UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 - 2014
RECENTE STUDIES OVER DE VERSCHILLENDE
OPERATIETECHNIEKEN VOOR HEUPDYSPLASIE BIJ DE HOND
door
Angelica MATHEEUWSEN
Promotor: Dr. Delphine van Vynckt
Copromotor: Prof. Dr. Geert Verhoeven
Literatuurstudie in het kader van het
tweede deel van de Masterproef
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten bieden geen enkele garantie met betrekking tot de
juistheid of volledigheid van de gegevens vervat in deze masterproef, noch dat de inhoud van deze
masterproef geen inbreuk uitmaakt op of aanleiding kan geven tot inbreuken op de rechten van
derden.
Universiteit Gent, haar werknemers of studenten aanvaarden geen aansprakelijkheid of
verantwoordelijkheid voor enig gebruik dat door iemand anders wordt gemaakt van de inhoud van de
masterproef, noch voor enig vertrouwen dat wordt gesteld in een advies of informatie vervat in de
masterproef.
UNIVERSITEIT GENT
FACULTEIT DIERGENEESKUNDE
Academiejaar 2013 - 2014
RECENTE STUDIES OVER DE VERSCHILLENDE
OPERATIETECHNIEKEN VOOR HEUPDYSPLASIE BIJ DE HOND
door
Angelica MATHEEUWSEN
Promotor: Dr. Delphine van Vynckt
Copromotor: Prof. Dr. Geert Verhoeven
Literatuurstudie in het kader van het
tweede deel van de Masterproef
VOORWOORD
Bij deze wil ik graag iedereen bedanken die mij geholpen heeft bij het schrijven van deze masterproef.
Als eerste wil ik graag mijn promotor Dr. Delphine van Vynckt en medepromotor Professor Geert
Verhoeven bedanken voor hun goede begeleiding.
Daarnaast wil ik Professor Lieven Vlaminck en Professor Bernadette van Ryssen bedanken voor de
hulp bij het vinden van deze promotoren.
Tenslotte zou ik graag mijn ouders willen bedanken voor alles wat ze voor mij hebben gedaan en voor
het feit dat ze altijd achter mij staan.
INHOUDSOPGAVE
SAMENVATTING .................................................................................................................................... 1
INLEIDING ............................................................................................................................................... 2
PATHOGENESE ..................................................................................................................................... 4
Vertraagde ossificatie .......................................................................................................................... 4
Laxiteit ................................................................................................................................................. 4
ERFELIJKHEID ....................................................................................................................................... 7
Erfelijkheidsindex ................................................................................................................................. 7
Screening............................................................................................................................................. 7
FACTOREN DIE DE ONTWIKKELING VAN HEUPDYSPLASIE BEINVLOEDEN ..... 8Fout! Bladwijzer
niet gedefinieerd.
DIAGNOSE ............................................................................................................................................ 10
Klinisch onderzoek ............................................................................................................................ 10
Testen ................................................................................................................................................ 10
Radiografische evaluatie ................................................................................................................... 11
BEHANDELING ..................................................................................................................................... 14
Niet-chirurgische behandeling ........................................................................................................... 14
Verwijderen van de musculus pectineus ........................................................................................... 15
Bekkenkanteling (Triple, Double en 2.5 Pelvic Osteotomy) .............................................................. 15
De kunstheup (total hip replacement) ............................................................................................... 18
Geschiedenis ................................................................................................................................. 18
Gecementeerd en ongecementeerd .............................................................................................. 21
Instabiliteit ...................................................................................................................................... 22
Amputatie van de dijbeenkop (heupkopresectie) .............................................................................. 24
Verbening van de bekkenbodemnaad (symfysiodese) ..................................................................... 24
Reuzerassen.................................................................................................................................. 25
Mate van predispositie ................................................................................................................... 25
Reproductie ................................................................................................................................... 25
Denervatie van het gewrichtskapsel .................................................................................................. 26
DISCUSSIE ........................................................................................................................................... 27
REFERENTIELIJST .............................................................................................................................. 30
SAMENVATTING
Heupdysplasie bij de hond is een veel voorkomende ontwikkelingsstoornis en geeft aanleiding tot
gewrichtsinstabiliteit wat leidt tot het ontstaan van osteoarthritis. Coxofemorale gewrichtslaxiteit is een
bekende causale factor van de aandoening, maar ook vertraagde ossificatie wordt als een mogelijke
hypothese beschouwd.
Heupdysplasie is een erfelijke polygene ofwel multifactoriële aandoening. De expressie van de
verschillende genen die een rol spelen kan worden beïnvloed door milieufactoren. Honden van grote
rassen die snel groeien en snel zwaarder worden ontwikkelen vaker heupdysplasie en vooral een te
rijkelijk dieet kan bijdragen aan de ontwikkeling van heupdysplasie. Ook de elektrolytenbalans in het
voer moet goed zijn. Oestrogenen en relaxine in hoge concentraties kunnen tijdens de dracht
coxofemorale gewrichtslaxiteit veroorzaken.
Naast een uitgebreid klinisch onderzoek is radiografisch bewijs nodig voor de definitieve diagnose van
de laxiteit van het heupgewricht en/of de aanwezigheid van osteoarthritis.
De ingestelde behandeling hangt af van de leeftijd van de hond, de ernst van de aandoening en van
de financiële draagkracht en wensen van de eigenaar. Onder een niet-chirurgische behandeling wordt
een multimodale therapie verstaan die erop gericht is de pijn de verminderen. Dit wordt gedaan door
bewegingsaanpassing, gewichtsvermindering door middel van een voederbeperking, pijnbestrijding en
medicinale behandeling. Vooral van een voederberking is een significante verbetering van klinische
heuposteoarthritis aangetoond. Een andere mogelijkheid is het verwijderen van de musculus
pectineus. Er is echter nogal wat discussie over het wel of niet toepassen van deze methode, door up
to date chirurgen wordt de therapie al jaren niet meer toegepast.
Om een betere gewrichtsconformatie te verkrijgen kan een Triple pelvic osteotomy (TPO) worden
uitgevoerd. Deze ingreep is echter duur, geeft redelijk wat complicaties waaronder het loskomen van
implantaten en moet plaatsvinden voordat de hond een jaar oud is. Spongiosaschroeven komen
minder snel los dan corticale schroeven in de craniale schroefposities. Bij een nieuwe LTPO plaat met
bicorticale caudale schroeven kwam eveneens minder loskomen van de plaat-schroef constructie
voor. Met de bedoeling om de complicaties van een TPO te verminderen, wordt ook wel een Double
Pelvic Osteotomy, DPO uitgevoerd waarbij een lagere morbiditeit en minder loskomen van schroeven
worden gezien. Wanneer de krachten op het ischium te groot worden bij een DPO, kan echter een
fractuur van het ischium ontstaan. Daarom werd een modificatie van de DPO getest, namelijk de 2.5
Pelvic Osteotomy. Deze techniek heeft behoorlijk veel beperkingen en is echter alleen nog in vitro
getest, daarom is het nog onzeker of de ingreep een potentiële kandidaat is om in de praktijk te
worden toegepast.
De heupprothese wordt algemeen gezien als de meest effectieve curatieve methode om de pijn te
verminderen. Er zijn verschillende protheses op de markt en hiernaar wordt veel onderzoek gedaan.
Vermoed wordt dat bij jonge dieren met een actieve levensstijl een cementloze prothese beter is en bij
oude dieren met een slechtere botkwaliteit een prothese met cement, maar dit is nog niet voldoende
bewezen. Uit onderzoek blijkt dat de hybride prothese succesvol is met een laag percentage aan
complicaties. Verder blijkt dat de dual mobility heupprothese geassocieerd is met een laag risico op
postoperatieve luxatie van het implantaat, wat deze prothese geschikt maakt voor een hersteloperatie
na een tweede luxatie. Daarnaast bestaan er miniatuur en micro protheses die uitstekende resultaten
geven bij de kleine rassen. Inmiddels is ook een nano prothese ontwikkeld, die in de toekomst
mogelijk gebruikt kan worden bij toy breed honden.
De heupkopresectie wordt in de praktijk vaak toegepast en is een erg aanvaardbare techniek voor
katten en kleine honden. Bij grotere honden moet overwogen worden of er geen beter alternatief is
zoals een heupprothese of conservatieve therapie.
Een andere methode is de symfysiodese. Studies hebben aangetoond dat de meest significante
correctie bereikt wordt wanneer deze op jonge leeftijd plaatsvindt. Reuzerassen zouden echter meer
baat hebben bij de operatie op een latere leeftijd dan andere rassen omwille van hun langere
groeiperiode. De procedure blijkt het meest succesvol bij honden die mild of gemiddeld
gepredisponeerd zijn, honden die het meest gepredisponeerd waren lieten geen verbetering zien in
onderzoek. Aangezien de ingreep geen radiografische tekenen achterlaat moeten radiologen extra
bedacht zijn op de discrete radiografische tekenen van een uitgevoerde symfysiodese, zodat deze
honden niet gebruikt worden voor reproductie.
Denervatie van het gewrichtskapsel is een eenvoudige ingreep met geringe complicaties, lage kosten
en een snelle herstelperiode. Dit maakt deze methode tot een aantrekkelijke behandelwijze. Als de
procedure geen effect heeft, kan alsnog een heupprothese worden geplaatst, een amputatie van de
femurkop worden uitgevoerd of verdere medicamenteuze behandeling worden ingesteld.
Niet alle pijn kan echter worden weggenomen omdat niet alle gevoelszenuwen kunnen worden
doorgesneden. Daarnaast is er een verschillend resultaat tussen patiënten door individuele variatie in
de locatie van zenuwtakken.
Trefwoorden: heupdysplasie - hond - diagnose – chirurgie
INLEIDING
Heupdysplasie bij de hond is een veel voorkomende ontwikkelingsstoornis en is gekarakteriseerd door
het slecht op elkaar aansluiten van de femurkop en het acetabulum. Hierdoor ontstaat
32
gewrichtsinstabiliteit en subluxatie van de femurkop wat leidt tot het ontstaan van osteoarthritis . De
Orthopedic Foundation for Animals deelt de ernst van de aandoening in zeven categorieën, variërend
van excellent tot ernstige dysplasie. In figuur 1 worden de twee uiterste classificaties afgebeeld.
Acetabulum
Femurkop
Trochanter major
Nek van de femur
Figuur 1A: de classificatie uitstekend staat voor superieure conformatie in vergelijking met andere dieren van
hetzelfde ras en leeftijd. De femurkop past perfect in een goed gevormd acetabulum met minimale
27
gewrichtsruimte. Er is een nagenoeg complete dekking van het acetabulum over de femurkop .
Figuur 1B: de classificatie ernstige heupdysplasie staat voor opvallend zichtbare heupdysplasie op radiografie. Er
is significante subluxatie aanwezig waarbij de femurkop zich gedeeltelijk of volledig uit het acetabulum bevindt.
Net als bij gemiddelde heupdysplasie is osteoarthritis in grote mate aanwezig op de femurkop en nek,
27
acetabulaire rand en zijn er vele abnormale botveranderingen .
2
Heupdysplasie komt voor in een ernstige acute vorm en in een milde chronische vorm. In de acute
fase doen klinische tekenen zich meestal voor in de leeftijd van vijf tot twaalf maanden. De pups tonen
een zwabberende, zwakke achterhand, kreupelheid in de achterhand en soms pijnuitingen. Ze willen
minder graag spelen, zijn eerder moe en weigeren te springen. Vaak lopen ze koehakkig (met de
hakken naar elkaar toe gedraaid) of met een duidelijke heupwiegende gang. De beweging in de
achterbenen is vaak te kort, ze zwaaien niet lekker door met hun achterbenen. Tijdens het lopen kan
een klik worden gehoord wanneer de heupkop uit de kom glijdt. De breedte tussen de beide
trochanters kan toegenomen zijn en vaak wordt atrofie van de bovenbeenspieren gezien. In de milde
(chronische fase) variëren klinische tekenen van afwezig tot mild. Er is een mild ongemak en stijfheid
29
in de oudere jaren en er is mogelijk pijn en creptitus (gekraak) tijdens beweging .
Hoe vaak heupdysplasie exact voorkomt, is moeilijk in te schatten. Officiële cijfers zijn online
consulteerbaar op de website van de Orthopedic Foundation for Animals (OFA). In België zijn cijfers
tot 2006 beschikbaar in een studie van Coopman en medewerkers. Hieruit bleek dat algemeen gezien
een op de vijf honden heupdysplasie had. Bij de Duitse herder, Golden en Labrador retriever en de
Berner senner was dit een op vier. Geen van de veertig onderzochte rassen kon vrij worden verklaard
van heupdysplasie. De Berner senner en de Golden retriever hadden eveneens een hoge prevalentie
van elleboogdysplasie. OCD van de femurkop werd minder vaak gezien
6,41
. De frequentie van
voorkomen is gelijk bij reuen en teven, dit in tegenstelling tot bij de mens, waar 80% van de gevallen
10
vrouw is .
