Eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014 Het college van Burgemeester en Wethouders is verantwoordelijk voor de uitvoering van de Eenmalige Koopkrachttegemoetkoming 2014 en de zorgvuldige verwerking van de persoonsgegevens op grond van de Wet bescherming persoonsgegevens. Lees voor het invullen de informatie op bladzijde 3 Cliëntnummer Nummer aanvraag Datum aanvraag Datum besluit 1. Wat zijn uw persoonsgegevens? (altijd invullen) Aanvrager Partner naam m/v Naam BSN BSN m/v Geboortedatum Geboortedatum Adres Telefoon Postcode Woonplaats U moet bij de aanvraag een kopie van uw identiteitsbewijs of paspoort inleveren. Indien van toepassing: • een kopie van het identiteitsbewijs of paspoort van uw partner • een kopie van uw verblijfsvergunning (voor- en achterkant). 2. Hoe is uw leefsituatie (altijd invullen) gehuwd/samenwonend alleenstaande ouder alleenstaande 3.Betaling (altijd invullen) De tegemoetkoming graag overmaken op IBAN-rekeningnummer: 4.Inkomen Indien u en/of uw partner inkomsten of een uitkering heeft/hebben, dan verzoeken wij u dit hieronder in te vullen Betalingsspecificatie bijvoegen. • Inkomsten uit arbeid, WW, Ziektewet Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner (maand en jaar) € uzelf partner € uzelf partner • Bijstand (WWB, Ioaw, Ioaz) van een gemeente Periode tot • uitkering van de Sociale Verzekeringsbank (Anw/AOW) Periode tot (maand en jaar) • Arbeidsongeschiktheidsuitkering (WAO, WIA, WAZ, Wajong) Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner • Heffingskortingen die u maandelijks van de belastingdienst ontvangt Periode tot (jaar) € uzelf partner • (Kinder)alimentatie Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner Periode tot € uzelf partner • Overig inkomsten 5.Voltijdstudie (invullen als u en/of uw partner jonger zijn dan 27 jaar) Volgt(Volgen) u (en/of uw partner) een voltijdstudie? nee ja Zo ja, dan komt u niet in aanmerking voor de eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014. 6. Verklaring en ondertekening • Ondergetekende(n) verklaart/verklaren bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord. • Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat de gegevens door de gemeente op juistheid en volledigheid worden gecontroleerd bij andere instanties op grond van de Wet werk en bijstand en dat de verstrekte gegevens worden opgenomen in een persoonsregistratie. • Ondergetekende(n) is/zijn ermee bekend dat het toegekende bedrag wordt teruggevorderd als de toekenning van deze tegemoetkoming gebaseerd is op onjuiste of onvolledige informatie Plaats en datum: handtekening aanvrager handtekening partner Het kan zijn dat voor het beoordelen van uw aanvraag aanvullende informatie wordt opgevraagd Voorwaarden eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014 U komt hiervoor in aanmerking wanneer u: • vóór 1 december 2014 heeft aangevraagd. Daarna wordt de aanvraag niet meer in behandeling genomen. • op 1 september 2014 in de gemeente Emmen, Coevorden of Borger-Odoorn woont. • op 1 september 2014 in het bezit bent van een geldig identiteitsbewijs (paspoort, identiteitskaart) of verblijfsvergunning. • in de maand september 2014 een inkomen van maximaal 110% van de bijstandsnorm heeft. Wie hebben geen recht op de eenmalige koopkrachttegemoetkoming 2014 •studenten •gedetineerden • personen jonger dan 18 jaar • personen van 18 tot 21 jaar verblijvend in een inrichting Let op: Indien u op 1 september 2014 recht had op een WWB-, Ioaw-, of Ioaz-uitkering van de gemeente Emmen, Coevorden of Borger-Odoorn hoeft u geen aanvraag in te dienen. U krijgt de Eenmalige Koopkrachttegemoetkoming automatisch uitbetaald! U kunt het volledig ingevulde aanvraagformulier sturen aan: Werkplein Zuidoost-Drenthe Sociale Zaken Antwoordnummer 334 7800 WB Emmen (een postzegel is niet nodig) mm 46235
© Copyright 2024 ExpyDoc
