INHOUDSOPGAVE
COLOFON
Eerste druk, December 2013
1. VOORWOORD
4
Langdurige zorg in transitie
2. INLEIDING
6
op weg naar een nieuw inrichtingsmodel
3. WAT IS LANGDURIGE ZORG?
8
4. WIE ZIJN DE AANBIEDERS?
10
5. WIE ZIJN DE GEBRUIKERS?
18
6. WAT KOST LANGDURIGE ZORG?
22
7. TOETREDING ZORGCIRCUIT, HOE GEREGELD?
30
8. NOODZAAK VAN DE VERANDERING
36
9. HET NIEUWE INRICHTINGSMODEL
38
geautomatiseerd gegevensbestand en/of openbaar
10. POPULATIEGEBONDEN BEKOSTIGING
50
gemaakt worden door middel van druk, fotokopie,
11. SCENARIO EN RISICOANALYSE, IN KORT BESTEK
54
12. NAWOORD
68
© de Veghte
Ontwerp:
Buro BRAND
Opmaak:
Lambino Branding
Drukwerk:
Service Point
Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden veelvoudigd, opgeslagen in een
scan of welke andere wijze dan ook zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de Veghte.
1 VOORWOORD
Nederland staat aan de vooravond van een nieuwe
belang zijn. In dit boekje zijn veel cijfers en figuren
gaat volgen. Daarbij staat de kwaliteit van dienst-
overgelaten. Wij stellen het op prijs stellen hierover
inrichting van de langdurige zorg. Over deze zorgvorm
opgenomen. Voor deze aanpak is gekozen om snel
verlening en de inhoudelijke betrokkenheid met
met u een discussie aan te gaan. De Veghte organi-
bestaan allerlei meningen, inzichten en verwach-
inzicht te krijgen en de wereld van de langdurige zorg
de zorg en het nieuwe portfolio van de gemeenten
seert de komende maanden een aantal kennissessies
tingen. Duidelijk is dat de kennis over de langdurige
transparant te maken. Immers, als er eenduidigheid
voorop. Advies, interim- en projectmanagement en
om deze verdiepingsslag concreet vorm en inhoud te
zorg veelal gefragmenteerd is. Iedereen bekijkt dit
bestaat over de uitgangspunten, dan is het beter
werving en selectie wint aan kwaliteit als wordt inge-
geven.
beleidsveld vanuit het eigen perspectief dat door-
mogelijk om het voorgenomen beleid te begrijpen en
stoken vanuit een gedegen kennis van het markt-
gaans wordt gevormd door de positie of de rol die in
te toetsen.
segment.
de zorg wordt ingenomen.
Graag wensen wij u veel leesplezier toe en zien uit
naar de discussies die wij over de toekomst van de
De Veghte neemt positie in op de markt van advies,
De wereld van de zorg kent een eigen dynamiek
In dit door de Veghte te publiceren boekje wordt de
interim- en projectmanagement en werving en se-
en eigen wetmatigheden. Getracht wordt zo min
wereld van de langdurige zorg inzichtelijk gemaakt.
lectie. Daarbij vormt de zorgsector de belangrijkste
mogelijk te vervallen in beleidstaal en daarmee het
Bert Blankestijn
In de eerste paragrafen wordt stilgestaan bij de hui-
peiler. Omdat de gemeenten de komende tijd een
inzicht voor de lezer te vergroten. Dat is een lastige
René van Duuren
dige situatie. Vervolgens wordt het nieuwe inrich-
belangrijke positie gaan innemen in de zorgallo-
opgave. Het is niet te voorkomen dat soms wordt
tingsmodel beschreven. Daarna wordt aandacht
catie speelt de Veghte hierop in. De beschrijving
teruggegrepen op jargon. Of in dit boekje wordt
besteed aan een aantal aandachtspunten die voor
van de langdurige zorg biedt aanknopingspunten
voldaan aan de opgelegde eis om transparantie te
het slagen van de transitie naar ons oordeel van
voor de werkwijze die de Veghte de komende jaren
verschaffen is een oordeel dat aan de lezer wordt
4
langdurige zorg met u kunnen gaan voeren.
5
2 INLEIDING
keert feitelijk terug naar zijn oorspronkelijke doel-
Wat is langdurige zorg, wie zijn de aanbieders en wie
stelling.
de gebruikers? Vervolgens wordt stilgestaan bij de
kosten en premiegelden. Wie geeft toegang tot de
Op 25 april 2013 heeft staatsecretaris Van Rijn van
langdurige zorg en welke regels gelden daarbij?
VWS zijn beleidsbrief3 over de hervorming van de
De noodzaak van de verandering wordt toegelicht
langdurige zorg aan de Tweede Kamer aangeboden.
in paragraaf 8. Daarna wordt de scoop gericht op de
De bijbehorende beleidsnota bevat een uitgebreide
toekomst. Wat houden de plannen tot modernise-
motivatie waarom het roer in de langdurige zorg om
ring van de langdurige zorg in en wat betekent dat
moet. Ook wordt een spoorboekje gepresenteerd,
voor burgers? In paragraaf 9 wordt beschreven welke
waarin de transitie is gedefinieerd en in een tijd-
vraagstukken de komende jaren aandacht vragen in
pad wordt geplaatst. Indachtig dit tijdschema zijn in
beleidsmatige zin, zoals de positie van de gemeenten
De afgelopen jaren zijn er diverse studies en
durige zorg onbetaalbaar wordt. Om dit probleem
oktober 2013 de eerste concepten gepubliceerd van
en de inzet van de mantelzorg. Tot slot wordt een aan-
rapporten verschenen die hun licht laten schijnen
aan te pakken werd in de studies1 gepleit voor uiteen-
de nieuwe wetgeving. Kort na elkaar verschenen de
tal suggesties gedaan om het veranderingsproces in
op de bekostiging van de langdurige zorg. De
lopende oplossingsrichtingen. Deze varieerden van
Wet Maatschappelijke Ondersteuning (Wmo) en de
goede banen te leiden. Risicoanalyse is daarbij een
rode draad in deze rapporten is dat in allerlei toon-
het treffen van ingrijpende structuurmaatregelen tot
AWBZ nieuwe stijl: de Wet Langdurige Intensieve
onontbeerlijke processtap, waarbij in het bijzonder
aarden wordt gepleit voor verandering en moderni-
het herverkavelen van het financieringsarrangement.