Bij de studies naar de prevalentie van heupdysplasie dient opgemerkt te worden dat de cijfers
gebaseerd zijn op data die verzameld worden door de officiële commissies wereldwijd. Deze cijfers
zijn echter een onderschatting van het werkelijke voorkomen van heupdysplasie. Waarschijnlijk is het
zo dat manke honden waarmee men niet wil gaan fokken initieel al niet worden doorgestuurd voor
radiografische evaluatie. Daarnaast is de onderschatting het gevolg van selectiebias bij de dierenarts
die de röntgenopnames neemt. De verklaring voor deze selectiebias is de volgende. Indien de heupen
van de hond niet goed lijken op beoordeling, wordt de röntgenopname vaak niet doorgestuurd voor
officiële beoordeling aangezien de uitslag toch geen graad zal geven waarmee verder gefokt mag
worden. Er is dus een tendens om enkel de opnames van goede heupen door te sturen naar de
commissie. Aangezien de slechte opnames slechts zelden de commissie bereiken, zijn deze
ondervertegenwoordigd in het cijfermateriaal. Heupdysplasie komt dus meer voor dan gedacht. Twee
studies hebben een poging gedaan om in te schatten hoe groot deze onderschatting is. Hieruit kwam
naar voren dat in België heupdysplasie twaalf tot twintig procent meer voor kwam. In de Verenigde
6
Staten kan deze onderschatting zelfs tot veertig procent bereiken .
3
PATHOGENESE
Vertraagde ossificatie
Voor de pathogenese van heupdysplasie bestaan verschillende hypothesen. Coxofemorale
gewrichtslaxiteit is een bekende causale factor van de aandoening, maar ook vertraagde ossificatie
wordt als een mogelijke hypothese beschouwd. Uit onderzoek van Madsen en medewerkers bij Duitse
herders is gebleken dat het later ontstaan van het ossificatiecentrum in de femurkop wordt gevolgd
21
door heupdysplasie . In een andere studie bij Labrador retrievers werd eveneens een vertraagde
40
ossificatie gezien bij dysplastische puppies vergeleken met normale puppies . Synovitis van het
heupgewricht wordt als een mogelijke oorzaak van de vertraagde ossificatie gezien. Dit zorgt voor een
uitrekking van het gewricht en een verhoogde intra-articulaire druk. De verhoogde intra-articulaire druk
kan leiden tot een verminderde veneuze drainage van de femurkop door druk op de bloedvaten in het
gewrichtskapsel. Bij de groeiende hond was een toename van de intra-articulaire druk tot 65mm H2O
voldoende om een verhoogde intra-osseuze druk en een verminderde bloedflow in de femurkop te
veroorzaken. In tegenstelling tot bij de volwassen hond is de bloedvoorziening van de epifyse bij de
jonge hond compleet afhankelijk van de intracapsulaire extraosseuze bloedvaten. Daarom is het
gevolg van een tamponade van deze bloedvaten groter bij de onvolwassen hond dan bij de volwassen
hond. Een vertraagde ossificatie kan het gevolg zijn van deze hemodynamische veranderingen en is
21
daardoor een mogelijke basis voor de ontwikkeling van heupdysplasie . Er is echter onvoldoende
bewijs dat een verhoogde intra-articulaire druk en een verminderde bloedtoevoer naar de femurkop de
40
vertraagde ossificatie veroorzaken .
Laxiteit
Gewrichtslaxiteit wordt gezien als een significante factor in de pathogenese van heupdysplasie.
Genetisch voor heupdysplasie gepredisponeerde pups zijn in tegenstelling tot de mens normaal bij de
geboorte. Uitrekken van het gewrichtskapsel en het ligamentum capitis femoris wordt op een leeftijd
van twee weken gezien. Op vier weken worden milde proliferatieve niet etterende synovitis, oedeem,
fibroplasie van het ligamentum capitis femoris en gewrichtseffusie gezien. Na twaalf weken zijn er
veranderingen in het synovium en het gewrichtskraakbeen en er is schilfering van en kloofvorming in
het kraakbeenoppervlak. Microscopisch is er een verlies van oppervlakkige chondrocyten en is de
samenstelling van de proteoglycanenmatrix en het collageennetwerk veranderd. Gewrichtseffusie en
progressief uitrekken van het gewrichtskapsel en ligamentum capitis femoris houden verband met
toenemende laxiteit van het gewricht. Deze zorgt ervoor dat de femurkop kan subluxeren bij belasting,
waardoor de krachten die worden uitgeoefend op het immature skelet veranderen. Er wordt minder
kracht overgebracht op het laterale aspect van de femurkop en het ventromediale aspect van het
acetabulum, waardoor verminderde remodelling optreedt en versnelde ossificatie in deze regio's. De
resulterende convexe of plattere dorsale rand van het acetabulum en een ondieper acetabulum
zorgen voor een verslechtering van de stabiliteit van het gewricht.
De genoemde abnormale krachten veroorzaken microfracturen in het subchondraal bot van de dorsale
acetabulaire rand en van de femurkop. Wanneer deze microfracturen helen wordt het bot harder en
vermindert de schokabsorberende functie van het subchondraal bot. Hierdoor krijgt het bovenliggende
kraakbeen meer krachten te verwerken, wat zorgt voor een toename van de degeneratie op de
genoemde plaatsen. Door het geleidelijk afslijten van het kraakbeen op het mediale aspect van de
4
femurkop en de dorsale acetabulaire rand, wordt het subcondraal bot geëxposeerd. Vervolgens wordt
het sclerotisch door een verhoogde aanmaak en een verlaagde afbraak van het bot. Door het contact
van het bot met de binnenkant van het gewricht krijgt het bot onder invloed van beweging een glad
ivoorachtig uitzicht. De combinatie van sclerose en dit gladde uitzicht wordt eburnatie genoemd. Ter
hoogte van de aanhechting van het gewrichtskapsel aan het acetabulum en aan de femurnek worden
osteofyten gevormd. Ondertussen gaat de cyclus van osteoarthritis en botremodellering verder.
Geavanceerde heupdysplasie wordt gekarakteriseerd door kraakbeendegeneratie, verdikking van het
gewrichtskapsel, uitrekken of ruptuur van het ligamentum capitis femoris, proliferatie van de dorsale
acetabulaire rand, verdikking van de femurnek en atrofie van de lokale bespiering. Op dit punt kan de
stabiliteit verbeteren of verslechteren tot complete luxatie. De snelheid en graad van de progressie
van de aandoening is afhankelijk van het individu en van de mate van instabiliteit van het gewricht. Bij
30% van de honden die genetisch gepredisponeerd zijn voor heupdysplasie worden ook synovitis en
degeneratie van het gewrichtskraakbeen van de schouder, knie, elleboog, intervertebrale en
10
mandibulaire gewrichten gezien .
De röntgenfoto's in figuur 2 illustreren hoe in een los heupgewricht geleidelijk osteoarthritis ontstaat.
31
Figuur 2A: extreme laxiteit op een leeftijd van zes maanden, maar nog geen osteoarthritis .
Figuur 2B: laxiteit met milde tot gemiddelde osteoarthritis op een leeftijd van vijftien maanden. De femurkoppen
zijn licht afgeplat, de femurnekken beginnen te verdikken en de acetabulaire randen bevinden zich in een vroeg
31
stadium van remodelling .
5
Figuur 2C: Ernstige vorm van osteoarthritis op een leeftijd van zes jaar, gekenmerkt door extreme
31
botremodellering van de acetabula en de koppen en nekken van de femur .
6
ERFELIJKHEID
Erfelijkheidsindex
Heupdysplasie is een erfelijke polygene ofwel multifactoriële aandoening, waarbij veel verschillende
genen een rol spelen. De expressie van deze genen kan worden beïnvloed door milieufactoren, deze
veroorzaken geen heupdysplasie maar kunnen bepalen of en in hoeverre een bepaald kenmerk tot
uiting komt. De erfelijkheidsindex geeft de mate van beïnvloeding door omgevingsfactoren weer. Een
index van 1.0 staat voor het totaal afwezig zijn van de invloed van omgevingsfactoren op een bepaald
kenmerk en een index van 0.0 geeft aan dat een kenmerk niet genetisch wordt bepaald maar
uitsluitend door omgevingsfactoren. Voor heupdysplasie varieert deze index van 0.2 tot 0.6 met een
gemiddelde van 0.4 tot 0.5. De waarde hangt onder andere af van het ras, de leeftijd waarop
screening plaatsvindt, de bestudeerde populatie, de graad van inteelt en van omgevingsfactoren zoals
voeding, voerschema en lichamelijke activiteit.
Erfelijkheid kan ook een rol spelen in verschillende fasen van de ziekte bij verschillende rassen. Bij
Golden retrievers is erfelijkheid sterk verbonden met laxiteit van het gewricht, in tegenstelling tot bij
Duitse herders waarbij deze meer verbonden is met de degeneratieve veranderingen die zich
10
ontwikkelen tijdens het leven van de hond .
Screening
Hoewel de genetica van heupdysplasie complex is, heeft selectief fokken bijgedragen tot een
vermindering van de frequentie in de hondenpopulatie. Uit een onderzoek met een groot aantal
honden bleek dat 85% van de nakomelingen dysplastisch waren wanneer beide ouders dit waren.
Wanneer slechts een ouder dysplastisch was, was het percentage 52% en wanneer beide ouders
10
normaal waren 37.5% . Helaas is het zo dat na bijna 50 jaar actief screenen het nog steeds niet is
gelukt om de aandoening te eradiceren.
7
FACTOREN DIE DE ONTWIKKELING VAN HEUPDYSPLASIE BEINVLOEDEN
Zoals beschreven wordt laxiteit van het gewricht beschouwd als een significante factor in de
pathogenese van heupdysplasie en is aanwezig voordat remodellering en degeneratieve
veranderingen plaatsvinden. Daarom zijn metingen hiervan door middel van de distractie index een
maat voor de vatbaarheid voor osteoarthritis, deze index wordt bij de radiografische evaluatie verder
38
toegelicht .
Daarnaast speelt de lichaamsbouw van de hond een rol. Over het algemeen komt heupdysplasie bij
kleine rassen minder vaak voor dan bij grote rassen. Ook bij rassen met een strakke huid, goed
ontwikkelde spieren en weinig vet komt de aandoening minder voor dan bij gezette rassen met losse
huid, minder ontwikkelde spieren en meer dan 5 tot 10% onderhuids vet. Honden met de aandoening
hebben een smaller bekken dan normale honden van hetzelfde ras. Een brede en platte
bekkenconformatie lijkt meer laxiteit van het heupgewricht te tolereren dan een smalle hellende
conformatie.
Honden die snel groeien en snel zwaarder worden ontwikkelen vaker heupdysplasie. De spieren van
de heup hebben hierbij minder tijd om zich goed te ontwikkelen en subluxatie te voorkomen bij
belasting. Voeding is hierbij een belangrijke omgevingsfactor, vooral een te rijkelijk dieet kan bijdragen
aan de ontwikkeling van heupdysplasie. Overmatige energieconsumptie bij immature honden zorgt
voor een toename van de groei van het skelet en van het lichaamsgewicht vergeleken met honden die
een normaal of beperkt dieet gevoederd krijgen. Deze toename zorgt voor een hogere frequentie en
ernst van heupdysplasie bij genetisch gepredisposeerde honden. Overvoeding is het meest bepalend
in de eerste zes maanden, waarin de snel groeiende individuen van een ras het meest gevoelig zijn.
Jonge honden hebben geen protectiemechanisme tegen overmatig calcium in het dieet. Hoge
gehaltes in de voeding zorgen voor een grotere opname in het gastrointestinaal kanaal. Een hoog
gehalte aan calcium in het bloed zorgt voor een vermindering van de activiteit van osteoclasten, wat
leidt tot een vertraagde enchondrale ossificatie en remodelling van het skelet. Omdat vitamine D de
gastrointestinale absorptie en renale resorptie verhoogt, heeft een te hoog gehalte aan hieraan
hetzelfde effect. Naast een te hoog energiegehalte dienen een te hoog gehalte aan calcium en
10
vitamine D in de voeding dus te worden vermeden bij jonge, snel groeiende honden .
