneren
4. Conclusie
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Leg uit wat je doet ………..
Het is toch allemaal maar luxe………
Huisarts K te Zoetermeer jan 2014
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Dry needling ??
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Dry needling ( AB mei 2007)
Dry needling past wel binnen het domein van de
fysiotherapie.
Als verrichting moet het wel onderdeel uitmaken van een
toetsbaar fysiotherapeutische behandelplan.
Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een
theoretische westerse rationale aan ten grondslag
Formeel ingenomen standpunt KNGF mei 2013
Het oude spelletje Ezeltje Prikje heeft er een nieuwe variant bij gekregen.
Naast allerlei vormen van acupunctuur heeft “Dry Needling” zich een plaatsje weten
te veroveren.
Formeel standpunt Vereniging tegen kwakzalverij
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
legal, but … painful
Kenniscentrum/
Watch
the grip….
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
KNGF standpunt
Shockwave therapie (AB 24-11-2010)
Shockwave therapie past wel binnen het domein van de
fysiotherapie. Als verrichting moet het wel onderdeel
uitmaken van een toetsbaar fysiotherapeutisch
behandelplan.
Het grijpt aan op het bewegingsapparaat en er ligt een
theoretische westerse rationale (gebaseerd op de ‘beta
en gamma wetenschappen’) aan ten grondslag. Er is wel
slechts beperkte evidentie voor de effectiviteit van
shockwave therapie.
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
“Manuele therapie is kwakzalverij “
WERKZAAMHEID NIET AANGETOOND, RISICO'S WEL
Cees Renckens
vrouwenarts niet-praktiserend bestuurslid Vereniging
tegen de Kwakzalverij
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
fysiotherapie
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Relevante research ?????
Evidence Based Health Care
Clinical
presentation
Patient
preferenc
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Clinical
experience
Research
evidence
12
Probleemstelling in de literatuur
* Reporting of complex interventions is often not satisfying,
withholding important information on the interventions’ theory
base, modelling of components and outcomes, pilot testing and
process evaluation alongside the clinical trial.
* Transparent and comprehensive reporting is needed for
knowledge synthesis and successful transfer into practice.
LAAT STAAN IN DE DAGELIJKSE PRAKTIJK !!
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
R. Mohler et al. / International Journal of Nursing
Studies 49 (2012) 40–46
Probleemstelling
Vragen als;
• Wat is die onderzochte interventie dan ?
• Wat is oefentherapie,
• Wat is manuele therapie
• Welke frequentie
• Welke dosis
• Welke duur
Kan het een beetje duidelijker ??????
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
R. Mohler et al. / International Journal of Nursing
Studies 49 (2012) 40–46
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patients ??
Exposure ??
Interventie
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
D.Grimes Lancet 2002
Consort 2010 checklist voor
RCT’s
Interventies van elke groep dient voldoende details
te beschikken om duplicatie van de interventie mogelijk
te maken inclusief het hoe,waarom en waar
Hoe dan ?????
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Doen we dat ???
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Glasziou BMJ 2010)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Glasziou BMJ 2010)
In alle sectoren ???
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
•Een voorbeeld uit de
wetenschappelijke praktijk
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Gross A, et al. Manipulation or Mobilisation
for Neck Pain.
Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 1.
• Authors’ conclusions
• Cervical manipulation and mobilisation produced similar
changes. Either may provide immediate- or short-term change;
no longterm data are available. Thoracic manipulation may
improve pain and function. Optimal techniques and dose are
unresolved. Further research is very likely to have an important
impact on our confidence in the estimate of effect and is likely to
change the estimate.
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Vertaling naar de praktijk ??
• Is het patiënt profiel herkenbaar ??
• Is de interventie reproduceerbaar
• Zijn gebruikte uitkomstmaten generiek of
interventie gestuurd??
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Twee black boxen
• 1)
De patiënt met nekklachten
• 2) De interventie
• Patient
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie
• Uitkomst
• Patient
• Nekpijn is een gewone musculoskeletale
klacht. Het kan op vele nivo beperkingen
veroorzaken.
• Nekpijn kan gepaard gaan met uitstralende
pijn en hoofdpijn
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Patient
• Mechanische nekklachten, inclusief
– WAD categorie I en II
– myofasciale nek pijn
– degeneratieve veranderingen
• Nekklachten met hoofdpijn
• Nekklachten met radiculopathie,
inclusief WAD categorie III
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Patient
Maar ook;
– Leeftijd ??