Zorg (LIZ). Het ambitieniveau van het kabinet is
wordt stilgestaan bij de nieuwe verantwoordelijkheid
sering van de voornaamste financieringsbron van
Ook werd opgeroepen tot het uitvoeren van groot on-
hoog. Binnen een relatief kort tijdbestek moet een
van de gemeenten.
de langdurige zorg: de Algemene Wet Bijzondere
derhoud en zelfs het afschaffen van de AWBZ.
ingrijpende omvorming gestalte krijgen, hetgeen
Ziektekosten (AWBZ). Vastgesteld wordt dat deze
een grote impact heeft op burgers, zorgaanbieders,
volksverzekering sinds de inwerkingtreding in 1968
In het Regeerakkoord2 van het kabinet Rutte II heeft
voortdurend is uitgebreid met allerlei voorzienin-
het aantredende kabinet koers gekozen. In de lang-
gen. Voorzieningen die feitelijk niet in overeenstem-
durige zorg wordt voortaan ingezet op meer maat-
In dit boekje staat de langdurige zorg centraal. Voor
ming zijn met het oorspronkelijke doel van deze
werk, meer zorg in de buurt en meer samenwerking
de samenstelling van dit boekje is gebruik gemaakt
collectieve verzekeringsvorm: het financieren van
tussen de verschillende zorgaanbieders. Dit moet
van diverse bronnen. Waar dat relevant is worden
onverzekerbare risico’s. Door de huidige samenstel-
uitmonden in een houdbare financiering van voorzie-
de bronnen vermeld met een verwijzing naar het
ling van de aanspraken en de toekomstige opbouw
ningen, zodat ook toekomstige generaties er gebruik
oorspronkelijke bronmateriaal. In de paragrafen 3
van de bevolking wordt voorspeld dat de lang-
van kunnen maken. De AWBZ gaat op de helling en
tot en met 7 wordt de huidige situatie beschreven.
6
1. Sociaal Economische Raad – Toekomst van de AWBZ. Den Haag SER, 27 maart 2008
2. Bruggen slaan, Regeerakkoord VVD - PvdA, 29 oktober 2012
gemeenten en zorgverzekeraars.
3. Hervorming Langdurige Zorg: naar een waardevolle toekomst. Tweede Kamer, kenmerk 114352-103091-LZ
7
3 WAT IS
nen premie betalen. Deze premieopbrengsten worden aangewend voor de collectieve bekostiging van
LANGDURIGE ZORG?
Langdurige
zorg
is
een
verzamelnaam
voor
betaald uit de Armenwet, de Algemene Bijstandswet,
diverse zorgvormen, die wordt geleverd aan burgers
door betalingen van burgers en door legaten en
met een lichamelijke, verstandelijke, zintuiglijke of
schenkingen. Toen de AWBZ van start ging was de
psychische beperking. Deze zorg is niet primair
structuur eenvoudig en waren de uitgaven uitgedrukt
gericht op het genezingsproces, maar veeleer op de
in Euro’s 275 miljoen.
verpleging en verzorging in instellingen en/of in de
thuissituatie. Het kenmerkende karakter van deze
Actoren
vormen is dat het zorgarrangement over een
In de huidige langdurige zorg is sprake van een
langdurige periode (doorgaans langer dan 1 jaar)
ingewikkeld netwerk van organen en instanties
noodzakelijk is. In 2013 maakten ruim 800.000
die alle een deel van de organisatie van de AWBZ
Nederlanders gebruik van de langdurige zorg. Sinds
invullen. Deze zijn met hun belangrijkste functies
1968 wordt de langdurige zorg gefinancierd door de
weergegeven in de figuur aan de rechterkant.
Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ).
Destijds creëerde de AWBZ een nieuwe financie-
De AWBZ is een volksverzekering die geldt voor alle
ringsstroom die veel andere stromen afsloot.
burgers. De financiering vindt plaats door middel van
Vòòr 1968 werd de langdurige zorg onder meer
een omslagstelsel. Dat wil zeggen dat alle ingezete-
8
de langdurige zorg. De AWBZ kent dus geen individueel spaarstelsel zoals dat van toepassing is bij de
pensioenvoorziening.
Beheert Centrale
Kas AWBZ
Match vraag en
aanbod
Financieert het
CAK
Financiering van
PGB
College voor
zorgverzekeringen
(CVZ)
Int premiegelden
bij burgers
Draagt over aan
Centrale Kas
AWBZ
Belastingdienst
Zorgkantoren
AWBZ
verzekerden /
cliënten
Zorgaanbieders
Leveren van
zorg
Centraal
Administratie
Kantoor (CAK)
Betalen premie
en bijdragen
Innen eigen
bijdrage cliënten
Ontvangt langdurige zorg
Betaling aan
zorgaanbieders
Figuur I Voornaamste actoren langdurige zorg bron: eigen research
9
4 WIE ZIJN DE
AANBIEDERS?
