Inhoud
Wetenschappelijke artikels
1.
Voorwoord
2.
Agenda
5.
Labomailing:
7.
in detail:
7
Neurosyfilis in uiteenlopende, soms verwarrende
presentaties
Gevoeligheidspercentages en andere epidemiologische gegevens in 2013
(MCH Leuven)
8
Screeningsprogramma’s: minder mooie kant van
de medaille
Wetenschappelijke artikels
voor u gelezen en interessant
bevonden
11 Zwelling van de rechterborst bij een man
25. MCH Nieuws:
- Het KWS systeem in het MCH
- En zeggen dat alles begon met 1 vraag
27. MCH Stichting
10 10 tips om astma bij kinderen succesvol te behandelen
12 Een polsletsel is niet altijd zo eenduidig te evalueren
13 Mogelijke oorzaken en gevolgen van foetale bewegingsarmoede
14 Wat te doen bij hemoptoë?
15 Wat kan je doen om vaginale atrofie te milderen?
16 Een persoonlijke keuze: 15 januari
16 Wat s de rol van een dokter?
28. Ellix
16 In 43 jaar heb ik dat ook nooit gezien… bad medicine again??
29. Het hoekje van de
Zorgtrajectpromotor
17 Een bizar verhaal van spelletjes tussen big farma en het FDA… waar ligt de waarheid?
30. Tentoonstelling
18 De guidelines van JNC 8 betreffende de behandeling van hypertensie bij volwassenen
18 Hypertensie, niet altijd medicamenteus behandelen?
19 Resultaten 3 jaar na bariatrische heelkunde
20 Er zijn geen ‘gezonde’ obesen
20 Een vernietigend oordeel over gliptines?
21 Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Voorwoord
1 januari.
We stappen in een nieuw jaar: een onbewerkte akker.
In de media het moment om terug te kijken naar het afgelopen jaar. Terwijl we steeds verder in het
verleden kunnen kijken (DNA-fragmenten van 400 000 jaar oud zijn vorig jaar gelezen in Max
Planckinstituut te Leipzig) staan we met de rug naar de toekomst en blikken we graag in de ‘achteruitkijkspiegel’ naar wat er ons te wachten zou staan.
Wat betreft de gezondheidszorg staan genoeg denkers klaar om ons te laten beraden over internetgeneeskunde (als mensen zelf hun diagnose stellen en behandeling en behandelaars zoeken, als
computers beter voorschrijven dan dokters *), over kosten/kwaliteit-verhouding, over behandelingen
die steeds duurder worden, onbehandelbare ziekten van gisteren die het nu wel worden maar met
ontstellende kosten, over controle door de overheid (KCE over labotesten bij huisartsen: Meerdere
frequent aangevraagde traditionele testen zijn zelden of nooit zinvol. Sommige andere wel
aanbevolen testen worden onvoldoende aangevraagd) over geneeskunde met 2 snelheden, over
financiering per bereikt doel en niet per behandeling, over huisartsentekort….
De onbewerkte akker zal snel doorploegd zijn.
Dr. E. Charlier
Bestuurder
*: http://www.slate.fr/life/68433/intelligence-artificielle-ordinateurs-prescription-medecin
Pag.1
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Agenda
Nascholingsprogramma academiejaar 2014 - 2015
1. Werkgroep Huisartsen Nascholingscyclus (verantwoordelijke dr. Birgitte Schoenmakers) - derde donderdag van de maand - Grote vergaderzaal MCH Leuven - Aanvang: 21 uur
20.02.2014 Titel: Drugscreening: een deal met het lab
Sprekers: apr. dr. Steven Pauwels, laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven
apr. dr. Luc Van Campen, klinisch bioloog MCH Leuven.
Moderator: dr. Geert Van Boxem
20.03.2014 Titel: CARA: Wat moeten huisartsen weten over rijgeschiktheidsattesten?
Spreker: dhr. Mark Tant, afdelingshoofd CARA
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
17.04.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh, huisarts (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
15.05.2014 Titel: Urgentiegeneeskunde: update voor de huisarts
Sprekers: Prof. dr. Jean Bernard Gillet, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Prof. dr. Marc Sabbe, urgentiegeneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Birgitte Schoenmakers
19.06.2014 Titel: Forensische geneeskunde in de huisartsenpraktijk
Spreker: dr. Wim Develter, forensische geneeskunde UZ Leuven
Moderator: dr. Karolien de Ceulaer
2. MIDDAGNASCHOLING M.C.H. (verantwoordelijke dr. Hendrik De Vis) - tweede dinsdag van de maand Aanvang: 12.00 uur
11.03.2014 Titel: Drugscreening: een deal met het lab
Sprekers: apr. dr. Steven Pauwels, laboratoriumgeneeskunde UZ Leuven
apr. dr. Luc Van Campen, klinisch bioloog MCH Leuven.
Moderator: dr. Hendrik De Vis
08.04.2014 GEEN MIDDAGNASCHOLING !
(paasvakantie)
13.05.2014 Titel: Wondzorg.
Spreker: wordt bevestigd
Moderator: dr. Hendrik De Vis
10.06.2014 Titel: Zorgtraject: uitbreiding totaalzorg diabetes
Spreker: dr. Gijs Van Pottelbergh (i.s.m. LMN Groot Leuven)
Moderator: dr. Hendrik De Vis
3. P.U.K. Wezembeek-Oppem (verantwoordelijke dr. Noël Mortier) - vierde donderdag van de maand – aanvang: 21uur stipt
27.02.2014 Titel: Fysische geneeskunde: de mooie onbekende
Spreker: dr. Rudy Ghys, manuele geneeskunde MCH-Wezembeek-Oppem, Ziekenhuis Jan Portaels,
Vilvoorde
Moderator: dr. Noël Mortier
27.03.2014 Titel: De dokter bij de neus genomen. Wat gebeurt er met onze attesten?
Spreker: (AXA-spreker)
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
24.04.2014 Titel: Opfrissing EKG
Spreker: Prof. dr. Danny Schoors, cardiologie UZ Brussel
Moderator: dr. Luc De Pelecijn
22.05.2014 Titel: Goed nieuws / slecht nieuws
Spreker: drs. Fons Verhoelst, psycholoog
Moderator: dr. Jan Vanleeuwe
26.06.2014 Titel: Zou het psoriasis zijn?
Spreker: dr. Annemie Swevers, dermatologie MCH WO, Regionaal Ziekenhuis Heilig Hart Leuven
Moderator: dr. Noël Mortier
W.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.2
4. Nascholing te Neerijse -verantwoordelijke dr. Paul Corty - eerste donderdag om de twee maand - Cafeteria
R.V.T. Ter Meeren - aanvang: 21 uur
06.02.2014 Titel: “Verslavingsproblematiek – een andere aanpak”
Spreker: dr. Liagre, ervaringsdeskundige alcoholverslaving
Dhr. Eric Vereecke, directeur Solutions (centrum voor verslavingen, Antwerpen)
Moderator: dr. Paul Corty
03.04.2014 Titel: Do’s and dont’s bij een verkrachting
Spreker: Prof dr. Wouter Vandenbogaert, forensische geneeskunde
Moderator: dr. Paul Corty
05.06.2014 Titel: Ze houden van me, ze houden niet van me. Over Kinderen en (v)echtscheiding
Spreker: dr. Piet Vandebriel, kinder- en jeugdpsychiatrie
Moderator: dr. Paul Corty
5. Nascholing te Herent - verantwoordelijke dr. Michaël Van Pelt/ of dr…..? - derde woensdag om de twee
maand - Cafetaria RVT-Betlehem - aanvang: 20.45 uur
Woe.
Woe.
19 maart 2014
21 mei 2014
NIEUW!!!
NASCHOLINGSCYCLUS “RESIDENTIËLE OUDERENZORG”
verantwoordelijke dr. Johan Vliers, voorzitter commissie WZC (WoonZorgCentra)
Locaties: afwisselend in Woon Zorg Centra in de regio
27.02.2014 Titel: Wondzorg in de geriatrie
Sprekers: Kris Bernaerts, Adinda Toppets, wondzorgteam UZ Leuven
Moderator: dr. Johan Vliers
Locatie: WZC Home Vogelzang, Heverlee, Tervuursesteenweg 290, tel. 016 27 97 11
29.04.2014 Titel:Nieuw beschermingsstatuut voor wilsonbekwame personen.
Val- en fractuurpreventie: rol van de huisarts
Vroegtijdige zorgplanning.
Locatie: WZC St. Margaretha – Holsbeek.
05.06.2014 Titel: Voeding: zin en onzin bij dieet ouderenzorg
Locatie: WZC Dijlehof, Leuven
6. PENTALFA (videoconferenties) - verantwoordelijke locatie Leuven, dr. Birgitte Schoenmakers - tweede
donderdag van de maand - Auditorium AZK, U.Z. St Rafaël - 20.30 uur
Inlichtingen programma 2013-2014: Carine De Greef, tel. 016/33.03.91, [email protected] of
www.pentalfa.be
Inlichtingen via Heilig Hartziekenhuis – Leuven, nucleaire geneeskunde tel. 016/209664 - 016/209665
PROGRAMMA: NAVORMING MANUELE GENEESKUNDE 2014
1° jaar:
“Manueel Geneeskundig onderzoek en behandeling van cervicale wervelkolom, thorax en bovenste
extremiteit.”
Plaats: UZ-LEUVEN (Pellenberg-aula), i.s.m. dienst Fysische Geneeskunde UZ-Leuven
(Prof. dr. Koen PEERS) Weligerveld 1, 3212 PELLENBERG
Lesgevers: dr. Guido VYNCKE, fysische geneeskunde H. Hartziekenhuis & MCH - Leuven.
dr. Patrick GRISAR, fysische geneeskunde, Salvator Ziekenhuis, Hasselt.
Cursustijden: zaterdag van 9.00 tot 12.30 uur.
13.30 tot 17.00 uur.
PROGRAMMA EN DATA:
DEEL I
DAG 2. - 22/02/14: Manueel geneeskundig onderzoek van de cervico-thoracale overgang en thorax.
DAG 3. - 29/03/14: Manueel geneeskundig onderzoek van cranio-cervicale (occiput-atlas-axis)overgang en C.W.K.
DAG 4. - 26/04/14: Manueel geneeskundig onderzoek van de elleboog – onderarm – pols en hand.
Pag.3
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
DAG 5. - 24/05/14: 09.00u.-10.30u.: Indicaties van manuele therapie.
11.00u.-12.30u.: Contra-indicaties voor manuele therapie.
(rubriek 6, ethiek & economie aangevraagd)
Namiddag: Herhaling en synthese van het manueel geneeskundig onderzoek van patiënt met
cervico- thoraco- scapulo- brachiaal syndroom (kliniek).
DEEL II
DAG 1.- 21/06/14:
Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de cranio-cervicale overgang
(occiput-atlas-axis).
DAG 2. - 20/09/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de C.W.K.
(C2-C7) en cervico-thoracale overgang.
DAG 3. - 18/10/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties van de thoracale wervelkolom en ribben.
DAG 4. - 22/11/14: Weke delen technieken, mobilisaties en manipulaties ter hoogte van de schoudergordel –
schouder – elleboog – pols en hand.
DAG 5. - 13/12/14: Synthese: manueel geneeskundige mogelijkheden bij de patiënt met cervico- thoracoscapulo- brachiaal syndroom (kliniek).
* Accreditering aangevraagd.
! Opgelet: inschrijvingen cursus mogelijk tot uiterlijk 20 januari 2014!
Ingericht door Belgisch Verbond voor Manuele Geneeskunde in samenwerking met het Medisch Centrum
voor Huisartsen van Leuven en de dienst Fysische Geneeskunde en revalidatie UZ-Leuven.
Inschrijvingen p/a dr. Patrick GRISAR: e-mail: [email protected]
Rekeningnummer BVMG (Vlaamse Werkgroep): 444-9641161-28.
Vraagjes ivm. Accreditering
· Vraag die nog dikwijls gesteld wordt bij de nascholingen: moeten wij als organisator (MCH 2.111) nog overal
een stempel bijvoegen bij de aanwezigheidslijsten? Is dit nog verplicht van het Riziv uit?
Er dient geen stempel (organisator) meer bij de nascholingen te worden gebruikt, enkel de handtekening
van de deelnemende arts op de aanwezigheidslijsten van de organisator volstaat.
· Inzenden van accrediteringsdossier HA: enkel het blad 'accrediteringsaanvraag' dient nog door de huisarts
ondertekend ingezonden te worden aan het RIZIV?
Het volstaat inderdaad om enkel het ondertekende en ingevulde blad 'accrediteringsaanvraag' in te zenden
aan het RIZIV - op voorwaarde dat er voldoende CP's zijn ingezameld op het elektronisch dossier voor
zijn/haar geaccrediteerde huidige periode.
Tevens hierbij infotekst Riziv
(cfr. website Riziv: www.riziv.be/zorgverleners/artsen/individuele acrreditering/accreditering on line):
"Momenteel zijn in de webtoepassing nog niet voor alle navormingsactiviteiten deelnames geregistreerd. Enkel
die deelnames die door de navormingsverantwoordelijken zijn geregistreerd of aan het RIZIV zijn overgemaakt,
zijn raadpleegbaar in het overzichtsrooster. Ook voor buitenlandse navormingsactiviteiten kunnen door individuele artsen of apothekers-biologen in de huidige versie van de webtoepassing nog geen aanwezigheidsattesten
worden opgeladen.
Wanneer u een aanvraag tot accreditering of verlenging van uw accreditering aan het RIZIV wenst over te maken, kunt u de deelnames aan deze niet-geregistreerde activiteiten bewijzen aan de hand van de stempel die
door de verantwoordelijke op uw individueel aanwezigheidsblad is aangebracht of aan de hand van het aanwezigheidsattest dat door de verantwoordelijke is uitgereikt.
Voor de LOK- en navormingsactiviteiten die wel in de webtoepassing zijn geregistreerd, hoeft u daarentegen
geen papieren bewijs van deelname meer aan uw accrediteringsaanvraag toe te voegen.
W.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.4
Medische Literatuur
Labo-Mailing
GEVOELIGHEIDSPERCENTAGES EN ANDERE EPIDEMIOLOGISCHE
GEGEVENS IN 2013 (MCH LEUVEN)
Intestinale pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen
n
ampi*
cotrim
erythr
Campylobacter spp.
557
R
R
98
Giardia lamblia
112
(geen gevoeligheidsbepalingen, protozoön)
Cryptosporidium spp.
70
(geen gevoeligheidsbepalingen, protozoön)
Salmonella spp.
46
72
93
R
Yersinia enterocolitica
14
0
100
R
Shigella spp.
10
80
40
R
cipro
44
98
100
100
De resistentie tegen chinolonen bij Campylobacter spp. is aanzienlijk. Erythromycine-resistentie bij Campylobacter
spp. komt vooral voor bij Campylobacter coli, die echter vrij zeldzaam zijn. De daling van het aantal Salmonella spp.
is gestabiliseerd.
Respiratoire pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen
n
amoclav*
ampi
pen
c.clor
cotrim
tetra erythr cipro
Haemophilus influenzae
251
100
80
ng
90
76
84
I
99
Moraxella catarrhalis
80
100
(10)
ng
99
96
97
99
100
Streptococcus pneumoniae
52
100**
ng
73
ng
(75)
87
78
100****
De gevoeligheid aan penicilline bij pneumokokken nam verder af tot 73 %. Dit is een algemene trend, in België (6) en
wereldwijd. Voor 42 pneumokokken werd de gevoeligheid aan amoxicilline onderzocht. Ze waren allen gevoelig voor
amoxicilline met als hoogste MIC 0,5 mg/L (1 stam) (3).