Ook de elektrolytenbalans in het voer moet goed zijn, deze wordt de dietary anion gap (DAG)
18
genoemd. De DAG is de som van het natrium- en kaliumgehalte min het chloorgehalte . Uit
onderzoek is gebleken dat het behouden van een dietary anion gap van minder dan 20 meq/100g
voeding resulteert in minder subluxatie op een leeftijd van twintig weken en betere heupscores op een
leeftijd van twee jaar. Een goede DAG kan het volume van het synoviaal vocht verminderen en
10
daardoor de stabiliteit van het gewricht verbeteren .
Verschillende hormonen, waaronder oestrogeen en relaxine met hun synergistische effecten, dragen
bij tot de relaxatie van het bekken en de coxofemorale ligamenten gedurende de partus. Uit
onderzoek is gebleken dat het geven van hoge doses van exogeen oestrogeen aan jonge pups en
drachtige teven resulteerde in een toegenomen coxofemorale gewrichtslaxiteit, samen met andere
malformaties van het skelet. Fysiologische oestrogeengehaltes lijken echter geen veranderingen in
heuplaxiteit of dysplasie te veroorzaken. Relaxine echter, gevonden in hoge concentraties aanwezig
gedurende het laatste trimester van de dracht en in de melk van lacterende teven, wordt geassocieerd
met toegenomen perifere gewrichtslaxiteit bij mensen en honden. In een groep van Labrador
8
retrievers werden hogere gehaltes van relaxine gevonden dan in een groep van Beagles. Hieruit werd
geconcludeerd dat dit zou kunnen bijdragen tot de relatief hogere incidentie van heupdysplasie bij
38
Labrador retrievers .
9
DIAGNOSE
Klinisch onderzoek
Om andere aandoeningen uit te sluiten en om de gezondheid van de patiënt na te gaan voor sedatie
en/of algemene anesthesie dient een volledig algemeen klinisch onderzoek te worden uitgevoerd.
Orthopedisch en neurologisch onderzoek zijn nodig om andere orthopedische en neurologische
aandoeningen uit te kunnen sluiten met eenzelfde klinische presentatie als die van heupdysplasie.
De klinische tekenen van heupdysplasie zijn reeds beschreven in de inleiding. Bij visuele inspectie
van honden met ernstige heupdysplasie kan extreme permanente subluxatie van de femurkoppen
worden gezien die zich uit in het dorsaal en lateraal uitsteken van de trochanter major. Subluxatie kan
er ook voor zorgen dat de hond laag en breed in de achterhand staat, wat nog meer tot uiting komt
wanneer spieratrofie aanwezig is. In het initiële stadium van de ziekte hebben honden vaak een brede
stand in een poging om het heupgewricht te reduceren. Wanneer deze compensatie faalt ontwikkelen
ze een smalle stand om het ongemak van de reductie na subluxatie te verminderen.
De eerder vernoemde heupwiegende gang wordt gezien als een poging om de pijn door subluxatie te
verminderen. Daarnaast wordt een korte, stijve gang gezien met het verplaatsen van het gewicht naar
de voorpoten doordat het knie- en tarsaalgewricht worden gestrekt. Hierdoor hebben deze patiënten
een grotere bespiering van de voorpoten, een spieratrofie van de achterpoten en een bolle rug. Bij
pups met erge heuplaxiteit wordt bij rennen of traplopen soms het 'konijnenhuppelen' gezien, doordat
beide achterpoten samen worden opgetrokken en neergezet. Dit is eveneens een manier om de
38
beweging in de heupgewrichten en dus de pijn te verminderen .
Testen
Bij honden met de ernstige juveniele vorm van heupdysplasie kan op palpatie soms een pijnreactie
worden opgewekt wanneer druk op het heupgewricht wordt uitgeoefend of tijdens beweging. Dit is
voornamelijk het geval tijdens extensie waarbij de beweging het meest beperkt is. In een verder
gevorderd stadium kan crepitus worden gevoeld tijdens beweging. Bij de jonge hond kunnen
specifieke semikwantitatieve palpaties worden gebruikt om de gewrichtslaxiteit te beoordelen, zoals de
Barden, Barlow en Ortolani testen. De meest gebruikte methode is de Ortolani test (figuur 3). Hierbij
wordt de patiënt in dorsale of laterale decubitus gelegd. In de laterale positie met een neutrale
oriëntatie van de heup, wordt een hand op het distale aspect van het kniegewricht geplaatst en de
andere hand op het dorsale bekken en de ruggengraat voor stabilisatie. Het eerste deel van de
Ortolani test is de Barlow test, waarbij de poot in adductie wordt geplaatst en een kracht wordt
uitgeoefend op de femur richting dorsaal door middel van het vastpakken van de knie. Deze kracht
veroorzaakt dorsale subluxatie van de femurkop bij honden met heuplaxiteit. In het tweede deel van
de Ortolani test wordt de poot geabduceerd waarbij kracht op de as van de femur wordt uitgeoefend.
Bij abrupte reductie van het heupgewricht kan de eerder genoemde klik worden gehoord en/of
gevoeld. In dit geval is de Ortolani test positief, wat suggestief is voor laxiteit van het heupgewricht.
De Barden test voor palpatie van het heupgewricht wordt uitgevoerd bij de hond in laterale decubitus,
met de femur loodrecht op het vlak van het bekken. Met een hand wordt een laterale kracht
uitgeoefend door middel van het optillen van de femur, zonder abductie en met de andere hand
rustend op de trochanter major. Elke beweging van de trochanter major van meer dan 1/4 inch (0,65
cm) is suggestief voor laxiteit van het gewricht. Bij de volwassen hond wordt zelden een positieve
10
Ortolani of Barden test gevoeld, ook bij dysplastische honden zijn deze testen zelden positief. Dit komt
waarschijnlijk door de aanwezigheid van periarticulaire fibrose, remodellering van de dorsale
acetabulaire rand of een oppervlakkig acetabulum. De bevindingen bij het klinisch onderzoek van de
oudere hond komen overeen met de chronische pijn van osteoarthritis en bij de typische huishond is
38
het vaak moeilijk om klinische tekenen te vinden van milde osteoarthritis .
38
Figuur 3: stap 1 en 2 van de Ortolani test: subluxatie en reductie .
Hoewel een positieve Ortolani test samenhangt met gewrichtslaxiteit, is de voorspellende waarde van
de latere ontwikkeling van klinische tekenen of osteoarthritis niet sluitend. Uit een onderzoek is
gebleken dat 50% van de Ortolani negatieve honden die deelnamen heuplaxiteit hadden, dit was
38
bepaald aan de hand van de distractie index . Voor de Barden test wordt een betrouwbaarheid van
83% gemeld om het ontwikkelen van heupdysplasie met deze methode te kunnen voorspellen bij
33
puppies . Subjectieve testen zoals de Ortolani test dienen dus altijd te worden gecombineerd met een
complete beoordeling van de patiënt voordat een accurate diagnose en een potentiële behandeling
38
kan worden ingesteld .
Radiografische evaluatie
Zoals eerder vermeld zijn de klinische tekenen op zichzelf niet diagnostisch aangezien andere
aandoeningen vergelijkbare symptomen kunnen geven. Daarom is voor een definitieve diagnose
radiografisch bewijs nodig van de laxiteit van het heupgewricht en/of de aanwezigheid van
29
osteoarthritis . Ook bij jonge honden kan door middel van röntgenologische screening de kwaliteit
van de heupgewrichten bepaald worden, dit is vooral belangrijk in het fokbeleid.
Andere diagnostische middelen zoals echo, CT, MRI worden wel vernoemd in de literatuur maar geen
van deze methoden geven een betere diagnostische of prognostische waarde dan de radiografische
38
evaluatie .
Voor een goede positionering van de hond tijdens het nemen van de foto's is sedatie nodig. De
ventro-dorsale opname met gestrekte ledematen wordt gebruikt door de OFA, de Fédération
Cynologique Internationale (FCI), de British Veterinary Association en de Kennel Club (BVA/KC).
Deze opname toont de mate van abnormale conformatie en de graad van secundaire osteoarthritis.
Het is een zwakke methode om de mate van laxiteit te detecteren door het “winding-up” fenomeen van
36
het kapsel . Dit houdt in dat de gestrekte positie kan leiden tot aanspannen van de weke delen en
dus tot betere radiografische scores. Dit fenomeen kan verklaren waarom sommige patiënten met
11
9
laxiteit bij palpatie normaal lijken op conventionele radiografische opnames . Voor de ventro-dorsale
opname moeten de ledematen moeten gestrekt en parallel zijn en beide patella's dienen
gesuperponeerd te zijn op de middellijn van de distale femurs. De femurs moeten de tubera ischiadica
gelijktijdig kruisen, de vleugels van het ileum en de foramina obturatoria moeten symmetrisch zijn en
het volledige bekken en beide knieën moeten zichtbaar zijn.
Daarnaast kan de distractie/compressie projectie ofwel PennHIP opname worden gemaakt. Dit is een
specifieke radiografische stressopname die een kwantitatieve meting van de passieve heuplaxiteit
toelaat. De kans op het ontwikkelen van heupdysplasie staat namelijk in directe verhouding tot de
mate van heuplaxiteit. Een evaluatie kan bij puppies uitgevoerd worden vanaf de leeftijd van 16 weken
en de dierenarts dient specifiek te zijn opgeleid voor deze methode. De patiënt wordt hierbij op zijn rug
gelegd. Twee opnamen worden in deze positie gemaakt, een compressie opname waarbij de kop en
de kom in elkaar worden gedrukt en een distractie opname waarbij de kop maximaal uit de kom wordt
gedrukt met behulp van een distractor. De bedoeling hiervan is om geen winding-up van het kapsel te
krijgen en een maximale laxiteit op te kunnen wekken bij de distractie opname. De knieën worden
hierbij min of meer in flexie gehouden.
Bijkomend wordt een standaard ventro-dorsale opname gemaakt met gestrekte ledematen om de
conformatie te beoordelen en osteoarthritis op te sporen. Vervolgens wordt een distractie index
berekend die het verschil in de mate van laxiteit meet tussen de compressie en de distractie opnamen
van de femurkoppen. Hoe groter deze index, hoe groter de kans op ontwikkeling van heupdysplasie
en hoe groter de vatbaarheid voor osteoarthritis. De distractie index kan een waarde hebben van 0 tot
37
1 . Het risico op osteoarthritis neemt toe als de distractie index boven de 0,3 is. Honden met een
index onder de 0,3 zoals de Greyhound en de Barzoi zijn niet vatbaar om osteoarthritis te ontwikkelen,
38
zelfs niet op latere leeftijd .
Tenslotte kan de Norberg hoek worden berekend. Deze meting wordt gemaakt op basis van een
standaard ventro-dorsale opname van het bekken met gestrekte ledematen. De hoek staat voor een
numerieke meetwaarde voor gewrichtslaxiteit en is gedefinieerd door een lijn die de centra van de
femurkoppen verbindt en een tweede lijn die de centra van de femurkoppen verbindt met de craniale
acetabulaire randen. De hoek die tussen de lijnen wordt gemeten is de Norberg hoek. Een hoek groter
dan 105 graden is normaal, kleiner dan 90 graden is abnormaal. 90 tot 105 graden wordt beschouwd
als borderline.
De OFA certificeert honden vanaf tweejarige leeftijd (er kan ook eerder worden geëvalueerd). Een
standaard ventro-dorsale opname van het bekken moet worden ingediend.
Er bestaan volgens de OFA zeven categorieën, variërend van excellent tot ernstige dysplasie. De
eerste drie vallen binnen de normale limietwaarden voor leeftijd en ras en komen in aanmerking voor
een OFA rasnummer. OFA classificaties zijn gebaseerd op de vergelijking met andere honden van
37
hetzelfde ras en geslacht .
De Fédération Cynologique Internationale (FCI) is een internationale vereniging van kynologen. Het
FCI systeem voor de screening van heupdysplasie bij honden wordt toegepast door 84 landen in
Europa, Zuid Amerika, Zuid Afrika en Azië.
Het systeem combineert de subjectieve standaard
methode met gestrekte ledematen met de meting van de Norberg hoek. Een frog-leg foto met de
knieën in abductie kan worden gebruikt om het scoren te optimaliseren, maar is niet vereist. De scores
van A tot E representeren de ernst van de aandoening. Graad A en B zijn niet dysplastisch en graad
12
C, D en E staan voor dysplastische heupen. De uiteindelijke score hangt af van de ergste van de twee
gewrichten en de minimum leeftijd voor screening is een jaar voor de meeste rassen en achttien
maanden voor grote en reuzerassen.
De criteria om een hond uit de sluiten van de fok zijn niet duidelijk: sommige honden met milde
dysplasie mogen nog worden gebruikt in fokprogramma's. Individuele fokverenigingen beslissen of
honden met heupdysplasie mogen worden gebruikt. Advies over fokstrategieën door het FCI is mager.
In sommige landen en bij sommige rassen krijgt het nageslacht van ouders met de aandoening geen
FCI stamboom.