– Pijnnivo
– Prognostische factoren
– Risicofactoren
– Activiteiten nivo (fitheid)
– Participatienivo
– Persoonlijke factoren
– Illness perceptions
– Expectancies
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Al deze factoren
kunnen een effect
beïnvloeden?
Wat onderzoek ik nu eigenlijk
Tja; ik eet alles dan zit mijn dieet
er ook wel bij ????
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Oplossing; Clinical Prediction Rule
??
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Doel :
selecteer een homogene population
waarvan je een positieve reactie
vermoed op een tevoren vastgestelde
interventie

toename proportie herstelden

verbetering van het klinisch
redeneer proces
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Tseng et al 2006
32
Voorbeeld clinical prediction rule
N=80
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Childs et al 2007
33
Thoracale manipulatie en
oefentherapie
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
34
Clinical Prediction Rules
• Clinical prediction rules tot op heden niet zo
hulpzaam
• Huidige kennis omtrent evidentie van CPR
geeft nog weinig vertrouwen
• Goede validatie studies zijn nodig
(Haskins et al, 2012)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie
• Unpacking the black box, laat zien wat je doet !!
1. Door gedetailleerde beschrijving kan je een
interventie herhalen en vergelijken.
2. De vertaalslag naar de praktijk is gemakkelijker
Gem. 7% van artikel ruimte wordt besteed aan de
Interventiebeschrijving in 141 studies in
Nursing Research Journals
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Unpacking the Black Box: Countering the Problem
of Inadequate Intervention Descriptions in
Research Reports
Vicki S. Conn
West J Nurs Res 2012 34: 427
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Glasziou 2010
• Interventie
Ons voorbeeld de review van Gross et al.;
• Manipulaties en/of mobilisaties kunnen gebruikt
worden seperaat of met andere
fysiotherapeutische interventies om nekklachten
te behandelen
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Interventie
• Dus drie interventies ???
1. Manipulaties
2. Mobilisaties
3. Apart of in combinatie met andere
fysiotherapeutische applicaties
Wat nu??
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Of retrospectief;
data van 2 RCT’s
• Ann Intern Med 2002;136:713-722
• Spine 2010 vol 35(10)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
40
Het design artikel als oplossing ??
• Manipulatie is een gelokaliseerde snelle beweging
met een kleine amplitude uitgevoerd op een
gewricht met als doel herstel van mobiliteit en
functie en vermindering van pijn.
• Mobilisatie is een minder krachtige passieve
beweging met een grote amplitude, kan oscillerend
zijn met als doel herstel van mobiliteit en
vermindering van pijn.
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Pool JJ ,, et al. Comparison of the effectiveness of a
behavioural graded activity program and manual therapy in
patients with sub-acute neck pain: design of a randomized
clinical trial . Man Ther 2006 ; 11 : 297 – 305 .
De gekozen specifieke techniek
hangt af van de therapeut en is
geen onderwerp van het
onderzoek.
•Beroepsvereniging NVMT / IFOMPT
•Focus groep participerende therapeuten
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Tja nu de vraag;
• Is de onderzoekinterventie in de
dagelijks praktijk toe te passen
• Is de interventie te reproduceren??
Externe validiteit, laat
zien wat je doet!
