Logistiek verbeterplan “Samen beter verder” School: Instituut: Jaar: Groep: Studenten : Avans Hogeschool Breda Academie voor Algemeen en Financieel Management 2013-2014 2 Jelte van den Elsen Pip Horsman Kübra Kara Pepijn Laurijsen Maaren Roest 1 Voorwoord Dit adviesrapport is geschreven naar aanleiding van het afronden van de minor Strategie in Beweging van het 4e studiejaar in opdracht van Avans Hogeschool te Breda en het Amphia ziekenhuis te Breda. Het rapport is opgesteld door Pip Horsman, Jelte van den Elsen, Maaren Roest, Pepijn Laurijsen en Kübra Kara. 3e en 4e jaar studenten bedrijfskunde en commerciële economie aan de Avans Hogeschool te Breda, de NHTV te Tilburg en de Avans Hogeschool te Den Bosch. De aanleiding voor het schrijven van dit rapport is het optimaliseren van het broodbuffetwagen proces van de afdeling logistiek binnen het Amphia ziekenhuis. De afdeling Logistiek is verantwoordelijk voor alle logistieke processen binnen het ziekenhuis. De dynamische werkomgeving maakt het lastig om een goede bedrijfsoverdracht in te voeren binnen de afdeling. Wij zijn door onze opdrachtgever, John Huijbregts, gevraagd een passend advies te vinden. Wij willen iedereen bedanken die een bijdrage heeft geleverd aan de totstandkoming van dit advies. In het bijzonder willen wij John Huijbregts bedanken voor de bijdrage aan de totstandkoming van dit adviesrapport. Daarnaast gaat onze dank uit naar Michel Salewicz Rik Doodkorte voor de feedbackgesprekken. Breda, 12 januari ’14 Pip Horsman, Jelte van den Elsen Maaren Roest Pepijn Lauerijsen Kübra Kara 2 Inhoudsopgave Voorwoord ................................................................................................................................... 2 Inhoudsopgave ............................................................................................................................. 3 Managementsamenvatting ........................................................................................................... 5 Inleiding ....................................................................................................................................... 6 1. Bedrijfsbeschrijving ............................................................................................................... 7 1.1 Bedrijfsbeschrijving ................................................................................................................................................... 7 1.2 Afdeling logistiek ......................................................................................................................................................... 8 2. Van probleemstelling naar opdrachtformulering.................................................................... 9 2.1 Probleembeschrijving ............................................................................................................................................... 9 2.2 Wat, waarom, voor wie is het probleem ............................................................................................................ 9 2.3. Ishikawa diagram ....................................................................................................................................................... 9 2.4 Probleemstelling ...................................................................................................................................................... 10 2.5 Opdracht formulering ............................................................................................................................................. 10 2.6 Randvoorwaarden................................................................................................................................................... 10 2.7 Doelstelling ................................................................................................................................................................. 11 3. Theoretisch kader ............................................................................................................... 12 3.1 RACI-matrix ................................................................................................................................................................ 12 3.2 Lean huis ....................................................................................................................................................................... 14 4 Huidige situatie ( Soll situatie ) ................................................................................................. 16 4.1 beschrijving huidige situatie ................................................................................................................................ 16 5 Gewenste situatie .................................................................................................................... 17 6. GAP Analyse............................................................................................................................ 18 7. Swimlane ................................................................................................................................ 19 8 Toepassing van de modellen uit het theoretisch kader .............................................................. 20 8.1 RACI-model .................................................................................................................................................................. 20 8.2 Conclusie ....................................................................................................................................................................... 22 8.3 Lean huis ............................................................................................................................... 23 9. Van oplossingsrichtingen naar het advies ................................................................................. 25 9.1 oplossingsinrichtingen ............................................................................................................................................ 