Het systeem van de British Veterinary Association/Kennel Club wordt toegepast in Engeland, Ierland
en Australië en screent honden vanaf de leeftijd van een jaar. Standaard foto's met gestrekte
ledematen worden beoordeeld op negen criteria, met de cijfers 0 tot 6 (behalve de caudale
acetabulaire rand, deze wordt beoordeeld van 0 tot 5. Het linker en rechter heupgewricht worden apart
gescreend en de punten worden bij elkaar opgeteld. Het totaal ligt tussen de 0 en 106, waarbij hoge
scores staan voor een slechte staat van de heupen. Alleen honden met een score onder het
rasgemiddelde, dat varieert van 10 tot 20 voor beide heupen samen, worden aanbevolen voor de fok.
Fokkers zijn echter niet verplicht om hun honden aan te melden voor het systeem, zodat dysplastische
42
honden nog steeds worden gebruikt voor de fok .
13
BEHANDELING
De behandeling van heupdysplasie hangt af van de leeftijd van de hond, de mate van kreupelheid en
de bevindingen bij het kreupelheidsonderzoek, de mate van röntgenologische veranderingen aan het
heupgewricht, de overige bevindingen met betrekking tot de gezondheidstoestand van de hond en van
de financiële draagkracht en de wensen van de eigenaar. De verschillende behandelingsmethoden
worden hier besproken.
Niet-chirurgische behandeling
Onder een niet-chirurgische behandeling wordt een multimodale therapie verstaan die erop gericht is
de pijn de verminderen. Dit wordt gedaan door bewegingsaanpassing, gewichtsvermindering door
middel van een voederbeperking, pijnbestrijding en medicinale behandeling. Deze methode wordt
vooral toegepast bij honden met geringe dysplasie op een jonge leeftijd of bij oudere chronische
gevallen wanneer de toestand zo ernstig is (bijvoorbeeld wanneer er nog andere aandoeningen zijn),
dat de eigenaar besluit van verdere behandeling af te zien.
Van groot belang is het hierbij om de bespiering te optimaliseren door met regelmaat liefst rechtlijnige
beweging te geven. Daarbij dienen abrupte acties als stokken en ballen gooien vermeden te worden.
Fysiotherapie en hydrotherapie kunnen helpen om de bespiering in de heupregio te verbeteren. Het
voordeel van aquatraining ten opzichte van welke krachttraining dan ook, is dat de hond onbelast
traint. Door de opwaartse druk van het water komt er minder gewicht op de heupen terecht en kan de
hond veel meer dan wanneer er op "het droge" getraind wordt. Naar het effect van fysiotherapie en
hydrotherapie is echter nog geen goed wetenschappelijk onderzoek gedaan.
Naast het optimaliseren van de bespiering is het belangrijk om de belasting in de gewrichten te
verbeteren door vermindering van het lichaamsgewicht. Overmatig lichaamsgewicht vergroot de
belasting
op
gewichtsdragende
gewrichten,
dit
kan
bijdragen
tot
extra
slijtage
van
19
gewrichtskraakbeen .
Het dieet van de hond heeft een significant effect op de ontwikkeling van heupdysplasie bij honden die
gepredisponeerd zijn om dit te ontwikkelen en op de prevalentie, ernst en klinische tekenen van
osteoarthritis. In een studie van Kealy en medewerkers is dit onderzocht bij jonge labradors van de
leeftijd van acht weken tot twee jaar die gepredisponeerd waren om heupdysplasie te ontwikkelen. Zij
kregen 25% minder voer dan de controlegroep die ad libitum voer kreeg. Bij de honden met een
voederbeperking was radiografisch minder laxiteit van het heupgewricht zichtbaar. Vervolgens zijn
deze honden opgevolgd tot een leeftijd van veertien jaar. De honden met een voederbeperking
hadden een significant lagere prevalentie en een later ontstaan van osteoarthritis vergeleken met de
controlegroep. Bij volwassen honden met overgewicht en klinische heuposteoarthritis is aangetoond
2
dat dit significant verbetert in korte tijd wanneer zij een voederbeperking krijgen . In een meer recente
studie wordt dit gunstige effect bevestigd. Hierbij kregen Labrador retrievers een levenslange
voederbeperking van 25%, waardoor de eerste symptomen van osteoarthritis werden uitgesteld en de
39
ernst ervan werd verminderd .
Op het gebied van NSAIDs is er sterk bewijs voor de werking van carprofen, firocoxib en meloxicam in
het verminderen van de klinische tekenen van osteoarthritis. Etodolac kan ook een positieve werking
hebben, al zijn de bewijzen hiervoor minder sterk. Voor de werking van doxycycline, elektrische en
14
gouden naald acupunctuur, extracorporele schokgolftherapie, hyaluronan, pentosan polysulfaat,
36
P54FP (extract van kurkuma) en tiaprofeenzuur (NSAID) is geen of zwak bewijs gevonden .
Bij de mens wordt het opioïde tramadol steeds vaker gebruikt voor de behandeling van osteoarthritis,
omdat het in tegenstelling tot de NSAIDs geen gastrointestinale bloedingen of renale problemen
veroorzaakt en het gewrichtskraakbeen niet aantast. Er is sterk bewijs dat tramadol bij mensen met
osteoarthrits de pijn en stijfheid kan verminderen en het algemeen welzijn kan verbeteren. Het kan
echter wel bijwerkingen geven als misselijkheid, braken, duizeligheid, constipatie, vermoeidheid en
hoofdpijn. Tramadol is niet geregistreerd voor dieren maar wordt wel gebruikt bij hond en kat. Naar de
5
werking en bijwerkingen bij de hond dient verder onderzoek te worden gedaan .
Gabapentine is een GABA-agonist uit de groep van de anti-epileptica. Er is geen wetenschappelijk
bewijs dat gabapentine een goede aanvullende behandeling is voor osteoarthritis bij honden of
mensen. Dit bewijs is er wel bij knaagdieren, een gabapentine analoog verminderde bij deze dieren de
ontwikkeling van osteoarthritis. Deze positieve werking wordt ondersteund door het toegenomen
43
gebruik bij honden en de succesverhalen hiervan uit de praktijk .
Ook het behandelen met spierverstevigers, kraakbeenherstel bevorderende
medicamenten,
supplementen en dergelijke kunnen tot de niet chirurgische behandelwijze worden gerekend, alhoewel
niet van al deze middelen de effectiviteit werd vastgesteld.
Bij de oude hond met ernstige osteoarthritis en het hebben van klachten hiervan waarbij andere
oorzaken van kreupelheid werden uitgesloten (zoals lage rugpijnen, kruisbandruptuur, botkanker etc.)
zullen bewegings- en belastingsadvies (waaronder gewichtsreductie) en ontstekingsonderdrukkende
medicijnen kunnen worden voorgeschreven, mits er geen lever- en/of nierfunctiestoornissen aanwezig
19
zijn .
Verwijderen van de musculus pectineus
De musculus pectineus is een van de adductorspieren van de achterpoot. Er wordt gedacht dat het
verwijderen van deze spier leidt tot een reductie van de krachten van de adductoren en vervolgens tot
een toegenomen abductie van de heup. In theorie leidt deze procedure tot een verbeterde congruentie
van het coxofemorale gewricht en pijnvermindering door het verminderen van de krachten die de
24
femurkop tegen de dorsale acetabulaire rand trekken .
Door de ingreep wordt de poot in een iets andere stand belast en daardoor wordt het gewricht in een
ander deel van het kraakbeen gebruikt. Dit kraakbeen zal minder versleten zijn dan dat waar de hond
de laatste tijd op heeft gelopen en daardoor is er tijdelijk minder pijn. Deze operatie werd ook soms bij
heel jonge honden uitgevoerd, waarbij vooral het te los zitten van de heupen het probleem is. Het
gevaar is dat na deze ingreep soms de heupen helemaal uit de kom gaan. Er is nogal wat discussie
over het wel of niet toepassen van deze operatie, door up to date chirurgen wordt de therapie al jaren
19
niet meer toegepast .
Bekkenkanteling (Triple, Double en 2.5 Pelvic Osteotomy)
Bij de Triple pelvic osteotomy (TPO) worden het ilium, ischium en os pubis doorgezaagd en
vastgemaakt door middel van een metalen plaat die het acetabulum in de juiste hoek houdt (zie figuur
4). De bedoeling van de methode is dat de dorsale acetabulaire rand de femurkop beter bedekt,
15
2
waardoor subluxatie voorkomen wordt . Door deze operatie verergert de slijtage van de verschillende
onderdelen niet meer of veel minder en kan de hond de rest van zijn leven op zijn eigen kraakbeen en
botstructuren verder lopen. Deze ingreep is vrij duur, maar kan goed aan beide kanten worden
uitgevoerd, bij voorkeur met ongeveer zes weken ertussen. Een voorwaarde voor het slagen van de
operatie is dat er nog niet teveel botveranderingen aanwezig zijn, dus op een jonge leeftijd. Meestal
moet de operatie plaatsvinden voordat de hond een jaar oud is, met als minimale leeftijd voor de
19
eerste operatie ongeveer zes maanden .
Figuur 4: Ventrodorsale opname van het bekken van een zeven jaar oude Sint Bernard met bilaterale
2
heupdysplasie voor en na TPO .
Bij deze ingreep komen verschillende complicaties voor zoals loskomen van de implantaten en collaps
van het bekken, vooral bij wanneer de ingreep bilateraal wordt uitgevoerd. Ook complicaties van de
weke delen zijn beschreven. Met de bedoeling om deze complicaties te verminderen, wordt ook wel
een Double Pelvic Osteotomy, DPO uitgevoerd. Bij deze techniek worden het ileum en het os pubis
doorgezaagd, maar niet het ischium. Bij honden tot zeven à acht maanden kan een DPO makkelijker
worden uigevoerd omdat het bekken soms nog flexibel genoeg is om de zaagsnede in het ischium
achterwege te laten. Om een zelfde rotatie te bereiken als bij een TPO moet de plaat 5° meer worden
gekanteld. Meestal wordt een kanteling van 20° nagestreefd, bij een DPO wordt hiervoor een 25° plaat
gebruikt in plaats van een 20° plaat bij een TPO.
De DPO techniek is geassocieerd met een lagere morbiditeit: uit een studie met drieënvijftig DPO
2
patiënten kwam een lager percentage complicaties naar voren dan bij de TPO techniek . Daarnaast
kwam uit een studie naar de DPO methode waarbij verschillende soorten platen en configuraties van
locking en non-locking schroeven werden gebruikt, een lagere incidentie van het loskomen van
schroeven naar voren dan bij de Canine Pelvic Osteotomy Plate (CPOP) die wordt gebruikt bij een
34
TPO .
Wanneer de krachten op het ischium te groot worden bij een DPO, kan een fractuur van het ischium
ontstaan. Daarom werd een modificatie van de DPO getest, namelijk de 2.5 Pelvic Osteotomy. Hierbij
32
worden het ileum, os pubis en de dorsale cortex van het ischium doorgezaagd . Het doel van deze
pilot studie op kadavers was het vergelijken van de hoek van de ventroversie van het acetabulum
verkregen na een DPO met deze verkregen na een 2.5 PO op hetzelfde bekken. De hoeken bleken
significant van elkaar te verschillen; de hoek was groter bij de 2.5 PO procedure. Dit is te verklaren
door een verminderde buigspanning van het ischium. Verder bleek dat de 2.5 PO procedure
16
resulteerde in een grotere ventroversie van het acetabulum dan de DPO techniek. Een beperking van
deze studie is wel dat de hoeken op een kadaver mogelijk groter zijn dan bij een levend dier omwille
van de werking van spieren, ligamenten en gewrichtskapsel. Een andere beperking is dat het bekken
van volwassen honden is gebruikt, waarbij de hoeken kleiner zijn dan bij jonge honden waarbij het
bekken elastischer is. Een belangrijk nadeel van de 2.5 PO techniek is het extra chirurgisch trauma
doordat je een extra zaagsnede hebt. Het is echter wel mogelijk om het acetabulum tijdens de
operatie te roteren, daardoor kan deze methode bij oudere patiënten worden gebruikt dan de DPO
methode. Het is nog onzeker of de gedeeltelijke osteotomie van het ischium na de operatie zal
genezen of zal resulteren in een complete fractuur bij jonge groeiende honden. Wanneer dit gebeurt
wordt de 2.5 PO een DPO zonder fixatie met alle complicaties van dien. Verder kan een goede
klinische uitvoering van de 2.5 PO moeilijk zijn door de aanwezigheid van overliggende spieren en
een beperkte chirurgische benadering. Maar omdat de 2.5 PO methode de hoek van acetabulaire
ventroversie vergroot vergeleken met een DPO, dient de klinische significantie verder onderzocht te
32
worden .