Om de verschillende functies en producten van de
beschermde woonvorm richt zich naast begeleiding
aanbieders nader te duiden worden de zorgvormen
ook op verschillende levensgebieden zoals: algemene
hieronder kort omschreven:
zelfredzaamheid, wonen, sociale contacten en dagbesteding. De inzet van de zorg is gericht op resociali-
Geestelijke gezondheidszorg
satie.
Regionale instellingen voor beschermd wonen:
voorziening voor de huisvestiging en ondersteuning
Verslavingszorg: deze zorgvorm biedt ambulante,
van psychosociaal kwetsbare personen (zoals ex-de-
semimurale en intramurale hulp. Ambulante zorg
linquenten, thuislozen en ex-verslaafden) met veelal
helpt onder andere bij het afkicken, de intramurale
een langdurige psychiatrische voorgeschiedenis. De
zorg richt zich op crisisopvang en treft voorbereidingen
De verschillende instellingen en organisaties die in
de langdurige zorg werkzaam zijn kunnen worden
onderverdeeld in een drietal sectoren: de geestelijke
gezondheidszorg (GGZ), de gehandicaptenzorg (GHZ)
Geestelijke
gezondheidszorg (GGZ)
en de verpleging, verzorging en thuiszorg (VVT).
Binnen deze 3 kolommen functioneren verschillende
instellingen die in het schema aan de rechterkant in
kaart zijn gebracht.
Gehandicaptenzorg
(GHZ)
Verpleging, verzorging
en thuiszorg (VVT)
Beschermd wonen
(RIBW’s)
RIAGG
Psychiatrische ziekenhuizen (APZ en PAAZ)
Verslavingszorg
Kinder- en jeugd
psychiatrie
Geintregreerde GGZ
instellingen
Instellingen voor lichamelijke gehandicapten
Instellingen voor zintuigelijke gehandicapten
Instellingen voor
Lichamelijke en geestelijke gehandicapten
Instellingen voor verstandelijke gehandicapten
Revalidatie
instellingen
Thuiszorginstellingen
Verpleeg- en verzorgings
huis + thuiszorg
Verpleeghuis
(+thuiszorg)
Verzorgingshuis
(+ thuiszorg)
Verpleeg- en
verzorgingshuis
Figuur II Langdurige zorg ingedeeld in (sub)sectoren bron: eigen research
10
11
voor cliënten voor terugkeer naar de maatschappij.
gefuseerd. De instellingen met een gedifferentieerd
Instellingen voor zintuiglijk gehandicapten: hier
de cliënt zelfstandig, waarbij ondersteuning plaats-
De verslavingsreclassering richt zich op cliënten die
aanbod staan bekend onder deze verzamelnaam.
worden 2 hoofdgroepen onderscheiden: mensen met
vindt op de zogenaamde ADL functies4. De onder-
een visuele beperking en mensen met auditieve- en
steuning is 24 uur per dag, maar cliënten behouden
Gehandicaptenzorg
communicatieve beperkingen. Voor beide groepen
vaak hun eigen huisarts. Ook wordt dagverzorging
Instellingen voor lichamelijk gehandicapten: naar
bestaat een breed aanbod aan dienstverlening, dat
aangeboden, waarvan ambulante cliënten gebruik
RIAGG: voorziening voor ambulante zorg. De zorg kan
schatting hebben meer dan 3 miljoen burgers te ma-
varieert van advies en diagnosestelling tot onderwijs,
maken. Het aantal verzorginghuizen neemt af en de
kortdurend zijn (bv. psychotherapie) maar is soms (bv.
ken met (matige) lichamelijke beperkingen. In ver-
revalidatie en intramurale verzorging.
verwachting bestaat dat deze zorgvorm de moderni-
bij medicatie onderhoud) zeer langdurig. De cliënt
reweg de meeste gevallen zijn deze beperkingen een
komt op afspraak bij de hulpverlener en woont thuis.
gevolg van het ouder worden. In dat geval kunnen
Revalidatie-instellingen: revalidatie richt zich op
burgers een beroep doen op thuiszorg, verzorgings-
het voorkomen, terugbrengen en genezen van (te
Verpleeghuizen: zijn bedoeld voor intensieve zorg
Kinder- en jeugdpsychiatrie: behandelt jeugdigen
huiszorg en verpleeghuiszorg. Bij verpleeghuizen
verwachten) gevolgen voor mensen met (blijvend)
en zware medische behandeling. De bewoners
met psychiatrische stoornissen. De behandelduur
gaat het eveneens om groepen cliënten, die vanwege
lichamelijk letsel of een functionele beperking. Deze
zijn doorgaans niet in staat regie over hun leven te
varieert van enkele maanden tot vele jaren. Er worden
ernstige beperkingen, soms levenslang van deze
centra werken veel samen met ziekenhuizen, huis-
voeren. De individuele zorg voor cliënten is door-
ook deeltijdbehandelingen en poliklinische vormen
zorgvorm gebruik maken. De ondersteuning in de
artsen en thuiszorg. Voor revaliderende kinderen en
gaans verlaten en heeft plaatsgemaakt voor groeps-
aangeboden.
thuissituatie betreft doorgaans ondersteuning bij de
jongeren zijn mytyl- en tyltylscholen betrokken.
activiteiten. Er wordt een onderscheid gemaakt tussen
in aanraking zijn gekomen met Justitie en werkt in
opdracht van dit ministerie.
seringsslag in de AWBZ niet zal overleven.
persoonlijke verzorging en het aanbieden van dagPsychiatrische ziekenhuizen: deze instellingen
activiteiten.
bieden van oudsher klinische zorg. Ook algemene
somatische- en psychogeriatrische verpleeghuizen.
