inschrijfformulier leden - Golfbaan Echt

Inschrijfformulier
Golfschool Echt-Susteren
voor bestaande leden
Pakketkeuze: lidmaatschap Golfschool voor bestaande leden van Golfbaan Echt-Susteren.
€ 250,- voor een periode van 12 maanden, met de mogelijkheid tot verlenging na gezamenlijke goedkeuring.
Roepnaam + voorletters
Geslacht M / V
Achternaam
Geboortedatum
Adres
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Telefoonnummer (mobiel)
E-mailadres
Opmerkingen
Betaling
Betaling per maand
Betaling per jaar
Hierbij machtig ik Golfbaan Echt-Susteren om het bedrag van mijn rekening af te schrijven.
Bankrekening/IBAN
Datum
Golfbaan Echt-Susteren
Bezoekadres: Hommelweg 3, 6114 RR Susteren
Tel: 046 - 449 49 92
Ondertekening
Correspondenteadres: Aan het Broek 6, 6093 NV Heythuysen
Tel: 0475 - 49 55 80, b.g.g. Roger van den Boom: 06 - 53 31 21 93
Fax: 0475 - 49 64 10 E-mail: [email protected]