Zoals eerder genoemd is het loskomen van de implantaten een complicatie na het uitvoeren van een
TPO. Dit gebeurt vooral door het loskomen van schroeven voordat het bot volledig geheeld is, dit kan
4
al binnen tien dagen na de operatie gebeuren . Omdat de ingreep alleen wordt uitgevoerd bij jonge
honden, wordt onvoldoende densiteit van het bot als mogelijke oorzaak van het loskomen van de
schroeven gezien. Spongiosaschroeven komen minder snel los dan corticale schroeven in de craniale
schroefposities, dit komt door een grotere treksterkte van spongiosaschroeven in het bot van jonge
honden omwille van de bredere schroefdraad. Schroeven die craniaal van de iliacale osteotomie
34
worden geplaatst komen vaker los dan schroeven die hier caudaal van worden geplaatst . Het
loskomen van een of twee craniale schroeven heeft hetzelfde effect als het loskomen van alle drie de
7
schroeven in een plaat met zes gaten . Naar aanleiding van deze conclusies is een grotere behoefte
ontstaan naar nieuwe operatietechnieken en implantaten om deze complicatie te voorkomen.
Om de fixatiesterkte van het bekken te vergroten zijn constructies geïntroduceerd waarbij plaat en
schroef in een vaste hoek worden gefixeerd (locked). Klinische onderzoeken naar deze manier van
fixeren zijn veelbelovend, maar loskomen door een slab fractuur van de laterale corticale bekkenwand
4
is gerapporteerd . In een in
vitro studie met volwassen hondenkadavers werden twee 'locked'
constructies en een 'non-locked' constructies (NL-20) met elkaar vergeleken door het acetabulum
statisch en cyclisch te belasten. De twee locked constructies waren de LP-20 waarbij de schroeven
parallel worden geplaatst en de LD-20 waarbij de schroeven divergerend worden geplaatst. Uit deze
studie kwam naar voren dat er bij de LP-20 constructie minder loskomen van schroeven voorkwam en
een grotere belasting mogelijk was, vergeleken met de LD-20 en NL-20 techniek. Een onderzoek van
Rose en medewerkers, uitgevoerd in 2007, ondersteunt deze conclusie. Interpretatie en extrapolatie
4
van de in vitro studie naar een klinische setting moet echter voorzichtig gebeuren .
In een andere recente studie werd het loskomen van locking schroeven bij gebruik van een LTPO
plaat met zeven schroefgaten vergeleken met de gepubliceerde resultaten van non-locking CPOP
34
platen met zes schroefgaten . LTPO staat hierbij voor Locking Triple Pelvic Osteotomy en CPOP
staat voor Canine Pelvic Osteotomy Plate. Bij de LTPO plaat werd een lagere incidentie van het
loskomen van schroeven gevonden. Hierbij moet vermeld worden dat het aantal honden gebruikt voor
de studie, namelijk negen, te laag is om betrouwbare conclusies te trekken. Mogelijke redenen voor de
lagere incidentie bij de LTPO plaat zijn het ontwerp van de plaat, het gebruik van locking implantaten
of een groter aantal schroeven per plaat. Verder onderzoek is nodig om het ideale aantal en locatie
van de locking schroeven te kunnen bepalen. De enige complicatie in dit onderzoek was het loskomen
17
van de plaat-schroef constructie met een fractuur van de cis-cortex bij een hond. Deze complicatie
34
blijkt specifiek te zijn voor speciale locking platen gebruikt bij TPO en DPO . Een nieuw
implantaatontwerp en het gebruik van bicorticale caudale schroeven zou het voorkomen van deze
complicatie kunnen verminderen. Uit een andere recente studie, uitgevoerd aan de hand van dezelfde
methode, kwam eveneens een laag aantal losgekomen schroeven naar voren. In deze studie was dit
slechts 1 op de 266 ofwel 0,4% bij het gebruik van een LTPO plaat met zeven schroefgaten. De LTPO
plaat gaf ook een lager aantal complicaties in het algemeen. Het loskomen van het caudale aspect
35
van de implantaten is echter een terugkomende complicatie gezien bij LTPO implantaten .
De kunstheup (total hip replacement)
De heupprothese wordt algemeen gezien als de meest effectieve curatieve methode om de pijn te
verminderen en geeft de beste uitkomsten bij honden met heupdysplasie en osteoarthritis. De ingreep
kan worden uitgevoerd vanaf de leeftijd van negen tot tien maanden en door steeds betere
implantaten kunnen zelfs de kleinste honden de ingreep ondergaan. Het kan bilateraal worden
gedaan, maar unilateraal resulteert de ingreep al in een acceptabele functie bij 80% van de honden
2
met bilaterale heupdysplasie . Vooral in de Verenigde Staten en in Duitsland wordt de ingreep met
veel succes uitgevoerd. In Nederland en België wordt de operatie minder vaak uitgevoerd. Het
voordeel van een prothese is dat de dieren vrij snel pijnvrij zijn, nadelen zijn de hoge kosten en de
risico's van loslaten van de verschillende onderdelen van het kunstgewricht. Of de prothese altijd goed
blijft functioneren hangt af van de kundigheid van de chirurg, de gebruikte prothese en van de mate
19
van activiteit van de hond .
Geschiedenis
Het eerste onderzoek over een succesvolle heupprothese werd gepubliceerd in 1974. Deze prothese,
Richards Canine II genaamd, bestond uit een femorale component van cobalt-chroom met een vaste
kop en een acetabulum van hoog moleculair gewicht polyethyleen (figuur 5A). De klinische resultaten
met deze prothese waren vrij goed, met slagingspercentages van 85 tot 95%, maar het chirurgisch
instrumentarium was niet optimaal en door de vaste kop kon de chirurg de hoek tussen kop en nek
tijdens de ingreep niet aanpassen. Om hierop in te spelen werd in 1990 de Canine Modular BioMedtrix
Hip geïntroduceerd. Deze bestond uit een femorale component van titanium met een kraag, een
femorale component van cobalt-chroom en een UHMWPE acetabulaire kom ontworpen voor
gecementeerde fixatie. UHMWPE staat voor Ultra High Molecular Weight Polyethylene. In 1994 werd
het titanium in de femorale component vervangen door cobalt en chroom, deze prothese staat nu
bekend als de CFX (Cemented Fixation) BioMedtrix heup (figuur 5B).
Verschillende andere gecementeerde protheses zijn daarna ontwikkeld, zoals de Biomécanique en de
Porte, deze worden op bepaalde plekken in de wereld nog steeds gebruikt. In het begin van de jaren
80 was er de introductie van de ongecementeerde fixatie waarvan de eerste bij de hond gebruikte
prothese de Howmedica PCA heup werd genoemd (figuur 5C). Deze werd echter nooit
gecommercialiseerd maar vooral in een onderzoekssetting gebruikt. Positieve onderzoeksresultaten
van de ongecementeerde prothese zorgden ervoor dat de ongecementeerde BioMedtrix BFX heup
werd ontwikkeld (figuur 5D). BFX staat hierbij voor Biological Fixation. Deze prothese werd in 2003 op
de markt gebracht en bestaat uit een femorale component van cobalt-chroom zonder kraag en een
acetabulaire component in de vorm van een halve bol met een binnenvoering van UHMWPE.
Botingroei wordt hierbij gestimuleerd door cobalt-chrome kraaltjes met een gemiddelde diameter van
18
300 µm op de oppervlakte van de acetabulaire component en een deel van de femorale component.
Uitstekende klinische resultaten zijn gerapporteerd na het gebruik van BFX protheses en objectieve
beoordeling van de functie van de ledematen na de ingreep hebben de doeltreffendheid van de
1
prothese bevestigd .
Figuur 5: Evolutie van heupprotheses, van de originele Richards Canine II met vaste kop (A) naar de
gecementeerde modulaire BioMedtrix CFX heup (B), de ongecementeerde Howmedica PCA heup (C) en de
1
ongecementeerde BioMedtrix BFX heup (D) .
Een vandaag de dag veel gebruikte prothese is de Kyon heup, ook wel Zurich cementless genoemd.
Dit is een prothese ontwikkeld door Tepic en Montavon in Zurich, Zwitserland, zie figuur 6.
Figuur 6: Lateraal (A) en ventro-dorsaal (B) postoperatief beeld van de cementloze Kyon heup (Allen, 2012).
De filosofie achter de Kyon heup is het gebruik van transcorticale locking schroeven voor stabiliteit
onmiddellijk na de operatie. Daarnaast wordt een acetabulum van titanium gebruikt met een plasma
coating om de ingroei van bot mogelijk te maken. In een studie waarbij vijfenzestig tweede generatie
implantaten voor een gemiddelde periode van drieëntwintig maanden werden opgevolgd, was het
1
percentage complicaties 17% . Van de patiënten met complicaties werden ze op twee na allemaal
opnieuw geopereerd met succes. Het uiteindelijke resultaat was dat de prothese succesvol bleek bij
19
97% van de honden. In 2011 werd een percentage van 91% succesvolle operaties gerapporteerd in
1
een studie waarbij 1053 Kyon heupen werden geplaatst in de periode tussen 2001 en 2011 .
De Helica heup, ontwikkeld in de Verenigde Staten, werd in 2006 geïntroduceerd als een
botbehoudende methode. Hierbij wordt een titanium implantaat in de nek van de femur geschroefd na
het verwijderen van de femurkop (figuur 7).
1
Figuur 7: Model (A) en ventro-dorsaal beeld (B) van de Helica heup .
Fixatie van de acetabulaire component wordt hierbij bereikt door zelf snijdende draden op de
achterkant van de acetabululaire component in combinatie met de integratie van bot op het ruwe
oppervlak van de acetabulaire component. Uit een studie uitgevoerd in 2009 kwam naar voren dat de
complicaties na het plaatsen van deze prothese hetzelfde waren als bij andere protheses, namelijk het
loskomen van de acetabulaire component, botresorptie, fractuur van de femurhals, loskomen van het
1
implantaat in de femur, verlamming van de heup en fissuurfractuur . Op basis van deze studie zijn de
klinische resultaten op korte termijn bemoedigend, maar objectieve onderzoeksresultaten over deze
prothese ontbreken nog op dit moment.
De meest recente ontwikkeling in de heupprotheses is de resurfacing prothese. Dit is een prothese
met een grote metalen kop zonder steel, en een metalen kom. Hip resurfacing heeft een lange en
gemengde geschiedenis in de humane geneeskunde, maar in de laatste jaren wordt een heropleving
gezien door de verbetering van de productieprocessen voor metaal op metaalprotheses.
Een prothese voor de hond, genaamd Bionic Hip Resurfacing system en ontwikkeld in de Verenigde
Staten wordt de laatste jaren klinisch onderzocht in verschillende veterinaire klinieken, zie figuur 8.
20
1
Figuur 8: Model (A) en radiografisch beeld (B) van de Bionic canine hip resurfacing implant .
De potentiële voordelen van deze methode zijn meer botbehoud waardoor er later nog een volgende
prothese zou kunnen worden geplaatst, kortere operatietijd, sneller herstel, meer fysiologische
belasting van de proximale femur en een vermindering van het aantal verplaatsingen en
femurfracturen. Deze techniek kan echter wel moeilijk uitvoerbaar zijn bij enstig dysplastische heupen
met opvallende sclerose van de femur. Er zijn nog geen studies uitgevoerd naar hip surfacing bij
honden en het zou interessant zijn om te weten of de genoemde voordelen ook echt bij honden
kunnen worden gerealiseerd. Daarnaast is het belangrijk om te beseffen dat het gebruik van metaal
op metaal protheses nog controversieel is bij de mens in verband met de bezorgdheid over
1
metaalgevoeligheid en inflammatoire osteolyse .
Gecementeerd en ongecementeerd
Er zijn een aantal systemen met en zonder cement commercieel beschikbaar, het is nog onduidelijk of
er voor- of nadelen van deze twee soorten systemen bestaan in de verschillende situaties waarbij ze
worden gebruikt. Vermoed wordt dat bij jonge dieren met een actieve levensstijl een cementloze
prothese beter is en bij oude dieren met een slechtere botkwaliteit een prothese met cement. Echter
dient dit nog beter onderzocht te worden om hierover aanbevelingen te kunnen doen.
Gebleken is dat het percentage complicaties bij jonge patiënten van vierenhalve tot achtenhalve
maand groter is dan bij volwassen patiënten waarbij hetzelfde implantaat is gebruikt. Het herstel is
echter sneller bij de jonge honden. Veel complicaties zijn gemeld voor de methode met en zonder
cement, zoals luxatie, infectie, loskomen, femurfractuur, cementgranuloom en verzakking van de
2
femur . Het succes van de behandeling hangt daarbij af van het soort complicatie.
