Behandeling van een patiënt met psychogene pseudo

M. Ketting, C.M.H.H. van Houtem ,W.G. Brands, A. de Jongh
Casuïstiek
Behandeling van een patiënt met psychogene
pseudo-epileptische aanvallen
Een 36-jarige man werd verwezen naar een Centrum voor Bijzondere Tandheelkunde in verband met een tandheelkundige
behandelachterstand en onbehandelbaarheid in de huispraktijk.
Zijn gedrag is onvoorspelbaar vanwege het mogelijk optreden van
plotselinge aanvallen van bewustzijnsverandering die gepaard
gaan met hevige agressie. Hij lijdt aan een conversiestoornis, een
ernstige psychische aandoening, die zich bij hem uit in het optreden van psychogene pseudo-epileptische aanvallen. De patiënt
was bang dat de tandheelkundige behandeling een aanval zou
uitlokken en hij agressief op zijn omgeving zou reageren. Daarom
verzocht hij de behandeling uit te voeren onder algehele anesthesie
en hem daarbij peri-operatief te fixeren. Deze casus dient als voorbeeld om de problematiek en regelgeving te bespreken omtrent
patiënten met een ernstige psychische aandoening en het gebruik
van vrijheidsbeperkende interventies in de tandheelkunde.
Leermoment
Aan een in eerste instantie afwijkend behandelverzoek van
een patiënt kan in gevallen worden tegemoetgekomen zodat
voor zowel de patiënt als de hulpverleners de veiligheid is
gegarandeerd. Hoewel behandeling onder algehele anesthesie en het toepassen van vrijheidsbeperkende interventies
(VBI’s) geen eerste keus behandelopties zijn, maken zij het
mogelijk de zorg voor een complexe patiënt veilig en voorspelbaar te maken.
De patiënt had een verleden van onregelmatig tandarts
bezoek. Bij het eerste gesprek rapporteerde hij geen acute
tandheelkundige (pijn)klachten, maar was er wel sprake
van een behandelachterstand. Recent had de patiënt zelf
getracht een molaar te extraheren, waarbij een deel van de
wortel in situ was gebleven.
dende episoden van een veranderde bewustzijnstoestand.
Deze gingen gepaard met ongewilde, onbeheersbare agressie, waarbij hij wild om zich heen sloeg, ook naar personen
die zich in zijn directe omgeving bevonden. Hij had amnesie voor de gebeurtenissen tijdens de aanvallen. De aanvallen waren wisselend van duur en frequentie, varieerden
tussen de 15 minuten en 5 uur, en vonden over het algemeen enkele malen per week plaats. Hoewel hij ooit tijdens een eerdere aanval een hulpverlener had verwond,
was hij vanwege zijn klachten nooit met politie in aan
raking geweest. Wanneer hij thuis een aanval voelde op
komen, bond hij zichzelf aan zijn bed uit angst zichzelf of
mensen in zijn omgeving te verwonden.
De aanvallen waren begonnen op 18-jarige leeftijd. Ze
werden in eerste instantie geduid als epileptische insulten en werden ook als zodanig behandeld. Later werd in
een expertisecentrum voor mensen met epilepsie vastgesteld dat er sprake was van psychogene aanvallen zonder
epileptische activiteit, zogenoemde psychogene pseudoepileptische aanvallen (PPEA’s). Dit leidde tot de diagnose
conversiestoornis, ‘zich uitend in psychogene pseudo-epileptische aanvallen’ (intermezzo 1) (American Psychiatric
Association, 2000; De Jongh, 2004; Van der Molen et al,
2007; Bodde et al, 2009). De patiënt was vanwege deze
problematiek onder behandeling van een klinisch psycholoog en een psychotherapeut. Om beter inzicht in de psychosociale achtergrond van de patiënt te verkrijgen, nam
de tandarts na schriftelijke toestemming van de patiënt
contact op met de behandelaar. Hieruit kwam onder andere een achtergrond van langdurig seksueel misbruik in
de jeugd naar voren.
Medische anamnese
Angstanamnese
Uit de medische anamnese kwamen, behalve een allergie
voor amoxicilline, geen klachten van somatische aard naar
voren.