Verpleging, verzorging en thuiszorg
Bij de psychogeriatrie wordt doorgaans gewerkt met
Thuiszorginstellingen: bieden burgers op afspraak
gesloten afdelingen.
ziekenhuizen beschikken doorgaans over een aparte
Instellingen voor verstandelijk gehandicapten:
verzorging en verpleging thuis. Thuiszorg is bedoeld
psychiatrische afdeling (de PAAZ). Bij veel klinische
van de burgers met een verstandelijke beperking
voor mensen die thuis hulp nodig hebben bij ziekte,
Karakteristieken aanbieders
ziekenhuizen is ook forensische psychiatrie onderge-
(IQ < 70) is ongeveer de helft licht en de andere helft
ouderdom of handicap. Thuiszorg wordt ook wel zorg
In de aanbiedermarkt van de langdurige zorg is de
bracht, waarbij de zorg- en de beveiligingsvraag
zwaar verstandelijk gehandicapt (IQ < 35). De hulp-
zonder verblijf genoemd.
laatste jaren sprake van een ongekende dynamiek.
vanuit de maatschappij wordt gecombineerd.
verlening kent een breed spectrum aan voorzieningen
Deze dynamiek wordt mede veroorzaakt door de ver-
en soorten zorg. De zorg wordt doorgaans uitgesplitst
Verzorgingshuizen: bieden zorg en huisvestiging
anderende visie die op de langdurige zorg is ontstaan.
Geïntegreerde GGZ instellingen: mede onder druk
naar begeleiding, ondersteuning, dagbesteding en
aan mensen die door ouderdom of ziekte niet meer
Voor iedere deelsector kan een eigen analyse worden
van de overheid zijn de meeste instellingen die ambu-
verpleging.
zelfstandig kunnen wonen, ook niet met hulp van de
gemaakt, maar de rode draad van de afgelopen jaren
thuis- en mantelzorg. In een verzorgingshuis woont
is dat een clustering heeft plaatsgevonden bij de aan-
lante- en klinisch psychiatrie leveren de laatste jaren
12
4. ADL = algemene dagelijkse levensbehoeften
13
bieders. De organisaties zijn groter geworden door
dige bewoners van de verzorginghuizen) in de nabije
die thuis wordt aangetrokken zal worden opgenomen
lingen omwille van hun exploitatie feitelijk gedwon-
fusies en samenvoegingen. De schaalvergroting is
toekomst de mogelijkheid tot instroom te ontnemen.
in de basisverzekering.
gen deze hoge prijzen te hanteren. Daardoor is het
ingezet om minder kwetsbaar te worden voor de zich
Concreet betekent dit dat nieuwe cliënten geen
snel opvolgende beleidsveranderingen. Doordat gro-
aanspraak meer kunnen maken op verblijf in een
Vanuit het perspectief van de zorgaanbieder zijn de
zoek gaan naar woonalternatieven. Instellingen moe-
tere eenheden ontstaan kan vanuit een sterkere posi-
verzorgingshuis ten laste van de AWBZ. De verzor-
veranderingen immens. Immers:
ten werken aan nieuwe modellen om hun zittende
tie de toekomst worden betreden.
gingshuizen zullen dus langzamerhand leeg komen te
staan.
denkbaar dat de mondige cliënten uitwijken en op
klanten te behouden en hen voldoende comfort te
• de zorgaanbieder zal een nieuw portfolio moeten
bieden;
ontwikkelen, vanwege de scheiding van de woon- en
Een sprekend voorbeeld van de veranderende
de zorgfunctie. De vraag is of hij zich moet toeleggen
inzichten kan worden ontleend aan de markt van ver-
Ook is sprake van de scheiding tussen de bekosti-
op zorg sec of dat moeten worden voorzien in een
• instellingen moeten om te voldoen aan de andere
zorgings- en verpleeghuizen. Op dit moment woont
ging van wonen en zorg. Deze scheiding leidt tot een
totaalaanbod. Immers, nieuwe aanbieders, waaronder
woonpreferenties van de cliënten creatieve oplos-
ongeveer 7% van de ouderen in een instelling. De
verandering van geldstromen. Wanneer een cliënt in
woningcorporaties en particuliere aanbieders, zullen
singen aanbieden. De manoeuvreerruimte van instel-
gemiddelde leeftijd van deze bewoners is ongeveer
aanmerking komt voor lichtere zorg, dan ontvangt
zich aandienen om woonruimte te bieden. Het mo-
lingen is echter beperkt. Nieuwe woonvormen kun-
85 jaar. Het verzorgingshuis biedt ruimte aan de
hij deze in de thuissituatie of kan een appartement al
nopolistisch aanbod van de zorgaanbieder verdwijnt,
nen nauwelijks worden gerealiseerd. Het verkrijgen
lichtere doelgroep (ZZP 1 - 4) en het verpleeghuis
dan niet met een zorgarrangement worden gehuurd.