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
5 catogorieen
• Muscle techniques
• Specifieke articulaire
mobilisatie technieken
• Coördinatie– of
stabilisatie oefeningen
• Instructie en zelf management
• Advies en huiswerkoef
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
44
Interventie uitgevoerd (%)
(n=618)
Aantallen
Percentages
700
600
Aantal en/of percentage
500
400
300
200
100
0
Aantallen
Musculaire
mobilisatie
technieken
Articulaire
bew egingen
Coördinatie/
stabilisatietraining
Huisw erkoef eninge
n
Voorlichting en
adviezen
376
578
252
515
409
90,53%
40,78%
83,33%
66,18%
60,84%
Percentages
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Aard van inte rve ntie
45
Differentiatie spiertechnieken
( n=376)
5,85%
f ricties
21,28%
hold/contract-relax rekken
muscle-energy tech-nieken
72,87%
Percentages van totaal aantal
behandelingen (n=618)
60
40
20
0
Percentages
van totaal
aantal
behandelinge
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
fricties
13
hold/contr muscle44
4
Percentages van totaal aantal behandelingen
46
Articulair techniques per dimension
( n=794)
22,41%
1-dimensionaal
2-dimensionaal
53,53%
3-dimensionaal
24,06%
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
47
Specifiek of a-specifiek (704)
Zittend of liggend (749)
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Specifiek
68,18%
Specifieke uitvoering van
Kenniscentrum/
articularie
bew
egingen;
Innovatie van zorgverlening
(A)specifiek en (On)belast
www.kenniscentrumivz.hu.nl
A-specifiek
Belaste
techniek
Onbelaste
techniek
31,82%
51,80%
48,20%
48
Het nivo in de nek
(n=2368)
0,00%
2,00%
4,00%
6,00%
8,00%
10,00%
12,00%
14,00%
16,00%
C0-C1
C1-C2
C2-C3
C3-C4
C4-C5
C5-C6
C6-C7
C7-T1
T1-T2
T2-T3
T3-T4
T4 T/m T12
T12 t/m S1
1e Rib
2e-12e rib
2e12e
rib
1e Rib
Kenniscentrum/
Specifieke uitvoering articulaire bewegingen; 4,81% 9,42%
Innovatie
van zorgverlening
"segmentaal niveau"
www.kenniscentrumivz.hu.nl
T4
T12
T/m
t/m S1
T12
T3-T4 T2-T3 T1-T2 C7-T1
C6C7
C5C6
C4C5
C3C4
C2C3
C1-C2 C0-C1
0,34% 3,97% 5,53% 7,43% 13,30%14,27% 9,38% 5,07% 4,01% 3,34% 8,06% 5,74% 5,32%
49
Advisering (n=409)
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Kenniscentrum/
Innovatie
van zorgverlening
Voorlichting
en Adviezen (n= 409)
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Over oorzaak,
beloop en
prognose
Over
bijkomende
klachten zoals
Over de
gevolgen van
de nekklachten
Over gezond
gedrag en
omgaan met
Over
aanpassingen
in w erk- of
48,90%
36,43%
29,83%
59,90%
28,61%
50
Huiswerkoefeningen( n=515)
90,00%
80,00%
70,00%
60,00%
50,00%
40,00%
Percentage Huisw erkoefeningen
30,00%
20,00%
10,00%
0,00%
Aktieve
Coordina Oefenen
PNF-
Weersta
Cardio-
Houdings-
oefening tie/stabil vaardigh oefening ndoefeni vasculair oefening
en
77,09%
Percentage Huiswerkoefeningen
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
iteits24,67%
e-
en
ngen
e
en
0,78%
1,55%
10,87%
0
48,35%
Ontspan
Rekken
ningsoef
eningen
38,06%
7,96%
51
Gemiddelde intensiteit van de
Behandeling (NRS)
6,5
6,4
6,3
Gemiddelde intensiteit behandeling
6,2
6,1
6
5,9
Gemiddelde
1e
2e
3e
4e
5e
6e
behandel behandel behandel behandel behandel behandel
ing
ing
ing
ing
ing
ing
6,08
6,34
Kenniscentrum/
intensiteit
behandeling
Innovatie
van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
6,42
6,3
6,25
6,25
52
Herstel van de patiënt gescoord
door therapeut
100%
90%
80%
70%
80%
90%
60%
50%
85%
J. Pool
(2007)
J. Hoving
(2002)
Totaal
40%
30%
20%
10%
0%
1
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
53
Blijft de vraag …………
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Resultaat
• 5 categorieen:
 Hold Relax tech 44%
 Mobilisation tech. 57%
Manipulaties CTO 45%
 Coordination/ stabilisation training; 27%
 Oefentherapie: Active 64%, Stretching 32%
 Adviezen en huisweroefeningen relatief laag
Kan een therapeut deze interventie
nu wel reproduceren ??
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
55
Zo kan het ook ………
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Glasziou 2010
Nu de dagelijkse praktijk
• Welke interventie ga je nu toepassen
• Volledige beschrijving interventie (doel,
duur, intensiteit, lokatie, richting etc)
• Reproduceerbaar rapporteren ( FRM,
Abakus, fysiomanager, intramed etc)
Klinisch redeneer proces
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
fysiotherapie
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Relevante expertise ?????
Een voorbeeld van een raamwerk
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Reflecteer eens op je laatste
intake; anamnese en onderzoek
• Hoe lang was je bezig?
• Hoeveel hypotheses genereerde je?
• Welk klinisch redeneer proces volgde je?