De patiënt gaf aan dat hij last had van aanvalsgewijs optre-
De patiënt gaf aan dat hij zowel het ervaren van pijn tijdens
een behandeling als het dichtbij komen van de tandarts als
beangstigend ervoer, waardoor een PPEA kon worden uitgelokt. In het verleden zou dit zijn gebeurd tijdens een bezoek aan de huistandarts, waarbij hij de tandarts was
aangevlogen. Twee keer eerder zou hij een PPEA hebben
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
321
Ketting M, Houtem CMHH van, Brands WG, Jongh A de. Behandeling van een
patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen
Ned Tijdschr Tandheelkd 2014; 121: 321-325
doi: 10.5177/ntvt.2014.06.13219
Gegeven
Een 36-jarige man werd door een huistandarts naar de afdeling Angstbegeleiding van een centrum voor bijzondere
tandheelkunde (CBT) verwezen. De patiënt gaf aan dat geen
enkele tandarts meer een invasieve tandheelkundige behandeling bij hem durfde uit te voeren. Dit vanwege het mogelijk optreden van plotselinge en onbeheersbare aanvallen
van ernstige agressie. Om die reden durfde hij zelf de behandeling ook niet aan en verzocht hij de tandarts van het CBT
de tandheelkundige behandeling onder algehele anesthesie
uit te voeren en hem daarbij peri-operatief te fixeren.
Anamnese
Tandheelkundige anamnese
Psychosociale anamnese
121 | juni 2014
Ketting e.a.: Patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen
Casuï sti ek
Intermezzo 1. DSM-IV-TR. Criteria voor een
conversiestoornis (American Psychiatric
Association, 2000).
- Eén of meer symptomen of uitvalsverschijnselen die
de motorische of sensorische functies treffen, die doen
denken aan een neurologische of andere somatische
aandoening.
- De psychische factoren worden verondersteld met het
symptoom of uitvalsverschijnsel samen te hangen, omdat
het begin of het verergeren van het symptoom of uitvals-
Afb. 1. Panoramische röntgenopname van patiënt.
verschijnsel voorafgegaan wordt door conflicten of andere
stressveroorzakende factoren.
Behandeling
Tijdens het intraorale onderzoek – dat overigens probleemloos verliep – werden enkele diepe cariëslaesies en 2 wortelresten geconstateerd (afb. 1). Een eenvoudig behandelplan
werd opgesteld om de dentitie te saneren met behulp van
enkele composietrestauraties en extracties.
Daarnaast werd door de psychiater naar wie de patiënt
was verwezen, vastgesteld dat de patiënt lijdt aan een conversiestoornis, een psychisch ziektebeeld dat kan inter
fereren met de tandheelkundige behandeling (De Jongh,
2004). Ten aanzien van de differentiële diagnose leek er
geen sprake te zijn van simulatie of van een nagebootste
stoornis waarbij de patiënt uit is op persoonlijk (financieel)
gewin of ziektewinst (American Psychiatric Association,
2000).
De anamnese suggereerde duidelijke aanwijzingen van
agressief gedrag in de voorgeschiedenis. Aangezien de
patiënt tijdens de voorgestelde behandeling aan diverse

angstwekkende stimuli moest worden blootgesteld, werd
de mogelijkheid van een PPEA – en daarmee een potentieel
risico voor de veiligheid van zowel patiënt als behandelteam – als reëel verondersteld. Gezien de complexe psychopathologie, en omdat de patiënt aangaf een PPEA niet zelf
te kunnen beïnvloeden, kon geen succes worden verwacht
van gebruikelijke evidenced-based behandelmethoden om
angst te reduceren, zoals exposure in vivo (De Jongh et al,
2005). Ook ten aanzien van het gebruik van premedicatie in
de vorm van orale sedativa (bijvoorbeeld midazolam) of
anxiolytica (bijvoorbeeld diazepam) is, zowel vanuit de specifieke patiënthistorie als vanuit de onderzoeksliteratuur,
bekend dat geen voorspelbaar effect kan worden verwacht
(Holtkamp et al, 2006). Dit was de reden dat de tandarts
een behandeling onder algehele anesthesie indiceerde,
maar hij was zich ervan bewust dat het ontwaken vanuit
anesthesie een PPEA kon uitlokken. Op grond van de voorgeschiedenis en gezien de uitdrukkelijke wens van de patiënt zelf om te worden gefixeerd, werd de patiënt verwezen
naar een psychiater die is belast met de indicatiestelling
voor een niet-acute vrijheidsbeperkende interventie (VBI)
binnen het ziekenhuis waar het CBT deel van uitmaakt (afb.