waardoor hij een concurrerend aanbod moet bieden;
van financiering in deze markt is uitermate gecompli-
aan de zwaardere doelgroepen (ZZP>5). Anno 2013
De AWBZ zorgt in deze situatie voor de bekostiging
kent Nederland ongeveer 1.300 verzorgingshuizen en
van de zorg, de woonkosten komen echter voor re-
• de zorgaanbieder moet overwegen of hij zorg buiten
mijdend gedrag en zijn slechts bereid te financieren
340 verpleeghuizen met een capaciteit van respec-
kening van de cliënt zelf. De kosten voor de gebruiker
de muren van het verzorgingshuis gaat bieden. Door
als er sprake is van een spijkerharde business case;
tievelijk 100.000 en 65.000 plaatsen. Het aantal plaat-
kent dan twee kanten: voor de zorgconsumptie is een
de zorg te ambulantiseren wordt een nieuwe markt
sen in de verzorgingshuizen is de laatste 5 jaren met
eigen bijdrage verschuldigd en de huurpenningen
aangeboord, die wellicht kan leiden tot behoud van
• instellingen worden geconfronteerd met een kapi-
25% afgenomen. In de verpleeghuissector is sprake
moeten uit eigen zak worden betaald. Deze maatregel
de werkgelegenheid voor de zorgwerknemers;
taallastenproblematiek van hun oude gebouwen. Aan
van een lichte stijging, de laatste 5 jaar met 2%. Het
is getroffen om een einde te maken aan de situatie
‘enthousiasme’ van ouderen om bij optredende
dat gebruikers van de AWBZ zijn vrijgesteld van de
• de hoogte van de te vragen huurpenningen aan
verzorgingscapaciteit, terwijl tegelijkertijd de kapi-
beperkingen hun eigen huis te verlaten is fors afgeno-
betaling voor de wooncomponent. Wel is overigens
zorgcliënten is doorgaans niet in lijn met de waarde
taallastenvergoeding stapsgewijs productieafhanke-
men. Het overheidsbeleid zet echter in op het lang-
het voornemen om vanaf 2015 in de Zorgverzeke-
die de ruimten daadwerkelijk vertegenwoordigen.
lijk wordt gemaakt. Het instrumentarium hiervoor is
duriger zelfstandig thuis blijven wonen. Dit wordt
ringswet een nieuwe aanspraak thuisverpleging op te
Volgens het klassieke puntentellingsysteem zijn de
de Normatieve Huisvestingscomponent (NHC). Deze
vorm gegeven door de lichter geïndiceerden (de hui-
nemen. Dat heeft tot gevolg dat een deel van de zorg
prijzen ‘over de top’. Toch zijn de traditionele instel-
NHC is het onderdeel van het tarief dat de instelling
14
ceerd. Banken tonen in toenemende mate een risico-
de ene kant is sprake van een dalende intramurale
15
Typologie
Totale omzet sector in
miljarden €
Aantal organisaties
GGZ
5,5
82
% grote organisaties
(> € 100 miljoen)
24%
% middelgrote
organisaties (€ 20 tot
€ 100 miljoen)
51%
% kleine organisaties
(< € 20 miljoen)
24%
GHZ
7,8
141
14%
44%
VVT
15,5
473
8%
8%
en deze in goede conditie te houden. De NHC wordt
Karakteristieken aanbieders
langdurige zorg
geleidelijk ingevoerd, maar heeft als resultaat dat
In de tabel aan de linkerkant zijn de voornaamste
instellingen in 2019 volledige risicodragend zijn voor
karakteristieken van de aanbiedersmarkt weer-
hun vastgoed. Door de relatief hoge waarde van
gegeven. Hierbij is de indeling gehanteerd uit figuur II
het oude vastgoed is het doorgaans nauwelijks mo-
In de tabel is het aantal organisaties weergegeven
gelijk van hiervan afscheid te nemen. Op de oude ge-
die in de verschillende sectoren actief zijn. Voor de
bouwen moet fors worden afgeschreven en/of een
volledigheid wordt nog aangetekend dat de meeste
herfinanciering gerealiseerd. In de huidige markt
organisaties beschikken over meerdere locaties, waar
verhoudingen is dit vaak een onmogelijke opgave.
verschillende soorten zorg en ondersteuning worden
in staat moet stellen om in gebouwen te investeren
geboden.
Deze beschrijving vormt een korte illustratie wat de
42%
62%
vragen zijn voor de zorgbestuurder, in dit geval van
een verzorgingshuis. Vergelijkbare casuïstiek kan
Subsector met veel
grote organisaties
Geïntegreerde GGZ
instellingen
Instellingen voor verstandelijk gehandicapten
Verpleging, verzorging en
thuiszorg
Subsector met veel
kleine organisaties
RIAGG
Instellingen voor
lichamelijk gehandicapten
Thuiszorg
worden opgesteld voor de andere instellingen die in
de langdurige zorg werkzaam zijn. Het maakt duidelijk dat zorginstellingen verschillende strategieën
kunnen ontwikkelen om hun toekomstige positie te
zekeren. Al deze keuzes veranderen het aanbod in de
Tabel I Voornaamste karakteristieken aanbiedersmarkt bron: diverse jaarverslagen zorginstellingen
langdurige zorg en geven kleur aan de dynamiek die
de markt op dit moment karakteriseert.
16
17
5 WIE ZIJN DE
GEBRUIKERS?
Kortweg: de aanbieder bepaalde, de AWBZ betaalde!
durende GGZ naar de Zorgverzekeringswet vormden
De invoering van het Persoons Gebonden Budget
deze wijzigingen een voorbode van een verande-
(PGB) in 1997 heeft een belangrijke impuls gegeven
rende kijk op de financiering van de langdurige zorg.
aan de mondigheid van de cliënt. De cliënt kwam
aan het roer. Hij organiseerde zijn eigen zorginkoop
Een ouderen verzekering?
en werd uitgaande van een toegewezen budget zelf
De langdurige zorg wordt veelal geassocieerd met
verantwoordelijk voor de invulling van de zorg. Ook in
ouderen, die vanwege een grote diversiteit van
de structuur van de AWBZ was sprake van een aantal
complexe
veranderingen. De overheveling van de huishoude-
het dagelijks leven behoeven. Duidelijk is dat de
lijke zorg in 2007 naar de Wet Maatschappelijke
ouderen verhoudingsgewijs veel gebruik maken
Ondersteuning (Wmo), waardoor de gemeenten een
van allerlei vormen van langdurige zorg, maar dat
gezondheidsproblemen
assistentie
in
In deze paragraaf staat de cliënt die gebruik maakt
De cliëntengroepen die gebruik maken van de lang-
rol in de uitvoering kregen, is daarvan een voorbeeld.