Urinaire pathogenen: aantal (n) en % gevoelige stammen
n
amoclav*
ampi
fosfo
cotrim
nitrof
cipro
Escherichia coli
4535 82
52
99
76
93
86
Enterococcus faecalis
946
S
99
I
ng
97
88****
Proteus mirabilis
489
97
52
ng
66
0
74
Klebsiella pneumoniae
387
88
0
ng
86
24
93
Staphylococcus saprophyticus
166
99
(1)***
R
99
100
99****
* amoclav = amoxicilline-clavulanaat; ampi = ampicilline; c.clor= cefaclor; cipro = ciprofloxacine; cotrim = cotrimoxazole; doxy = doxycycline; erythr = erythromycine; fosfo = fosfomycine; nitrof = nitrofurantoïne; pen = penicilline-G; tetra =
tetracycline; ( ) = de uitslag moet gerelativeerd worden ondermeer wegens technische interferenties; ng = niet getest; __ = het aantal intermediair (gedeeltelijk onbepaald) gevoeligen is aanzienlijk ten opzichte van het aantal resistenten; R (resistent), I (intermediair gevoelig), S (gevoelig) volgens literatuurgegevens.
** bepaald met amoxicilline, *** met penicilline-G, **** met levofloxacine (zie “Bespreking”).
Pag.5
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Bij de urinaire pathogenen werden er in 2013 geen noemenswaardige veranderingen vastgesteld t.o.v. 2012. De chinolone-resistentie bij E. coli in urine (n= 4535) en uit andere sites (n = 150) bedraagt 14 % in 2013 (1 % minder dan in
2011). Deze (gestabiliseerde?) toename van de chinolone-resistentie is ondermeer het gevolg van de verspreiding
van plasmidische resistentie-elementen die de selectie van resistente mutanten in de hand werken (5). Men dacht
aanvankelijk dat deze plasmidische resistentie-elementen niet zouden verschijnen omdat deze synthetische moleculen niet in de natuur voorkwamen.
MRSA
Het percentage MRSA bedroeg in 2013 9 % op een totaal van 765 Staphylococcus aureus. De resultaten van de
MRSA screenings werden niet geïncludeerd.
Macrolide resistentie bij Streptococcus pyogenes
Op 337 geteste stammen bedroeg de resistentie (R+I) tegen erythromycine 8,6 %, de resistentie tegen clindamycine
(R+I) 3,6 %.
Chinoloneresistentie bij Neisseria gonorrhoeae
Op 15 geteste Neisseria gonorrhoeae waren er 7 met resistentie tegen ciprofloxacine (47 %). Ze waren allen gevoelig
voor ceftriaxon met de CLSI-methode (3).
Plasmodium spp.
Er waren zes positieve dikkedruppels, vijf met Plasmodium falciparum en één met Plasmodium ovale allen uit Afrika.
Bespreking
De meeste resultaten mogen geëxtrapoleerd worden naar de klasse waartoe het geteste antibioticum behoort omdat
er kruisresistentie is binnen deze groep. Dit geldt voor ampicilline en amoxicilline, voor tetracycline en de andere tetracyclines, voor erythromycine, de andere (neo-) macroliden en azithromycine, voor ciprofloxacine, levofloxacine en
de andere fluorochinolonen. Luchtwegeninfecties met pneumokokken met verhoogde MIC-waarden voor penicilline-G
kunnen doorgaans afdoende worden behandeld met hoge dosissen b-lactam antibiotica (1, 3). Amoxicilline (en derde
generatie cefalosporines voor meningitis) zijn b-lactam antibiotica met een goede activiteit op pneumokokken.
De resultaten moeten gerelativeerd worden. De voornaamste bias is vermoedelijk de selectie van de patiënten. Het
lijkt logisch dat men vooral na falen van een empirische therapie een cultuur met antibiogram zal laten uitvoeren.
Globaal genomen observeerden we in 2013 geen grote veranderingen t.o.v. 2012.
Materiaal en methode
De onderzochte stammen zijn uitsluitend afkomstig van ambulante patiënten. Er werd slechts één isolaat per patiënt
weerhouden per periode van 99 dagen (computerprogramma CEGEKA CORTEX). De gevoeligheidsbepalingen
werden uitgevoerd met schijfjes en met de Vitek2 (2) volgens de CLSI-norm (3) of de SFM-norm (4). De intermediair-gevoelige stammen (gedeeltelijk onbepaalde gevoeligheid) werden niet bij de gevoeligen geteld. Door het resultaat te onderlijnen wordt er aangegeven dat er voor de bacteriesoort een aanzienlijk aantal intermediair-gevoelige
stammen zijn.
Referenties
1. Bishai W. 2002. The in vivo - in vitro paradox in pneumococcal respiratory tract infections. JAC. 49:433-436.
2. Blanckaert H., Verhaegen J., Lontie M. 2000. Comparison of the VITEK 2 and the NCCLS disk diffusion susceptibility testing. 10th ECCMID, Poster:10/4, TuP232.
3. CLSI. 2013. Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing; Twenty-Third Informational Supplement.
M100-S23 Vol. 33 No. 1.
4. Société Française de Microbiologie. Comité de l’antibiogramme de la sociéte Française de microbiologie, Recommendations 2012.
5. Strahilevitz J., Jacoby G., Hooper D., Robiscsek A. 2009. Plasmid-mediated quinolone resistance: a multifaceted threat.
CMR. 22:664-689.
6. Vanhoof R., Bertrand S., de Laminne de Bex G., Fux F. et al. 2013. Continuing increase in Penicillin non-susceptibility in
non-invasive clinical isolates of Streptococcus pneumoniae. Results of the Belgian Survey on antimicrobial resistance in
winter 2012-2013. RICAI 2013, Poster 572.
B. Van Meensel, H. Castryck, M. Lontie
De labomailings kunnen ook op internet worden teruggevonden: http://www.mcharts.be (kies ‘labo’ en vervolgens ‘labomailing’
W.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.6
Ten gronde
Venerologie
Neurosyfilis in uiteenlopende, soms verwarrende presentaties
Er komen de laatste tijd vaker meerdere manifestaties
van neurosyfilis gelijktijdig voor, en dat maakt dat de
diagnosestelling bemoeilijkt wordt.
Casus: een man, 45 jaar oud, bezoekt de dienst
Spoedgevallen omwille van plotseling stotteren en
krachtsverlies en tintelingen in de rechter lichaamshelft.
· Anamnese:
o Alle klachten zijn bij aankomst op de spoedafdeling
verdwenen.
o Hij rookt en heeft een positieve familieanamnese
voor hart- en vaatziekten.
· Lichamelijk onderzoek en in het bijzonder neurologisch onderzoek toont geen bijzonderheden.
· Laboratoriumonderzoek:
o Naast een verhoogde cholesterolwaarde is er een
verhoogde bezinking (77 mm/na 1 uur).
o Verder zijn er geen afwijkingen te vinden.
· CT-scan van het cerebrum: behalve lichte frontale
atrofie zijn er geen afwijkingen te zien.
· Duplex-onderzoek:
o Er zijn geen aanwijzingen voor stenosen van de A.
carotis.
o Er zijn ook geen indicaties voor een cardiale embolisatiebron.
· Verdere aanpak: het verder beloop en het cardiovasculaire risicoprofiel, zoals roken, positieve familieanamnese en verhoogde cholesterolwaarde, leiden
tot het vermoeden van een TIA:
o Patiënt krijgt acetylsalicylzuur 80 mg 1 dd, Dipyridamol 200 mg 2 dd en Simvastatine 40 mg 1 dd
voorgeschreven.
o In de maanden nadien klaagt hij over hoofdpijn en
vermoeidheid, maar deze klachten worden aan de
TIA toegeschreven.
· Patiënt meldt zich 7 maanden na het contact op de
spoedgevallendienst op de dienst neurologie met
opnieuw korte perioden van krachtsverlies aan zijn
rechterarm en rechterbeen:
o Gedurende 2 weken had hij ook al een stotterende
spraak, in combinatie met continue hoofdpijn t.h.v.
zijn slaap.
o Volgens zijn vrienden zou zijn gedrag veranderd
zijn: hij zou onverschilliger zijn.
o Hij laat wel vallen dat hij in het verleden behandeld
is voor gonorroe met Ciprofloxacine.
o Behalve symmetrisch levendige reflexen en een
dubbelzijdige positieve vingerflexiereflex worden er
bij lichamelijk onderzoek geen afwijkingen gevonden.
o Ook laboratoriumonderzoek toont, behalve een
verhoogde bezinking (99 mm/na 1 uur), opnieuw
geen afwijkingen.
· Op dat ogenblik rijst omwille van de combinatie van
neurologische uitval, gedragsverandering, hoge bezinking en, zoals nu blijkt, een soa in de voorgePag.7
schiedenis, het vermoeden van de diagnose ‘neurosyfilis’.
o Aanvullend microbiologisch onderzoek: toont een
positieve uitslag van de TPPA-test en de RPR-test
in het serum.
o Liquoronderzoek na lumbaalpunctie:
- Toont een verhoogde leukocytose (75 x 10.9/l) en
een verhoogde eiwitconcentratie.
- De uitslag van een banale liquorkweek is negatief, maar de TPPA-test van de liquor is positief.
o Screenend onderzoek naar vasculitis: negatief voor
antinucleaire antistoffen (ANA), antistoffen tegen
dubbelstrengs-DNA (dsDNA), antistoffen tegen
myeloperoxidase (MPO) en negatief voor complementfactor C3 en C4.
o PCR-onderzoek naar TBC, herpes-simplexvirus en
varicella-zostervirus is negatief.
o Een hiv-test is ook negatief
· Met uitingen van zowel de meningovasculaire vorm
(recidiverende uitval) als gegeneraliseerde parese
(patiënt vertoonde gedragsstoornissen) is de werkhypothese dus op grond van het klinisch beeld en
ook de uitslagen van het microbiologisch onderzoek
‘neurosyfilis’.
o De neurologische uitvalsverschijnselen verdwijnen
na 14 dagen i.v. behandeling met benzylpenicilline
(12 miljoen IE/24 h).
o De gedragsverandering verdwijnt niet.
o Patiënt wordt ontslagen met ambulante nazorg.
· 3 maanden later ontstaan er imperatieve hallucinaties, paranoïde wanen, verwardheid en agitatie.
o Patiënt verzorgt zich slecht en eet nauwelijks.
o Voor een second opinion wordt hij verwezen naar
de afdeling Psychiatrie met een dubbele vraagstelling: kunnen deze psychiatrische symptomen
veroorzaakt worden door neurosyfilis en welke zijn
de behandelopties.
o Bij opname toont psychiatrisch onderzoek een matig verzorgde, verwarde man:
- De oriëntatie in tijd, plaats en persoon is gestoord
en het denken is bradyfeen en incoherent.
- Er is sprake van akoestische hallucinaties.
- Neuropsychologisch onderzoek geeft geheugenstoornissen en executieve functiestoornissen.
- MRI-onderzoek van het cerebrum toont geen afwijkingen, namelijk geen vasculaire schade.
- Herhaling van bloedonderzoek toont een bezinking van 12 mm/na 1 uur, en een status quo voor
TPPA- en RPR-titer, dus positief.
- Liquoronderzoek geeft een positieve TPPA- en
RPR-titer, er zitten 6 cellen/µl in de liquor (referentiewaarde van 0-4 cellen/µl) en de totaal eiwitconcentratie is 599 mg/l (met een referentiewaarde van 270 tot 600 mg/l).
o De nieuwe psychiatrische symptomen worden op
basis van deze uitslagen toegeschreven aan actieve neurosyfilis.
· Verdere aanpak:
o Er volgt nogmaals een behandeling met AB, ditmaal Ceftriaxon 2 g dd i.v. gedurende 10 dagen, in
combinatie met Quetiapine (300 mg 1 dd) en Levomepromazine (25 mg 1 dd).
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
o De psychotische symptomen verbeteren hierop,
o Er zijn andere bepalingen die dan kunnen helpen
maar herhaling van het neuropsychologisch toont
persisterende cognitieve en executieve functiestoornissen.
om de diagnose te stellen, zoals celgetal in de liquor, immuunglobulines in de liquor en eiwit in de
liquor.
o Er zijn de afgelopen jaren aanvullende microbiologische en chemische parameters ontwikkeld:
- Albumine in liquor/albumine in serum, welke de
permeabiliteit van de bloed-hersenbarrière weergeeft.
- De TPPA-index = de TPPA-waarde in liquor gecorrigeerd voor de permeabiliteit van de bloedhersenbarrière.
- Volgens de richtlijnen en de literatuur hebben deze testen zelden een aanvullende waarde.
· Beeldvormend onderzoek kan aanvullende informatie verlenen, maar vaak zijn er geen afwijkingen:
o De typische gummata zijn bij minder dan 0,4 % van
de patiënten zichtbaar.
o Er worden ook aspecifieke afwijkingen beschreven
zoals gegeneraliseerde atrofie of dilatatie van het
ventrikelsysteem.
Korte beschouwing:
· Tijdens het afgelopen decennium wordt in de literatuur een stijging beschreven van het gelijktijdig voorkomen van vroege en late manifestaties van neurosyfilis.
· Dit compliceert de diagnosestelling bij neurosyfilis.
Diagnosestelling: is complex, wat ook blijkt uit de ziektegeschiedenis van bovengestelde casus:
· Aanvankelijk werd de verhoogde bezinking als nevenbevinding aanzien, waardoor men dacht aan een
TIA.
· Pas bij recidief van de symptomen, met een persisterende verhoogde bezinking, en na de navraag naar
soa’s in de voorgeschiedenis, dacht men aan neurosyfilis.
· Om de diagnose ‘neurosyfilis’ te kunnen stellen is
microbiologisch onderzoek essentieel:
o In eerste instantie bepaalt men de TPPA-titer.
o Nadien kan de diagnose bevestigd worden bij middel van de VDRL-test of de RPR-titer in serum.
· Bij vaststelling van syfilis + de aanwezigheid van
neurologische of neuropsychiatrische symptomen
voert men een lumbaal punctie uit, en als de TPPAtiter en de VDRL-test of RPR-titer in de liquor ook
positief zijn, dan staat de diagnose ‘neurosyfilis’ als
een paal boven water.
o Als de uitslag van de VDRL-test in liquor negatief
is, sluit dit de aanwezigheid van actieve neurosyfilis
niet uit.
Economie /Medische Ethiek
Screeningsprogramma’s: minder mooie kant
van de medaille
Men staat in Nederland aan de vooravond van een
oproep tot een nieuwe vorm van risicoreductie, namelijk het bevolkingsonderzoek naar darmkanker, maar is
er wel aandacht voor de schadelijke neveneffecten
van zo’n screeningsprogramma: antwoord is ‘nauwelijks’, terwijl alleen al de kosten aanzienlijk zijn.
Even teruggaan: men kan op basis van de ervaringen
uit het bevolkingsonderzoek naar borstkanker wel
enigszins aangeven welke nieuwe risico’s de samenleving in haar hang naar zekerheid nu weer tegemoet
gaat:
· Al meer dan 20 jaar geeft ruim 80 % van de vrouwen
uit de leeftijdscategorie van 50-75 jaar gehoor aan
de oproep om eens om de 2 jaar een mammografie
te laten maken.
o Het is niet duidelijk in hoeverre deze screening
werkelijk bijdraagt aan de verbetering van de prognose van borstkankerpatiënten in de afgelopen jaren.
o Er tekenen zich wel steeds duidelijker de risico’s af
die individuen lopen als ze besluiten om zich te laten screenen.
W.T. 296
Behandeling van neurosyfilis:
· Wordt uitgevoerd met i.v. toegediend Benzylpenicilline gedurende 14 dagen.
· De medicamenteuze aanpak van neuropsychiatrische symptomen bij neurosyfilis is beperkt onderzocht met als advies om ook hier AB te gebruiken.
· Atypische antipsychotica blijken uit casuïstische mededelingen bij psychotische klachten effectief te zijn
in de volgende doseringen: Quetiapine 300-1200
mg/dag, Risperdon 6 mg/dag, of Olanzapine 20
mg/dag.
Ned Tijdschr Geneeskd 24 augustus 2013 pag. 16121614.
· Aan de emotionele schade die vrouwen ondervinden
wanneer er een afwijking te zien is op het screeningsprogramma, en die uiteindelijk toch goedaardig
blijkt te zijn, werd er tot op heden weinig aandacht
besteed:
o Soms kunnen deze vrouwen maar moeilijk geloven
dat er echt niets aan de hand is.