In een recente studie werden de gangen onderzocht van achttien volwassen honden met
heupdysplasie voor en vier maanden na het plaatsen van een gecementeerde en ongecementeerde
8
prothese . Hieruit kwam naar voren dat er binnen deze korte periode van observatie geen verschil was
in verbetering van mankheid tussen de twee methoden. Aanvullende studies met een groter aantal
patiënten en langere follow-up periodes zijn nodig om deze resultaten te kunnen verifiëren.
Uit een andere recente studie blijkt dat bij de gecementeerde methode het botcontrast rondom het
implantaat meer verbetering vertoont na de ingreep dan bij de ongecementeerde techniek. Daarnaast
werd na vier maanden ook een betere positie van de stam van de prothese in de femur gezien dan bij
21
de ongecementeerde techniek. De dekking van het acetabulum was na vier maanden hetzelfde als
25
onmiddellijk na de ingreep bij zowel de gecementeerde en de ongecementeerde prothese .
In de humane orthopedie is naast de protheses met en zonder cement de hybride totale heupprothese
een belangrijke variatie in de humane orthopedie. Dit is een combinatie van een ongecementeerde
kunstkom en een gecementeerde heupsteel. Naar de resultaten van deze techniek is echter nog
weinig onderzoek gedaan in de diergeneeskunde. Uit onderzoek van Nelson en medewerkers is
gebleken dat het plaatsen van een ongecementeerd acetabulum makkelijker te plaatsen is dan een
23
gecementeerde . Uit een andere studie kwam naar voren dat een deel van de complicaties bij het
gebruik van een totale ongecementeerde prothese te wijten aan het prepareren en fixeren van de
15
ongecementeerde femorale component . Naar aanleiding van deze bevindingen is de behoefte
ontstaan naar een nieuwe studie naar de complicaties bij het gebruik van de hybride techniek. In deze
studie van Minto en medewerkers komt naar voren dat de hybride techniek de mogelijkheden van de
chirurg vergroot bij het plaatsen van primaire protheses maar ook bij revisieoperaties. Het nadeel van
deze studie is het kleine aantal honden die deelnamen, namelijk slechts tien. De resultaten van
zeventig procent van de honden met goede heupfunctie kort na de operatie en een jaar na operatie
23
kwamen echter wel overeen met deze uit andere onderzoeken . Het percentage van complicaties van
dertig procent werd toegeschreven aan de onervarenheid van het team en het kleine aantal honden.
Ondanks dit bleek uit het onderzoek dat het een succesvolle techniek is en dit moedigt aan tot verdere
ontwikkeling, onderzoek en gebruik van de hybride prothese. Uit een ander onderzoek werd
geconcludeerd dat de hybride techniek succesvol is met een laag percentage aan complicaties. Het is
11
een alternatief voor de volledig gecementeerde of volledig ongecementeerde protheses .
Instabiliteit
Wanneer na het plaatsen van een totale heupprothese de heup voor de tweede keer luxeert, is een
hersteloperatie gewoonlijk aanbevolen. Geen enkele op zichzelf staande techniek kan echter het
probleem van instabiliteit oplossen en beperkt succes is gerapporteerd bij iedere methode. Het
gebruik van een dual mobility prothese is in dit geval een aantrekkelijke optie.
Dit implantaat heeft een extra laag met een mobiele polyethyleen component tussen de kopprothese
en de buitenste metalen schelp (figuur 9). Dit ontwerp vergroot de effectieve diameter van de kop en is
daardoor een aantrekkelijke optie bij onstabiele totale heupprotheses.
14
Figuur 9: A: de verschillende componenten van de dual mobility prothese en B: de prothese in zijn geheel .
22
Positieve resultaten zijn gemeld bij het gebruik van dergelijke implantaten als primaire heupprothese in
de humane geneeskunde. Hier bleek de techniek succesvol in het herstellen en behouden van de
stabiliteit van het heupgewricht en na de korte termijn follow-up waren de resultaten op het gebied van
14
loskomen en mechanische gebreken aanmoedigend . Uit een meer recente veterinaire studie kwam
naar voren dat de dual mobility heupprothese geassocieerd is met een laag risico op postoperatieve
luxatie van het implantaat. Deze postoperatieve complicaties waren dezelfde als bij de andere soorten
prothesen. Een grotere studie met een langere follow-up periode is nodig om de resultaten van het
13
gebruik van deze implantaten verder te onderzoeken .
Aandoeningen van het coxofemorale gewricht komen ook voor bij honden van kleine rassen en katten.
Het gebruik van een miniatuur prothese wordt in een studie beschreven als een praktische en
effectieve chirurgische therapie bij honden van twaalf tot 25 kilogram. Een studie waaraan zeventien
honden deelnamen met een follow-up van vier tot 42 maanden gaf goede tot uitstekende resultaten bij
22
83% van de honden .
Daarnaast bestaat er een micro prothese voor honden en katten onder de twaalf kilogram. In een
recent onderzoek waaraan 49 honden en acht katten deelnamen en waarbij de femur met de hand
22
werd geprepareerd laat uitstekende resultaten zien bij 91% van de van de patiënten . Dit is positief
want voorheen was behandeling bij te kleine honden en katten voor de standaard protheses beperkt
tot medicinale behandeling of heupkopresectie.
In een meer recente studie werd het gebruik van de CFx (cemented fixation) micro prothese
22
onderzocht bij 41 honden en twee katten onder de twaalf kilo . In tegenstelling tot de hiervoor
genoemde studie waarbij de femur met de hand werd geprepareerd, werd de femur in deze studie met
een automatische boor geprepareerd. Het percentage complicaties in deze studie was twaalf procent,
bij twee honden was een fractuur of luxatie echter veroorzaakt door het springen vanuit de armen van
de rechtstaande eigenaar. Alle honden met complicaties herstelden volledig na een tweede operatie.
Het percentage van twaalf procent past in de range van 7,8 tot twintig procent gerapporteerd in
andere studies naar de standaard, miniatuur en micro heupprothese. De incidentie van luxatie,
namelijk 10,2% is hoger dan bij de standaard heupprothese en vergelijkbaar met de miniatuur
prothese en andere micro protheses. Risicofactoren voor luxatie zijn een verkeerde oriëntatie van de
acetabulaire en femorale component, onvoldoende weke delen spanning, het tegen elkaar botsen van
de elementen en de chirurgische aanpak. De incidentie van het voorkomen van een femurfractuur van
drie procent komt overeen met deze gerapporteerd bij de standaard heupprothese. Echter niet met
deze van andere micro protheses, waarbij de incidentie nul procent was. Concluderend is de micro
prothese een goed alternatief voor medicinale behandeling en heupkopresectie. De complicaties die
zich voordeden in deze studie zouden kunnen worden gereduceerd met ervaring en eigenaren moet
22
worden verteld dat ze het dragen van de dieren dienen te vermijden na de ingreep .
In een recente studie werd het gebruik van een CFx nano heupprothese onderzocht bij twaalf toy
breed honden. Hierbij werd een miniatuur automatische boor gebruikt voor het prepareren van de
femur. Hoewel bij alle twaalf honden goede resultaten werden gezien, kwamen bij 33% significante
complicaties voor, geassocieerd met de gebruikte techniek. Wanneer in de toekomst het
instrumentarium en de techniek worden verbeterd, kan de nano heupprothese als een alternatief
worden gezien voor de heupkopresectie of medicinale behandeling bij toy breed honden. Verder
onderzoek met een groot aantal deelnemende honden en langere follow-up is nodig om verdere
17
conclusies te kunnen trekken .
23
Amputatie van de dijbeenkop (heupkopresectie)
Amputatie van de femurkop en nek is een veelgebruikte methode bij honden. De belangrijkste
indicaties zijn aseptische necrose van de femurkop (ziekte van Legg-Calvé-Perthes), onherstelbare
fracturen van de femurkop of het acetabulum, terugkerende luxatie van het heupgewricht en ernstige
12
heupdysplasie met secundaire osteoarthritis . Ook wanneer minimale osteoarthritis aanwezig is maar
veel pijn is de ingreep geschikt. Amputatie van de femurkop en nek resulteert in een pseudoarthrose
2
met remodellering van het acetabulum en de proximale femur . De ingreep kan eveneens bilateraal
worden uitgevoerd. Postoperatief is pijnbestrijding nodig en fysiotherapie wordt aanbevolen in de
revalidatieperiode. Hoewel de hond na de ingreep weer nagenoeg normaal kan lopen, wordt volledig
12
functieherstel niet bereikt .
De graad van succes bleek uit onderzoek iets hoger bij volledige verwijdering van de femurnek dan bij
gedeeltelijke verwijdering hiervan. Uit hetzelfde onderzoek kwam naar voren dat bij kleine honden
(onder de 15 kg) de kracht uitgeoefend op de grond tijdens het lopen door de geopereerde achterpoot
bijna even groot was als de kracht van de niet geopereerde achterpoot. Bij grote honden (zwaarder
dan 15 kg) was de kracht van de geopereerde achterpoot duidelijk minder groot dan deze van de niet
geopereerde achterpoot. Bij grote honden werd de geopereerde poot dus meer ontlast. Aan deze
studie namen echter slechts 28 grote honden deel, in tegenstelling tot de 99 deelnemende kleine
honden. Uit deze resultaten kan niet worden geconcludeerd dat kleine honden beter compenseren na
de ingreep dan grote honden, mede omdat de gangen van kleine honden moeilijker te beoordelen zijn
26
vanwege de snelle pootbewegingen .
Het is dus bekend dat uitstekende resultaten kunnen worden verwacht bij katten en kleine honden en
dat verandering van de gangen bij grote honden meer opvallend is, voornamelijk door de grotere
belasting van het lichaamsgewicht. Echter er hoeft niet altijd opvallend functieverlies te zijn bij de
grotere hond en er is geen statistisch verband aangetoond tussen de grootte van de patiënt en de
graad van succes. Actieve patiënten zonder overgewicht en met een goede spiertonus herstellen
sneller en doen het beter op de lange termijn, ongeacht hun grootte. Patiënten met overgewicht en
een lage spiertonus hebben daarentegen meer moeite met het terugkeren naar het normale
16
functioneren, daarbij is de herstelperiode van deze patiënten vaak langer .
De techniek wordt in de praktijk vaak toegepast en is een erg aanvaardbare techniek voor katten en
kleine honden. Bij grotere honden moet overwogen worden of er geen beter alternatief is zoals een
heupprothese of conservatieve therapie.
Verbening van de bekkenbodemnaad (symfysiodese)
Bij de symfysiodese wordt elektrocauterisatie toegepast op de groeiplaat (symphysis) van het bekken.
Hierdoor ontstaat necrose van de germinale chondrocyten en premature sluiting van de groeiplaat. Dit
resulteert in het onderontwikkeld blijven van het ventromediale aspect van het bekken, terwijl het
dorsolaterale aspect van het bekken normaal blijft groeien. Hierdoor roteert het acetabulum
ventrolateraal over de femurkop, wat zorgt voor een verbetering van de conformatie van het
28
heupgewricht . Hierdoor zou zich op latere leeftijd mogelijk minder heupdysplasie ontwikkelen. Een
voordeel van deze methode is dat het een eenvoudige en snelle methode is waarvoor geen
implantaten nodig zijn. Daarnaast kan deze ingreep worden gecombineerd met vroege castratie.
Normale activiteit is snel na de operatie weer mogelijk en complicaties zijn zeldzaam. Voorheen is
24
iatrogene verwonding van abdominale organen als mogelijke complicatie van de symfysiodese
gerapporteerd, vooral van de urethra en het rectum. Echter door het beschermen van deze organen in
het bekken met een spatel, een niet geleidend materiaal of door een operatieassistent kunnen deze
3
vermeden worden . Een nadeel van de ingreep is dat bij een aantal honden de operatie onnodig wordt
uitgevoerd omdat niet bij alle honden dysplasie ontstaat op latere leeftijd.
Studies hebben aangetoond dat de meest significante correctie van de conformatie en stabiliteit van
het heupgewricht bereikt wordt als de ingreep op jonge leeftijd plaatsvindt. Vergeleken met honden die
op een leeftijd van vijftien weken werden geopereerd, werd er bij honden die na de leeftijd van
achttien weken werden geopereerd significant minder verbetering in de conformatie van het
heupgewricht gezien. Ondanks dat de procedure zorgt voor een significante afname van de diameter
van de bekkeningang, heeft deze niet geleid tot opvallende complicaties. Wel zou distocie mogelijk
2
kunnen voorkomen bij teven .