25 9.2 Voor en nadelen oplossingen............................................................................................................................ 26 9.3 Definitieve oplossingsrichting ............................................................................................................................. 26 10. Implementatieplan ................................................................................................................ 28 3 Bijlage 1 : Flowchart .................................................................................................................... 29 Bijlage 2 Case Amphia Breda ....................................................................................................... 30 Bijlage 3 : Organogram ................................................................................................................ 32 4 Managementsamenvatting Binnen het Amphia ziekenhuis kent de afdeling logistiek een belangrijke ondersteunende rol. De afdeling is verantwoordelijk voor alle logistieke processen binnen de organisatie. Een van de verantwoordelijkheden die hier onder vallen is het brengen van voedsel naar de patiënten ook wel het broodbuffetwagen proces genoemd. Het toevoer van voedsel wordt onderverdeeld in verschillende afdelingen en geleid door verschillende afdelingshoofden. De afdelingshoofden sturen gezamenlijk één proces van voedsel toevoer aan. De afdelingshoofden krijgen regelmatig klachten binnen van de medewerkers over dat de andere afdelingen hun werk niet juist doen. Binnen deze situatie ontstaan onderlinge irritaties en is het voor de leidinggevende niet altijd precies duidelijk waar de oorzaak van het probleem ligt. Er zijn geen duidelijke processen voor de medewerkers van de verschillende afdelingen en de onderlinge informatie overdacht verloopt niet soepel. Werkzaamheden worden vergeten, niet goed uitgevoerd, niet goed gecontroleerd of medewerkers hebben niet genoeg kennis. Centraal in het onderzoek staat de verbetering van het broodbuffetwagen proces. Het onderzoek brengt de huidige en gewenste situatie in kaart en maakt daarbij gebruik van de RACI-matrix en het Leanhuis model in combinatie met het swim-lane diagram. De weergegeven informatie is gebaseerd op interviews met de afdelingshoofden, en in het meelopen in het proces van medewerkers van de afdelingen logistiek, voorraadbeheer en de gastvrouwen. Uit het onderzoek is naar voren gekomen dat informatie niet op de juiste manier aan elkaar wordt doorgegeven, waardoor personeel sneller fouten kan maken. Door de verschillende schakels in het proces kan het voor medewerkers lastig worden om goed te communiceren. Bij het uitwerken van de oplossingen is er gekozen voor de Ipad. Een Ipad maakt het gemakkelijk voor medewerkers om een goede communicatie vast te zetten en door te geven, er kunnen opmerkingen worden bijgevoegd, alarm systemen ingevoerd, checklists toegevoegd en vele andere verschillende software om een soepel lopend proces te krijgen. 5 Inleiding Dit adviesrapport bevat de beschrijving van de probleemstelling tot de uiteindelijke aanbeveling voor het Amphia ziekenhuis. Dit onderzoek wordt gedaan door vijf studenten aan de Avans Hogeschool te Breda als onderdeel voor de minor Strategie in Beweging. Allereerst is in het kader van de oriënterende fase van het project een externe oriëntatie gedaan, hierin is gebruik gemaakt van desk research om een beter beeld te krijgen bij het Amphia ziekenhuis. Vervolgens is er een kennismakingsgesprek gehouden met de afdelingshoofd van de afdeling logistiek, tijdens het gesprek werd er plaats gemaakt voor een kleine kennismaking met het bedrijf, een opdrachtomschrijving en werden er vervolgafspraken ingepland. Vanuit het intakegesprek kwam een eerste probleemomschrijving naar voren. Vervolgens zijn er oriënterende interviews gehouden en is er meegelopen met de desbetreffende afdelingen. Dit werd gedaan om meer duidelijkheid te krijgen en meer achtergrond informatie te verzamelen. Vervolgens is er een analyse van het probleem gemaakt. . Na het opstellen van de analyse zijn de hoofdvraag en een aantal deelvragen opgesteld. Vervolgens wordt er verdere onderzoek gedaan naar eventuele oplossingsrichtingen. Aan de hand van het diepteonderzoek zijn er een aantal oplossingen aangedragen naar het Amphia ziekenhuis. Uit verschillende oplossingen is een advies geformuleerd, wat wordt aangeboden aan de afdeling. Ook is hiervoor een implementatieplan opgesteld welke passend is binnen het ziekenhuis. 6 1. Bedrijfsbeschrijving 1.1 Bedrijfsbeschrijving Het Amphia Ziekenhuis is op 1 januari 2001 ontstaan uit een fusie van het Ignatius Ziekenhuis en ziekenhuis de Baronie, beide uit Breda en het Pasteurziekenhuis in Oosterhout1. Het ziekenhuis is toegankelijk voor topklinische zorg voor Breda, Oosterhout en omstreken bestaand uit vier locaties Langendijk, Molengracht, Pasteurlaan en Trivium2. Het is één van de grootste, algemene topklinische ziekenhuizen van Nederland. Naast medische zorg behoren ook onderzoek en opleiding tot de kerntaken van het Amphia ziekenhuis. Als grote speler in de regio heeft het Amphia zich gedefinieerd als een organisatie die met haar vestigingen en huisvesting flexibel kan inspelen op ontwikkelingen in de zorg. Het aantal personeelsleden bestaat uit ruim 250 medisch specialisten, 4600 medewerkers en 300 vrijwilligers die continue streven naar verbetering van kwaliteit en veiligheid van patiëntenzorg. Het Amphia Ziekenhuis wil patiënten de beste medische en verpleegkundige zorg bieden. Zo dicht mogelijk bij huis. Daarbij wordt zoveel mogelijk rekening gehouden met individuele wensen, behoeften en omstandigheden. Recente externe ontwikkelingen De patiënt wil meer betrokken zijn bij en meedenken over zijn behandeling en is steeds beter geïnformeerd voordat hij de keuze voor een ziekenhuis of specialist maakt3. Het is niet langer vanzelfsprekend dat de patiënt naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis gaat. Het Amphia Ziekenhuis zal zich daarom meer moeten onderscheiden van andere zorgaanbieders. Kwaliteit en reputatie zijn daarbij van groter belang. De tevredenheid van patiënten speelt een steeds grotere rol. Ziekenhuizen zullen meer