- Uiteindelijk krijgt meer dan de helft van de vrouwen die via het screeningsprogramma naar de
mammapoli verwezen wordt de boodschap dat
hen niks mankeert.
- Tot minstens één jaar na screening houden ze
daar angstige gevoelens aan over, zeker en
vooral als ze een angstige persoonlijkheid hebben.
- Omdat ze onzeker zijn en de angst hun kwaliteit
van leven aantast, bezoeken de meesten de
mammapoli nadien meerdere malen, en dat is
een niet te onderschatten probleem.
o De categorie vrouwen bij wie de diagnose ‘ductaal
carcinoma in situ’ gesteld is, vormt ter zake een
speciale groep:
- Het is zo dat minder dan de helft van de patiënten
met deze diagnose bij achterwege blijven van behandeling daadwerkelijk een mammacarcinoom
zou ontwikkelen.
- Bij meer dan de helft van de patiëntengroep is er
daarmee sprake van een aandoening die nooit
MCH met een Missie en een Visie
Pag.8
schade zou hebben aangericht als de diagnose
niet gesteld was.
- Betreft dus een vorm van overdiagnostiek die
vaak overbehandeling tot gevolg heeft.
Actueel: op basis van een rapport van de Gezondheidsraad is er een schatting gemaakt in verband met
vaststelling en aanpak van mogelijke darmkanker:
· ‘Bij een opkomst van 60 % kan een tweejaarlijks
bevolkingsonderzoek op basis van iFOBT (= immunochemisch fecaal-occult bloedverlies) bij personen van 55-75 jaar darmkankersterfte met 19 %
verminderen, wat overeenkomt met jaarlijks 1400
voorkomen sterfgevallen door darmkanker’.
o Verwachting is dat colorectale tumoren in een
vroegtijdiger stadium gevonden zullen worden en
dat er uiteindelijk minder operaties zullen nodig
zijn.
o Komt ook omdat poliepen die bij screening gevonden worden en verwijderd zijn niet de kans zullen
krijgen om uit te groeien tot maligniteiten.
· Bij de start van dit bevolkingsonderzoek wordt ook
nauwelijks stilgestaan bij de risico’s die deelnemers
lopen.
· Er wordt ook maar zeer beperkt rekening gehouden
met de rekening die de samenleving aangeboden
krijgt als de uitslag van een iFOBT aanleiding geeft
tot een verwijzing.
· Er wordt in het rapport van de Gezondheidsraad
uitgegaan van het feit dat ongeveer 7 % van de gescreende bevolking verwezen zal worden voor endoscopie en dat bij de helft van de patiënten die coloscopie ondergaan geen afwijkingen gevonden worden:
o Het percentage fout-positieve uitslagen zou hiermee op 50 % komen.
o 3,5% van de deelnemende bevolking zal dus zo’n
fout-positieve uitslag te horen krijgen.
o Bij het bevolkingsonderzoek naar borstkanker is dat
minder dan 1 %.
· Op dit ogenblik weet men niet in hoeverre zo’n uitslag emotionele schade zal veroorzaken en hoelang
deze zal aanhouden.
o Het lijkt niet onrealistisch om ervan uit te gaan dat
de schade per patiënt van eenzelfde orde zal zijn
als die voor vrouwen met een fout-positieve uitslag
van een mammogram.
o Bij het onderzoek naar darmkanker gaat het in totaal om een nog groter aantal patiënten.
Een paar cijfers:
· Bij zo’n 3 0% van alle personen boven de 60 jaar
komen adenomen voor, blijkt uit obductiestudies.
o Slechts 5 % van alle adenomen ontaardt naar
schatting kwaadaardig.
o Verwijzing van deze 5 % kan in theorie volstaan om
darmkanker te voorkomen.
o Betekent in de praktijk dat verwijdering van 95 %
van de adenomen niet nodig was.
o Daarmee is het risico op overdiagnostiek en overbehandeling nog veel groter bij de darmkankerscreening dan bij de borstkankerscreening.
· Men verwacht dat er als gevolg van het bevolkingsonderzoek jaarlijks iets minder dan 80.000 extra coloscopieën zullen worden uitgevoerd.
Pag.9
o Er moet rekening gehouden worden met het feit dat
er door deze extra coloscopieën jaarlijks bij zo’n 80
patiënten een darmperforatie zal optreden, en bij
net zoveel patiënten een bloeding als complicatie
van een biopsie of een poliepectomie.
o Niet al deze complicaties hoeven steeds tot uitgebreide chirurgische interventies te leiden, maar ze
kunnen aanleiding geven tot een aanzienlijke morbiditeit en zelfs mortaliteit.
o T.g.v. coloscopieën in het kader van het bevolkingsonderzoek zijn er 8 sterfgevallen per jaar ingecalculeerd (= 1 per 10.000).
o Patiënten die geopereerd zullen worden i.v.m. een
scopisch niet te verwijderen sessiele (platte) poliep
en die overlijden door een naaldlekkage worden in
deze berekening niet mee overwogen.
o Er zijn daarnaast nog de patiënten die zullen overlijden aan de complicaties van een colonresectie
wegens een klein carcinoom, dat zonder screening
nooit aan het licht zou zijn gekomen, omdat bvb. de
toekomst voor hen een hartinfarct of iets anders in
petto had.
o Het percentage naaldlekkages na colonresectie
bedraagt ongeveer 5 %, net zoals het percentage
patiënten dat aan de complicaties van een colonresectie overlijdt – in vergelijking hiermee: het percentage postoperatieve mortaliteit na borstkankerchirurgie ligt lager dan 1 %.
Enkele overwegingen:
· Het streven om elk gezondheidsrisico uit te sluiten is
danig verankerd in onze cultuur.
· Dit resulteert in het feit dat ook voortschrijdend inzicht de lopende screeningsprogramma’s niet meer
zal doen stoppen.
o Er zullen steeds meer mensen zijn die met elk
nieuw bevolkingsonderzoek en met elk nieuw particulier screeningsinitiatief, type ‘total body’-scan,
zich aanbieden.
o In feite mankeren ze niet echt iets, maar ze voelen
zich patiënt en zullen in het ziekenhuis behandeld
worden.
· Juist deze verschuiving van het behandelen van zieken naar het schaden van diegenen die gezond zijn,
dwingt tot de aanpassing van de strategie rong
screening.
o Er is veel winst te behalen in de zoektocht naar betere middelen om hoogrisicotumoren te onderscheiden van laagrisicotumoren.
o Op die manier ontstaat er een beleid waarbij indolente tumoren niet of veel minder agressief behandeld worden dan hoogrisicotumoren.
· Er zijn ook aanpassingen nodig op het gebied van
voorlichting, begeleiding en logistiek rond screening:
o Om een individu te behoeden voor schade door
screening is er een adequate voorlichting nodig
over de nadelen en de mogelijke gezondheidswinst
alvorens de persoon in kwestie besluit om de
screening te laten uitvoeren.
o De gebezigde terminologie moet ook onder de loep
worden genomen, want de impact ervan kan groot
zijn.
· Zo zouden veel indolente tumoren en ook het carcinoma in situ anders en genuanceerder moeten worden aangeduid dan met termen als ‘een vroege vorm
van kanker’.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
· Inmiddels weten we dat de angstinductie bij de diagnose ‘carcinoma in situ’ even sterk is als bij ‘mamacarcinoom’.
· Wat we nog niet weten is wat het effect zal zijn van
termen die gebruikt zullen worden in het kader van
de darmscreening, zoals ‘een poliep met sterke atypie’ of ‘carcinoma in situ’.
· Het verloop van een screeningstraject ligt ook anders
dan het beloop van het diagnostisch traject en het
therapeutisch traject.
o De aansluiting van het bevolkingsonderzoek op de
polikliniek van het ziekenhuis verloopt immers niet
altijd vloeiend als een screeningsuitslag aanleiding
geeft tot verder onderzoek.
o En er zijn weinig dingen die de kwaliteit van leven
zo aantasten als de wachttijd, wanneer patiënten
bang zijn dat ze kanker hebben.
o In de verschillende capaciteitsplanningen wordt de
impact van de tijdelijke krapte op de endoscopieafdelingen nochtans als een acceptabel ongemak
aanzien.
o Maar het zal nog lastig worden om dit beleid de
volgende jaren uit te leggen aan de wachtrij voor
de scopiekamer die op verdenking van een maligniteit in het maagdarmkanaal door de huisarts verwezen is.
o Service en logistiek steun rond deze groeiende patiëntenstromen in de ziekenhuizen moeten goed
gemonitord en bijgestuurd worden, en daar is veel
aan gelegen, want het gaat niet alleen om diege-
Pediatrie / Pneumologie
10 tips om astma bij kinderen succesvol te
behandelen
De meest voorkomende chronische ziekte bij kinderen
is astma, welke in principe behandeld kan worden met
inhalatiecorticosteroïden (ICS).
Nochtans behouden veel kinderen last van hun astma
ondanks een behandeling met ICS, iets wat kan worden voorkomen door het volgen van de volgende tien
tips:
Tip 1: stel de diagnose vooral op basis van de anamnese:
· Kernsymptoom bij kinderen is piepen, ongeacht de
leeftijd, m.a.w. kinderen die enkel maar hoesten
maar nooit piepen, hebben geen astma.
· Bij kinderen die alleen maar hoesten zijn ICS en
luchtwegverwijders ten andere niet effectief.
· De diagnose ‘astma’ kan gesteld worden bij kinderen
die terugkerend piepen en benauwd zijn, en bij wie
de klachten verbeteren tijdens een proefbehandeling
met ICS gedurende 6-8 weken.
Tip 2: leg niet teveel nadruk op longfunctieonderzoek:
· Meestal hebben kinderen met astma een normale
longfunctie en na inhalatie van een verwijder van de
luchtwegen vertonen ze geen verandering in de longfunctiewaarden, behalve als ze ten tijde van het onderzoek klachten hebben.
· Bij de diagnosestelling van astma heeft longfunctieonderzoek dan ook een beperkte waarde.
W.T. 296
nen die ziek zijn, maar ook en vooral om dezen die
alleen maar vrezen om ziek te zijn, de slachtoffers
namelijk van de screening.
Besluit:
· De woorden gezondheid en zorg worden nog altijd
aan elkaar geschreven (gezondheidszorg), maar in
feite hebben ze steeds minder met elkaar te maken.
· Er worden jaarlijks aan ‘gezondheid’, en dan vooral
aan de illusies rond gezondheid, tientallen miljarden
verdiend en gespendeerd, en ieder jaar gaat dat bedrag de hoogte in.
· Wat de kosten van ‘zorg’ betreft, deze zijn aanhoudend onderwerp van politieke discussies:
o De focus ligt bij de darmkankerscreening, net zoals
eerder bij de borstkankerscreening, op mogelijke
overlevingswinst op basis van risicoreductie.
o De focus ligt niet op zorg voor mensen die slachtoffer van die screening zijn en maar beperkt op de
consequenties die de screening voor de bedrijfsvoering in ziekenhuizen en voor de kosten voor de
samenleving heeft, en toch is er regelmatig gewezen op de risico’s.
Een doordenkertje: Freek de Jonge zei ooit: ‘Deze
beschaving gaat ten onder aan het feit dat we niet
kunnen omgaan met onzekerheden’, en het begint er
inderdaad op te lijken, maar niets is zeker…
Ned Tijdschr Geneeskd 31 augustus 2013 pag. 16381640.
Tip 3: behandel astma met medicatie zodra de diagnose gesteld is:
· Een luchtwegverwijder per inhalatie om zo nodig te
gebruiken krijgt elk kind met astma.
· Een ICS wordt voorgeschreven aan kinderen die
meer dan 1x per week klachten hebben, en die dan
wel degelijk een luchtwegverwijder nodig hebben en
gebruiken.
· Het gaat dan om maximaal 400 µg /dag Beclometason of een vergelijkbaar middel.
· Bijwerkingen komen vrijwel niet voor.
Tip 4: samenwerking met kind en ouders:
· Behandeling van astma vindt grotendeels thuis
plaats, door ouders én kind:
o Ze zullen de adviezen van de arts alleen volgen als
ze het met de arts eens zijn over de diagnose en
het behandelplan.
o Er is daarvoor dus een goede samenwerking noodzakelijk tussen arts, ouders en kind.
· Er zijn veel ouders die er moeite mee hebben om
hun kind dagelijks medicatie toe te dienen:
o Er is immers een grote invloed op de therapietrouw
vanwege negatieve denkbeelden over medicatie in
het algemeen.
o Deze gedachtegang kan alleen maar omgebogen
worden via herhaalde gesprekken in een goede
verstandhouding.
Tip 5: besteed aandacht aan het niet-medicamenteuze
deel van de behandeling:
· Een goede samenwerking met ouders en kind is ook
hier essentieel voor het slagen van de aanpak:
o Men moet adviseren om blootstelling aan sigarettenrook te voorkomen.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.10
o Men moet ook nagaan voor welke inhalatie-
allergenen het kind gesensibiliseerd is, en bij positief resultaat geeft men adviezen om blootstelling
zoveel mogelijk te voorkomen.
o Zo zijn mijtdichte matras-, kussen- en bedhoezen
effectief bij huisstofallergie, maar enkel als ook andere maatregelen getroffen worden om blootstelling
aan huismijt te verminderen.
· Om ter zake een goed advies te bekomen is een
huisbezoek door een gespecialiseerde verpleegkundige aangewezen.
· Ter preventie van astmaklachten wordt influenzavaccinatie niet aanbevolen door kinderartsen.
Tip 6: men kiest best een inhalator die het kind goed
kan gebruiken, en een correcte training voor gebruik is
ook een must:
· Bij kinderen gaat het om maatwerk:
o Neem de tijd om het kind een inhalator te laten kiezen, die het goed kan gebruiken.
o Train het kind herhaaldelijk in het juiste gebruik ervan, want meestal kunnen kinderen een inhalator
pas goed gebruiken na herhaalde instructie.
· Controleer de inhalatietechniek minstens 1 keer per
jaar.
Tip 7: spreek follow-up af:
· Is nodig om met ouders en kind in gesprek te blijven
over 3 punten:
o Het doel van de behandeling.
o De mate van astmacontole.
o Het bijstellen van de behandeling.
· Vermits astma een chronische ziekte is, is chronische aandacht dan ook aangewezen.
· Zolang kinderen met astma ICS gebruiken geldt voor
behandelaars het advies om ze tenminste 2 keer per
jaar te checken.
Tip 8: monitor vooral klachten, aanvallen en effecten
op het dagelijks leven:
· Ga bij elk follow-upbezoek na of de behandeldoelen,
namelijk zo weinig astmaklachten, geen beperking in
Heelkunde
Zwelling van de rechterborst bij een man
dagelijkse activiteiten en geen aanvallen, gehaald
zijn.
· Kijk na of de behandeling moet worden aangepast.
· Bij de monitoring van astma bij kinderen speelt longfunctieonderzoek een geringe rol.
Tip 9: onderzoek de mogelijke oorzaken wanneer kinderen ondanks gebruik van ICS klachten houden:
· Meestal is er goede controle bij kinderen bij gebruik
van ICS, maar bij mislukking zijn er een aantal mogelijke oorzaken:
o Tekort schieten van de therapietrouw of een slechte inhalatietechniek.
o Een andere diagnose dan astma, hetzij als enige
verklaring voor de klachten, hetzij als comorbiditeit.
o Aanhoudende blootstelling aan allergenen of sigarettenrook.
· Alvorens de onderhoudsmedicatie te verhogen moet
men deze factoren eerst onderzoeken.
· Bij behandeling van astma bij kinderen is de rol van
langwerkende luchtwegverwijders bescheiden, en
deze middelen worden in de eerste lijn niet toegepast.
Tip 10: investeer in goede samenwerking tussen eerste en tweede lijn:
· Op het gebied van astmabehandeling is een goede
samenwerking tussen kinderarts en huisarts erg belangrijk, want kinderartsen zien veel meer kinderen
met astma dan huisartsen.