2) (MCA Gemini Groep, 2010). Indien sprake is van risicovol gedrag voor de patiënt en/of diens omgeving, kan onder
bepaalde omstandigheden een VBI worden aangevraagd.
Onderdeel van de procedure is een consult met een psychiater. In dit geval oordeelde de psychiater dat een peri-operatieve fixatie was geïndiceerd (afb. 2).
De tandheelkundige behandeling vond plaats onder algehele anesthesie en met peri-operatief gebruik van een
zogenoemde vijfpuntsfixatie (fixatie van de romp, polsen en
enkels aan het bed). De patiënt werd gefixeerd vanaf het
moment dat hij zich bij het dagziekenhuis voor opname
meldde, totdat hij onder algehele anesthesie was, en opnieuw vanaf het moment van uitleiden uit de anesthesie
totdat hij volledig was ontwaakt. De tandheelkundige behandeling verliep zonder complicaties en ook een PPEA
bleef uit. Met de patiënt werd afgesproken de tandheelkundige zorg in het vervolg in het CBT te laten plaatsvinden.
Een jaar later werd opnieuw besloten de patiënt te behandelen onder algehele anesthesie, vanwege extractie van
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
322
- Het symptoom of uitvalsverschijnsel wordt niet met opzet
veroorzaakt of voorgewend (zoals bij de nagebootste
stoornis of simulatie).
- Het symptoom of uitvalsverschijnsel is, na adequaat
medisch onderzoek, niet eerder toe te schrijven aan een
bekende somatische aandoening of het directe effect van
een middel of als cultureel aanvaarde vorm van gedrag of
ervaring.
- Het symptoom of uitvalsverschijnsel veroorzaakt in
significante mate lijden of beperkingen in het sociaal of
beroepsmatig functioneren of het functioneren op andere
belangrijke terreinen, of rechtvaardigt medisch onderzoek.
- Het symptoom of uitvalsverschijnsel is niet beperkt tot pijn
of seksuele disfunctie, komt niet uitsluitend voor in het
beloop van een somatisatiestoornis en is niet eerder toe te
schrijven aan een andere psychische stoornis.
gehad in een ziekenhuis tijdens het ontwaken uit algehele
anesthesie. Een keer zou hij daarbij met zijn armen wild
om zich heen hebben geslagen, terwijl zijn onderlichaam
nog door een epidurale anesthesie was verdoofd. Deze gebeurtenissen hadden bij hem de vrees doen ontstaan dat,
wanneer hij opnieuw onder algehele anesthesie werd gebracht, zich bij het ontwaken opnieuw een dergelijke aanval kon voordoen. Om een tandartsbezoek te voorkomen,
had de patiënt onlangs zelf gepoogd een pijnlijke molaar te
extraheren.
Diagnostiek
121 | juni 2014
Ketting e.a.: Patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen
Casuï sti ek
Constateren/vermoeden
risicovol gedrag
Direct gevaar voor patiënt/
omgeving?
ja
Handel bij direct gevaar
Fixatie protocollen
Consulteren psychiater of
geriater
Intercollegiaal consult
Diagnosticeren risicovol
gedrag
Protocol omgaan wilsonbekwame patiënt
nee
Overleggen met specialist
Beoordelen risicovol gedrag
Einde procedure
nee
Risicovol gedrag?
ja
ja
Voorstellen maatregel
Overnemen maatregel
Overleggen met de wettelijk
vertegenwoordiger
nee
Is de patiënt wilsbekwaam?
ja
Overleggen met patiënt
Toestemming
nee
Opnieuw consulteren en
beoordelen
ja
Opdracht geven tot maatregel
nee
Overleggen met psychiater/
geriater
ja
Uitvoeren maatregel
Fixatieprotocollen
Dagelijks evalueren
Registratieformulier vrijheidsbeperkende interventies
Maatregel wijzigen
nee
Interventie beëindigen?
ja
Eindevaluatie
Afb. 2. Deel van het beslissingsschema bij de toepassing van vrijheidsbeperkende interventies van de MCA Gemini Groep (2010) dat bij deze patiënt is toegepast1,2.
1
Aangepast aan de richtlijn ‘Vrijheidsbeperkende interventies’ van het betreffende medisch centrum.
2
De donkergroen gearceerde velden geven het verloop van het stroomdiagram bij deze patiënt aan.