• Was je kennis voldoende aanwezig?
• Welke PROMS gebruikte je?
• Heb je een effectieve planning gemaakt van
je onderzoek
• Welke interventie is er uit gekomen
• etc
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Raamwerk van klinisch
redeneren
• Het cognitieve proces of denkmodel wat je
gebruikt bij het onderzoeken en behandelen van
een patient
 Componenten van klinisch redeneren zijn (Higgs
et al, 2008)
– Het proces van klinisch redeneren
– Kennis over EBP (Rushton and Lindsay, 2010)
– Metacognitie ( kennis over je kennis)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Een van de komponenten is de
expertise
• De capaciteit om kennis en praktische
vaardigheden te ontwikkelen die uitstijgen boven
die van een student (Coulon et al, 1996)
• Drie vormen van expert denken:
– Hypothetico-deductief
– Domein specifieke kennis (Jensen et al, 2000)
– Combinatie (Norman, 2005)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
"Good decisions come from
experience. Experience comes from
making bad decisions."
Mark Twain (1835 - 1910)
American Novelist and Journalist
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Laat zien wat je doet ….???
“ Door je als expert op te stellen wordt
je serieus genomen”
Vereist een attitude als expert
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Characteristics of expertise in PT
Advanced
clinical
reasoning
Advanced
use of
knowledge
Personal
characteristics
Context of evidence based practice
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
(Rushton and Lindsay, 2010)
• Justification of
decisions
• Criticality of practice
• Criticality of evidence
to inform practice
• Adaptability
• Creativity
• Reflective practice
• Self-analysis
• Motivation for CPD
• Confidence
• Supports in-action
activities
(Norman, 2005)
De routine van een expert in zijn
domein
• Patroon herkenning(Groen and Patel, 1985)
• Snelheid
• Kan terugvallen op eerdere gevallen (Chase and Simon,
1973)
• ‘Forward’ reasoning van gegevens van de patient tot
een oplossing van het probleem (Patel and Groen, 1991)
• Heeft adequete kennis van het domein om fouten te
voorkomen
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patroon herkenning
• Inductief proces
• Ook wanneer er onvolledige informatie is, let op
dat kan weleens fout gaan
• Gevolg van ervaring in meerdere voorafgaande
gevallen (Norman et al, 1996)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Patroonherkenning;
• herkenbare symptomatologie
• Vereist kennis
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Evidence for clinical reasoning examination
processes in physical therapy experts
• Hypotheticodeductive
• Pattern recognition
• Payton (1985)
• Jensen et al (1992)
• Rivett and Higgs
(1997)
• Doody and McAteer
(2002)
• Rushton and Lindsay
(2010)
• Rivett and Higgs
(1997)
• King and Bithell,
(1998)
• Doody and McAteer
(2002)
• Rushton and Lindsay
(2010)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Doody and McAteer (2002) key
findings
Criterion
Experts
Novices
Mean number of hypotheses generated
12.7
9.2
Mean (SD) time to generate first hypothesis
(seconds)
112 (62.17)
108 (53.60)
When majority of hypotheses were
generated
Subjective
examination
Physical
examination
Mean (SD) time to complete subjective
examination
14.22 (6.47)
8.60 (2.83) *
Ratio of time spent on subjective
examination to physical examination
1:1
1 : 2.32
Errors of clinical reasoning
No errors
Errors
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Complete
Incomplete
Completion of clinical reasoning processes
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
• Experts besteden meer tijd aan de
patient dan beginnende fysio’s
• Met name op proces evaluatie
Thomas-Edding (1987)
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Schenkman et al Physical Therapy 2006
fysiotherapie
Het klinisch redeneren en de kwaliteit van evidence based patient
management wordt geillustreerd door de drie pilaren van het EBP;
patient values, clinical expertise and research
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Laat zien wat je doet……………
• Expert in je vak;
Ben je fysiotherapeut of fysiotherapeut specialist
(master) of ……..
• Kennis van de evidentie
• Toepassen van de kennis en vaardigheden in het
klinische redeneren
• Reflectie op je klinische redeneren
• Uitdragen van je kennis, communicatie (spreek de
juiste taal)
» En.. de juiste professionele attitude
Kenniscentrum/
Innovatie van zorgverlening
www.kenniscentrumivz.hu.nl
Thank you
Niets is erger voor de vooruitgang
dan een vast geloof in oude waarde
(van der Bijl DO)

Download Report