Reuzerassen
In een recente studie werd het effect van een symfysiodese bij puppy's van twaalf tot achttien weken
3
onderzocht . Deze groep werd vergeleken met puppy's van achttien tot tweeëntwintig weken die een
symfysiodese hadden ondergaan, waarvan sommigen in combinatie met het doorsnijden van de
musculus pectineus. In de groep van puppy's ouder dan achttien bleken alle succesvolle operaties bij
reuzerassen te zijn. Deze bevinding werd ook al eerder aangetoond en zou kunnen betekenen dat
reuzerassen meer baat hebben bij de operatie op een latere leeftijd dan andere rassen. Dit is mogelijk
te verklaren doordat de reuzerassen langer doorgroeien met daarbij een langere heupremodellering.
Verder kwam uit de studie naar voren dat het bilateraal verwijderen van de musculus pectineus in
combinatie met de symfysiodese geen betere resultaten gaf dan wanneer alleen een symfysiodese
werd uitgevoerd.
Mate van predispositie
Wanneer wordt gekeken naar in hoeverre bepaalde honden gepredisponeerd zijn voor het
ontwikkelen van heupdysplasie, blijkt de procedure het meest succesvol bij honden die mild of
gemiddeld gepredisponeerd zijn. Bij minder honden uit deze categorie werd radiografische verergering
van heupdysplasie gezien vergeleken met de controlegroep. Honden die het meest gepredisponeerd
waren lieten geen verbetering zien vergeleken met de controlegroep. Ondanks de positieve resultaten
voor honden die mild tot gemiddeld gepredisponeerd zijn, dient de ingreep op jonge leeftijd te worden
uitgevoerd en bij een deel van de honden zal toch heupdysplasie en osteoarthritis ontwikkelen. Wel
zal deze ontwikkeling bij geopereerde honden minder ernstig zijn dan bij niet geopereerde honden met
2
dezelfde vatbaarheid .
Reproductie
Een belangrijk nadeel van de symfysiodese is echter het volgende. Door de ingreep wordt het
fenotype van de hond veranderd en in tegenstelling tot bij andere technieken laat de ingreep geen
radiografische tekenen achter. Wanneer deze genetisch dysplastische honden getest worden op
heupdysplasie als volwassen hond kunnen zij radiografisch perfect normaal zijn en gebruikt worden
25
voor de reproductie. Daarom moeten radiologen extra bedacht zijn op de discrete radiografische
3
tekenen van een uitgevoerde symfysiodese .
Denervatie van het gewrichtskapsel
Bij de denervatie van het gewrichtskapsel van het heupgewricht wordt de craniodorsale rand van het
heupgewricht gecuretteerd met doorsnijden van de bijbehorende gevoelszenuwen. Door deze
2
palliatieve methode wordt de pijn in het gewricht niet meer gevoeld of in ieder geval minder .
Bij de huidige procedure van denervatie worden alleen takken van de nervus gluteus cranialis,
craniale takken van de nervus ischiadicus en periostale takken van de periarticulaire spieren
doorgesneden. Dit resulteert in selectieve denervatie van het craniolaterale en caudolaterale aspect
van het gewrichtskapsel. Er zijn relatief weinig complicaties en de meeste hiervan zijn gerelateerd aan
korte termijn effecten zoals seromavorming, infecties op de plaats van incisie en complicaties van de
algemene anesthesie. De herstelperiode na de ingreep is kort, slechts twee weken van beperkte
20
activiteit is vereist . De eenvoud van de ingreep, gecombineerd met geringe complicaties, lage kosten
en een snelle herstelperiode maken deze methode tot een aantrekkelijke behandelwijze. Als de
procedure geen effect heeft, kan alsnog een heupprothese worden geplaatst, een amputatie van de
femurkop worden uitgevoerd of verdere medicamenteuze behandeling worden ingesteld. De ingreep
20
remt natuurlijk niet de verergering van osteoarthritis .
Uit verschillende onderzoeken blijkt dat 90-96% van de patiënten na de ingreep verbetering laten zien,
of normaal zijn zonder zichtbare pijn of mankheid. Een meer recent onderzoek laat slechts 30%
significante verbetering zien. Een mogelijke reden voor dit verschil is de manier van onderzoeken; de
eerdere studies zijn namelijk uitgevoerd op basis van subjectieve analyse zoals lichamelijk onderzoek
en vragenlijsten afgenomen bij de eigenaren. In het onderzoek van Lister en medewerkers is gebruik
gemaakt van een elektronische krachtplaat waar de honden overheen moesten lopen.
Het doorsnijden van de gevoelszenuwen zorgt voor slechts een gedeeltelijke sensorische denervatie,
omdat takken van de nervus obturatorius en nervus femoralis niet worden doorgesneden. Een
verschillend resultaat tussen patiënten kan daarnaast worden veroorzaakt door individuele variatie in
de locatie van zenuwtakken. Enige variabiliteit in de aanwezigheid van takken van de nervus
obturatorius, de locatie van takken van de nervus ischiadicus en in aantal en locatie van de
periarticulaire spiertakken is gerapporteerd in anatomische studies. Daarnaast worden slechts enkele
van de periarticulaire indirecte musculaire takken doorgesneden. Het is daarom begrijpelijk dat bij
honden met meer caudaal gelocaliseerde takken van de nervus ischiadicus, de denervatie minder
20
effectief kan zijn dan bij honden met meer craniaal gelocaliseerde takken .
26
DISCUSSIE
Ondanks dat er bewijs is voor de verschillende hypothesen dat ze heupdysplasie kunnen
veroorzaken, is de precieze pathogenese van heupdysplasie nog onduidelijk. Het feit dat genetische
en vele milieufactoren hierin een rol spelen maakt het voorspellen van de ontwikkeling van
heupdysplasie op latere leeftijd lastig. Verder onderzoek naar de pathogenese is nodig, waaronder
onderzoek naar de factoren die een vertraagde ossificatie veroorzaken. Meer kennis hierover kan
eventueel leiden tot een vroegere radiografische screening bij pups, aan de hand hiervan zou men
een betere voorspelling kunnen doen over de mogelijke ontwikkeling van heupdysplasie op latere
leeftijd.
Op het gebied van de diagnose is beschreven dat aan de hand van klinische tekenen en
palpatietesten geen definitieve diagnose van heupdysplasie kan worden gesteld. Van de Barden test
en de Ortolani test zijn een reeks nadelen bekend: er is sedatie nodig, ze zijn subjectief, ze geven vals
positieve en vals negatieve resultaten en zijn van weinig nut bij volwassen honden. Aangezien
gebleken is dat 50% van de Ortolani negatieve honden wel degelijk heuplaxiteit hebben heeft de test
ook bij jonge honden weinig voorspellende waarde. Bovendien hebben de gewrichten van een pup
een hogere graad van laxiteit dan die van volwassen honden. Met al deze nadelen bij elkaar
opgesomd kunnen we ons de vraag stellen of het goed is dat deze testen in de praktijk nog worden
uitgevoerd. Aangezien toch radiografische evaluatie nodig is voor een definitieve diagnose, worden
deze testen misschien beter achterwege gelaten.
Een nadeel van de ventro-dorsale radiografische opname met gestrekte ledematen is dat het een
zwakke methode is om de mate van laxiteit te detecteren door het “winding-up” fenomeen van het
kapsel. Bij de PennHIP methode is dit fenomeen minder aanwezig doordat een distractor wordt
gebruikt. Daarbij weten we dat in tegenstelling tot de beoordeling van de ventro-dorsale opname die
behoorlijk subjectief is, de distractie index van de PennHIP methode en de Norberghoek objectieve
waarden zijn. Deze metingen zijn daardoor betrouwbaarder en beter te gebruiken in onderzoek
doordat de waarden onderling kunnen worden vergeleken. Om de conformatie te beoordelen en
osteoarthritis op te sporen is het echter goed om naast de PennHIP methode een ventro-dorsale
opname met gestrekte ledematen te maken. Hieruit kunnen we concluderen dat een diagnose op
basis van de combinatie van een objectieve en een subjectieve methode de voorkeur heeft.
Een nadeel van radiografische evaluatie in het algemeen is het feit dat de passieve heuplaxiteit wordt
gemeten en niet de functionele laxiteit. De laatste is juist de pathologische vorm van laxiteit die zich
voordoet wanneer het gewricht gewichtsdragend is bij de normale bewegingen van de hond. Doordat
dit niet kan worden beoordeeld met radiografische evaluatie blijft het onduidelijk in hoeverre
degeneratie van het gewricht zal plaatsvinden tijdens het leven van de hond.
Helaas is het na bijna 50 jaar actief screenen nog steeds niet gelukt om heupdysplasie te eradiceren.
Het valt op dat vooral de FCI en de British Veterinary Association/Kennel Club weinig strenge criteria
hanteren voor heupdysplasie in het fokbeleid. Aangezien de aandoening in hoge mate erfelijk is zou
men strengere criteria moeten hanteren en de fokverenigingen beter dienen te adviseren.
Ook de diagnose speelt mee in de moeilijke eradicatie van heupdysplasie. Doordat subtiele tekenen
van osteoarthritis gemakkelijk gemist worden bij radiografie en relatief veel honden met een normale
OFA score toch heupdysplasie ontwikkelen op latere leeftijd zijn er veel vals negatieve diagnoses. Dit
27
kan de trage voortgang in de vermindering van de ernst en het voorkomen van heupdysplasie in het
fokbeleid verklaren.
Het is duidelijk dat de chirugische behandelmethoden veel meer zijn onderzocht dan de verschillende
soorten en combinaties van conservatieve behandeling. Zoals vermeld is naar het effect van
fysiotherapie en hydrotherapie op de ernst en het verloop van heupdysplasie nog geen goed
wetenschappelijk onderzoek gedaan. Deze therapieën hebben mogelijk wel een positieve invloed.
Daarom is het aan te bevelen om goed wetenschappelijk onderzoek te doen naar deze en andere
vormen van conservatieve behandeling.
Zoals beschreven kunnen de Triple Pelvic Osteotomy en de symfysiodese worden beschouwd als
preventieve behandelmethoden. Het is echter lastig om de noodzaak en het effect van preventieve
chirurgie te bepalen omdat deze afhangen van een goede diagnose, die zoals eerder vermeld niet
volledig betrouwbaar is. Daarbij is het moeilijk te voorspellen of de ingreep daadwerkelijk leidt tot het
voorkomen of verminderen van de aandoening op latere leeftijd in vergelijking met wanneer de
ingreep niet zou worden uitgevoerd. Bij honden met extreme heupdysplasie en een distractie index
van meer dan 0,9 is de kans op osteoarthritis groot, hierbij zou het redelijk zijn om deze honden
preventief te opereren. Lastiger wordt het echter bij honden met minder extreme heupdysplasie, met
een distractie index van bijvoorbeeld 0,5, die een veel kleinere kans hebben op osteoarthritis. Omdat
milde en gemiddelde heupdysplasie een lage morbiditeit hebben is preventieve chirurgie in deze
gevallen niet aan te bevelen. Een hulpmiddel bij het bepalen van de kans op heupdysplasie en
osteoarthritis kan de raspredispositie zijn, aangezien bijvoorbeeld Duitse herders een veel grotere
kans hebben om de aandoening te ontwikkelen dan andere rassen. Daarbij is meer wetenschappelijk
onderzoek nodig om meer te weten te komen over het nut van preventieve chirurgie.
Op het gebied van de heupprotheses met en zonder cement is het zoals beschreven nog onduidelijk
of er voor- of nadelen van deze twee soorten systemen bestaan in de verschillende situaties waarbij
ze worden gebruikt. De cementloze techniek lijkt erg succesvol, maar het succes varieert erg met de
patiënt waarbij de prothese wordt geplaatst. Het hangt bijvoorbeeld af van de botkwaliteit van de
patiënt en of de juiste maat prothese wordt gebruikt. Het is duidelijk dat verder onderzoek naar beide
methoden gedaan dient te worden voordat conclusies kunnen worden getrokken over welke methode
de beste is.
In de studie van Guillaumot en medewerkers naar de dual mobility prothese zijn de patiënten slechts
zes maanden opgevolgd. In deze periode waren er geen postoperatieve luxaties van het implantaat.
Naar aanleiding van deze informatie zou men verwachten dat deze zich bij een langere follow-up wel
voor kunnen doen. Dit is natuurlijk mogelijk, maar omdat we weten dat dit een complicatie is die zich
meestal binnen een paar maanden na de operatie voordoet, is een hoog percentage luxaties na de
periode van zes maanden onwaarschijnlijk. Op de langere termijn zijn wel andere complicaties te
verwachten zoals het verslijten van de prothese en het loskomen van de prothese van het bot. Studies
naar het gebruik van deze relatief nieuwe prothese bij honden met een langere follow-up periode zijn
nodig om beter onderbouwde conclusies te kunnen trekken.