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
323
121 | juni 2014
Ketting e.a.: Patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen
Casuï sti ek
een molaar. De patiënt werd hierbij weer peri-operatief gefixeerd. Tijdens het ontwaken uit de anesthesie kreeg de
patiënt een PPEA. Hij vertoonde ongericht agressief gedrag, waarbij er geen contact met hem was te maken. Toen
de aanval na een half uur nog niet in hevigheid afnam, is
hij intraveneus gesedeerd met midazolam. Enkele uren later werd hij rustig wakker en kon de fixatie worden verwijderd. Hij had amnesie voor de PPEA.
(BOPZ). De vervanging van deze wet, het wetsvoorstel Zorg
en Dwang, is door de Tweede Kamer aangenomen en ligt
momenteel ter goedkeuring bij de Eerste Kamer (Eerste
Kamer, 2013).
Voor een juridische beschouwing van de situatie in
deze casus zijn enkele aspecten van belang. Allereerst is de
fixatie in dit geval niet een behandeling op zich, maar
maakt deze er deel van uit. Zodra de behandeling, die in dit
geval bestaat uit de tandheelkundige behandeling en het
ontwaken op de verkoeverkamer, achter de rug is, wordt de
fixatie opgeheven. Hoewel deze casus voor de tandheelkunde uitzonderlijk is, is de situatie juridisch gezien niet
veel anders dan wanneer bijvoorbeeld tijdens een hersenoperatie het hoofd wordt gefixeerd. In dat opzicht verschilt
de voorgestelde interventie van een fixatie die niet zozeer
het doel heeft een bepaalde verrichting mogelijk te maken,
maar meer is bedoeld om anderen of de patiënt te beschermen zonder dat er daadwerkelijk een behandeling mee samenhangt.
Een tweede aspect van belang is dat het hier geen kind
betreft, maar een meerderjarige die in normale omstandigheden in staat mag worden geacht tot een redelijke waardering van zijn belangen (art. 7:465 lid 2 van het Burgerlijk
Wetboek). Onder die omstandigheden is, na adequate informatieverstrekking, de noodzakelijke toestemming gegeven voor de behandeling inclusief de fixatie (art. 7:450 van
het Burgerlijk Wetboek). Tevens gaf zijn moeder, die bij de
behandeling aanwezig was en die optrad als vertegenwoordiger van de patiënt, toestemming voor de fixatie. Echter,
de toestemming kan door de patiënt te allen tijde worden
ingetrokken. Juist op dat punt zou een probleem kunnen
optreden. Bijvoorbeeld wanneer de patiënt tijdens een
PPEA, door zijn gedrag aangeeft dat hij niet meer wil worden gefixeerd. Het is echter de vraag, in hoeverre men op
dat moment de fixatie moet zien als een VBI. Aangenomen
mag worden dat een patiënt tijdens een PPEA niet in staat
is tot een redelijke waardering van zijn belangen en dat de
moeder de patiënt in dit geval vertegenwoordigt. Het ligt
niet voor de hand dat de moeder de toestemming zal intrekken. Ze is immers juist voor die situatie op verzoek van
de patiënt aanwezig. Zou de patiënt zich ondanks de toestemming van de moeder verzetten, dan kan de fixatie toch
gecontinueerd worden omdat hij kennelijk noodzakelijk is
om ernstig nadeel voor de patiënt te voorkomen (art.7: 465
lid 6 van het Burgerlijk Wetboek).
Beschouwing
Het belangrijkste kenmerk van een conversiestoornis is het
uitvallen van een lichamelijke functie, die een neurologische of andere lichamelijke aandoening suggereert (American Psychiatric Association, 2000; De Jongh, 2004; Van
der Molen et al, 2007). De diagnose conversiestoornis kan
worden gesteld als de symptomen niet (voldoende) kunnen
worden verklaard door een lichamelijke aandoening, er
sprake is van daadwerkelijk verlies van functie en de symptomen niet worden geveinsd of opzettelijk veroorzaakt.
Een conversiestoornis ontstaat soms vrij plotseling en kan
ook weer abrupt eindigen (Van der Molen et al, 2007).
