KINDEREN Wij nemen uw klachten serieus, daarom dit formulier volledig invullen! Graag voor 9.30uur met verse ochtendurine en ingevuld formulier bij assistente in het kastje afleveren!! Alleen volledig ingevulde formulieren worden behandeld. FORMULIER IN HET ZAKJE S.V.P. Patiënten klachtenlijst bij urineonderzoek < 12jaar Datum: Naam: Geboortedatum: Geslacht: man/vrouw Huisarts: Klachten bij plassen: – hoe lang bestaan de klachten? – pijnlijk of branderig gevoel bij plassen – vaker plassen – pijn in de rug of onderbuik – bloed bij plassen – herkent u de klachten van een eerdere blaasontsteking – Is dit een controle na kuur …..... dagen ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee ja/nee Ja/nee Bijkomende klacht (gecompliceerd): – koorts – pijn in zij ja/nee ja/nee Voorgeschiedenis, heeft uw kind: – Een afwijking aan de nieren of urinewegen? – Verminderde weerstand tgv van bijv. suikerziekte/ reuma of bijzondere medicijnen? – Een verblijfskatheter? – Vaker een blaasontsteking of nierbekkenontsteking gehad? Zo ja wanneer …......... – Allergie voor een antibiotica? Zo ja welke?........ Ja/nee Ja/nee ja/nee Ja/nee ja/ nee Voor de uitslag kunt u bellen na 11.00 uur, de urine word na controle ook op kweek gestuurd. Onderzoek: door de assistente in te vullen!! Stick: Sediment: In te vullen door arts: 1.Ongecompliceerd: 0 Nitrofurantoïne 5-6 mg/kg in 4 giften, 5 dgn 0 Augmentin 30mg/kg in 3 giften, 3 dgn 2.Bij koorts/ weefselinvasie 0 Augmentin 50mg/ kg in 3 giften, max 3gr/dag, 10 dgn. 0 Cotrimoxazol 30mg/kg in 2 giften, max 1600mg/dag, 10dgn kweek ingezet?