dit beeld te eenzijdig is. In figuur III hieronder wordt
van langdurige zorg centraal. Het is lastig te spreken
durige zorg zijn moeilijk in te delen. Wat bij een eerste
Tezamen met de overheveling in 2008 van de kort-
zichtbaar gemaakt hoe het aantal door het Centrum
over ‘de cliënt’, omdat er sprake is van een grote di-
kennismaking met deze cliëntengroepen opvalt is de
versiteit van gebruikers. Toen de AWBZ in 1968 in wer-
grote mate van heterogeniteit. Het betreft aan de ene
200.000
king trad was deze specifiek gericht op de financiële
kant van het spectrum een groep die gebruik maakt
180.000
ondersteuning van burgers, die in het verzekeraar-
van assistentie bij eenvoudige huishoudelijke activi-
160.000
jargon werden getypeerd als ‘onverzekerbare risico’s’.
teiten tot aan een groep die door een handicap het
Als de AWBZ van destijds wordt vergeleken met de
gehele leven is aangewezen op intramurale zorg.
140.000
120.000
100.000
huidige werkingssfeer, dan valt op dat stapsgewijs
Empowerment
met groepen cliënten. De oorspronkelijke koppeling
De voornaamste verandering die zich een aantal jaren
aan de onverzekerbare risico’s is in de loop der tijden
geleden heeft voorgedaan is dat het begrip vraag-
geërodeerd. Door de jaren heen zijn steeds meer
sturing een plaats heeft gekregen. Voorheen was de
voorzieningen (gezinsverzorging, hulpmiddelen, vac-
sector typisch aanbod gestuurd: het aanbod bepaalde
cinatieprogramma’s, kruiswerk, etc.) opgenomen die
de invulling van de vraag. Het sinds 1968 vigerende
zijn te definiëren als een verzekerbaar risico.
budgetsysteem heeft de cultuur in de sector bepaald.
18
80.000
60.000
Aantallen
een substantiële uitbreiding heeft plaatsgevonden
40.000
20.000
0 -11
Leeftijdsklassen
12 -17
18 - 49
50 - 64
65 - 74
75 - 84
85+
Figuur III Aantal geldige indicaties naar leeftijdscohort (2013) bron: CIZ jaarverslag 2012
19
Indicatiestelling Zorg (CIZ) afgegeven indicaties is
indicatie is afgegeven. Overigens impliceert dit niet
onderverdeeld over de leeftijdsklassen.
dat al deze personen daadwerkelijk aanspraak maken
Typologie
Aantal gebruikers
intramuraal
Aantal
gebruikers
extramuraal
Totaal aantal
gebruikers
Somatisch
• 0 – 64 jaar
• 65 – 75 jaar
• 75 +
7.370
9.880
97.615
36.800
40.835
160.250
44.170
50.715
257.865
Psychogeriatrisch
• 65 +
80.085
17.690
98.495
Psychische
aandoeningen
•18 +
46.860
79.680
126.540
Verstandelijk handicap
• 0 – 17 jaar
• 18+
9.625
82.335
29.250
41.285
38.875
123.620
Zintuiglijke handicap
3.360
5.230
8.590
Lichamelijke handicap
21.160
32.010
53.170
358.290
443.030
801.320
op de AWBZ. Er kan sprake zijn van een wachtlijst. Dat
Het aandeel ouderen is ontegenzeggelijk groot. Maar,
wil zeggen dat personen wel in het bezit zijn van een
aan de onderkant van de bevolkingspiramide gaat
geldige indicatie, maar vooralsnog niet zijn geplaatst
het om een snel stijgende groep gedragsgestoorde
in een intramurale instelling. Ook is het mogelijk dat
jongeren en jeugdigen met een licht verstandelijke
‘geïndiceerden’ geen gebruik maken van zorg, om-
beperking. Er zijn circa 44.000 kinderen tussen de 4
dat zij inmiddels zijn hersteld of zijn overleden. De
en 18 jaar die met een Persoons Gebonden Budget
fricties die hierbij optreden zijn overigens laag, de in de
(PGB) op basis van de AWBZ onderwijs volgen. Daar-
figuur weergegeven aantallen geven een getrouw
bij wordt het merendeel van het PGB ingezet voor
beeld van de werkelijkheid.
diverse vormen van op maat gesneden begeleiding.
De vervlechting van de cliëntgroepen die gebruik
Uit de tabel blijkt dat momenteel ruim 800.000
maken van de AWBZ met andere voorzieningen en
Nederlanders gebruik maken van de langdurige zorg
regelingen is groot. Er bestaan raakvlakken met de
op basis van een geldige indicatie. Ongeveer 55% van
Zorgverzekeringswet en de Wmo, maar ook met de
de geïndiceerden ontvangt zorg thuis. Dit percentage
Jeugdzorg, de Wajong, de Participatiewet, de WSW, de
zal als resultaat van de modernisering van de AWBZ
sociale werkplaatsen en het onderwijs. In deze laatste
de komende jaren aanzienlijk stijgen. Overigens
sector is het onderwijzen aan ‘kinderen met een rug-
wordt aangetekend dat deze gegevens niet represen-
zakje’ een gangbaar begrip geworden.
tatief zijn voor het gehele gebruik van de langdurige
zorg. Op dit moment wordt al een deel gefinancierd
Omvang AWBZ indicatie
door de Wmo. Dit betreft ondersteuning in de thuis-
In de tabel aan de rechterkant wordt een overzicht
omgeving, die voor een deel ook is terug te voeren
verstrekt van het aantal personen dat op 1 januari
op zorgvragen. Ook wordt de jeugdzorg via een ander
2013 in het bezit was van een geldige AWBZ indica-
financieringskanaal bekostigd. Deze gebruikers zijn
tie. Dit is een term die door het CIZ wordt gehanteerd.
niet in de tabel opgenomen.