en meer inzicht moeten geven in de kwaliteit van zorg die ze leveren, opdat deze ook toetsbaar wordt. Inzet van steeds verder ontwikkelde ICT- toepassingen zal hieraan een grote bijdrage gaan leveren. De overheid streeft naar kostenbeheersing. Door toenemende aandacht voor ziekte en gezondheid, gedragsbeïnvloeding van levensrisico’s, maar ook door het verhogen van de eigen bijdragen voor verzekerden, wordt ingezet op het afremmen van de zorgvraag. Productiegroei, verhouding prijs/kwaliteit en kritische keuzes zijn voortdurend onderwerpen op de agenda. Het Amphia Ziekenhuis biedt toegankelijke, efficiënte en veilige basis specialistische, zorg van hoogwaardige kwaliteit. Deze missie laat zich vertalen in een visie met de volgende strategische doelstellingen: Het Amphia levert kwalitatief hoogwaardige (medische) zorg. De patiënt van het Amphia Ziekenhuis ervaart het gedrag van en de behandeling door zorgverleners als positief. 1 Zie bijlage 13, bijlage 14 organogram. http://www.amphia.nl/OverAmphia/Pages/default.aspx 3 http://www.amphia.nl/OverAmphia/Documents/Amphia%20Ziekenhuis%20%20Strategisch%20beleidsplan%20Sa men%20Beter%20Verder.PDF 2 7 Het Amphia Ziekenhuis is een zeer toegankelijk ziekenhuis voor patiënten. Dit uit zich in een goede fysieke- en telefonische bereikbaarheid en in acceptabele toegangstijden en wachttijden. 4 1.2 Afdeling logistiek Het doel van het ziekenhuislogistiek is de optimale ondersteuning van de primaire processen. Het ziekenhuislogistiek wordt afdeling overstijgend gecoördineerd met de stroom van goederen en informatie, evenals een onderdeel patiëntenzorg. Voorbeelden van logistieke taken komen voor in secundaire en tertiaire processen. Hierbij kan er gedacht worden aan het wisselen van het linnengoed, legen van de afvalcontainers, transport van goederen rondom het ziekenhuis en het voedingsmiddelenbeheer.5 Binnen de afdeling logistiek wordt er nauw samengewerkt met verschillende afdelingen, één afdeling hiervan is de afdeling Hoofd hotel groep. Deze afdeling wordt vormgegeven met de volgende betrokkenen: de zorgassistenten van de verpleegafdelingen, de diëtistes en de afdeling Gastvrij. De maaltijden worden verstrekt vanuit een broodserveerwagen. Ter ondersteuning van de informatievoorziening rondom de patiënt maakt het ziekenhuis gebruik van invul mappen. Het proces van het aanvullen van een broodserveerwagen en het daadwerkelijk uitdelen en invullen van nieuwe leveringen worden in deze twee afdelingen gedeeld. Een medewerker logistiek (ook inzetbaar in magazijn) zorgt voor het magazijnbeheer voedsel en het aanvullen van de broodserveerwagen, deze medewerkers zijn verantwoordelijk voor het juist aanvullen van de karren. Een medewerker afdeling hoofd hotel groep zorgt voor het juist invullen van de bestelmappen en het uitdelen van het voedsel bij de patiënten. Op een gemiddelde werkdag zijn 6 logistiek-magazijn medewerkers en 58 zorgassistenten aanwezig. 4 http://www.amphia.nl/OverAmphia/Documents/Amphia%20Ziekenhuis%20%20Strategisch%20beleidsplan%20Sa men%20Beter%20Verder.PDF 5 http://www.pinkroccade-healthcare.nl/actueel/nieuws/albert-schweitzer-ziekenhuis-digitaliseert-voedingsprocesmet-culicart-hospitality-7138/ 8 2. Van probleemstelling naar opdrachtformulering In dit hoofdstuk wordt er bespreken wat de probleemstelling en opdrachtformulering is. Tevens wordt het probleem wat de organisatie heeft besproken en waarom en voor wie het een probleem is. Er zijn randvoorwaarden opgesteld en er wordt gekeken naar het gewenste resultaat. 2.1 Probleembeschrijving Het Amphia ziekenhuis werkt met een broodbuffetwagen, gedurende het onderzoek is naar voren gekomen dat er verschillende dingen misgaan in dit proces. De fouten die voorkomen zijn onder andere; scanmap invullen, uitlezen van scanmap, orderpicken en voorraadbeheer. Een gevolg van deze fouten in het proces is dat extra kosten met zich mee brengt en patiënten niet de gewenste voeding krijgen. Het is zaak dat dit ontzettend secuur verloopt, omdat er patiënten zijn met een bepaald dieet daarnaast staat in de visie van het ziekenhuis dat patiënten centraal staan hierbij hoort dus ook de gewenste en tijdige voeding. 2.2 Wat, waarom, voor wie is het probleem Het probleem dat binnen dit onderzoek centraal staat gaat over het feit dat er teveel fouten worden gemaakt in het broodbuffetproces. Het proces speelt zich af tussen de afdeling logistiek en de hotelgroep die het eten naar de patiënten brengt. Ten eerste is het een probleem voor het hele ziekenhuis, dit probleem werkt door naar de gastvrouwen die de patiënten niet de juiste voeding aan kunnen bieden. Uiteindelijk is de patiënt het grootste slachtoffer van de problemen in dit proces. 2.3. Ishikawa diagram 9 Bovenstaand is het ishikawa diagram weergegeven en ingevuld voor de afdeling logistiek. Hiervoor zijn verschillende invalshoeken gebruikt: methode, voedsel, medewerkers en cultuur. Er is gekozen voor deze indeling omdat de 4 genoemde invalshoeken het probleem het eenvoudigst in kaart brengen. De standaard indeling van het ishikawa diagram is hier aangepast. Dit is gedaan omdat bijvoorbeeld de invalshoek ´machine´ niet van pas komt, omdat er geen sprake is van machines. Onderstaand volgt een korte toelichting per onderwerp. Methode staat voor de manier waarop het werk wordt uitgevoerd, momenteel zijn er geen vaste regels/procedures waaraan gehouden moet worden. Ook wordt er in methode gesproken over handmatig scannen dit is nog een inefficiënte manier waarop orders worden gescand. De behoefte aan verandering is kenbaar gemaakt door de medewerkers. Medewerkers staat voor alle medewerkers die een steentje bijdrage aan het proces van voeding voor de patiënten. Er is sprake van veel verschillende functies en verschillende gezaghebbende bij de medewerkers. De vele schakels in dit proces maken het hectisch voor zowel leidinggevende als personeel. Voedsel staat voor het product dat ze leveren aan de patiënten. Voedsel is het uitkomst van het proces en wanneer het voedsel goed is afgeleverd betekent dit het einde van het proces. Toch vinden er nog wel fouten en miscommunicatie problemen voor tijdens het picken, laden en uitdelen van het voedsel. Problemen als voedsel niet voorradig aanwezig en nee-verkopen komen dan ook vaker voor. Cultuur staat voor de bedrijfscultuur die heerst binnen de afdeling Logistiek. Er wordt gewerkt in een dynamische organisatie waardoor het werk moeilijk te plannen is. Er gebeurt veel op één dag en doordat er veel schakels zijn en weleens fouten worden gemaakt worden veel keuzes op basis van ad hoc genomen. Er is geen sprake van goede communicatie tussen de verschillende schakels en er ontstaan weleens irritaties onder de verschillende personeelsleden. 