Soms manifesteert dit ziektebeeld zich als een PPEA, een
psychogene pseudo-epileptische aanval. Er is dan sprake
van een onvrijwillig optredend gedragspatroon dat op een
epileptisch insult lijkt en wordt gekenmerkt door een plotselinge en in de tijd begrensde verstoring van controle over
motorische, sensorische, autonome, cognitieve, emotionele en/of gedragsfuncties (Kuyk, 2000). Psychogene
pseudo-epileptische aanvallen hebben, in tegenstelling tot
epileptische aanvallen, geen relatie met elektronische ontladingen zoals zichtbaar op een elektro-encefalogram
(Baslet, 2012). De diagnose PPEA wordt gesteld op basis
van het uitsluiten van epilepsie.
Algehele anesthesie en fixatie als aanvullende vrijheidsbeperkende interventie waren bij deze patiënt de
enige manieren waarop de tandheelkundige behandeling
controleerbaar en voorspelbaar kon plaatsvinden op het
moment dat een PPEA op zou treden. Echter, vrijheidsbeperkende interventies (VBI’s) zijn controversieel en worden
met grote terughoudendheid en zorgvuldigheid toegepast.
Immers, ieder mens heeft recht op bewegingsvrijheid en
zelfbeschikking en een VBI maakt hier inbreuk op. De beweegredenen bij de indicatie en het gebruik van een VBI
moeten daarom altijd door de behandelaar kunnen worden
verklaard en de (patiënt)veiligheid is de uitgangspositie.
Hierbij moet altijd het belang van de behandeling van de
somatische aandoening van de patiënt voorop staan (MCA
Gemini Groep, 2010). Een VBI is alleen rechtsgeldig als
op basis van een onderzoek door een psychiater of geriater
wordt voldaan aan de beginselen zoals opgenomen in de
wet- en regelgeving. Door kwaliteitscriteria toe te passen
die voor vrijheidsbeperking zijn geformuleerd, wordt getracht onnodige, en onnodig zware, maatregelen te voorkomen (Vilans, 2013). De wettelijke bepalingen ten aanzien
van de omstandigheden waaronder vrijheidsbeperking is
toegestaan zijn vastgelegd in het Burgerlijk Wetboek en
de Wet bijzondere opnemingen psychiatrische ziekenhuizen
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
Discussie
In eerste instantie lijkt het in deze casus te gaan om een
patiënt met problemen met agressiviteit door een gebrek
aan impulsbeheersing. Een uitgebreide psychosociale
anamnese doet echter vermoeden dat er sprake is van een
complex psychisch ziektebeeld dat zich uit in het optreden
van PPEA’s. Als het vermoeden bestaat dat een patiënt lijdt
aan een ernstige psychische aandoening doet de hulpverlener er altijd goed aan de behandelend psycholoog of psychiater te consulteren, of als de patiënt geen psychische of
psychiatrische hulp krijgt, de huisarts. Op deze manier kan
324
121 | juni 2014
Ketting e.a.: Patiënt met psychogene pseudo-epileptische aanvallen
inzicht worden verkregen in het gedrag van de patiënt en
de mogelijk te verwachten complicaties.
In deze casus werd, na indicatie van behandeling onder
algehele anesthesie, toepassing van een VBI ethisch overwogen, verantwoord geacht en daarom geïndiceerd. Onder
deze omstandigheden heeft tandheelkundige behandeling
adequaat plaats kunnen vinden, waarbij sanering van het
gebit mogelijk werd. Belangrijk hierbij was dat de VBI het
verzoek van de patiënt zelf was, de toepassing van de VBI
met de patiënt kon worden besproken, in staat van volledige wilsbekwaamheid, waarbij door de psychiater geen
vermoeden van een mogelijk masochistische aanleg werd
gerapporteerd.
Omdat door de complexiteit van het psychisch ziektebeeld geen behandeling gericht op de reductie van angst
kan worden toegepast, zal de patiënt ook bij toekomstige
invasieve tandheelkundige behandelingen, die niet direct
kunnen worden gestaakt, afhankelijk blijven van het gebruik van algehele anesthesie en een VBI. Belangrijk in
deze overweging is de aard van de behandeling, waarbij
de mogelijkheid tot directe staking ervan een minder groot
veiligheidsrisico voor de patiënt en het behandelteam inhoudt dan een behandeling die niet direct kan worden gestaakt.
Een groot voordeel van het laten plaatsvinden van de
tandheelkundige behandeling binnen een CBT van een ziekenhuis is dat goed rekening kan worden gehouden met de
mogelijke complicaties die een psychische aandoening met
zich mee kan brengen. De expertise van een anesthesist,
een psychiater, een psychiatrisch verpleegkundige en verder verplegend personeel is hierbij van onmisbaar belang.