De studie van Bernardé naar symfysiodese en verwijdering van de musculus pectineus geeft enkele
zeer interessante resultaten, met name met betrekking tot het succes bij reuzerassen op latere leeftijd
en bij mild tot gemiddeld gepredisponeerde honden. Daarnaast is het gevolg van de ingreep, namelijk
28
dat van oorsprong dysplastische honden ten onrechte als normaal beschouwd kunnen worden, erg
belangrijk bij de radiografische evaluatie. De eerste twee conclusies kunnen mogelijkheden bieden
voor de toekomst en dienen verder te worden onderzocht. Bovendien is de korte follow-up van slechts
drie tot vier maanden een nadeel van deze studie, daarom zijn studies met een langere follow-up
nodig. Het voordeel van de laatste conclusie is dat dit rechtstreeks toegepast kan worden in de
praktijk. Het is belangrijk om dierenartsen hierover goed te informeren, zodat deze eigenlijk
dysplastische honden zo min mogelijk gebruikt worden voor de reproductie.
Een grote beperking van de studie van Lister en medewerkers naar de effecten van denervatie van
het gewrichtskapsel is het aantal deelnemende honden wat slechts tien bedraagt. Daarbij duurde de
follow-up periode slechts drie maanden. Een voordeel van deze studie is echter dat er gebruik is
gemaakt van een elektronische krachtplaat waar de honden overheen moesten lopen. Dit zorgt voor
een objectievere beoordeling van de resultaten in tegenstelling tot de subjectieve beoordeling bij
vorige studies die werden uitgevoerd aan de hand van lichamelijk onderzoek en vragenlijsten. Meer
objectieve studies met een langere follow-up zijn nodig om het effect van deze ingreep te kunnen
beoordelen.
Uit onderzoek blijkt dat het niet duidelijk is of de heupkopresectie een goede methode is voor grotere
honden. Een meer afwijkende gang na de ingreep duidt zoals beschreven niet perse op meer
functieverlies. Meer onderzoek is nodig naar de heupkopresectie bij grotere honden om hier meer
duidelijkheid in te krijgen. Of de ingreep geschikt is voor een grotere hond dient voorlopig per patiënt
te worden beoordeeld, waarbij gekeken wordt naar welke alternatieven mogelijk zijn bij de
desbetreffende hond met de bijbehorende voor- en nadelen. Bij deze beoordeling spelen de conditie
en het gewicht van de hond een rol, aangezien een slechte conditie en overgewicht voor een minder
goede prognose zorgen.
Het is belangrijk een onderscheid te maken tussen radiografische heupdysplasie en klinische
heupdysplasie. Enkel bij klinische heupdysplasie zal een operatie zoals een femurkopexisie of
heupprothese aangeraden worden. Bij niet klinische radiografische heupdysplasie kan preventief
gewerkt worden door met behulp van conservatieve therapie aandacht te besteden aan de beweging
en een eventuele voederbeperking. Uit ervaring weten we dat conservatieve therapie bij klinische
gevallen ook zeer frequent goede resultaten geeft.
29
REFERENTIELIJST
1. Allen M. (2012). Advances in total joint replacement in small animals. Journal of Small Animal
Practice 53, p. 495-506.
2. Anderson A. (2011). Treatment of hip dysplasia. Journal of Small Animal Practice 52, p. 182189.
3. Bernardé A. (2010). Juvenile pubic symphysiodesis and juvenile pubic symphysiodesis
associated with pectineus myotomy: short-term outcome in 56 dysplastic puppies. Veterinary
Surgery 39, p. 158-164.
4. Case J., Dean C., Wilson D., Knudsen J., James S., Palmer R. (2012). Comparison of the
mechanical behaviors of locked and nonlocked plate/screw fixation applied to experimentally
induced rotational osteotomies in canine ilia. Veterinary Surgery 41, p. 103-113.
5. Cepeda M., Camargo F., Zea C., Valencia L. (2006). Tramadol for osteoarthritis. The
Cochrane Library 3.
6. Coopman F., Verhoeven G., Saunders J., Duchateau L., van Bree H. (2008). Prevalence of
hip dysplasia, elbow dysplasia and humeral head osteochondrosis in dog breeds in Belgium.
The Veterinary Record 163, p. 654-658
7. Doornink M., Nieves M., Evans R. (2006). Evaluation of ilial screw loosening after triple pelvic
osteotomy in dogs: 227 cases (1991-1999). Journal of the American Veterinary Medical
Association 229, p. 535-541.
8. Drüen S., Böddeker J., Meyer-Lindenberg A., Fehr M., Nolte I., Wefstaedt P. (2012).
Computer-based gait analysis of dogs: Evaluation of kinetic and kinematic parameters after
cemented and cementless total hip replacement. Veterinary and Comparative Orthopaedics
and Traumatology 25, p. 375-384.
9. Fossum T. (2006). Small animal surgery textbook, 3rd edition, Elsevier Health Sciences, part
3: Orthopedics, p. 930-1356.
10. Fries C., Remedios A. (1995). The pathogenesis and diagnosis of canine hip dysplasia: A
review. Canadian Veterinary Journal 36, p. 494-502.
11. Gemmil T., Pink J., Renwick A., Oxley B., Downes C., Roch S., McKee M. (2011). Hybrid
cemented/cementless total hip replacement in dogs: Seventy-eight consecutive joint
replacements. Veterinary Surgery 40, p. 621-630.
12. Grisneaux E, Dupuis J, Pibarot P, et al. (2003). Effects of postoperative administration of
ketoprofen or carprofen on short- and long-term results of femoral head and neck excision in
dogs. Journal of the American Veterinary Association 223, p. 1006-1012.
30
13. Guillaumot P., Autefage A., Dembour T., Chancrin J. (2012). Outcome and complications after
dual mobility total hip replacement. Veterinary and Comparative Orthopaedics and
Traumatology 14, p. 511-517.
14. Guyen O., Pibarot V., Vaz G., Chevillotte C. (2009). Use of a dual mobility socket to manage
total hip arthroplasty instability. Clinical Orthopedics and Related Research 467, p. 465-472.
15. Hach V., Delfs G. (2009). Initial experience with a newly developed cementless hip
endoprosthesis. Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 22, p. 153-158.
16. Harasen G. (2004). The femoral head and neck ostectomy. Canadian Veterinary Journal 45,
p. 163-164.
17. Ireifej S., Marino D., Loughin C. (2012). Nano total hip replacement in 12 dogs. Veterinary
Surgery 41, p. 30-135.
18. Kealy R.D., Lawler D.F., Monti K.L., Biery D., Helms R.W., Lust G., Olsson S.E., Smith G.K.
(1993). Effects of Dietary Electrolyte Balance on Subluxation of the Femoral Head in Growing
Dogs. American Journal of Veterinary Research 54, p. 555 - 562.
19. Krooshof Y. (2005). Heupdysplasie bij honden. Welzo Media Productions BV.
20. Lister S., Roush J., Renberg W., Stephens C. (2009). Ground reaction force analysis of
unilateral coxofemoral denervation for the treatmentof canine hip dysplasia. Veterinary and
Comparative Orthopaedics and Traumatology 22, p. 137-141.
21. Madsen J., Reimann I., Svalastoga E. (1991). Delayed ossification of the femoral head in dogs
with hip dysplasia. Journal of Small Animal Practice 32, p. 351-354.
22. Marino D., Ireifej S., Loughin C. (2012). Micro total hip replacement in dogs and cats.
Veterinary Surgery 41, p. 121-129.
23. Minto B., Brandão C., Pereira G., Campagnol D., Mamprim M., Padovani C., Ranzani J.
(2011). Modular hybrid total hip arthroplasty, experimental study in dogs. Acta Veterinaria
Scandinavica 53:46.
24. Moses PA. (2000). Alternative surgical methods for treating juvenile canine hip dysplasia.
Australian Veterinary Journal 78, p. 822-824.
25. Mostafa A., Druën S., Nolte I., Wefstaedt P. (2012). Radiographic evaluation of early
periprosthetic femoral bone contrast and prosthetic stem alignment after uncemented and
cemented total hip replacement in dogs. Veterinary Surgery 41, p. 69-77.
26. Off W., Matis U. (2010). Excision arthroplasty of the hip joint in dogs and cats. Clinical,
radiographic, and gait analysis findings from the Department of Surgery, Veterinary Faculty of
31
the Ludwig-Maximilians-University of Munich, Germany 1997. Veterinary and Comparative
Orthopaedics and Traumatology 23, p. 297-305.
27. Orthopedic Foundation for Animals (2013). An examination of hip grading. Internetreferentie:
http://www.offa.org/hd_grades.html
28. Patricelli, A. H., Dueland, R. T., Adams, W. M., Fialkowski, J. P., Linn, K. A. & Nordheim, E. V.
(2002) Juvenile pubic symphysiodesis in dysplastic puppies at 15 and 20 weeks of age.
Veterinary Surgery 31, p. 435-444.
29. PennHIP (2013). Clinical signs of hip dysplasia. Internetreferentie:
http://research.vet.upenn.edu/pennhip/HipDysplasia/ClinicalSigns/tabid/3340/Default.aspx
30. PennHIP (2013). Measuring hip joint laxity. Internetreferentie: http://info.antechimagingservices. com /pennhip/navigation/penn-HIP-method/distraction-index-measuring-laxity.html
31. PennHIP (2013). The development of canine hip dysplasia. Internetreferentie:
http://research.vet.upenn.edu/pennhip/HipDysplasia/Development/tabid/3338/Default.aspx
32. Petazzoni M., Tamburro R., Nicetto T., Kowaleski M. (2012). Evaluation of the dorsal
acetabular coverage obtained by a modified triple pelvic osteotomy (2.5 pelvic osteotomy).
Veterinary and Comparative Orthopaedics and Traumatology 25, p. 385-389.
33. Piermattei D.L, Flo G.L., DeCamp C.E. (2006). Handbook of small animal orthopedics and
fracture repair, 4th edition, Saunders Elsevier, part 3: Fractures and orthopedic conditions of
the hindlimb, p. 475-511.
34. Rose S., Bruecker K., Petersen S., Uddin N. (2012). Use of locking plate and screws for triple
pelvic osteotomy. Veterinary Surgery 41, p. 114-120.
35. Rose S., Peck J., Tano C., Uddin N., de Haan J. (2012). Effect of a locking triple pelvic
osteotomy plate on screw loosening in 26 dogs. Veterinary Surgery 41, p. 156-162.
36. Sanderson R., Beata C., Flipo R., Genevois J., Macias C., Tacke S., Vezzoni A., Innes J.
(2009). Systematic review of the management of canine osteoarthritis. The Veterinary Record
164, p. 418-424.
37. Saunders J. (2012-2013). Radiografie van orthopedische aandoeningen bij hond, kat en
paard, cursus medische beeldvorming. Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 57-60.
38. Smith G., Karbe G., Agnello K., McDonald-Lynch M. (2011). Veterinary Surgery: Small Animal,
eds. Tobias and Johnston, chapter 59: Pathogenesis, Diagnosis, and Control of Canine Hip
Dysplasia, p. 10-23.
32
39. Smith G., Paster R., Powers Y, et al. (2006). Lifelong diet restriction and radiographic
evidence of osteoarthritis of the hip joint in dogs. Journal of the American Veterinary Medical
Association 229, p. 690-693.
40. Todhunter R., Zachos T., Gilbert R., Erb H., Williams A., Burton-Wurster N., Lust G. (1997).
Onset of epiphyseal mineralization and growth plate closure in radiographically normal and
dysplastic Labrador Retrievers 210, p. 1458-1462.
41. Universiteit Gent (2013). De genetica van heupdysplasie ontrafeld. Internetreferentie:
http://www.heupdysplasie.ugent.be/cijfers.html
42. Verhoeven G. (2011). Interobserver Agreement in the Diagnosis of Canine Hip Dysplasia
According to the FCI Guidelines. Doctoraatsthesis Faculteit Diergeneeskunde, Gent, p. 45-47.
43. Zink C., van Dyke J. (2013). Canine sports medicine and rehabilitation. Wiley-Blackwell, H. 19.
33

Groene Os L-Lysine B6 bijsluiter

140035-ClaesRoels-Pexion-Vroege behandeling.indd

EKC 2014 uitschrijving - Commissie voor de Windhondenrensport

Jurisprudentie

Alg voorwaarden - uitlaatservice-mee

de gezonde(re) - Raad van Beheer

Honden voor honden De noodzaak van EU-wetgeving

AMCB Zomer BBQ Zondag 24 Augustus 2014

Deze 19 DNA testen zijn toegepast bij BACTEROIDES

Dominantie bij honden: achterhaald of verrassend doordacht?