2.4 Probleemstelling Tijdens het broodbuffetwagenproces zorgen de vele fouten ervoor dat de juiste voeding niet tijdig bij de patiënt komt. Deze fouten zorgen ook dat het voorraadbeheer niet meer klopt. Dit heeft als gevolg dat er opstoppingen in het broodbuffetwagenproces komen. 2.5 Opdracht formulering Het in kaart brengen van het logistieke proces met betrekking tot het broodbuffet. Oplossingen zoeken voor de meest voorkomende fouten om zo het proces in het vervolg beter te laten verlopen zodat het broodbuffetwagenproces vloeiend verloopt. Deze opdracht maken we voor de afdeling logistiek bij het Amphia ziekenhuis molengracht te Breda. 2.6 Randvoorwaarden Het rapport dient binnen een tijdsbestek van 10 weken afgerond te zijn Dit adviesrapport moet voor het Amphia ziekenhuis een toegevoegde waarde hebben. 10 2.7 Doelstelling De verwachting is dat binnen een tijdsbestek van 5 maanden de genoemde opstoppingen in het broodbuffetwagen proces worden geëlimineerd. 11 3. Theoretisch kader Het theoretisch kader zorgt voor de structuur van de opdracht. Verschillende modellen zullen hieronder worden uitgewerkt o.a. de RACI-matrix. Dit model past bij het probleem omdat hiermee de taken/verantwoordelijkheden en functies in kaart worden gebracht. Hierbij mogelijk de fouten zitten in het proces. 3.1 RACI-matrix De RACI-matrix is een model dat duidelijk inzicht geeft in de deelnemers en de individuele verantwoordelijkheden. Deze matrix zorgt voor de omschrijving van de diverse functionele rollen in het proces, bij het voltooien van taken en resultaten. De RACI-matrix kent een vaste indeling. Op de horizontale as bevinden zich de namen van de functionele rollen en op de verticale as de verschillende taken, activiteiten, de te leveren prestaties en verantwoordelijkheden. Hieronder is een voorbeeld van dit model te zien. De afkorting RACI staat voor: • R - Responsibe: de verantwoordelijke voor het realiseren van resultaat. • A - Accountable: de eindverantwoordelijke van het resultaat. • C - Consulted: wordt om advies gevraagd. • I - Informed: dient geïnformeerd te worden. Relevantie model Het is van belang om een goede verdeling van taken en verantwoordelijkheden uit te werken. Tijdens het broodbuffetwagenproces is er sprake van veel verschillende functies en verschillende gezaghebbende. De verschillende gezaghebbende moeten hun documentatie goed in orde hebben, hen personeel goed kunnen informeren over de taken en verantwoordelijkheden. De medewerkers van het Amphia ziekenhuis die werken aan het broodbuffetwagenproces weten op dit moment niet goed wat hun taken en verantwoordelijkheden zijn. Het is de taak van de leiding om deze taken en 12 verantwoordelijkheden duidelijk te maken aan de medewerkers. Het RACI-model is een goed model om deze taken en verantwoordelijkheden in kaart te brengen. 13 3.2 Lean huis Kaizen en Gemba Begrippen uitleg: Kaizen is het stapsgewijs veranderen. Het betekent continu verbeteren. Kaizen houdt nooit op, het bedrijf moet constant blijven verbeteren. Gemba is het centraal stellen van de werkvloer. De mens en de plek waar de waarde wordt gecreëerd staat centraal. Het verbeteren gebeurt op de werkvloer. Het is voor het Amphia ziekenhuis van groot belang dat het broodbuffetwagenproces vloeiend verloopt, dus zonder opstoppingen. Door gebruik te maken van Kaizen en Gemba worden opstoppingen in het proces geëlimineerd en ontstaat er een vloeiend proces. De opstoppingen worden ook wel muda’s genoemd. Deze muda’s worden ontdekt en omschreven, vervolgens herstellen we de muda’s aan de hand van het 5s model. Kaizen en Gemba horen bij Leanmanagement. Bij Lean management staan de werknemers centraal. De managers en de Muda moeten er samen voor zorgen dat het bedrijf een slanke, slimme en snelle organisatie is. Dit betekent een bedrijfsvoering zonder opstoppingen, effectiviteit, efficiency en geen verspillingen. Door middel van gebruik te maken van Kaizen en Gemba kan het Amphia ziekenhuis ook aan Lean management doen met als gevolg een betere en soepelere bedrijfsvoering. Het kaizen/Gemba-huis Kaizen is te gebruiken om verschillende problemen in een bedrijf aan te pakken en stapsgewijs te veranderen. De Muda’s worden eerst onderzocht. Muda’s zijn ook wel verspillingen in de bedrijfsvoering van het bedrijf. Er zijn acht Muda’s. 1. overproductie 2. voorraden 3. herstelwerkzaamheden 4. transport 5. bewegingen 6. wachten 7. niet optimaal benutten van de mensen 8. extra verwerking figuur 5: Het ‘lean’ huis Hulpmiddelen om deze Muda’s te elimineren kan het vijf S model zijn. figuur 6: 5’s model 14 Seiri schiften: Onderscheid maken tussen noodzakelijke zaken en zaken die overbodig is. De zaken uit de laatste categorie worden verwijderd uit de gemba(werkplaats). Seiton structureren: op een zo zinvolle manier structureren van alles wat er na de seiri overblijft op de gemba. Dit betekent dat gereedschappen een vaste plek moeten krijgen en de werkplek goed organiseren zodat er een geschikte werkplaats ontstaat. Seiso schoonmaken en onderhouden: Houd de werkplek schoon en onderhoud materiaal. Een clean werkomgeving. Seiketsu standaardiseren, visualiseren: Alles wat na de Seiri, seiton en seiso overblijft invoeren in de normale bedrijfsvoering. Shitsuku handhaven en continu verbeteren: Het borgen van de andere vier pijlers. Standaardiseren van de werkprocessen 15 4 Huidige situatie ( Soll situatie ) 4.1 beschrijving huidige situatie Problemen + Frequentie Problemen binnen het proces Temperatuur Vergeten stekkeren Vergeten bestellen gastvrouw Houdbaarheidsdatum Fout in kar verkeerde bak Frequentie 2-3 keer per week6 1 keer per week 