Totaal
Tabel II Aantal afgegeven zorgindicaties bron: CIZ jaarverslag 2012
Het reflecteert het aantal personen waarvoor een
20
21
6 WAT KOST
LANGDURIGE ZORG?
effect wordt vooral veroorzaakt door de prognose
verondersteld dat de druk op het ontvangen van
dat de gemiddelde leeftijdsverwachting van man-
zorg een licht dalende ontwikkeling te zien zal geven.
nen de komende jaren zal oplopen. Momenteel is
Desondanks is het zonneklaar dat de zorgkosten met
ongeveer 75% van de alleenstaande ouderen van het
de leeftijd oplopen. In het volgende figuur is dit in
vrouwelijk geslacht. Dit percentage geldt ook voor
beeld gebracht. Een onderscheid is gemaakt in de
de bewoners van verzorgings- en verpleeghuizen.
kosten van de kortdurende zorg (cure) en de lang-
Doordat in de komende jaren ouderen langer met
durige zorg (care).
elkaar in huishoudverband zullen samenleven wordt
Kortdurende zorg
Langdurige zorg
60.000
Niet alleen de grijze druk zal toenemen, maar ook de
van de betaalbaarheid. Alom bestaat de vrees dat de
beroepsbevolking wordt kleiner. De grondslag van de
AWBZ onbetaalbaar zal worden. Deze vrees, die met
economische groei als financieringsbron voor de zorg
name de ouderenzorg betreft, is gestoeld op twee
wordt daardoor smaller. De stijgende kosten zullen
feiten:
de afnemende groep premiebetalers dus extra hard
raken. Helder is dat medische kosten een verband ver-
• de zorgkosten hangen sterk samen met de leeftijd.
tonen met de leeftijd. Voor de langdurige zorg past
De ouderen gebruiken meer zorg dan de jongeren
hierbij overigens nog wel een nuancering. Niet al-
en in het bijzonder bij de zeventigplussers nemen de
leen de demografische factor is van belang, maar ook
kosten fors toe;
de leefsituatie en de huishoudpositie van ouderen.
50.000
40.000
KOSTEN IN EURO
Centraal in het debat over de AWBZ staat de kwestie
30.000
20.000
10.000
Voor het verzorgingsniveau en daardoor ook voor
• het aantal ouderen stijgt substantieel. De na-
de kosten maakt het een groot verschil of iemand
oorlogse geboortegolf gaat met pensioen en
alleenstaand is of nog een partner heeft die voor hem
vanaf 2020 bereiken grote groepen ouderen de
of haar kan zorgen. Immers, de verwachting is dat
leeftijd waarop de zorgbehoefte aanmerkelijk stijgt.
het aantal twee persoonshuishoudens in de hoogste
leeftijdscohorten de komende jaren zal stijgen. Dit
22
0-9
10 - 19
20 - 29
30 - 39
40 - 49
50 - 59
60 - 69
70 - 79
80 - 89
90+
LEEFTIJDSCOHORT
Figuur IV Kosten per capita in leeftijdscohorten bron: Vektis en RIVM
23
De kosten: ingezoomd
Om enig zicht te geven op de verschillen in kosten-
groten. Dit kan eenvoudig door de maximum grens
beslag is in de onderstaande tabel een overzicht
De keerzijde: premiebetaling en eigen
bijdragen
In het jaar 2013 is naar verwachting ongeveer
€ 27 miljard aan de langdurige zorg besteed. Het be-
opgenomen van verschillende cliënt categorieën,
De keerzijde van de medaille is dat de Euro’s die
‘hogere lasten worden gelegd op de sterkste schou-
treft hier uitsluitend de uitgaven van de AWBZ. Voor
die aanspraak maken op dit wettelijke kader. Om het
aan de AWBZ worden besteed door de burger
ders’.
de uitvoering van de Wmo ontvingen gemeenten
beeld enigszins te vervolmaken zijn de uitgaven van
moet worden opgebracht in de vorm van een
in 2013 ruim € 1,5 miljard uit het gemeentenfonds.
de verschillende groepen vanuit de Zorgverzekerings-
premiebetaling.
ingezetene
Burgers die gebruik maken van AWBZ voorzie-
Gewezen is op de grote diversiteit van de verschil-
wet, de AWBZ en Wmo gesommeerd.