· Maak dan ook de nodige afspraken over consultatie,
verwijzing en terugverwijzing.
Besluit: een goede behandeling van astma kost bij
kinderen tijd en herhaalde inspanning, maar dat is de
moeite waard omdat astma bij vrijwel alle kinderen
onder controle kan worden gebracht met enkel gebruik
van inhalatiecorticosteroïden, vandaar de 10 tips om
de behandeling te helpen slagen!.
Ned Tijdschr Geneeskd 7 september 2013 pag. 17341735.
· Aanpak:
o Bij middel van een incisie in de onderste axillaire
lijn wordt het lipoom geëxtirpeerd.
o De tumor heeft een gewicht van 340 gr en een diameter van 20 cm.
· Histopathologisch onderzoek:
o Bevestigt de diagnose ‘lipoom’.
o Het gaat namelijk om een benigne, langzaam
groeiende tumor die uitgaat van het vetweefsel.
Casus: een man van 43 jaar met een blanco voorgeschiedenis biedt zich aan op de polikliniek omdat zijn
rechterborst sinds enkele maanden in omvang toegenomen is.
· .Lichamelijk onderzoek:
o Men ziet een zwelling van de rechtermamma die
Beschouwing:
glad en zacht aanvoelt.
· Lipomen zijn de meest voorkomende benigne wekeo Noch in rechteroksel, noch in beide testes worden
delentumoren bij volwassenen.
afwijkingen gepalpeerd.
·
Meestal ontstaan ze in de subcutis van de proximale
· Medische beeldvorming en echografie van de mamextremiteiten en in de romp.
ma:
·
Ze kunnen in zeldzame gevallen doorgroeien tot in
o Men ziet een subpectoraal lipoom met een doorde fascie of de spier.
snede van minstens 7 cm.
o Gezien de grootte van de afwijking wordt conform
· De exacte incidentie van lipomen van de borst is
onbekend, maar het gaat toch om een relatief zeldde herziene richtlijn ‘Diagnostiek bij wekezaam ziektebeeld.
delentumoren en behandeling van wekedelensarcomen’ aanvullend een MRI-scan gemaakt.
o Hierop ziet men een groot lipoom dat zich uitbreidt
langs de thoraxwand en in de oksel.
Pag.11
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Eindbeschouwing:
· Als de diameter van de tumor groter is dan 10 cm of
als deze een gewicht heeft van minimaal 1000 g
spreekt men van een reuzenlipoom ‘ giant lipoma’.
Orthopedie / Dagelijkse Praktijk
Een polsletsel is niet altijd zo eenduidig te
evalueren
Patiënten met een polsletsel vormen bij evaluatie vaak
een diagnostische uitdaging:
· Een polsfractuur is met lichamelijk onderzoek alleen
niet te diagnosticeren.
· Fracturen in de polsregio zijn vaak niet zichtbaar op
een röntgenfoto.
Casus: op 12 mei 2010 presenteert zich een 41-jarige
man met een blanco voorgeschiedenis op de dienst
Spoedgevallen i.v.m. pijnklachten en een zwelling van
de linkerpols na een val op de uitgestrekte hand, eerder op de dag, er was dus een hyperextensietrauma
ontstaan.
· Lichamelijk onderzoek:
o T.h.v. de anatomische snuifdoos zien we een hematoom.
o Er is geen drukpijn t.h.v. de distale radius en de
anatomische snuifdoos, maar er is wel asdrukpijn
over de eerste straal.
o Actieve bewegingen van de aangedane pols zijn
licht beperkt en pijnlijk.
o Er zijn geen tekens van neurologische uitval.
o De perifere pulsaties zijn intact.
· Medische beeldvorming: op de conventionele foto’s
zijn geen traumatische afwijkingen zichtbaar.
· Verdere aanpak:
o Vermits het klinisch onderzoek een scafoïdfractuur
doet vermoeden, stellen we de werkdiagnose ‘occulte scafoïdfractuur’.
o Er wordt een zogeheten naviculair gips aangebracht om het os scaphoïdeum te fixeren.
· Later dezelfde dag ondergaat patiënt in het kader
van een wetenschappelijk onderzoek naar de diagnosestelling van occulte scafoïdfracturen een CTscan, en er blijkt inderdaad een schuine fractuur door
het os capitatum aanwezig te zijn, terwijl de overige
botstructuren intact zijn.
· Na 2 dagen wordt een botscintigrafie uitgevoerd, en
deze toont diffuus licht verhoogde activiteit in de linkerpols, die past bij een capitatumfractuur.
· Een week later wordt een controlefoto gemaakt,
maar die laat weerom geen afwijking zien.
· Patiënt is na 4 weken zodanig verbeterd dat de behandeling beëindigd kan worden:
o Een patiënt met een capitatumfractuur moet volgens het protocol minstens 6 weken onder behandeling blijven.
o In het geval van de casus achtte de dienstdoende
arts het verantwoord om te stoppen met de therapie, omdat patiënt weinig pijn aangaf, en omdat de
polsfunctie vrijwel volledig hersteld was.
o In feite blijkt bij follow-up dat de pijnklachten inderdaad pas na 6 weken volledig weg zijn.
W.T. 296
· Er bestaat echter geen verhoogd risico op maligne
ontaarding of op het ontwikkelen van een mammacarcinoom.
Ned Tijdschr Geneeskd 14 september 2013 pag.
1793.
o Bij controle, 3 jaar later, zijn er nog steeds geen
klachten van pijn of verminderde beweeglijkheid
aan de linkerpols.
· Er zijn dus kortom geen aanwijzingen voor posttraumatische pseudartrose.
Tussenbeschouwing:
· In het kader van een medisch-wetenschappelijk onderzoek met CT-scan en botscintigrafie is er in het
geval van deze casus een capitatumfractuur opgespoord die met conventionele medische beeldvorming gemist zou zijn.
· Inadequate behandeling van een capitatumfractuur
kan leiden tot ernstige gevolgen, en er zijn zelfs gevallen beschreven van avasculaire necrose.
Een beetje anatomie:
· Het os capitatum is het grootste carpale bot.
· Evenals bij het os scaphoïdeum is de proximale pool
voor zijn bloedvoorziening volledig afhankelijk van de
intra-ossale bloedstroom van distaal naar proximaal.
· Deze intra-ossale bloedvoorziening kan bij een fractuur gemakkelijk verstoord raken en hierdoor kan er
avasculaire necrose ontstaan.
· Exacte incidentie hiervan is niet bekend, maar het is
denkbaar dat mensen met een onbehandelde capitatum- of scafoïdfractuur een verhoogd risico lopen op
complicaties zoals ‘non-union’, ‘malunion’ en osteoartropathie.
· Het is dus belangrijk om deze fracturen niet te veronachtzamen en ze adequaat te behandelen.
Een paar cijfers:
· Ze zijn zeldzaam in aantal: men schat ze op 1-2 %
van alle carpale fracturen.
· Geïsoleerde capitatumfracturen zijn nog zeldzamer,
namelijk 0,3 % van alle carpale fracturen.
· De geïsoleerde, niet-gedisloceerde capitatumfractuur
werd voor het eerst in 1908 in de literatuur beschreven.
Etiopathogenese:
· Varieert, maar de meest voorkomende mechanismen
zijn hyperextensie en een directe hoogenergetische
klap op de dorsale zijde van de pols.
· Meestal presenteren patiënten zich dan met een
zwelling aan de dorsale zijde van de hand en drukpijn t.h.v. het os capitatum.
· Actieve of passieve bewegingen van de pols zijn
soms beperkt en pijnlijk.
Verdere aanpak:
· Bij een niet-gedisloceerde capitatumfractuur geldt
een gipsimmobilisatie van 6-8 weken.
· Een gedisloceerde fractuur zal men opereren en
intern fixeren met een koploze gecanuleerde schroef
of K-draden.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.12
Waarde ter zake van medische beeldvorming:
· Bij fracturen in het carpale gebied is de normale
röntgenfoto geen betrouwbaar diagnosticum.
· Men heeft bij eerder onderzoek naar occulte scafoidfracturen aangetoond dat botscintigrafie een groot
aantal polsfracturen aan het licht brengt die op conventionele RX-opnames verborgen blijven.
· Er zijn andere onderzoeken die berekend hebben dat
van de fracturen die op een CT-scan te zien waren
30 % niet zichtbaar was op een conventionele röntgenfoto:
o Meestal ging het in de proximale carpale rij om fracturen van het os lunatum en triquetrum.
o In de distale rij ging het om fracturen van het os
trapezoïdeum, capitatum en hamatum.
o Er is ook nog een derde onderzoek dat heeft aangetoond dat ook met MRI veel botlaesies duidelijk
zichtbaar zijn die op röntgenfoto gemist worden.
Besluit: wanneer men een occulte carpale fractuur
vermoedt, houdt dit onzekerheid in voor zowel patiënt
als arts:
· Als men wel behandelt, betekent dit een enige weken durende gipsimmobilisatie die misschien onnodig is.
· Niet-behandelen betekent een risico op chronische
polsklachten en daardoor permanente beperkingen
op het werk.
· Als er op klinische gronden een sterk vermoeden rijst
op een occulte scafoïd- of capitatumfractuur kan men
zich niet verlaten op conventioneel röntgenonderzoek, men moet best laagdrempelig kiezen voor geavanceerd beeldvormend onderzoek.
Gynaecologie / Genetica
· Beschouwing:
o Goede voorlichting van ouders na een IUVD is van
belang, o.a. om de aanvullende waarde van obductie, placentaonderzoek, genetisch onderzoek en
opslag van foetaal DNA of weefsel duidelijk te maken.
o Multidisciplinaire bespreking van elke IUVD kan
dan weer leiden tot verbetering van het diagnostisch proces.
o Zoiets moet leiden tot betere preconceptionele
voorlichting en meer gerichte prenatale diagnosestelling.
· Aanvullende diagnostiek: kan relevante informatie
opleveren.
o Zo kan neuromusculair onderzoek richting geven
aan DNA-onderzoek naar bekende causale mutaties als onderdeel van de obductie.
o Uitgebreid genetisch onderzoek met ‘array comparitive genomic hybrization’ kan microdeleties of duplicaties aantonen.
o Men kan ook foetaal of neonataal weefsel opslaan
voor eventuele DNA-diagnostiek in de toekomst.
· Verdere aanpak:
o Voor de begeleiding en voorlichting van ouders na
een IUVD is het behandelteam verantwoordelijk.
o Bij een nieuwe zwangerschap moet de klinische
geneticus de herhalingskans en de mogelijkheid
van prenatale diagnostiek bespreken.
o Verder moet hij ook andere mogelijkheden overwegen om kinderen te krijgen.
· Belang van prenatale diagnosestelling:
o Een aantal prenatale diagnostische mogelijkheden
zijn beschikbaar om FADS bij een ongeboren kind
vast te stellen, dan wel meer of minder waarschijnlijk te maken.
o Als er bij een eerdere zwangerschap FADS is vastgesteld, bestaat er een indicatie voor uitgebreid
prenataal onderzoek.
· Diagnostische mogelijkheden:
o Prenatale diagnosestelling: is omwille van de
grote genetische variatie bij FADS enkel van toepassing als bij een eerdere nakomeling een causale mutatie aangetoond is.
o Geavanceerd ultrageluidonderzoek:
- Bij een zwangerschap met verhoogd risico op
FADS is onderzoek naar de fijnere motoriek aan-
Mogelijke oorzaken en gevolgen van foetale
bewegingsarmoede
‘Foetale akinesie-deformatiesequentie’ (FADS) werd
voor het eerst gerapporteerd in 1974 en kan leiden tot
intra-uteriene vruchtdood (IUVD).
· Klinisch beeld: het betreft een heterogene groep van
aandoeningen met een incidentie van 1:15.000
zwangerschappen:
o Hierbij beweegt de foetus weinig of niet, waardoor
de ontwikkeling van o.a. ledematen, gezichtsmusculatuur en thorax verstoord wordt.
o Dit kan secundaire problemen veroorzaken zoals
longhypoplasie, maar er kunnen bij foetussen met
FADS veel uiteenlopende afwijkingen gezien worden.
· Etiologie: is ook zeer gevarieerd:
o Er zijn mutaties bekend van enkele genen die gerelateerd zijn aan de ontwikkeling van ruggenmerg,
skeletspieren, perifere zenuwen en de neuromusculaire overgang.
· Deze kunnen leiden tot het FADS fenotype.
· Op basis van dergelijke mutaties erft FADS meestal
autosomaal recessief over.
o Er is nog een andere groep genetische oorzaken
die chromosomale, metabole en syndromale afwijkingen omvat die tot minder foetale bewegingen
leidt, maar door de grote genetische heterogeniteit
is diagnostisch DNA-onderzoek beperkt mogelijk.
o Verder wordt er bij sommige patiënten met FADS
geen genetische afwijking gevonden, maar zijn er
andere oorzaken ven verminderde foetale bewegingen, zoals verminderde bewegingsruimte in utero, de aanwezigheid van teratogene stoffen in het
foetale milieu of placenta-ischemie.
o Tenslotte kan myasthenia gravis bij de moeder ook
FADS veroorzaken.
· Levensvatbaarheid: een aantal foetussen is levensvatbaar:
o De meesten overlijden echter na de geboorte.
o De prognose van zo’n neonaat wordt vooral bepaald door de onderliggende oorzaak en de mate
van longhypoplasie.
Pag.13
Ned Tijdschr Geneeskd 21 september 2013 pag.
1828-1830.
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
gewezen, naast het echografisch onderzoek bij
18-20 weken.
- Hierbij worden de kwaliteit en kwantiteit van de
bewegingen van de foetus gecontroleerd, naast
het feit of er specifieke bewegingspatronen aanwezig zijn.
- De progressie van foetale afwijkingen kan met het
bewegingsonderzoek ook gemonitord worden.
- Op die manier kan men mogelijks geholpen worden om FADS te onderscheiden van congenitale
spieraandoeningen die tot vergelijkbare afwijkingen kunnen leiden.
- Het echo-onderzoek naar de foetale motoriek
wordt bij een zwangerschap met verhoogd risico
op FADS verricht vanaf een amenorroeduur van
12 weken.
- De echoscopie wordt alle 2 weken herhaald tot
een amenorroeduur van 24 weken, kwestie van
afwijkingen tijdig te kunnen signaleren.
- Het ogenblik waarop FADS zich manifesteert, varieert afhankelijk van de onderliggende oorzaak,
maar meestal wordt de diagnose gesteld voor een
amenorroeduur van 24 weken.
o MRI-onderzoek:
- Kan bij de foetus overwogen worden om structurele hersen- of ruggenmergafwijkingen aan te tonen.
- Ondanks bovenstaande mogelijkheden kan er
niet altijd met zekerheid een diagnose gesteld
worden.
- Daarom juist is het verzamelen van zo veel mogelijk informatie, via familieanamnese, zwangerschapsanamnese en de eventuele aanwezigheid
van consanguïniteit onmisbaar.
Welke zijn de huidige ontwikkelingen?
· Door de snelle ontwikkeling van nieuwe DNAtechnieken, zoals ‘exome sequencing’ – onderzoek
van alle exonen van ongeveer 20.000 genen – en
ontwikkeling van ‘gene panels’ – het met 1 test.
· Onderzoeken van meerdere specifieke genen die
een rol spelen bij het ontstaan van een bepaalde
aandoening – zal een onderliggend gendefect bij
FADS vaker geïdentificeerd kunnen worden.
· Op die manier zullen de mogelijkheden toenemen
voor preïmplantatie genetische diagnostiek, prenatale DNA-diagnostiek en dragerschapsonderzoek in
families.
Ned Tijdschr Geneeskd 28 september 2013 pag.
1880-1883.
o De hoeveelheid opgehoest bloed (bvb. een streepje
Dagelijkse Praktijk
Wat te doen bij hemoptoë?
De meeste patiënten zijn ongerust wanneer ze bloed
ophoesten, wellicht terecht, maar bij hemoptoë is de
differentiaaldiagnose breed en in veel gevallen is er
geen sprake van een ernstige aandoening, zeg maar
longkanker.