1 keer per week 1 keer per week Houdbaarheidsdatum Om voedselinfecties te voorkomen, gelden in het Amphia ziekenhuis strenge eisen en regels voor het bereiden, serveren en bewaren van voedsel. Bij de voedselbereiding in het ziekenhuis gelden strenge eisen en regels voor hygiëne en veiligheid. Deze eisen en regels zijn wettelijk vastgesteld in de hygiënecode voor de voeding. Instellingen hebben de plicht om aan te tonen dat zij patiënten veilig voedsel verstrekken. Temperatuur van de maaltijd Voedselkarren worden gevuld voor ontbijt en lunch deze koude gerechten worden maximaal geserveerd op 7 °C. Het toetje en eventuele andere zuivelproducten die geserveerd worden tijdens de maaltijd behoren in de koelvak van de voedselkar. Maaltijden hebben een eigen vak in de voedsel kar, zo moeten koel producten in koel vakken en normale knacke brood en koeken op de kar worden bewaard. Gekookte eieren moeten in koelvakken worden bewaard. Brood wordt vers aan de karren aangevuld. Voedselkarren worden in de avond voor het serveren ingestekkerd in stopcontacten zodat ze de juiste temperatuur hebben voor de volgende ochtend. Voeding map uitlezen duurt twee uur De ingevulde mappen door de gastvrouwen worden door de afdeling logistiek uitgelezen. Dit betekent dat één medewerker een gehele middag bezig met 58 mappen scannen met de benodigde hoeveelheden voedsel voor de volgende dag. Het scannen van deze mappen duurt een halve middag. Map op gok invullen (Eieren dag met bestellen) De gastvrouwen vullen elke dag een voedingsmap in met de benodigde voedsel voor de volgende dag. Hierbij moet rekening gehouden worden met vaste dagen zoals eieren dag. De voedingsmappen worden verder ingevuld zonder verdere instructies en geheel op gevoel. 6 16 Aanvullen eigen kar zonder administratie De huidige situatie is beschreven aan de hand van de gehouden interviews met de medewerkers. Daarnaast zijn we met het proces meegelopen. Van dit proces is er een swimlane gemaakt en een case waarin alle klachten staan. De case is te vinden in bijlage 12. 5 Gewenste situatie In dit hoofdstuk komt de gewenste situatie aan bod. Dit hoeft niet per definitie de ideale situatie te zijn. Het is wel de meest reële en haalbare situatie voor de afdeling logistiek. Tijdens dit hoofdstuk worden de fouten opgelost en wordt de IST situatie omschreven. Tijdens de Soll situatie worden erg veel fouten gemaakt in het broodbuffetwagenproces. De communicatie tussen de medewerkers verlopen niet goed, temperatuur van de broodbuffetwagens zijn af en toe niet op de juiste temperatuur, voorraad klopt niet en hierdoor ontstaan faalkosten. In de gewenste situatie worden deze fouten die in het broodbuffetwagenproces zitten, opgelost. De gewenste situatie voor het Amphia ziekenhuis te Breda, locatie Molengracht is dat de fouten die op dit moment in het broodbuffetwagenproces voorkomen, volkomen worden geëlimineerd. Dit wordt gerealiseerd door onderzoek te doen naar drie oplossingsrichtingen en uiteindelijk de juiste oplossing toe te passen op het Amphia ziekenhuis. In de gewenste situatie lopen de processen vloeiender. Dit dient te worden gerealiseerd, zonder dat het de medewerkers veel extra werk oplevert. Het moet ervoor zorgen dat het werken voor iedereen aangenamer wordt. Door de communicatie door verschillende software te laten verlopen, is deze informatie makkelijker terug te vinden en te verwerken. Hierdoor hebben de betrokkenen allemaal inzicht in de communicatie en worden er minder fouten gemaakt. Een voorbeeld hiervan is dat de gastvrouw niet meer de scanmappen handmatig invult maar op een computer of dergelijke zodat voorraadbeheer de scanmappen niet meer handmatig hoeft te scannen. Ook kunnen er waarschuwingssignalen in een dergelijke computer worden ingebouwd. De gewenste situatie is een werkomgeving waarin informatie stromen duidelijker zijn beschreven, zodat het voor de medewerkers duidelijk is wat de taken en verantwoordelijkheden zijn. Doordat de medewerkers van de afdeling logistiek en afdeling hotelgroep niet tegelijkertijd aanwezig zijn op een afdeling, is goede uitwisseling van informatie noodzakelijk. Alle stappen in het broodbuffetwagen proces zullen beter moeten worden geregistreerd. Dit om fouten te voorkomen in het proces. 17 6. GAP Analyse Stap 1. Gewenste identiteit Het broodbuffetwagenproces is een ondersteunend proces binnen het ziekenhuis. Dit proces moet ervoor zorgen dat alle patiënten de juiste voeding op tijd krijgen aangeleverd. In lijn met de visie van het Ziekenhuis “het leveren van veilige en efficiënte zorg van hoogwaardige kwaliteit”, wil men dat dit proces ook een hoogwaardige kwaliteit biedt. Zodat de patiënten wat betreft het broodbuffetproces op hun wenken worden bedient. Stap 2. Werkelijke identiteit Het broodbuffetwagenproces wordt binnen het ziekenhuis gezien als een proces wat nog lang niet vlekkeloos verloopt. Er komen nog te veel fouten in voor waardoor de klant (patiënt) niet volledig in zijn behoefte wordt voorzien. Deze verschillende fouten zorgen ervoor dat er binnen het proces regelmatig frictie ontstaat tussen de verschillende medewerkers. Stap 3. Fysieke identiteit Binnen de fysieke identiteit van het proces vallen verschillende middelen deze zullen wij hier kort behandelen: Communicatiemiddelen: Er wordt gebruik gemaakt van het besturingssysteem SAP care control waarin de voorraad wordt bijgehouden. SAP care control is sinds 2010 ingevoerd bij het Amphia ziekenhuis te Breda. Doordat ziekenhuizen in deze tijd onder financiële druk staan, zijn ze genoodzaakt om slimmer te werken. Dit betekende voor het Amphia ziekenhuis investeren in nieuwe technologieën zodat het slimmer werken kon worden gerealiseerd. SAP care control is gekozen op basis van kwaliteit en prijsverhouding. Tussen de gastvrouwen en de logistieke medewerkers wordt gecommuniceerd via een map, waarin de huisvrouwen de bestelling voor de volgende dag invullen. Omgeving: Het grootste gedeelte van het proces vind plaats in de kelder van het ziekenhuis. Hier bevindt zich het magazijn waar de etenswaren worden bewaard. Ook is hier de “standplaats” van de karren wanneer het middagbuffet afgesloten is. In deze ruimtes worden