Collegegeld 2014/2015 zelf overmaken Dienst Studentenzaken Centrale Studentenadministratie Comeniuslaan 4 Postbus 9102 6500 HC Nijmegen Telefoon: 024-361 23 45 Transfer tuition fee 2014/2015 Persoonsgegevens student Personal data student Studentnummer: Student number: ING AMSTERDAM BIC: INGBNL2A IBAN: NL83INGB0001667993 RADBOUD UNIVERSITEIT NIJMEGEN STUDENTENGELDEN Achternaam Surname Voornamen First names Geboortedatum/plaats Date and place of birth E-mailadres Emailaddress ovv je studentnummer / stating your student number Telefoonnummer Telephonenumber Voor ondertekening zie onderaan formulier. For signature, see below. Betaalwijze Payment method Ik maak het collegegeld zelf over of ik pin het collegegeld bij de balie d.d. I will transfer the tuition fee myself or I will pay with my european debit card at the Central Student Desk Iemand anders maakt het collegegeld voor mij over of pint voor mij aan de balie d.d. Someone else will transfer my tuition fee or someone else will pay my tuition fee by debit card at the Central Student Desk. Het UAF maakt het collegegeld voor mij over. UAF will pay my tuition fee by transfer. Gegevens rekeninghouder Data of account number Mocht er sprake zijn van restitutie dan kunnen de volgende gegevens worden gebruikt. In case of reimbursement the following data can be used: IBAN New IBAN BIC New BIC Verplicht in te vullen Required to be filled out Naam rekeninghouder Name account holder Woonplaats rekeninghouder Place account holder Ondertekening Signature Ik verklaar de bovenstaande gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en dat ik op de hoogte ben van en akkoord ga met de voorwaarden die aan het verzoek zijn verbonden, zoals vermeld op www.ru.nl/collegegeld. . I hereby declare the above to be according to the truth and that I am aware of and agree with the consequences connected to my request, as mentioned on www.ru.nl/tuitionfee. Plaats Place Handtekening student Signature Student Datum Date