Incidentie van hemoptoë:
· In de huisartsenpraktijk is een acute infectie de
meest frequente oorzaak:
o Bij 60 tot 70 % van de gevallen gaat het om een
acute lageluchtweginfectie, waarbij zowel virale als
bacteriële verwekkers een rol kunnen spelen.
o Bij bronchitis of COPD-exacerbaties, waarbij mensen veel en hard hoesten, is er bij 40 % van de patiënten wat bloed bij de hoest, iets wat al dan niet
wordt opgemerkt.
· Longkanker komt minder voor als etiologisch agens,
maar is toch de tweede oorzaak voor hemoptoë.
o Kans op longkanker varieert tussen de 4 en 44 %
en hangt af van leeftijd, rookgeschiedenis en begeleidende symptomen.
o Bij 7,5 % van de mannen en 4,3 % van de vouwen
werd tijdens een groot Engels onderzoek longkanker vastgesteld binnen 6 maanden na een eerste
presentatie van hemoptoë aan de huisarts:
- De kans op longkanker nam sterk toe met de leeftijd.
- Het ging om minder dan 1 % bij mensen jonger
dan 45 jaar, en meer dan 15 % bij mensen ouder
dan 75 jaar.
o Bij hemoptoë gaat het bij de meeste gevallen van
longkanker om (ex)rokers, maar ook niet-rokers
kunnen longkanker ontwikkelen.
W.T. 296
o Belang van anamnestisch onderzoek:
bloed versus een theelepel) is niet gerelateerd aan
de oorzaak van hemoptoë.
· Chronische infecties (bronchiëctasieën, TBC), autoimmuunziekten (zoals Morbus Wegener) en cardiovasculaire aandoeningen, waaronder longembolieën
en pulmonale hypertensie door bvb. mitralisinsufficientie, zijn minder frequente oorzaken.
· Acute infecties en aspiratie van een klein voorwerp
zijn bij kleine kinderen de meest voorkomende oorzaken van hemoptoë.
Aanpak bij klacht van hemoptoë:
· Eerst en vooral moet men nagaan of het echt om
hemoptoë gaat, dus bloed uit de lage luchtwegen, of
gaat het misschien toch om bloed uit het orl- of
gastro-intestinale gebied, immers de patiënt geeft dit
niet altijd duidelijk aan.
· Wat hierbij kan helpen is de kleur van het bloed:
o Deze is vaak roze tot rood bij hemoptoë en bruin tot
zwart bij hematemesis.
o Een schuimende consistentie van opgegeven bloed
wijst meer in de richting van hemoptoë.
· Anamnese en lichamelijk onderzoek:
o Evalueer hart, longen, orl-gebied en eventueel benen en perifere saturatie.
o Kijk na of er aanwijzingen zijn voor longkanker,
chronische infectie en hartfalen.
o Vraag naar het aantal pakjaren roken en naar algemene symptomen zoals gewichtsverlies, kortademigheid en gebruik van bloedverdunners.
· Laboratoriumonderzoek:
o Meten van CRP en BNP in het bloed kan helpen
om respectievelijk pneumonie of hartfalen uit te
sluiten.
o Op zich heeft hemoptoë een lage voorspellende
waarde voor longembolie, dus, bij vermoeden van,
MCH met een Missie en een Visie
Pag.14
is een verwijzing de beste oplossing, want in dat
geval is een D-dimeertest niet geschikt om embolie
veilig uit te sluiten.
· Medische beeldvorming:
o Laat een thoraxfoto uitvoeren, behalve bij een ongecompliceerde lageluchtweginfectie bij een jonge
patiënt.
o Verder beleid na de thoraxfoto hangt af van de bevindingen ter zake:
- Een pneumonie bij hemoptoë verrechtvaardigt
een controlefoto na de behandeling met AB.
- Bij aanwijzingen voor hartfalen of maligniteit, liefst
verwijzing naar de tweede lijn.
o Maligniteit wordt niet uitgesloten door een normale
thoraxfoto:
- Zowat 5 % van diegenen met hemoptoë en een
normale thoraxfoto heeft toch longkanker.
- Rokers boven de 45 jaar met onverklaarde hemoptoë en een normale thoraxfoto verwijs je
daarom toch best naar de longarts, ofwel moet je
het beloop actief opvolgen.
· Massale hemoptoë is een term die men gebruikt bij
het ophoesten van een grote hoeveelheid bloed
(meer dan 200 ml):
o Bloeding vindt hier plaats vanuit een groter bloedvat.
o Het gaat om een zeldzame presentatie die een indicatie vormt voor spoedverwijzing wegens het risico op verstikking.
Info aan patiënt:
· Als het gaat om een ongecompliceerde lageluchtweginfectie, verdwijnen de klachten vaak spontaan.
· Instrueer patiënt om in bepaalde omstandigheden
toch terug contact op te nemen:
o Bij blijvend bloed ophoesten na de genoemde episode van lageluchtweginfectie.
o Als er andere klachten ontstaan zoals kortademigheid of gewichtsverlies.
· Leg ook uit dat een thoraxfoto aanwijzingen kan opleveren voor aandoeningen van hart en longen,
maar dat het onderzoek niet 100 % betrouwbaar is
om longkanker te vinden of uit te sluiten.
Huisarts & Wetenschap 56(7) juli 2013 pag. 356.
Gynaecologie / Seksuologie
Wat kan je doen om vaginale atrofie te milderen?
De menopauze zorgt bij een vrouw voor nogal wat
veranderingen op sociaal, psychologisch en lichamelijk
gebied:
· Zo neemt de prevalentie van seksuele klachten toe
met de leeftijd:
o Driekwart van de vrouwen boven de 60 jaar geeft
aan niet meer seksueel actief te zijn.
o Als gevolg van vulvovaginale atrofie hebben ze
namelijk moeite met gemeenschap of vertonen ze
dyspareunie.
· Daling van de oestrogenen met meer dan 90 % ligt
aan de bron van deze aandoening.
Aanpak:
· Er bestaat klinisch de mogelijkheid om (vaginale)
oestrogenenpreparaten voor te schrijven, want oestrogenen zijn in een lage dosis effectief bij dyspareunieklachten.
· Niet-hormonale behandelingen zijn echter ook mogelijk:
o We spreken dan van glijmiddelen die alleen gebruikt worden bij gemeenschap.
o Vaginale bevochtigingsmiddelen zijn een andere
optie, maar die moeten gedurende langere tijd gebezigd worden.
Vraagstelling:
· Zijn deze middelen ook effectief om de seksuele
klachten die door vaginale atrofie ontstaan zijn te
doen afnemen?
· In hoeverre is de effectiviteit ervan vergelijkbaar met
gebruik van lokale oestrogenen?
· In vier artikelen werden bevochtigers vergeleken met
lokale oestrogenen:
o Bleek dat zowel bevochtigers als oestrogenen significant effectiever zijn om de seksuele klachten die
door vaginale atrofie ontstaan zijn te verminderen.
o Bleek echter ook dat oestrogenen in drie onderzoeken significant beter scoorden, maar gepoolde
resultaten konden niet worden gepresenteerd.
· Zeven artikelen gingen over glijmiddelen:
o Alle middelen die tijdens seksueel contact gebruikt
werden verminderden tijdelijk klachten zoals vaginale droogheid en dyspareunie.
o Gecontroleerd onderzoek over dit onderwerp werd
door de onderzoekers echter niet gevonden.
· De onderzoekers benadrukken in dit onderzoek overigens dat regelmatig seksueel contact ook belangrijk
is voor een goede vaginale gezondheid.
Besluit: om klachten die door vaginale atrofie ontstaan
zijn, zoals vaginale droogheid en dyspareunie, te verminderen zijn vaginale bevochtigers effectief, maar
lokale oestrogenen zijn effectiever en glijmiddelen
hebben maar een tijdelijk effect op de klachten.
Wat houdt dit praktisch in ?
· Vaginale bevochtigingsmiddelen zijn wel degelijk
effectief bij dyspareunie en vaginale droogheid:
o Ze moeten twee tot drie maal per week aangebracht worden gedurende twaalf weken.
o Bij dames die geen hormonen willen of mogen gebruiken (o.a. na mammacarcinoom) zijn vaginale
bevochtigingsmiddelen zeker eerste keus, maar de
keuze van de middelen is beperkt – meest gebruikt
is Replens, verkrijgbaar in Nederland.
Huisarts & Wetenschap 56(8) augustus 2013 pa g.
426.
Beschouwing: een systematisch review met de zoektermen ‘vaginal moisturizers’ en ‘vaginal lubricants’ gaf
ter zake de volgende resultaten:
Pag.15
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
In vogelvlucht
MCH-DIGEST – 15 januari
Een persoonlijke keuze
Ook dit jaar beginnen we een digest met overpeinzingen uit Glasgow: de beste arts is niet noodzakelijk de
slimste maar diegene die kan relativeren, de limieten
van geneeskunde erkent en toch een opinie durft formuleren.
Uit dezelfde richting een artikel over een ‘syndroom’
dat blijkbaar frequent voorkomt, maar de auteur nooit
ziet (ik ook niet): restless legs syndrome…bad medicine!
Uit BMJ een bizar verhaal: de strijd rond de erkenning
en verwerping van Rosiglitazone, misschien toch veiliger dan gedacht?
Wat is de rol van een dokter?
Back in the day we had limited investigations: no computed tomography, magnetic resonance imaging, positron emission tomography, endoscopic surgery, or
gene probes. Even ultrasound was a new and limited
modality. We had just a few basic blood tests, insensitive isotope scans, and useless props, like the stethoscope, tendon hammers, and tuning forks. The all
powerful bespectacled doctor issued medical opinion
based on (often considerable) clinical experience. But
technology banished experience, and evidence based
medicine pecked the last flesh from the bones of medical opinion. Scientific medicine is now the law.
Modern imaging techniques constantly discover incidental findings of unknown meaning. One investigation
inevitably leads to another, with ever more errors and
incidentalomas. Medicine hasn’t caught up with the
decline in pathology, and our investigations seek ever
smaller disease needles in an ever bigger haystack of
wellness, undermining the specificity and sensitivity of
all current investigations. Then came the rise and rise
of medically unexplained symptoms: so much of medicine today is managing misplaced health beliefs and
anxiety. Yet the scientific model spectacularly fails to
understand these and leads to more unnecessary testing, diagnostic uncertainty, and overdiagnosis.
Uit Prescrire geplukt: hypertensie niet altijd en zeker
niet te vlug medicamenteus behandelen.
We blijven in dezelfde sfeer: in JAMA een samenvatting van de JNC 8 guidelines rond behandeling van
hypertensie bij volwassenen. Meest opvallend: bètablokkers vallen uit de boot.
Amerikaanse ervaring met bariatrische heelkunde in
JAMA: resultaten na 3 jaar, er zijn variaties in succesratio.
Uit Annals of Internal Medicine een korte en krachtige
conclusie: er zijn geen ‘gezonde’ dikkertjes.
Tenslotte, uit Prescrire een vernietigend oordeel over
de gliptines.
A doctor’s role is neither to investigate nor to follow
guidelines but to interpret, and often ignore, them—
that is, to short circuit the mechanised medical machine for the benefit of patients. Otherwise what is the
point of doctors: any idiot can order a test or follow a
guideline? Doctors also need an opinion on the validity
of mushrooming psychological problems, sleep disorders, and nebulous physical symptoms gathered together as “syndromes.”
Doctors are increasingly fearful of giving opinions even
as “experts.” This is driving the increase in referrals
that undermines the whole health system. Medicine is
now bland, thoughtless, expensive, and indecisive.
Opinion is the basis of all discussion and the catalyst
of change. If you are unable or unwilling to give a
measured opinion you aren’t functioning as a proper
doctor.
In my opinion, the best doctors are not those supposed to be the brightest or best educated but those
who recognise the limitations of medicine and can
make a judgment. Expressing a medical opinion
means we must accept being wrong occasionally and
that opinions might upset others. Opinion is the art and
craft of medicine; without it it would not be medicine at
all.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7380
In 43 jaar heb ik dat ook nooit gezien... bad
medicine again??
All roads lead to neurology, today’s repository for the
medically unexplained. Consider the rise of partial
epilepsy, tremor, sleep disorders, atypical migraine,
complex regional pain syndromes, and paraesthesia,
for example. These conditions have limited pathological basis, few objective tests, and are based on symptoms that patients report themselves. The truth is that
what we really know about the higher functioning of
the brain can be written on the back of a large postage
stamp.
W.T. 296
Restless legs syndrome (RLS) is deemed a common
and serious neurological syndrome that affects 10 %
of the population, with 2-3 % considerably affected, for
which doctors are berated for underdiagnosis and undertreatment. The syndrome disturbs sleep and is
characterised by restless movement and odd sensations in the legs. It is considered both a movement
disorder and a sleep disorder, and various models of
causation have been posited. But these symptoms are
nebulous and unexplained biologically. In 20 years I
have never had a patient present with these as primary symptoms in a consultation. So what I am being told
does not reflect what I see.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.16
The story of RLS is also a big pharma classic, with its
fingerprints all over the research and even involvement
in defining diagnostic criteria: “pharmaceutical companies attended the workshop and many of them made
very helpful contributions.” This cosy group of elite
international experts is steeped in direct payments
from pharmaceutical companies and hence conflicts of
interest.
RLS research uses a classic trick: take soft, subjective
symptoms that patients report themselves and then
pseudoscientifically convert them to an illegitimate
numerical rating. This can give statistically significant
outcomes but with almost no discernible benefit for
symptoms, sleep, and quality of life. There is also a
massive unexplainable 40 % placebo response in
RLS. Indeed, rationally, placebos should be the treatment of choice. In addition the epidemiology describes
a twofold difference among countries and between
sexes.
Een bizar verhaal van spelletjes tussen big
farma en het FDA… waar ligt de waarheid?
The recent announcement by the US Food and Drug
Administration (FDA) lifting restrictions on the prescription of rosiglitazone is the latest twist in a tortured saga
dating back more than a decade. Rosiglitazone was
approved in 1999 to treat type 2 diabetes, on the basis
of results of small and limited duration studies designed primarily to show that this drug lowered blood
glucose concentrations. At this time the regulatory
requirements for approval of antidiabetes drugs emphasized reduction in glycemic indices as the principal
basis for approval, not improvement in health outcomes.
Although the pre-approval studies were small, they
showed two disturbing findings: that rosiglitazone
raised concentrations of low density lipoprotein cholesterol by a mean of 18.6 %; and that there was an excess number of ischemic cardiovascular events, approaching significance (hazard ratio 1.8 (95 % confidence interval 0.9 to 3.6)). The US regulators approved the drug, but European authorities insisted on
a post-approval clinical outcome trial, known as the
RECORD (Rosiglitazone evaluated for cardiovascular
outcomes and regulation of glycemia in diabetes) trial.
After approval, the drug, marketed as Avandia, rapidly
became a huge money maker for GlaxoSmithKline,
eventually becoming the largest selling antidiabetes
drug in the world. But something was clearly wrong. In
2005, at the insistence of the World Health Organization, GSK performed a meta-analysis of all 37 trials
involving use of rosiglitazone, finding a hazard ratio of
1.29 (0.99 to 1.89). In 2006 the company updated the
analysis, now including 42 trials and showing a hazard
ratio of 1.31 (1.01 to 1.70). GSK secretly provided
these analyses to the FDA, but neither the company
nor the agency warned prescribers or patients of the
hazard. There was complete silence.
The biological basis of RLS is implausible, it is not one
condition, and the benefit of treatment is marginal. But
that hasn’t stopped the drug dealing, involving the
usual suspects such as gabapentin derivatives (recently approved by the US Food and Drug Administration), strong opioids, and benzodiazepines. These
psychoactive drugs are difficult to compare with placebo and are associated with dependence and rebound
insomnia. Of course the big money is with RLS labelled as a chronic disease so that long term treatments can be peddled, despite a derelict research
base and short duration of studies. RLS is medically
unexplained yet the diagnosis is uncritically accepted.