De communicatielijnen met deze deskundigen zijn kort.
Een ander voordeel betreft de mogelijkheid de behandeling
onder algehele anesthesie te laten plaatsvinden en dat direct gebruik kan worden gemaakt van de richtlijnen en protocollen van het ziekenhuis die voor VBI’s zijn ontwikkeld.
Dit maakt dat een VBI binnen een reguliere praktijk juridisch en organisatorisch ingewikkeld is.
Casuï sti ek
diagnose en psychologische kenmerken. Amsterdam: Vrije Universiteit Amsterdam, 2000. Academisch proefschrift.
* MCA Gemini Groep. Beleidsdocument Vrijheidsbeperkende Interventies in de zorg. Alkmaar: MCA Gemini Groep, 2010.
* Molen H.T van der, Perreijn S, Hout A van den. Klinische psychologie.
Theorieën en psychopathologie. Groningen/Houten: Wolters-Noordhoff, 2007.
* Eerste Kamer der Staten Generaal. Wet zorg en dwang psychogeriatrische en verstandelijk gehandicapte cliënten. http://www.eerstekamer.
nl/wetsvoorstel/31996 wet_zorg_en_dwang (geraadpleegd 25-072013).
* Vilans ( kenniscentrum voor langdurige zorg). Kennisbundel Vrijheidsbeperking. Voor docenten Zorg en Welzijn. 5 juli 2012. http://www.
vilans.nl/docs/producten/Kennisbundel%20Vrijheidsbeperking%20
(v4%20do5juli2012).pdf (geraadpleegd 25-07-2013).
Summary
Treatment of a patient with psychogenic non-epileptic seizures
A 36-year old man is referred to a centre for special dental care due to problems with treatability in the general dental practice and a deteriorated oral
state. His behaviour is unpredictable due to the possible development of sudden changes in the patient’s consciousness which are accompanied by severe
aggression. The patient suffers from a conversion disorder, a serious mental
disorder which expresses itself in his case with the occurrence of psychogenic
non-epileptic seizures. The patient fears that dental treatment will provoke a
seizure and that he will react aggressively to his surroundings. He therefore
requests that he undergoes dental treatment using general anaesthesia
and patient fixation measures. This case study provides an example for the
discussion of the problems and the rights of patients with severe mental
disorders and the use of measures of physical restraint in dentistry.
Bron
M. Ketting1, C.M.H.H. van Houtem1,2, W.G. Brands3, A. de Jongh1,4
Uit 1de afdeling Sociale Tandheelkunde en Voorlichtingskunde van het
Academische Centrum Tandheelkunde Amsterdam (ACTA), 2het Centrum
voor Bijzondere Tandheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar,
Tandartsenpraktijk Apeldoornseweg in Apeldoorn en 4School of Health
3
Sciences, Salford University, Manchester, Verenigd Koninkrijk
Literatuur
Datum van acceptatie: 26 september 2013
* American Psychiatric Association (APA). Diagnostic and statistical
Adres: mw. M. Ketting, ACTA, Gustav Mahlerlaan 3004, 1081 LA Amsterdam
manual of mental disorders, DSM-IV-TR. Washington DC: APA, 2000.
[email protected]
* Baslet G. Psychogenic nonepileptic seizures: a treatment review. What
have we learned since the beginning of the millennium? Neuropsychiatr Dis Treat 2012; 8: 585-598.
* Bodde NMG, Brooks JL, Baker GA, Boon PAJM, Hendriksen JGM,
Aldenkamp AP. Psychogenic non-epileptic seizures diagnostic issues:
a critical review. Clin Neurol Neurosurg. 2009; 111: 1-9.
* Jongh A de. ‘Lastige’ patiënten in de tandartspraktijk: over psychische
problemen en de gevolgen voor het behandelplan. Houten: Bohn
Stafleu Van Loghum, 2004.
* Jongh A de, Adair P, Meijerink-Anderson M. Clinical management of
dental anxiety: what works for whom? Int Dent J 2005; 55: 73-80.
* Holtkamp M, Othman J, Buchheim K, Meierkort H. Diagnosis of
psychogenic nonepileptic status epilepticus in the emergency setting.
Neurology 2006; 11: 1027-1029
* Kuyk J. Psychogene pseudo-epileptische aanvallen: differentiaal
Nederlands Tijdschrift voor Tandheelkunde
325
121 | juni 2014

Download Report