de karren klaar gemaakt voor de volgende dag. Gedrag Er wordt binnen het proces niet goed gecommuniceerd met elkaar. Wanneer men een probleem heeft proberen ze dit zelf op te lossen zonder de andere medewerkers hiervan op de hoogte te stellen. Zo lopen verschillende processen regelmatig langs elkaar heen. Er wordt bij fouten ook vaak naar elkaar gewezen. Dit lijdt tot frictie tussen de huisvrouwen en de logistieke medewerkers. Product/dienst Het uiteindelijke product wat uit het proces voorkomt is het ochtend- en middagbuffet voor de patiënten. Dit dient op tijd bij de patiënten terecht te komen en te voldoen aan de kwaliteitseisen. Stap 4. Imago van het logistieke proces Het imago van het proces is dat er niet secuur genoeg wordt omgegaan met de interne bestellingen. Dit beeld wordt mede gevormd door de onjuiste voeding die bij de klant wordt aangeboden. Leveranciers zien het Amphia ziekenhuis als betrouwbare partner. Het Amphia ziekenhuis streeft ernaar om dit imago van het broodbuffetwagenproces te verbeteren. Zij 18 vinden het enorm belangrijk dat dit proces als tijdig, betrouwbaar en strikt te boek staat. Zodat het aansluit op het beeld wat het totale ziekenhuis naar buiten toe wil uitstralen. Stap 5. Vaststellen kloven uitbreiden. GAP 1: Communicatie probleem tussen de verschillende medewerkers binnen het proces. Gap 2: De vele fouten in het proces zorgen ervoor dat de klant niet volledig in zijn behoefte kan worden voorzien. Gap3: Het proces past niet binnen de identiteit van het Amphia Ziekenhuis. 7. Swimlane Een swimlane diagram is een visuele weergeven van een proces. Er staan taken en verantwoordelijkheden op van de verschillende schakels in het proces. Hieronder staat de swimlane van het broodbuffetwagenproces. In het broodbuffetwagenproces zijn vijf verschillende schakels aanwezig: Gastvrouw, administratie medewerker logistiek, medewerker voorraadbeheer, medewerker logistiek en overige. De overige schakel regelt de voorraadbeheer met de leverancier. 19 Gastvrouw Bestelproces BroodBuffetWagen + zuivel, drink- en sondevoeding output Sjablonen (3 stuks) 1. Scanmap bestelling invullen 5a. Afleveradres klant 6. Retourlogistiek Verbruik bij patiënt Medew. Voorraad-beheer Adm. medew. Logistiek output 2a.verwerking scanmap bestelling 2.c Aanvullen BBW + overige Goederen afgiftebon 3b. Doorbelasten op kostenplaats CareCTRL 2b. Dagelijks MRP HEDEN Picklist per BBW + overige 3a. Pickproces Verzamellijst goederenstromen per unit TOEKOMST CareCTRL OVERIGE Medew. Logistiek 4. X-dock Emballage, etc. 7. Einde proces 2c. Inkooporder naar leverancier E-mail 2d. Afleveren bestelling Fysieke levering 2e. Ontvangst goederen controle 2f. voedingsmagazijn 2g. Einde proces Mail kijken. 8 Toepassing van de modellen uit het theoretisch kader 8.1 RACI-model Hieronder zijn de taken en verantwoordelijkheden in kaart gebracht van de verschillende functies. Leveranciers - Leveren van producten iedere ochtend (behalve op zondag) 20 Hoofd logistiek - Aansturen en coördineren van personeel. - Contact met leveranciers Hoofd hotelgroep - aansturen gastvrouwen - continuïteit bewaken van het proces Logistieke medewerkers (buffet) Ochtend - Klaarmaken van de broodbuffetwagen - Transporteren naar de juiste afdeling - Aansluiten Middag - Klaarmaken van broodbuffetwagen (vleeswaren etc.) Voedingsassistenten - Rondgaan met broodbuffetwagen Voorraadbeheer - Scannen mappen van gastvrouwen - Invullen in SAP care control systeem • • • • R - Responsibe: de verantwoordelijke voor het realiseren van resultaat. A - Accountable: de eindverantwoordelijke van het resultaat. C - Consulted: wordt om advies gevraagd. I - Informed: dient geïnformeerd te worden. Taken/functies Gastvrouwen Administratief Logistieke medewerker medewerkers logistiek Leveren van producten Scanmap invullen RA Verwerking scanmap Bestellingen invullen in SAP care control Picken van de order Inkooporder naar leverancier Aanvullen Broodbuffetwagen Voorraadbeheer Leveranciers RA RA RA I I I RA RA 21 Broodbuffetwagen rondbrengen naar patienten RA 8.2 Conclusie AANPASSEN! 22 8.3 Lean huis Kijkend naar de acht muda’s uit het model van Kaizen en Gemba’s, blijkt dat de grootste verspillingen in het broodbuffetwagen proces zitten in: Voorraden Herstelwerkzaamheden Wachten Voorraden Er is bij het Amphia Ziekenhuis een groot probleem met de voorraden. Het gaat hier om voedingswaren dus moet er enorm zorgvuldig met de producten omgesprongen worden. Ook is het van belang dat er altijd FIFO (First in First out) bijgevuld wordt. Er zijn regelmatig problemen dat de aanwezige voorraad afwijkt van de voorraad die in de administratie staat. Dit komt doordat de “na leveringen” (ontbrekende spullen die de gastvrouw zelf alsnog uit het magazijn haalt) vaak niet genoteerd worden om zo tijd te besparen. Herstelwerkzaamheden De herstelwerkzaamheden nemen ook veel tijd in beslag in het proces. Zo worden niet altijd de juiste karren op de juiste afdeling afgeleverd en dient dit of door de logistieke medewerker, of door de gastvrouw herstelt te worden. Ook worden er regelmatig verkeerde producten afgeleverd. De gastvrouw kan het niet maken om de patiënten andere voeding te geven dan zij besteld hebben. In het ziekenhuis komt het namelijk vaak voor dat de patiënt een dieet volgt. Om dit te herstellen moet de gastvrouw naar benden om deze producten in het magazijn om te wisselen tegen de juiste voeding. Wachten In het proces zijn verschillende opstoppingen zichtbaar die betrekking hebben op wachten. Zo moet de medewerk(st)er die de karren naar de juiste afdeling brengt de eerste keer vijf minuten wachten op de karren voordat hij/zij deze naar boven kan brengen. Hierna zijn deze karren wel op tijd bij de lift om gelijk door te kunnen werken. Gebruikmakend van de 5’s Seiri schiften Het magazijn staat enorm vol. De karren hebben een vaste plaats omdat deze aan de stroom moeten staan. Er staan wel enorm veel lege kratten in het magazijn wat enorm veel ruimte innemen in het magazijn. Om goed overzicht te krijgen dienen deze verwijderd moeten worden en verplaatst naar een andere ruimte. Seiton structureren De karren dienen allemaal op de zelfde manier ingericht te