Inschrijfformulier DC 058

Dance Company 058 l Rengerslaan 1 l 8917 DD l LEEUWARDEN
Tel. 0617739311 [email protected]
INSCHRIJFFORMULIER DANCE COMPANY 058
Klantnummer
_____________________ (in te vullen door de administratie)
m/v
Achternaam
______________________________
Voornaam
_______________________________
Adres
______________________________
Huisnummer
_______________________________
Postcode
______________________________
Woonplaats
_______________________________
Telefoon
______________________________
Mobiel
_______________________________
Geboortedatum
______________________________
E-mail
________________________________________________________________________________
Lidmaatschap & prijzen



1x per week dansen, maandelijkse
betaling €25,00
2x per week dansen, maandelijkse
betaling €35,00

Dance Academy (onbeperkt dansen)
maandelijkse betaling €65,00. (zie voor
meer informatie www.dc058.nl)
Combinatie abonnement (2x per week
dansen en onbeperkt fitnessen),
maandelijkse betaling €50,00
Een prijsaanpassing die voortvloeit uit de wet of die is gebaseerd op de prijsindex vindt plaats per 1 januari van elk jaar (zie ook artikel 3 van de
Algemene Voorwaarden, www.dc058.nl/inschrijven/) of per het nieuwe seizoen starten op 1 september. U wordt hiervan de hoogte gesteld.
Op grond van artikel 3 van de Algemene Voorwaarden heeft u gedurende een week na ondertekening van deze overeenkomst het recht om deze
overeenkomst te herroepen (tenzij u voor afloop van deze termijn reeds gebruik hebt gemaakt van de danslessen).
Dansstijl




Hip Hop/ Streetdance
Modern
Ballet
Kidsdance
Dance Company 058 l Rengerslaan 1 l 8917 DD l LEEUWARDEN
Tel. 0617739311 [email protected]
Betalingsmogelijkheden


Automatische incasso per maand
Automatische incasso per jaar
IBAN nummer
____________________________________________________________
Naam rekeninghouder
____________________________________________________________
Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging een machtiging voor automatische afschrijving (indien er gekozen is voor
de betalingsmogelijkheid; automatische incasso) van de abonnementsbijdrage aan Dance Company 058 Leeuwarden.
Dance Company 058 zal de abonnementsbijdrage elke eerste werkdag van de geldende maand afschrijven.
Opzeggen van het abonnement dient schriftelijk te gebeuren één volledige kalendermaand voor afloop van de duur van het
contract.
Bij inschrijving wordt €10,00 inschrijfgeld in rekening gebracht. Dit bedrag zal samen met de eerste automatische
incasso worden afgeschreven.
Algemene voorwaarden


Ik ga akkoord met de volgende voorwaarden:
Ik ga akkoord met het verwerken van mijn persoonsgegevens door Dance Company 058 en Bewegingscentrum
Leeuwarden als hiervoor bedoeld.
Ik heb een kopie van de Algemene Leveringsvoorwaarden gezien/gelezen en ga hiermee akkoord.
Ik heb een kopie van de huishoudelijk reglement gezien/gelezen en ga hiermee akkoord.
Ik krijg, wanneer ik dat wens, een kopie van dit inschrijfformulier via de e-mail toegestuurd en ga hiermee
akkoord.
Ik ga akkoord dat mij via de e-mail een nieuwsbrief toegezonden wordt.
Overeengekomen en getekend te Leeuwarden op d.d.
_____________________________________________
Handtekening
_____________________________________________
Behandeld door
________________________
Ingangsdatum contract
________________________
Bij een Combinatie abonnement ontvangt u een BCL-toegangssleutel. Beschikt u hier al over?


Ja
Nee, ik betaal €25,- (eenmalig)*
(Bij inlevering in goede staat van de BCL-toegangssleutel, na het uitdienen van het contract, krijg je €10,00 retour).

Download Report