Vragenlijst ten behoeve van het afsluiten van een overeenkomst Zorgverzekeraar - Huisarts / apotheekhoudend huisarts Middels het invullen van onderstaande vragenlijst verzoekt u om een overeenkomst Vrijgevestigd huisarts met CZ. De overeenkomst omvat de verlening van 24-uurs huisartsgeneeskundige zorg. 1. Persoons- en adresgegevens a. Naam en Voorletters Geslacht man vrouw Geboortedatum Nationaliteit b. Titulatuur c. Praktijkadres Postcode / Woonplaats Telefoonnummer Correspondentie-adres Postcode / Woonplaats d. E-mailadres e. Individuele AGB-code Praktijk AGB-code f. Gewenste ingangsdatum overeenkomst pagina 1 van 5 versie 2014.1 2. Algemene vragen over uw voorgenomen vestiging als (apotheekhoudend) huisarts a. Neemt u een praktijk over? ja nee Stopt uw voorganger met werken als huisarts? ja nee b. Hebt u elders praktijk uitgeoefend als huisarts? ja nee ja nee d. Bent u werkzaam als apotheekhoudend huisarts? Zo nee, ga verder met vraag 3. ja nee e. Hebt u voor farmaceutische prestaties resp. voor de honorering daarvan afspraken met één of meer collegae, ziekenhuizen of andere instellingen? ja nee ja nee Zo ja, van wie en per welke datum? Zo ja, in welke woonplaats(en) was u laatstelijk gevestigd? En welke zorgverzekeraar(s) was daar uw preferente zorgverzekeraar? c. Verricht u naast uw praktijkvoering betaalde medische activiteiten? Zo ja, kunt u deze nader specificeren en het tijdsbeslag hiervan aangeven? Zo ja, met wie en/of met welke instelling(en)? f. Behoort uw apotheek tot een bepaalde keten/formule? Zo ja, wat is de naam van deze keten/formule? pagina 2 van 5 versie 2014.1 g. Heeft u een waarneemregeling getroffen als apotheekhoudend huisarts voor: huisartsenzorg? farmaceutische zorg? ja (kopie waarneemregeling bijvoegen) ja (kopie waarneemregeling bijvoegen) nee nee Zo ja, met wie is deze gesloten? Zo nee, hoe is dan de waarneming geregeld? h. Wie is/zijn eigenaar van de apotheek? 3. Vragen m.b.t. de door u te vestigen praktijk a. Bent u voornemens fulltime werkzaam te zijn als huisarts? Onderstaande vragen alleen invullen als u nee heeft aangegeven. Hoeveel uren bent u als huisarts werkzaam? Welke waarneemregeling heeft u getroffen voor de uren die u niet in de praktijk aanwezig bent? Is er sprake van een duo-praktijk (huisartsenpraktijk waarin 2 huisartsen feitelijk 1 huisartsenplaats innemen)? ja nee ja nee ja nee ja nee Zo ja, met welke huisarts werkt u in de duo praktijk (naam en AGB-code huisarts)? b. Bent u aangesloten bij een centrale huisartsenpost? Zo ja, bij welke huisartsenpost? Zo nee, hoe is dan de waarneming geregeld? c. Bent u in loondienst bij een collega huisarts? Zoja, bij welke huisarts(en)? pagina 3 van 5 versie 2014.1 4. Samenwerkingsverbanden a. Bent u werkzaam in een samenwerkingsverband van verschillende disciplines vanuit één gebouw (gezondheidscentrum)? Zo ja, bent u in loondienst van het gezondheidscentrum? ja nee ja nee ja nee ja nee ja nee Welke disciplines zijn in dit gezondheidscentrum vertegenwoordigd (incl. naam en functie)? b. Neemt u deel aan een samenwerkingsverband in het kader van praktijkondersteuning POH-S? Zo ja, aantal uren en naam samenwerkingsverband? (mutatie formulier bijvoegen, beschikbaar via de CZ-site) c. Neemt u deel aan een samenwerkingsverband in het kader van praktijkondersteuning POH-GGZ? Zo ja, aantal uren en naam samenwerkingsverband? (Indien het aantal uren afwijkt van uw voorganger dient uw projectleider een mutatie formulier aan te leveren. Dit formulier is beschikbaar via de CZ-site.) d. Bent u aangesloten bij een zorggroep? Zo ja, welke zorggroep (naam en AGB-code)? Zo ja, aan welke zorgprogramma’s neemt u deel? Diabetes COPD VRM … … e. Neemt u M&I modules over van uw voorganger? ja nee Zo ja, welke modules? pagina 4 van 5 versie 2014.1 5. Administratie a. Op welke bankrekening (IBAN) kunnen de betalingen geschieden? IBAN: Tenaamstelling: b. Maakt u gebruik van de diensten van een * servicebureau? ja nee Zo ja, welk servicebureau? Met ingang van? * kopie van de machtiging servicebureau meesturen NB. Het insturen van deze vragenlijst dient vergezeld te gaan van de volgende documenten: - kopie uittreksel BIG-register (Telefoon: 0900-8998225) - kopie waarneemregeling (indien u niet bent aangesloten bij een huisartsenpost) - kopie machtiging servicebureau (indien van toepassing) Indien apotheekhoudend huisarts: kopie inschrijving in het Register der Gevestigde Apothekers als bedoeld in artikel 14 van de Wet Geneesmiddelenvoorziening; kopie van de inschrijving in het handelsregister van de Kamer van Koophandel en Fabrieken van de apotheek en eigenaar; wettelijk rechtsgrond voor vestiging als apotheekhoudend huisarts; kopie van vestingsbesluit; kopie waarneemregeling (indien vraag 2g bevestigend is beantwoord). Plaats: Datum: Handtekening: Wij vragen u deze vragenlijst, volledig ingevuld, ondertekend en vergezeld van de gevraagde bescheiden te mailen naar [email protected] of te sturen naar CZ, afdeling Relatiebeheer Zorgverleners, Postbus 5130, 5004 EC TILBURG. pagina 5 van 5 versie 2014.1
© Copyright 2024 ExpyDoc