worden. Er moet op de kar in de verschillende vakken staan welke producten hierin moeten liggen. Zo kan er veel gestructureerder gewerkt worden. Hiermee kan het voorkomen worden dat producten die in de koeling thuis horen buiten de koeling blijven. Seiso schoonmaken De omgeving dient uiteraard schoon te blijven. Hier wordt al enorm goed opgelet in het ziekenhuis. Hier zijn geen problemen mee wat het proces ophoudt. Seiketsu standaardiseren 23 Het kan natuurlijk altijd zijn dat er nog een keer een menselijke fout wordt gemaakt. Denk bijvoorbeeld aan de verkeerde producten bij de broodkar invullen. De huisvrouw moet die dan alsnog herstellen. Hier dient ook een procedure voor gemaakt worden zodat alle huisvrouwen dit op dezelfde wijze doen, zodat de voorraad administratie correct blijft. Shitsuku handhaven en continu verbeteren Het hoofd van de logistieke afdeling dient zijn medewerkers mee te laten denken om verbeteringen aan te dragen. Het staat in de normen en waarden van het Amphia ziekenhuis om haar medewerkers mee te laten denken met het proces. Wanneer er een maal in de maand een meeting wordt gepland om de knelpunten te bespreken blijven de medewerkers actief in het mee denken aan verbeteringen. 24 9. Van oplossingsrichtingen naar het advies 9.1 oplossingsinrichtingen uitbreiden. Momenteel worden producten die ontbreken in de kar of die voor de volgende dag extra geleverd moeten worden opgeschreven in een map door de voedingsdeskundigen. Voorraadbeheer scant de map en zorgt voor de aanvulling. Er worden regelmatig scanfouten gemaakt waardoor de verkeerde producten besteld en geleverd worden. Oplossing 1 De voedingsdeskundigen worden voorzien van een tablet. Dit zal verschillende voordelen hebben. - de voedingsdeskundigen zijn constant up to date van verschillende wijzigingen in het dieet van bijvoorbeeld in een patiënt. Daarnaast hebben ze beschikking over alle data betreft voeding. - het proces zal sneller verlopen, iedereen in het ziekenhuis kunnen wijzigingen doorvoeren in het systeem. Artsen kunnen het voorgeschreven dieet invoeren en dit is meteen beschikbaar voor de voedingsdeskundigen. - de voedingsdeskundigen kunnen de mutaties in de voeding doorgeven dit wordt gelijk in het systeem gezet waardoor de scanmappen eigenlijk overbodig worden. In principe wordt hiermee van 2 handelingen 1 handeling gemaakt. Beneden hoeven de mappen namelijk niet nog een keer uitgelezen te worden. Oplossing 2 Standaardisatie in het proces zal fouten verminderen in het broodbuffetwagenproces. Dit zal gedaan worden door checklists toe te voegen aan het proces. De checklists moeten ervoor zorgen dat fouten worden voorkomen en dat er niks vergeten wordt. In feite worden er door middel van checklists controles uitgevoerd. Er zal een checklist komen voor alle medewerkers in het broodbuffetwagenproces Bijvoorbeeld: Er wordt 1 formulier opgesteld voor de twee verschillende afdelingen. Dit formulier begint tijdens het aanvullen van de kar. Voorbeeld formulier: 1. Wat is er aangevuld bij de kar. Bij puntje overige kan er opmerkingen worden ingevuld waar de gastvrouw rekening mee kan houden. 2. Logistieke vast karren krijgen zodat de gastvrouwen direct contact kunnen hebben met de logistieke medewerkers. Zij kunnen elkaar feedback geven. (medewerker 1 doet 10 karen > eerst zuivel medewerker 2 doet 10 karren > droogwaren en daarna wisselen ze om.) 3. Medewerker logistiek vult de kar in en deze medewerker kijkt aan de hand van de checklist of alles goed is. Dus de checklists moeten ervoor zorgen dat alle medewerkers na een handeling op de checklist kijken en aftekenen wat ze hebben gedaan. Deze checklist zal iedereen hebben. Dit moet ervoor zorgen dat alle medewerkers op de hoogte zijn van wat er is gedaan tijdens het 25 uitvoeren van het broodbuffetwagenproces. Hierdoor worden de fouten zoals; geen eieren meer aanwezig in de kar van de gastvrouwen zonder dat de gastvrouwen hier op de hoogte van zijn. Oplossing 3: scanner aan de muur voor voorraad. 9.2 Voor en nadelen oplossingen Oplossing 1 Voordelen: - Doordat het voorraadbeheer niet meer hoeft te scannen kan het hier niet meer fout gaan. Je verwijdert in principe een menselijke handeling (het scannen van de mappen) en reduceert hierdoor het risico. - Proces verloopt sneller - Constant op de hoogte van wijzigingen in bijvoorbeeld het dieet van de patient - Altijd de beschikking over de data Nadelen: - Kundigheid met Ipad - Aanschafprijs Ipad - Ontwikkelen van applicatie Oplossing 2 Voordelen: Betere communicatie tussen de verschillende medewerkers. Fouten in het broodbuffetwagenproces worden snel geïdentificeerd Als er iets fout gaat dan kan het sneller worden opgelost Nadelen: Tijdens het invullen van de checklists kan er een hoop fout gaan, het blijft immers mensenwerk Iedereen zal zich aan deze procedure moeten houden. Het kan voorkomen dat een schakel vergeet de checklist in te vullen. 9.3 Definitieve oplossingsrichting Er zijn 3 oplossingsrichtingen voorgesteld waaruit de eerste oplossing de meeste uitkomst biedt voor de vastgestelde problemen. Waarin de voor en nadelen in mee zijn genomen. Bij deze oplossing worden verschillende handelingen weggenomen en het proces vereenvoudigt en levert het meer gebruikersgemak op. Voor de tablets is gekozen om Ipads aan te schaffen omdat deze erg gebruiksvriendelijk zijn. 26 Doormiddel van het gebruik van Ipads wordt het logistiek proces verbeterd en vereenvoudigt. De bedoeling van de Ipad is dat de voedingsdeskundigen constant gebruik kunnen maken van de beschikbare data. Daarnaast moeten de voedingsdeskundigen hierop de mutaties van de voorraad invullen. Dit wordt direct naar SAP Care Control gestuurd, aan de had van dit programma kunnen meteen de nieuwe bestellingen worden gedaan. Echter vergt deze oplossing wel een grote investering, het begint bij de aanschaf van de Ipads en het ontwikkelen van een geschikte applicatie. Iedere afdeling wordt voorzien van een Ipad met toegang tot een applicatie die de data beschikbaar stelt en de mogelijkheid tot het invoeren van de mutaties. Voor het gebruik zal er een training van 2 uur worden gegeven door het hoofd van de afdeling logistiek aan alle