We risk overdiagnosis, overtreatment, and iatrogenic
harm—classic bad medicine.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7615
results showing increased suicidality among children
and adolescents taking the antidepressant paroxetine.
The provisions of the legal settlement required GSK to
disclose the main results of all its clinical trials.
We published a meta-analysis showing a hazard ratio
of 1.43 (1.03 to 1.98) for myocardial infarction and
1.64 (0.98 to 2.74) for death. The FDA’s reaction was
surprising and disturbing. FDA officials were infuriated
with me for challenging the drug’s safety, interpreting
my challenge as an attack on their competence and
commitment to public health. Several years later in a
private meeting one of the highest ranking FDA officials, red faced with anger, said, “Why did you have to
publish your findings? You could have come to us privately and expressed your concerns. Why did you
deliberately embarrass us?”
The FDA’s embarrassment and hubris have been the
driving force behind its subsequent regulatory approach to the drug. In 2009 the RECORD trial was
published, showing no significant increase in cardiovascular events. In 2010 the FDA assembled an advisory panel to exonerate the drug, on the basis of the
RECORD results, but the meeting backfired. The
FDA’s deputy commissioner, a man of integrity recently appointed by the Obama administration, insisted on
fair hearings. The FDA’s cardiovascular reviewer of
the RECORD trial wrote a scathing analysis of the trial,
pointing out that it was extraordinarily unblinded.
Treating physicians, patients, the contract research
organization, and even GSK itself were all aware
which patients were receiving rosiglitazone. Even
more disturbing, the referral of cases for adjudication
of cardiovascular events was highly biased in favor of
rosiglitazone. I was permitted to present an independent view to the panel. After two days of hearings the
panel overwhelmingly supported either the removal of
rosiglitazone from the market or severe restrictions on
prescribing. In response, European regulators banned
the drug entirely, while the FDA restricted access to
rosiglitazone only as a drug of last resort.
Finally, in May 2007, suspicious about the safety of
this drug, we acquired the study level data for all rosigBefore the 2010 panel meeting the US Senate issued
litazone trials. Access was incredibly fortuitous and
an investigation based on documents subpoenaed
due solely to a successful lawsuit by the state of New
from GSK. It was revealed that GSK had obtained a
York after revelations that GSK had suppressed trial
Pag.17
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
copy of our meta-analysis manuscript while it was under review at the New England Journal of Medicine.
Within hours of submission a reviewer at the journal
had faxed a copy to GSK, which the company exploited, circulating the manuscript to more than 40 company executives. GSK statisticians prepared a comprehensive analysis of the meta-analysis that concluded,
“There is no statistical reason for disregarding the findings.” In an email the head of research at GSK stated,
“FDA, Nissen and GSK all come to comparable conclusions regarding increased risk for ischemic events,
ranging from 30 percent to 43 percent!” Nevertheless,
forewarned about publication, the company planned a
public relations offensive designed to discredit the
findings.
In addition to the Senate report, the New York Times
obtained company documents showing that GSK had
conducted a secret study in 1999 confirming that a
competitor’s drug, pioglitazone, was safer. In an email
a GSK executive wrote, “This was done for the US
business, way under the radar. Per Sr. Mgmt. request,
these data should never see the light of day to anyone
outside of GSK.” Eventually, in 2012, the company
paid out a record $3bn civil and criminal settlement to
the US Department of Justice for unlawful promotion of
several drugs, including rosiglitazone.
But the FDA never gave up the fight to resurrect the
drug and thereby clear the agency of any failure of
regulatory oversight. It invited the company to submit
Cardiovasculair
Hypertensie, niet altijd medicamenteus behandelen?
Hypertension artérielle légère: pas de bénéfice prouvé
des antihypertenseurs
Mieux vaut préférer des mesures non médicamenteuses dans le traitement de l'hypertension artérielle
légère.
Chez les patients hypertendus, le traitement vise à
réduire la mortalité et les complications cardiovasculaires. Un traitement antihypertenseur est justifié
quand la pression artérielle est supérieure ou égale à
160/95 mmHg, même en l'absence de risque cardiovasculaire particulier, car alors certains médicaments
diminuent l'incidence des complications cardiovasculaires.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini
l’hypertension artérielle légère" comme une pression
artérielle systolique comprise entre 140 et 159 mmHg
et une pression artérielle diastolique comprise entre 90
et 99 mmHg, en raison d'un risque cardiovasculaire un
peu plus élevé qu'avec une pression plus basse.
the RECORD trial for “readjudication” by physicians at
Duke University. The very idea of reanalyzing an open
label trial begun 10 years earlier was ludicrous, but it
served the agency’s purpose. Even more bizarrely, the
FDA allowed GSK to submit for adjudication exactly
the same carefully selected dossiers used for the original RECORD analysis. Of course, the result was very
similar to the original RECORD publication.
Armed with a new version of the RECORD trial, the
FDA convened a new advisory panel meeting. But the
agency did not ask some of the most critical members
of the 2010 panel; nor did I have the opportunity to
present alternative analyses. In the end, the FDA got
exactly what it sought: a vote to ease restrictions on
prescribing of rosiglitazone. Luckily, only about 3000
patients currently tke the drug, and the FDA’s decision
will have little practical effect.
Nevertheless, the precedent is disturbing. When challenged on issues of drug safety the FDA reacts with
hostility, defending its bureaucracy at all costs from
any implication of poor decision making. During the
most progressive administration in decades the FDA
operates with little or no oversight, more concerned
about its image than the health of the public. Thus
rosiglitazone may not be the last drug safety disaster.
Stay tuned.
http://www.bmj.com/content/347/bmj.f7428
Une synthèse méthodique a inclus quatre essais
cliniques évaluant le traitement par hypertenseur de
patients atteints d'hypertension artérielle légère". Cette
étude a concerné un peu moins de 9 000 patients,
majoritairement âgés de moins de 50 ans.
Après 4 à 5 ans de suivi, la mortalité totale a été similaire, avec ou sans antihypertenseur. Aucune différence statistiquement significative n'est apparue entre
les deux groupes en termes de fréquence de maladie
coronarienne ou d'accident vasculaire cérébral.
En 2013, chez les patients dont la pression artérielle
systolique dépasse 140/90 mmHg mais sans atteindre
160/95 mmHg, sans autre facteur de risque d'accident
cardiovasculaire, il n'est pas démontré que la balance
bénéfices- risques d'un traitement antihypertenseur
médicamenteux soit favorable.
Mieux vaut proposer des mesures non médicamenteuses de réduction du risque cardiovasculaire, notamment : pratiquer une activité physique régulière,
réduire la consommation de sel, et, éventuellement,
aider à perdre du poids ou à réduire une consommation excessive d'alcool.
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49017/0/NewsDetails.a
spx
blood pressure (BP) treatment will reduce their disease burden, while clinicians want guidance on hypertension management using the best scientific eviHypertension is the most common condition seen in
dence. This report takes a rigorous, evidence-based
primary care and leads to myocardial infarction, stroke,
approach to recommend treatment thresholds, goals,
renal failure, and death if not detected early and treatand medications in the management of hypertension in
ed appropriately. Patients want to be assured that
adults. Evidence was drawn from randomized conW.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.18
De guidelines van JNC 8 betreffende de behandeling van hypertensie bij volwassenen
trolled trials, which represent the gold standard for
determining efficacy and effectiveness. Evidence
quality and recommendations were graded based on
their effect on important outcomes.
There is strong evidence to support treating hypertensive persons aged 60 years or older to a BP goal of
less than 150/90 mmHg and hypertensive persons 30
through 59 years of age to a diastolic goal of less than
90 mmHg; however, there is insufficient evidence in
hypertensive persons younger than 60 years for a systolic goal, or in those younger than 30 years for a diastolic goal, so the panel recommends a BP of less than
140/90 mmHg for those groups based on expert opinion. The same thresholds and goals are recommended
for hypertensive adults with diabetes or nondiabetic
chronic kidney disease (CKD) as for the general hypertensive population younger than 60 years. There is
moderate evidence to support initiating drug treatment
with an angiotensin-converting enzyme inhibitor, angiotensin receptor blocker, calcium channel blocker, or
thiazide-type diuretic in the nonblack hypertensive
population, including those with diabetes. In the black
hypertensive population, including those with diabetes,
a calcium channel blocker or thiazide-type diuretic is
recommended as initial therapy. There is moderate
evidence to support initial or add-on antihypertensive
therapy with an angiotensin-converting enzyme inhibitor or angiotensin receptor blocker in persons with
CKD to improve kidney outcomes.
shown benefit of antihypertensive drug treatment in
reducing important health outcomes in persons with
hypertension. Clinical guidelines are at the intersection
between research evidence and clinical actions that
can improve patient outcomes. The Institute of Medicine Report Clinical Practice Guidelines We Can Trust
outlined a pathway to guideline development and is
the approach that this panel aspired to in the creation
of this report.
The panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) used rigorous evidencebased methods, developing Evidence Statements and
recommendations for blood pressure (BP) treatment
based on a systematic review of the literature to meet
user needs, especially the needs of the primary care
clinician. This report is an executive summary of the
evidence and is designed to provide clear recommendations for all clinicians. Major differences from the
previous JNC report are summarized in Table 1. The
complete evidence summary and detailed description
of the evidence review and methods are provided
online (see Supplement).
Although this guideline provides evidence-based recommendations for the management of high BP and
should meet the clinical needs of most patients, these
recommendations are not a substitute for clinical
judgment, and decisions about care must carefully
consider and incorporate the clinical characteristics
and circumstances of each individual patient.
Hypertension remains one of the most important preventable contributors to disease and death. Abundant
evidence from randomized controlled trials (RCTs) has
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=17
91497
Endocrinologie
surgeons were recruited between 2006 and 2009 and
followed up until September 2012. Participants completed research assessments prior to surgery and
6 months, 12 months, and then annually after surgery.
Resultaten 3 jaar na bariatrische heelkunde
Importance:
Severe obesity (body mass index [BMI] ≥35) is associated with a broad range of health risks. Bariatric surgery induces weight loss and short-term health improvements, but little is known about long-term outcomes of these operations.
Objective:
To report 3-year change in weight and select health
parameters after common bariatric surgical procedures.
Design and Setting:
The Longitudinal Assessment of Bariatric Surgery
(LABS) Consortium is a multicenter observational cohort study at 10 US hospitals in 6 geographically diverse clinical centers.
Participants and Exposure:
Adults undergoing first-time bariatric surgical procedures as part of routine clinical care by participating
Pag.19
Main Outcomes and Measures:
Three years after Roux-en-Y gastric bypass (RYGB) or
laparoscopic adjustable gastric banding (LAGB), we
assessed percent weight change from baseline and
the percentage of participants with diabetes achieving
hemoglobin A1c levels less than 6.5% or fasting plasma glucose values less than 126 mg/dL without pharmacologic therapy. Dyslipidemia and hypertension
resolution at 3 years was also assessed.
Results:
At baseline, participants (N = 2458) were 18 to 78
years old, 79 % were women, median BMI was 45.9
(IQR, 41.7-51.5), and median weight was 129 kg (IQR,
115-147). For their first bariatric surgical procedure,
1738 participants underwent RYGB, 610 LAGB, and
110 other procedures. At baseline, 774 (33 %) had
diabetes, 1252 (63 %) dyslipidemia, and 1601 (68 %)
hypertension. Three years after surgery, median actual
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
weight loss for RYGB participants was 41 kg (IQR, 3152), corresponding to a percentage of baseline weight
lost of 31.5 % (IQR, 24.6 %-38.4 %). For LAGB participants, actual weight loss was 20 kg (IQR, 10-29), corresponding to 15.9 % (IQR, 7.9 %-23.0 %). The majority of weight loss was evident 1 year after surgery
for both procedures. Five distinct weight change trajectory groups were identified for each procedure. Among
participants who had diabetes at baseline, 216 RYGB
participants (67.5 %) and 28 LAGB participants (28.6
%) experienced partial remission at 3 years. The incidence of diabetes was 0.9 % after RYGB and 3.2 %
after LAGB. Dyslipidemia resolved in 237 RYGB participants (61.9 %) and 39 LAGB participants (27.1 %);
remission of hypertension occurred in 269 RYGB participants (38.2 %) and 43 LAGB participants (17.4 %).
Er zijn geen ‘gezonde’ obesen
Data Synthesis:
Eight studies (n = 61 386; 3988 events) evaluated participants for all-cause mortality and/or cardiovascular
events. Metabolically healthy obese individuals (relative risk [RR], 1.24; 95 % CI, 1.02 to 1.55) had increased risk for events compared with metabolically
healthy normal-weight individuals when only studies
with 10 or more years of follow-up were considered. All
metabolically unhealthy groups had a similarly elevated risk: normal weight (RR, 3.14; CI, 2.36 to 3.93),
overweight (RR, 2.70; CI, 2.08 to 3.30), and obese
(RR, 2.65; CI, 2.18 to 3.12).
Background:
Recent interest has focused on a unique subgroup of
overweight and obese individuals who have normal
metabolic features despite increased adiposity. Normal-weight individuals with adverse metabolic status
have also been described. However, it remains unclear whether metabolic phenotype modifies the morbidity and mortality associated with higher body mass
index (BMI).
Purpose:
To determine the effect of metabolic status on allcause mortality and cardiovascular events in normalweight, overweight, and obese persons.
Data Sources:
Studies were identified from electronic databases.
Study Selection:
Included studies evaluated all-cause mortality or cardiovascular events (or both) and clinical characteristics
of 6 patient groups defined by BMI category (normal
weight/overweight/obesity) and metabolic status
(healthy/unhealthy), as defined by the presence or
absence of components of the metabolic syndrome by
Adult Treatment Panel III or International Diabetes
Federation criteria.
Data Extraction:
Two independent reviewers extracted the data. Metabolically healthy people of normal weight made up the
reference group.
Een vernietigend oordeel over gliptines?
Diabète: trop d'effets indésirables graves avec les gliptines
L'efficacité des gliptines n'est pas démontrée en prévention des complications du diabète, et elles sont à
l'origine d'effets indésirables graves, voire mortels,
notamment pancréatiques et cutanés. Mieux vaut
écarter ces médicaments des soins.
Des gliptines sont commercialisées dans le traitement
du diabète. Leur efficacité n'est pas démontrée en
prévention des complications du diabète et elles exposent les patients à de nombreux effets indésirables
parfois graves.
W.T. 296
Conclusions and Relevance:
Among participants with severe obesity, there was
substantial weight loss 3 years after bariatric surgery,
with the majority experiencing maximum weight
change during the first year. However, there was variability in the amount and trajectories of weight loss and
in diabetes, blood pressure, and lipid outcomes.
Trial
Registration
NCT00465829
clinicaltrials.gov
Identifier:
http://jama.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=17
65797
Limitation:
Duration of exposure to the metabolic–BMI phenotypes was not described in the studies and could partially affect the estimates.
Conclusion:
Compared with metabolically healthy normal-weight
individuals, obese persons are at increased risk for
adverse long-term outcomes even in the absence of
metabolic abnormalities, suggesting that there is no
healthy pattern of increased weight.
Primary Funding Source:
Intramural funds from the Leadership Sinai Centre for
Diabetes.
http://annals.org/article.aspx?articleid=1784291
Les données d'une enquête française de pharmacovigilance confirment les effets indésirables graves,
notamment pancréatiques et cutanés, des gliptines.
474 effets indésirables graves, ont été imputés à la
sitagliptine (Januvia°, Xelevia°): cancers dont cancers
du pancréas; troubles graves pancréatiques, cutanés,
hépatiques, rénaux ; troubles musculosquelettiques.
456 effets indésirables ont été imputés à la vildagliptine (Galvus°) dont plus de la moitié ont été graves et 9
mortels: pancréatites, troubles cutanés, rénaux et cancers.
Les effets indésirables graves imputés à la saxagliptine (Onglyza°), dont le recul d'utilisation est moindre,
sont surtout cutanés et pancréatiques.
MCH met een Missie en een Visie
Pag.20
Au total, la balance bénéfices-risques des gliptines
reste défavorable.
