SASKIADENHARTOG GEGEVENS- EN GEZONDHEIDSVRAGENLIJST mondhygiëniste Uw gezondheidstoestand en eventuele geneesmiddelen die u gebruikt kunnen van belang zijn bij de behandeling door een mondhygiënist. Zij kunnen mogelijk beperkingen tot gevolg hebben of er kunnen voorzorgsmaatregelen nodig zijn. Daarom verzoek ik u onderstaande vragen zo zorgvuldig mogelijk te beantwoorden. Uw gegevens worden vertrouwelijk behandeld en vallen onder het medisch beroepsgeheim. Naam en voorletters : Adres: Postcode / Woonplaats : Geboortedatum: Debiteuradres*: Telefoon privé : mobiel: Telefoon werk : e-mail: Beroep: Naam verzekering : Naam tandarts : Naam huisarts : Naam specialist : polisnr. bsn nr.: *indien afwijkend van bovenstaande personalia • Bent u eerder bij een mondhygiënist onder behandeling geweest? ja nee of ernstig ziek geweest? ja nee • Gebruikt u medicijnen? ja nee ja nee • Bent u zwanger ja nee • Heeft u de volgende ziekten (gehad)? Hart / vaatziekte ja nee Hartinfarct (wanneer) ja nee Hoge bloeddruk ja nee Acuut reuma ja nee Suikerziekte janee Astma janee Epilepsie janee Verstoorde schildklierfunctie ja Leveraandoening janee Heup- / knieprothese ja nee Hepatitis ja nee HIV ja nee ja nee • Bent u afgelopen 2 jaar in een ziekenhuis onder behandeling geweest Zo ja, welke? • Bent u allergisch of overgevoelig voor bepaalde medicijnen of materialen? Zo ja, welke? • Rookt u? • Wat u verder aan ons kwijt wil: Handtekening: Datum: Stadhuisstraat 4 | 4132 AS Vianen | T: 0347 37 69 71 | F: 0347 34 39 71 | www.saskiadenhartog.nl nee
© Copyright 2024 ExpyDoc