voedingsdeskundigen, dit om uit te leggen waar de mutaties ingevoerd moeten worden en waar men de data kan vinden. Daarnaast ook overige regels zoals; opbergen na gebruik, opladen etc. De randvoorwaarden voor deze oplossing zijn: - Aanschaf van Ipads. - Trainingscursus geven om deze oplossing uit te leggen (2 uur) - Aanschaf applicatie om gegevens te verwerken Kosten voor het uitwerken van deze oplossing: Middel 58 Tablets7 (€ 238,84) Geven van trainingscursus voorbereiding, 2 uur presentatie)8 Aanschaf applicatie (40 uur)9 (8 Kosten €13.852,72 (excl btw) uur €220 €2400 €16452,72 7 http://store.apple.com/nl/ipad http://gemiddeldgezien.nl/meer-gemiddelden/80-gemiddeld-uurloon 9 http://www.appgoeroes.nl/app-laten-maken/kosten-app-laten-maken.html 8 27 10. Implementatieplan Taak Omschrijving Afdeling/persoon Datum Overleg over invoeren oplossing Met alle afdelingen bespreken wat het plan is en hoe deze uitgevoerd zal worden. Afdeling logistiek met andere organen en afdelingen uit de organisatie Januari 2014 Afspraak maken met applicatie ontwikkelaar Bespreken van de eisen van de applicatie en het uitvoeren daarvan. Afdeling logistiek 1 Februari 2014 Aanschaffen van Ipads Het aanschaffen van de 58 Ipads bij de Apple store Afdeling Inkoop 10 Februari 2014 Presentatie voorbereiden Presentatie voorbereiden voor het gebruik van de Ipad. Hoofd Logistiek 10 Februari 2014 Presentatie geven Presentatie aan de voedingsdeskundigen geven over het gebruiken van de Ipads. Hoofd Logistiek 11 Februari 2014 Controle/evaluatie De oplossing evalueren om eventueel nog wijzigingen aan te brengen in het systeem. Hoofd Logistiek Eind maart 2014 28 Bijlage 1 : Flowchart Om duidelijk te maken welke taken deel uitmaken Van het broodbuffetwagenproces ziet u aan de rechterkant een flowchart met alle handelingen uit het proces. In de tabel hieronder is weergegeven wie welke taken in dit proces uitvoert. Handeling 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 Medewerker Leverancier Medewerker logistiek Medewerker logistiek Medewerker logistiek Gastvrouw Gastvrouw Gastvrouw Gastvrouw Gastvrouw Medewerker logistiek Medewerker voorraadbeheer Medewerker logistiek Medewerker logistiek 29 Bijlage 2 Case Amphia Breda ’s Ochtends om zeven uur beginnen de logistieke medewerkers met hun ploeg. De medewerkers zijn het vers aangekomen brood over de karren aan het verdelen. Op elke kar staat wat de bestelling is en welke soort brood de afdeling wenst te hebben. Deze karren worden vervolgens voor 7.45 allemaal naar boven naar de desbetreffende afdeling gebracht en aan de gastvrouw afgegeven. Om 8 uur beginnen de gastvrouwen met het uitdelen van het voedsel. Elke gastvrouw heeft een eigen afdeling die een eigen voeding map bevat. De mappen worden door de gastvrouwen in de middag op de eigen afdeling ingevuld. Deze mappen worden niet volgens een vaste proces/regeling ingevuld maar op gevoel. Tijdens het invullen van de mappen op gevoel kunnen er verschillende dingen mis gaan. twee punten die zoal vergeten worden bij het invullen van map door gastvrouw: 1. Vergeten in te vullen van een product over het hoofd zien door hectiek en een product niet bestellen. 2. In het ziekenhuis zijn er vaste dagen waarop sommige voedingswaren worden aangeboden zoals eieren. Deze worden alleen op woensdag en zaterdag aangeboden zo kan het voorkomen dat een gastvrouw vergeet op dinsdag in te vullen dat ze woensdag eieren moet bestellen. Doordat de mappen op gevoel worden ingevuld kan het zijn dat een gastvrouw te weinig besteld, dit houdt het proces weer onnodig op. Als het ook daadwerkelijk zo is dat een gastvrouw voedsel mist door zelf verkeerd bestellen of een product dat door de logistieke afdeling vergeten is kan zij drie dingen doen: 1. Melden beneden bij afdeling, zodat het alsnog naar boven wordt gebracht. 2. Pakken van collega van een andere afdeling (bijvoorbeeld de gastvrouw heeft geen kaas, vragen naar de kaas van afdeling 56 en daar even naar toe lopen). 3. Zelf naar beneden lopen het desbetreffende product zonder afboeken uit het magazijn pakken en snel weer terug naar de patiënten lopen. Wat er verder nog kan misgaan bij de voedselkarren is: 1. Dat afdeling logistiek eieren die koel bewaard moeten worden nadar ze gekookt zijn in een warme vak worden geplaats waardoor eieren onbruikbaar worden. 2. Wit brood aan de kar aanvullen in plaats van bruinbrood. 3. Voedsel aanvullen waarvan de datum per ongeluk over datum is. Als het zo is dat de kar helemaal klopt bij aankomst zouden er geen problemen op een dag moeten ontstaan. De map is goed ingevuld en deze is goed aangekomen bij afdeling logistiek. Afdeling logistiek heeft de map goed verwerkt en alle producten aan de kar aangevuld die noodzakelijk waren. Zo kan de gastvrouw de map in de middag weer invullen voor de volgende dag. Een gastvrouw houdt rekening met plus diëten en andere bijzonder heden van zijn patiënten en bestelt zo de producten. Een kar bevat ontbijt en middag eten en na het middag eten worden de karren door de gastvrouwen naar de logistieke afdeling gebracht. Afdeling logistiek verzamelt alle mappen in één en scant alle producten die nodig zijn voor de volgende 30 dag . Vervolgens worden voor alle afdeling bonnen gemaakt met de benodigd heden voor de volgende dag. Afdeling logistiek begint om half 2 met het verwerken van deze bonnen. Dit wordt gedaan per kar per afdeling. De volgende voedingswaren afdelingen zijn aanwezig: DKW(knäcke brood, droge koeken enz.), de koeling en afdeling zuivel. De karren worden klaargelegd voor de volgende dag het enige wat nog moet gebeuren is de stekker van de wagen aan het stopcontact zetten. Hier kan het ook wel eens mis gaan: 1. Stekker wordt niet goed genoeg in het stopcontact geduwd waardoor de kar niet koel blijft. De karren moeten een minimum tempratuur van 4 graden hebben voor ze in de ochtend mee naar boven mogen. 2. Het gebeurt weleens dat de karren dan geen goede temperatuur hebben. Dat moet er in de ochtend snel de reserve kar worden aangevuld met de benodigde producten en deze op tijd voor acht uur naar boven worden gebracht naar de gastvrouw. 31 Bijlage 3 : Organogram 32 33
© Copyright 2024 ExpyDoc