Dans le diabète de type 2, quand un médicament est
nécessaire en plus des mesures hygiénodiététiques,
mieux vaut écarter les gliptines et choisir des médica-
ments d'efficacité démontrée sur les complications
cliniques du diabète et avec un moindre risque d'effets
indésirables.
http://www.prescrire.org/fr/3/31/49112/0/NewsDetails.a
spx
Een frisse blik op huisartsgeneeskunde
Voor de bijdrage van deze maand ben ik opnieuw
gaan grasduinen in de (gigantische) stapels thesissen
die de HAIO’s vorig jaar produceerden. Deze thesissen zijn als abstract maar ook in hun volledige vorm
publiek toegankelijk: ga naar www.icho.be, kies masterproeven en dan kan je zoeken op onderwerp of op
naam van de HAIO. Voor deze maand selecteerde ik
enkele interessante praktijkrelevante thesissen over
uiteenlopende onderwerpen.
Thesis 1: gestandaardiseerde diabeteszorg
Huisarts-in-opleiding: Lara D'aes, Universiteit Antwerpen
Promotor: Johan Wens, Universiteit Antwerpen
Praktijkopleider: Boydens Eric
Context:
Diabetes mellitus type 2 is wereldwijd een groeiend
probleem dat een complexe aanpak vraagt vanuit de
gezondheidszorg. In ontelbare centra wordt onderzocht hoe deze zorg beter georganiseerd kan worden
en richtlijnen beter kunnen worden geïmplementeerd.
In een Antwerpse groepspraktijk, waar vier huisartsen
en één HAIO werkzaam zijn, werden aparte diabetesconsultaties opgestart, met als doel een volledigere en
meer gesystematiseerde diabeteszorg aan te bieden.
Onderzoeksvraag:
Leidt het invoeren van diabetesconsultaties inderdaad
tot een objectief volledigere en meer gesystematiseerde diabeteszorg in deze praktijk? Hoe is de beleving
door de artsen en welke voor- en nadelen ervaren zij
in deze nieuwe manier van werken? Hoe is de beleving door de patiënten en vinden zij een goede zorg
voor hun ziekte belangrijk?
Methode:
Aan de hand van de richtlijn van Domus Medica over
diabetes mellitus, werden per jaar vier licht verschillende diabetesconsulten aangeboden aan alle patiënten met diabetes mellitus type 2. Deze werden na een
jaar objectief beoordeeld op volledigheid door een
data-analyse van het elektronisch medisch dossier van
2011 (voor de start) en 2012. Een subjectieve beoordeling werd gegeven door de deelnemende artsen en
patiënten. Een wetenschappelijke achtergrond bij het
opstarten van de diabetesconsulten en bij de interpretatie van de resultaten, werd bekomen door een literaThesis 2: hoe kijken Belgische inwoners van Marokkaanse herkomst naar depressie? Worden hun
opvattingen rond depressie beïnvloed door culturele of religieuze factoren?
Pag.21
tuurstudie via de Cochrane Central Register of Controlled Trials alsook via Medline (via Pubmed).
Resultaten:
Er kon in 2012 een grote toename worden geconstateerd t.o.v. 2011 in de screening naar microalbuminurie (van 40 naar 61 %, p=0,016), diabetische voet (van
11,9 naar 61,2%, p<0,001) en retinopathie (van 16,4
naar 52,2 %, p<0,001). Er traden geen significante
veranderingen op op vlak van de HbA1c, bloeddruk,
gewicht, lipiden, aspirinetoediening, griepvaccinatie of
verwijzing naar de diëtiste. De artsen waren tevreden
over de verbetering van de structuur en de ondersteuning door het EMD; de belangrijkste belemmerende
factor bleek een grote tijdsdruk. Patiënten uitten zich
zeer tevreden; zij voelden zich geruster en konden zelf
beter een overzicht houden over hun ziekte. Grote
objectieve verbeteringen waren dus vooral duidelijk in
elementen die relatief weinig inspanning vragen van
de arts en de patiënt, maar zonder ondersteuning van
het EMD makkelijk vergeten kunnen worden. Een verbeterde screening is erg belangrijk om tijdig preventieve maatregelen te kunnen nemen en behandelingen te
starten om verdere deterioratie te voorkomen. Aspecten van diabeteszorg die meer onderhevig zijn aan
gebrekkige therapietrouw bij de patiënt of een clinical
inertia bij de arts, konden in dit project niet verbeterd
worden. Een goede aanpak hiervan vraagt tijd en motiverende gesprekken en hiervoor was geen toegenomen aandacht in 2012. Mogelijk was hiervoor zelfs
minder tijd, door het grote aantal aandachtspunten per
consult, zoals door de artsen werd aangegeven. Wat
betreft de toediening van aspirine, de griepvaccinatie
en de verwijzing naar een diëtiste, bleken een gebrek
aan motivatie en/of kennis bij de artsen ook belangrijke belemmerende factoren.
Conclusies:
Het invoeren van diabetesconsulten heeft in deze
praktijk duidelijk geleid tot een meer volledige zorg
voor diabetespatiënten op een aantal vlakken. De gevolgen van deze consultaties op de globale gezondheid en de levenskwaliteit van de betrokken patiënten
op langere termijn, konden in dit onderzoek niet bepaald worden, mede door de beperkte duur van de
studie.
Huisarts-in-opleiding: Naima El Asjadi, Universiteit
Gent
Promotor: Kristin Hendrickx, Universiteit Antwerpen
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Co-Promotor: Stéphanie De Maesschalck, Universiteit
Gent
Praktijkopleider: Elarbi Zouhair
Context:
Huisartsen ervaren moeilijkheden bij het diagnosticeren van depressie bij etnisch-culturele minderheden
omwille van culturele verschillen. Daarnaast worden
lekenvisies op depressie beïnvloed door cultuur en
religie. Dit heeft zijn weerslag op het hulpzoekgedrag.
Een goed begrip van culturele en religieuze factoren
die de kijk op depressie beïnvloeden, lijkt me opportuun om tot een cultuursensitieve consultvoering te
komen.
Onderzoeksvraag:
Dit onderzoek wil nagaan hoe Belgische inwoners van
Marokkaanse herkomst kijken naar depressie. Hierbij
wordt de aandacht gevestigd op religie- en cultuurspecifieke factoren die worden opgenomen in het verklaringsmodel.
Methode:
De literatuur werd via het watervalprincipe nagekeken
op relevante bronnen over depressie bij etnischculturele minderheden en de samenhang van depressiviteit en religiositeit. Voor het kwalitatief onderzoek
werden in de periode oktober 2012 tot en met maart
2013, 2 focusgroepen gehouden en 20 semi- gestructureerde interviews afgenomen waarvan 18 gesprekken voor dit onderzoek werden weerhouden. De resultaten van het kwalitatief onderzoek werden getoetst
aan bevindingen uit de literatuur.
In de Marokkaanse taal bestaat geen goed vertaalbare
term voor ‘depressie’. De respondenten van dit onderzoek hanteren oorzakelijke factoren (problemen) of
symptomen om het ziektebeeld (zenuwen) te benoemen. ‘Isolatie’ en ‘angst’ vormen volgens alle deelnemers de kernsymptomen van depressie. Lichamelijke
klachten worden door iedereen erkend als een mogelijk gevolg van depressie. Deze worden op diverse
wijzen geïnterpreteerd. Depressie wordt eerder beschouwd als een psycho-spiritueel of moreel probleem. Oorzaak, zingeving en zorg worden dan ook
gezocht binnen een cultureel-religieus denkkader.
Zowel naturalistische als personalistische etiologieën
worden gekoppeld aan depressie. Religie leidt voornamelijk tot een positieve copingstrategie. Religieuze
geneeswijzen en behandelaars hebben een belangrijke positie binnen de hulpverlening. Van de reguliere
zorgsector wordt slechts weinig verwacht.
Conclusies:
Depressie heeft binnen de Marokkaanse moslimgemeenschap een negatieve connotatie door de associatie met ‘gekheid’, ‘ondankbaarheid’ of ‘bezetenheid’.
Depressie wordt binnen deze groep geëxternaliseerd,
zowel naar oorzaak als naar zorg. Hierbij neemt het
geloof in bovennatuurlijke krachten een centrale positie in. Bij gebrek aan beter alternatief wordt de huisarts
slechts geraadpleegd als de nood hoog is. Een empathische houding en een indirecte communicatiestijl
laten de arts toe depressie meer bespreekbaar te maken. De medische en cultuur-religieuze hulpverlening
kunnen complementair worden ingeschakeld om de
zorg te optimaliseren.
Resultaten:
Thesis 3: Kennis en verwachtingen van ouders die
de huisarts consulteren met hun kind
Ervaren zij soms druk van de ouders om antibiotica
voor te schrijven?
Huisarts-in-opleiding: Sanne Nelissen, Katholieke Universiteit Leuven
Promotor: Jo Goedhuys, Katholieke Universiteit Leuven
Praktijkopleider: Cornelissen Ria en Goossens Hilde
Methode:
In de literatuur wordt er nagegaan wat de verwachtingen zijn van de ouders. Het voorschrijfgedrag van de
arts wordt ook onder de loep genomen: welke factoren
beïnvloeden zijn beleid? Er wordt gezocht op CEBAM
en MEDLINE/PubMed. 25 studies worden geïncludeerd. Voor het eigen onderzoek worden er twee vragenlijsten opgesteld. Eentje voor de ouders die bestaat uit een deel voor en een deel na de consultatie.
In het deel voor de consultatie wordt er gevraagd naar
de verwachtingen van de ouders en naar hun antibioticawens. Ook hun kennis over antibiotica wordt nagegaan. In het deel na de consultatie wordt er gepeild
naar hun tevredenheid en welke zaken daartoe geleid
hebben. Deze vragenlijst wordt verdeeld onder 22
huisartsenpraktijken te Limburg. Een andere vragenlijst wordt elektronisch naar huisartsen verstuurd. In
deze vragenlijst wordt er gepeild naar de factoren die
het beleid van de huisarts beïnvloeden. Tevens wordt
hen gevraagd de wensen van de ouders in te schatten.
Context:
Eén van de meest voorkomende problemen waarmee
patiënten hun huisarts consulteren, is de bovenste
luchtweginfectie. Antibiotica spelen weinig rol bij de
behandeling van deze infecties, aangezien de oorzaak
meestal viraal is. In de ambulante praktijk wordt er
echter te vaak antibiotica voorgeschreven voor luchtweginfecties, hetgeen bijdraagt tot het ontwikkelen van
resistentie. Er wordt het vaakst antibiotica voorgeschreven aan kinderen. Eén van de redenen voor dit
overmatig antibioticagebruik is dat artsen gemakkelijker antibiotica voorschrijven als zij een antibioticawens
bij de ouders vermoeden.
Onderzoeksvraag:
Wat wensen ouders die op consultatie komen met hun
kind? Is dit voornamelijk een goede communicatie,
een goed klinisch onderzoek, een diagnose of een
medicatievoorschrift? Hoe belangrijk vinden zij antibiotica en wat is hun kennis hierover? De tevredenheid
van de patiënt na de consultatie wordt nagegaan. Zijn
zij tevreden over hun huisarts, en zo ja, waarom? Ook
het inzicht van de huisarts hierover wordt bevraagd.
W.T. 296
Resultaten:
De ouders vulden 114 vragenlijsten in, waarvan er 85
werden geïncludeerd. Uit deze ondervraging blijkt dat
de ouders het meeste belang hechten aan een goed
klinisch onderzoek en het stellen van een diagnose.
Verder vinden ze het belangrijk dat de huisarts hen
een goede uitleg verschaft, naar hen luistert en op hun
MCH met een Missie en een Visie
Pag.22
vragen antwoordt. Het ontvangen van antibiotica krijgt
van de ouders de laagste prioriteit. 78,8 % van de ouders wenst enkel antibiotica als de arts dit nodig vindt
voor de medische toestand van hun kind. Slechts één
ouder wenste expliciet antibiotica. 95,3 % van de ouders kent het probleem van resistentie. Alle ouders
waren tevreden of zeer tevreden na de consultatie. De
meest geciteerde redenen hiervoor zijn een goede
uitleg en een goed klinisch onderzoek. 212 huisartsen
vulden een enquête in, die allemaal werden geïncludeerd. Zij schatten correct in dat de ouders het meeste
belang hechten aan een goed klinisch onderzoek. De
huisartsen denken ook terecht dat antibiotica laag op
de verlanglijst van de ouders staat. Desondanks denkt
nog 52,6 % van de huisartsen dat dit in meer dan een
kwart van de consultaties gewenst wordt. 98,5 % van
de artsen ondervindt wel eens druk van de ouders om
antibiotica voor te schrijven, al gebeurt dit eerder zelden. 97 % van de huisartsen stemt wel eens in met de
wensen van de ouders, zonder dat ze dit noodzakelijk
vinden voor de medische toestand van het kind, al
zegt de grootste groep (46 %) dat dit slechts zelden
gebeurt. De artsen stemmen hun beleid voornamelijk
af op de anamnese en het klinisch onderzoek. Ook de
eigen ervaring en wetenschappelijke richtlijnen spelen
een grote rol. In vergelijking hiermee, dragen de wensen van de ouders slechts weinig bij tot hun beslissing.
Thesis 4: bestuderen van voorschriften afgeleverd
buiten het arts-patiëntcontact
Huisarts-in-opleiding: Joachim Truijens, Katholieke
Universiteit Leuven
Promotor: Dirk Avonts, Katholieke Universiteit Leuven
Praktijkopleider: De Vogelaere Roland
Resultaten:
Uit de interviews komen verschillende redenen naar
voor waarom patiënten voorschriften afhalen zonder
consultatie. Deze vallen samen te vatten in volgende
categorieën: 1)Bewust vermijden van consultaties, 2)
op consultatie komen geeft geen toegevoegd nut, 3) te
hoge medicatie-inname waardoor medicatie sneller
opraakt, 4) praktische redenen en 5) het wordt toegelaten door de huisarts. Artsen geven voorschriften
zonder consultatie omdat het hen werk bespaart en/of
omdat ze er nog geen negatieve ervaringen van hebben ondervonden. De meeste patiënten geven aan dat
als de arts hen een voorschrift geeft zonder consultatie
hij/zij dat doet omdat het medisch gezien toegelaten is.
Indien de arts hen toch vraagt om op consultatie te
komen, interpreteren ze dat als noodzakelijk voor hun
behandeling en nemen ze dit de arts zelden kwalijk.
Artsen vinden dat patiënten minimum 2x/jaar op consultatie moeten komen. Ongeveer 1/4 van de patiënten voldoet niet aan deze norm. Er wordt meer medicatie voorgeschreven zonder consultatie dan met consultatie. Gekeken naar de relatieve cijfers valt op dat
anti-infectieuze medicatie, psychofarmaca en pijnstillende medicatie meer voorgeschreven worden zonder
dan met consultatie.
Context:
Tijdens mijn HAIO-jaren viel het mij regelmatig op dat
patiënten aan de balie of telefonisch artsen vragen om
een voorschrift te schrijven zonder consultatie. De
artsen zelf vonden dat dit een belangrijk deel van hun
tijd innam maar schreven wel de voorschriften voor.
Onderzoeksvraag:
Hoe groot is het fenomeen, van herhaalvoorschriften
zonder consultatie, in de praktijk en wat zijn de ideeën
van artsen en patiënten hierover?
Methode:
Het onderzoek loopt over twee praktijken (Lanaken en
Gent) waardoor tweemaal een registratie is gebeurd.
In Lanaken wordt aan 8 apothekers gevraagd om één
maand lang te noteren welke patiënten, waarvan geweten is dat ze patiënt zijn in de praktijk, medicatie
halen zonder voorschrift. Deze patiënten worden gecontacteerd, gevraagd voor hun toestemming tot medewerking en wordt er een interview afgenomen. Van
de apotheek wordt er een lijst meegegeven welke medicatie zij het laatste jaar afhaalden. Uit hun medisch
dossier wordt hun voorgeschiedenis en chronische
medicatie gehaald. In Gent wordt in de praktijk een
maand lang genoteerd welke patiënten voorschriften
komen halen zonder consultatie. Deze patiënten worden gecontacteerd met de vraag tot toestemming, een
interview en uit hun medisch dossier wordt hun voorgeschiedenis, chronische medicatie, consultatiemomenten met voorgeschreven medicatie en alle medicatieaanvragen zonder consultatie gehaald.
