Melden arbeidsongeschiktheid

8. 02.19.01.99.99
Melden arbeidsongeschiktheid
Voeg bij deze aanvraag een kopie van het keuringsrapport van UWV of een verzekeraar waaruit blijkt dat u arbeidsongeschikt bent verklaard en voor welk percentage. Voor dat deel gaat u pensioen opbouwen zonder dat u nog premie hoeft
te betalen.
Het bestuur beslist over uw verzoek.
Hebt u hulp nodig bij het invullen? Bel ons gerust: 045-5763 952 (elke werkdag 8.30 uur tot 17.00 uur).
U kunt uw vraag ook mailen: [email protected]. Meer informatie over de pensioenregeling en ons fonds vindt u op
www.spoa.nl.
Mijn persoonlijke gegevens
man vrouw
Voorletters
.
Tussenvoegsel
.
Naam .
Straat
.
Huisnummer.
Postcode
.
Plaats
.
Land
Geboortedatum .
.
Burgerservicenummer .
.
Woont u in het buitenland? Vraag een BSN aan bij de
Belastingdienst, Limburg/kantoor Buitenland in Heerlen.
Klantnummer 151-
.
U vindt dit nummer op onze brieven.
E-mailadres
.
Telefoon
.
Naar dit adres mailen wij informatie van SPOA en BPOA.
Wij geven uw adres nooit door aan derden.
Ik ben arbeidsongeschikt verklaard per datum
UWV
(Naam verzekeraar)
voor een percentage van
door
Ik verleen SPOA hiermee toestemming bij de instantie die mij heeft gekeurd periodiek naar mijn
arbeidsongeschiktheid te informeren.
Ik verplicht mij SPOA direct te informeren als de arbeidsongeschiktheid wijzigt of stopt.
Ik voeg een kopie bij van het keuringsrapport. voeg bestand toe
Klik op ‘verzenden’ om het ingevulde formulier naar ons te mailen.
U kunt het formulier ook printen en per post insturen:
AZL, Pensioenadministratie SPOA, postbus 4471, 6401 CZ Heerlen.
Reset
Verzenden
2014-1

Download Report