Thesis 5: Waarom kiezen vrouwen voor een gynaecoloog en niet voor hun huisarts voor een cervixuitstrijkje?
Huisarts-in-opleiding: Nelly Vandewalle, Universiteit
Gent
Promotor: Sara Prof. Dr. Willems, Universiteit Gent
Pag.23
Conclusies:
Ouders hechten het meeste belang aan een goed klinisch onderzoek en het stellen van een diagnose.
Verder verkiezen zij een goede uitleg en een huisarts
die goed naar hen luistert en op hun vragen antwoordt,
boven het verkrijgen van een medicatievoorschrift.
Conclusies:
Op basis van de interviews en de gegevens uit de
medische dossiers wordt een poging gedaan om de
verschillende patiënten te categoriseren in vier verschillende groepen:
1) Komen voldoende op consultatie, vragen weinig
voorschriften zonder medicatie.
2) Komen voldoende op consultatie, vragen veel
voorschriften zonder consultatie.
3) Komen weinig op consultatie, vragen weinig voorschriften zonder consultatie.
4) Komen weinig op consultatie, vragen veel voorschriften
zonder
consultatie.
Co-Promotor: Dr. Fien Mertens, Katholieke Universiteit
Leuven
Praktijkopleider: Charlier Philippe
Context:
In België staat het mensen vrij om te kiezen voor de
huisarts of voor de 2de lijn. De meeste cervixuitstrijk-
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
jes worden uitgevoerd door de gynaecoloog. Weinig
onderzoek werd tot op heden gedaan naar hoe het
komt dat vrouwen massaal bij de gynaecoloog gaan
voor dit preventieve onderzoek.
Onderzoeksvraag:
Met dit onderzoek wensen we te weten hoe de huidige
screening verloopt bij vrouwen in deze praktijk en of er
statistische verbanden zijn met bepaalde demografische kenmerken. Verder willen we determineren welke
elementen de voorkeur determineren voor de tweede
lijn in plaats van de eerste lijn voor de afname van een
cervixuitstrijkje.
Resultaten:
Er is een statistisch significant verband tussen vrouwen van niet-Belgische origine en het vaker niet op de
hoogte zijn van cervixkankerscreening door de huisarts. We vonden niet-significante verbanden tussen
andere demografische kenmerken en elementen van
het verloop van huidige screening of voorkeur qua
onderzoeker. De frequentst voorkomende argumenten
om de voorkeur voor de gynaecoloog te hebben zijn:
gewoonte (85 %), de gynaecoloog nam het eerste
uitstrijkje (69 %), de gynaecoloog heeft een beter aangepaste onderzoekskamer (60 %) en de gynaecoloog
kan afspraken geven na 18u (60 %).
Conclusies:
Aan alle patiënten goede informatie geven over cervixkankerscreening en over de rol van de huisarts in
preventieve zorg zijn belangrijk voor de toekomst.
Vrouwen aanspreken voor de screeningsleeftijd en het
eerste uitstrijkje afnemen, raadplegingen voorzien na
18u en over een goede onderzoekskamer beschikken
kunnen ervoor zorgen dat we als huisarts meer uitstrijkjes uitvoeren in de toekomst.
Met dank aan dr. Leslie Vander Ginst, dr. Willy Storms en dr. Gijs Van Pottelberg
W.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.24
MCH-Nieuws
Pag.25
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
MCH-Nieuws
En zeggen dat alles begon met 1 vraag: “kan er op de facebookpagina van het MCH iets gezet worden over een eierstokkankerfonds opgericht door mijn dochter?”. Uiteraard kon dit, maar in de diversiteitswerkgroep voelden we al
snel dat we dit niet genoeg vonden. We konden meer doen... Ook de dienstverantwoordelijken werden geïnformeerd
en gevraagd of zij mee hun schouders wilden zetten onder een project voor een goed doel. We zijn dan ook fier dat
door het enthousiasme van het MCH personeel, artsen en raad van bestuur we aan het ronde bedrag van 5000 euro
zijn gekomen. Vrijdag op de nieuwjaarsreceptie hebben we de cheque overhandigd aan de mensen achter “vriendtjes
tegen kanker”. Een dikke merci aan iedereen!
W.T. 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.26
Nieuw(s) in de MCH-Stichting
Graag informeren wij onze huisartsen via deze rubriek over actuele vragen en antwoorden, ideeën en opmerkingen
rond de huisartsenpraktijk (cfr. brochure MCH-Stichting “Huisartsenondersteuning: flexibel en veelzijdig!”).
Heeft u zelf een vraag, aarzel dan niet om contact op te nemen met de coördinator MCH-Stichting: dr. Karel De Koker
of met één van de medewerkers op het secretariaat MCH-Stichting:
Mireille Van den Broeck tel: 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
Betty Dormaels
tel. 016/31.01.98 of e-mail: [email protected]
Chris Jespers
tel. 016/31.01.78 of e-mail: [email protected]
NIEUWE OPENINGSUREN!
Secretariaat MCH-STICHTING
p/a MCH, Maria Theresiastraat 63/A - 3000 LEUVEN
tel. 016/31.01.78 - fax 016/31.01.79
maandag:
dinsdag:
woensdag:
donderdag:
vrijdag:
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 12.30 u en 14.00 u - 16.00 u
09.00 u - 13.00 u (doorlopend)
Enkele toelichtingen bij de activiteiten van onze commissies MCH-Stichting:
Commissie Huisartsenkringen, OVERLEGPLATFORM HUISARTSENKRINGEN: (voorzitter dr. Hans MESTDAGH)
Op dinsdag 10 december vergaderde het Overlegplatform Huisartsenkringen rond volgende thema’s:
- Verdere bespreking uitbreiding Overlegplatform HAK (aanspreekpunt Huisartsen) naar overkoepelend orgaan
voor gans Vlaams Brabant. Statuten huisartsenkoepel Vlaams Brabant: afronding statuten door werkgroep + juridisch advies.
- Domus Medica: generisch kringmodel en epidemiologisch alarm binnen HAK
Knelpunten nieuw zorgregiodecreet Vlaams-Brabant (toelichting)
De belangrijkste doelstelling van het Overlegplatform Huisartsenkringen nl. het verdedigen van de huisartsenbelangen van alle
huisartsenkringen naar andere gesprekspartners toe (o.a. overheid, ziekenhuizen, eerstelijnsorganisaties…) werd tijdens de
laatste bijeenkomst nogmaals bevestigd. Volgende bijeenkomst Overlegplatform Huisartsenkringen is gepland op 11 maart 2014.
Commissie OUDERENZORG:(voorzitter dr. Johan Vliers)
Op donderdag, 16 januari vergaderde de commissie Ouderenzorg opnieuw. Tijdens deze bijeenkomst werden volgende thema’s besproken:
Transferdocument: stand van zaken.
MRSA-screening in WZC
Voorbereidingen volgende nascholingen (27/2 en 29/4) in de reeks nieuwe cyclus, “Residentiële Ouderenzorg”,
nieuwe nascholingscyclus rond specifieke materie van WoonZorgCentra en CRA’s in het Leuvense en omstreken.
Volgende bijeenkomst commissie Ouderenzorg werd gepland op donderdag 8 mei.
-
Pag.27
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Ellix
Voorlopig programma van de Ellix-activiteiten in 2014
21 februari:
Filmvertoning over Wonder Ijsland door het echtpaar Demarsin in de zaal van het MCH
Organisatoren: Maria en Emiel van Rompaey.
April:
Bezoek aan het Broodhuis op de Grote Markt van Brussel.
Organisatoren: Mieke en Joris Costermans.
Liefhebbers voor een wandeling in Bertem-bos als de anemonen bloeien, melden zich nu aan bij Joris. Als het weer
goed zit en het bos op zijn schoonste is, verwittigt Joris de liefhebbers individueel.
Mei:
Geleid bezoek aan het Arboretum van Wespelaar. Nadien bezoek aan de Brouwerij van Haacht met souper in het
nieuw restaurant van de brouwerij.
Organisatoren: Jo Monden en Christiane Mestdagh.
Juni:
Gastronomisch W-E naar Mons en omstreken en naar het Louvre Museum in Lens.
Organisatoren: Loukie en Herman Baeyens
Juli:
Geleid bezoek aan de vernieuwde Vaartkom van Leuven.
Organisatoren: Jacqueline Aertgeerts en Guy Grognet.
Augustus:
Geleid bezoek aan het VRT Huis, in het Leuvense vroeger stadhuis en bezoek aan de Kunstschatten van de St. Pieterskerk.
Organisatoren: Eliane en Hubert Vanderroost.
September:
Bezoek aan de tentoonstelling ‘De Grote Oorlog’ in het Ursulinenklooster van Tildonk, dat toen nog gediend heeft
voor militair psychiatrisch hospitaal.
Organisator: Jo Monden.
Oktober:
Bezoek aan de Vesalius-tentoonstelling in het Museum M in Leuven plus eventueel aan andere artefacten gewijd aan
Vesalius.
Organisatoren: Maria en Emiel Van Rompaey.
12 december: Algemene Vergadering in de zaal van het MCH.
Voor meer inlichtingen kan u het secretariaat MCH-Stichting contacteren: mevr. Chris Jespers, tel. 016/31.01.78 of
via mail: [email protected]
WT 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.28
Het hoekje van de zorgtrajectpromotor
Op het nationaal symposium “zorg voor chronisch zieken” van
28.11.2013 gaven o.a. Minister Onkelinx, Minister Vandeurzen en
Ri De Ridder hun standpunt weer.
De oriëntatienota “geïntegreerde visie op de zorg voor
chronisch zieken in België” werd toegelicht. Op basis
van de position paper van het KCE (12/2012) werd
deze nota geformuleerd. Op de interministeriële conferentie in februari 2014 willen ze het protocol goedkeuren om vervolgens een nationaal actieplan op te stellen. De nota is dus nog geen definitief plan en nog
geen politieke beslissing. Er is nog ruimte voor overleg.
De focus is: wat zijn de noodzakelijke beleidsacties
om op duurzame wijze de zorg voor chronisch zieken
te kunnen waarborgen in het licht van een toenemende vraag, meer multimorbiditeit en meer druk op professionele zorg.
Er zijn 3 cruciale uitdagingen:
- Van ziekte georiënteerde naar behoefte gestuurde aanpak: de ziekte staat niet langer centraal, maar
wel de noden en de behoeften van de persoon met
een of meer chronische aandoeningen.
- Van acute “reactieve” naar proactieve en geplande zorg: een combinatie van effectieve zorg geboden door een zorgteam en gericht op de stimulering
van zelfmanagement. De nadruk ligt op het intensief
gebruik van patiëntregisters en ondersteunende informatietechnologie.
- Van ziektegericht medisch model naar behoeftegericht multidisciplinair model: sociale -en levensstijl factoren spelen een belangrijke rol. Primaire
preventie heeft als doel het optreden van chronische
ziekten te voorkomen en de leeftijd waarop deze
ziekten optreden uit te stellen.
Met 4 boodschappen:
- Vereenvoudig: er kan veel bereikt worden door bestaande systemen en praktijken aan te passen, te
vereenvoudigen, beter op elkaar af te stemmen en te
optimaliseren.
- Zorg voor voldoende flexibiliteit: om in te spelen
op de individuele behoefte en de graad van autonomie.
- Digitaliseer! Het basis-instrument voor het management van de behoeften van de patiënt is het
multidisciplinair patiëntendossier
- Bewaak de equity: de systematische verschillen in
toegang tot zorg op basis van sociaaleconomische
positie, woonplaats, sekse, etnisch-culturele achtergrond, religie of andere determinanten worden weggewerkt. Billijke en rechtvaardige toegang tot zorg
verzekeren onder meer door het voor elk individu betaalbaar houden van het gezondheidszorgsysteem.
Met 6 strategische domeinen:
- Multidisciplinair patiëntendossier: een recht van
elke patiënt en is een noodzakelijk instrument om
samenwerking in en coördinatie van de zorg mogelijk
te maken. Het multidisciplinair patiëntendossier digitaliseren en elektronisch beschikbaar te maken.
- Empowerment en case management: geeft de
patiënt een actieve rol in zijn eigen leven en eigen
zorgproces.
- Multidisciplinaire aanpak: overleg en coördinatie
tussen de diverse actoren (tussen medische en tussen medische en niet-medische zorg)
- Opleiding: in de opleiding van de zorgverstrekkers
moet het leren werken in multidisciplinaire netwerken
meer aan bod komen
- Kwaliteitsprogramma chronische zorg
- Operationalisatie
Aan deze strategie werden ook 20 concretere acties
opgesomd. De volledige oriëntatienota is beschikbaar
op www.chroniccare.be
Alle zorgtrajectpromotoren wensen jullie een gelukkig nieuwjaar!
Fabrice Hamel, Zorgtrajectpromotor LMN Groot Leuven
www.zorgtrajecten-brabant.be
Zorgtrajecten willen de samenwerking tussen patiënten met een chronische ziekte, hun huisarts, specialist en anderegezondheidswerkers zo goed
mogelijk organiseren voor een kwalitatieve opvolging van de patiënt.
Pag.29
MCH met een Missie en een Visie
W.T. 296
Tentoonstelling MCH Leuven
januari 2014
VAN ROSSOM Jacqueline
Ik heb jarenlang de opleidingen tekenen en schilderen
gevolgd in het Slac.
Dit was voor mij vooral een bijzondere vorm van uitingen van gevoelens en expressiviteit en terzelfder tijd
een aangename ontspanning.
Tekenen heb ik geleerd met Joost Laroy. Daarna heb
ik geschilderd met Luk Oeyen.
Later heb ik modeltekenen gevolgd met Benoni
Vansteenlandt.
En tenslotte heb ik grafiek gevolgd eerst met Paul Van
Eyck, Zslot en Benoni Vansteenlandt.
Benoni Vansteenlandt was een zeer goede vriend van
Paul en na zijn overlijden heeft hij tenslotte beslist
over te schakelen van tekenen naar grafiek.
Sinds 6 jaar volg ik Grafiek ook in het Slac.
Wat vooral heel moeilijk is in grafiek is de techniek.
Sinds 4 jaar werken wij vooral op non-toxische basis.
Dit wil zeggen dat wij op een zeer zuivere en ongevaarlijke manier werken met als bedoeling onze gezondheid te beschermen.
Mijn aandacht gaat vooral naar expressiviteit, beweging, kleur en compositie. Het liefste wat ik doe is werken met koper. Etsen maken vraagt een grote voorbereiding maar geeft achteraf een voldoening en zeker
als je de kleur en de compositie respecteert.
Ik heb werken gemaakt met lino op dezelfde wijze en
rekening houdend met alle aspecten van kunst.
Kunst is ook weergeven wat niet zichtbaar is.
Van Rossom Jacqueline
Kortstraat 13
3360 Korbeek-lo
tel. 016/46.40.47
Deze werken zijn te bezichtigen alle werkdagen van 8.30 uur tot 19.00uur, behalve zaterdag tot 12uur.
WT 296
MCH met een Missie en een Visie
Pag.30

Uitnodiging - Medisch Centrum Haaglanden

HEFT IN EIGEN HAND

Enkelverstuiking of breuk in de enkel

Erasmusprocedure

Inspreektekst Stichting Welzijn Grote Grazers over OVP

Recensent: H.J.Lammers Naoki Higashida (Vert. Harm Damsma

BEWERKINGEN B1 LES 10 Natuurlijke getallen + en

Agenda gemeenteavond - Hervormde Gemeente Wekerom

nieuw uurrooster MCH W.O. en Leuven.xlsx

Klik hier om de prijslijst te downloaden.

YachtFocus Magazine