betaalt AWBZ premie. Deze premie wordt geïnd door
ningen betalen eveneens eigen bijdragen. De hoogte
de Belastingdienst en was in 2013 gelijk aan 12,65%
hiervan is afhankelijk van het inkomen en het ver-
van het premieplichtig inkomen. Dit premieplichtig
mogen, de gezinssituatie en de indicatie, die door
inkomen wordt berekend over de inkomsten uit werk
het indicatieorgaan is afgegeven. Nieuw is dat
en inkomen (box 1). Daarbij geldt een maximum
ouderen en gehandicapten met een eigen vermogen
grens: de maximale premie wordt betaald tot aan een
vanaf 2013 een hogere eigen bijdrage betalen. Zij
premieplichtig inkomen van € 33.863. De maximale
betalen 8% over hun bezit (spaargelden, beleggingen
premieafdracht AWBZ is in het jaar 2013 derhalve
en het eigen huis). Het oude principe, dat wordt ge-
gelijk aan € 4.284. Voor ingezetenen die geboren
definieerd als ‘het opeten van het eigen huis’, is weer
zijn voor 1 januari 1946 bedraagt het premieplichtig
van stal gehaald. Bij het inkomen uit box 1 wordt
inkomen € 34.055. Voorheen was het principe van
8% van het vermogen uit box 3 opgeteld, waarover
toepassing dat 65 plussers geen AWBZ premie betaal-
de eigen bijdragen worden berekend. Voor iedere
den. Dit principe spoorde met de premieheffing voor
Nederlander gold een vrijstelling van € 21.000 in
de AOW: de gebruiker financiert niet zelf mee aan het
2013. De maximale eigen bijdrage voor een bewoner
eigen gebruik. Omdat dit niet opgaat voor de AWBZ
van een AWBZ instelling kan door de invoering van
is dit principe losgelaten, waardoor ook 65 plussers
deze regeling oplopen tot € 2.189 per maand. Er is
AWBZ premie betalen. In het politieke debat wordt
een situatie ontstaan waarbij het kan voorkomen dat
gesproken over de rechtvaardigheid van de AWBZ
burgers met een laag inkomen door de betaling van
binnen de AWBZ. De omvang van het GGZ-deel dat in
premie. Deze is inkomensafhankelijk, maar tegelij-
de eigen bijdragen een inkomen overhouden, dat
2008 overging naar de Zorgverzekeringswet bedroeg
kertijd gemaximeerd. Er gaan stemmen op de binnen
lager is dan het minimumbedrag aan zak- en
bijna € 3 miljard.
dit stelsel op te brengen solidariteit verder te ver-
kleedgeld.
lende groepen die aanspraak maken op de langdurige zorg. De helft van het budget wordt besteed
aan verpleging en verzorging. Ruim een kwart gaat
naar de gehandicaptenzorg. Het resterende bedrag is
voor de geestelijke gezondheidszorg en overige zorg.
De afgelopen jaren is het gebruik van de zorg in alle
categorieën toegenomen.
Om de kostenstijgingen te beperken zijn de afgelopen jaren verschillende ingrijpende maatregelen
genomen. In 2007 werd de huishoudelijke verzorging
AWBZ en Wmo
Huishoudelijke hulp
Begeleiding
Gemiddelde uitgaven
per persoon in €
2.600
10.440
Persoonlijke verzorging
9.900
GGZ begeleid wonen
86.500
Gehandicapten
(intramuraal)
56.600
vanuit de AWBZ overgeheveld naar de Wmo. Verder
verviel in 2009 het recht op begeleiding voor mensen
met een lichte beperking. Daarnaast wordt vanaf 2008
Dementerenden ZZP>5
(intramuraal)
41.700
de GGZ korter dan een jaar niet langer gefinancierd
vanuit de AWBZ. Deze maatregel leidde in dat jaar
tot een daadwerkelijke daling van de totale uitgaven
24
Tabel III Gemiddelde uitgaven langdurige zorg
bron: Ministerie van VWS (2013) en VEKTIS (2013)
Iedere
Nederlandse
van de premieafdracht te verhogen, waardoor de
25
In 2013 waren deze bedragen respectievelijk
aan de toekomstige nabestaanden. Hierdoor wordt
Uit de tabel wordt duidelijk dat het Algemeen Fonds
wordt meegefinancierd dan is de kostendekkende
€ 292 per maand voor alleenstaanden en € 456 per
voorkomen dat ouderen tijdens hun leven grote
Bijzondere Ziektekosten (AFBZ) ieder jaar een fors
premie gelijk aan 18,51%. Een huishouden betaalt
maand voor gehuwden. Sinds de invoering van
eigen betalingen voor het gebruik van AWBZ
exploitatietekort vertoont. De oorzaak van dit tekort
in 2013 een premie van circa € 3.000. Als de kosten-
deze nieuwe regeling is er grote belangstelling van
voorzieningen moeten afstaan.
is simpel. Jaarlijks wordt op basis van koopkracht-
dekkende premie wordt gecalculeerd, dan loopt
motieven de hoogte van de inkomensafhankelijke
de gemiddelde premie op tot circa € 4.400 per
Lasten voor de burger
premie AWBZ te laag vastgesteld. Een sprekend voor-
huishouden. Het heeft geen nader betoog dat de
Als de gemiddelde lasten per volwassene aan de zorg
beeld is de situatie in 2013: de procentuele premie in
hiermede samenhangende koopkrachteffecten groot
worden geïnventariseerd dan ontstaat voor het jaar
2013 is vastgesteld op 12,65%. Als het tekort geheel
zijn.
ouderen om hun vermogen voortijdig over te dragen
€ -305
2014 het volgende beeld (figuur V).
€ 379
€ 1.658
Voor de duidelijkheid wordt nog opgemerkt dat het
Omschrijving
2011
2012
2013
2014
• zorgaanspraken en subsidies
• beheerskosten
25.013
211
27.298
174
27.113
183
27.924
193
Totaal uitgaven
25.224
27.472
27.296
28.117
• procentuele premie
• eigen bijdragen
• rijksbijdragen
• BIKK
• overige baten
15.099
1.623
12
5.248
-138
15.698
1.656
13
5.276
-216
17.730
1.819
13
3.719
-449,2
19.452
1.944
13
3.759
-50
Totale inkomsten
21.845
22.427
22.832
25.117
Exploitatiesaldo
-3.379
-5.046
-4.463
-2.999
Vermogen Algemeen Fonds
-10.422
-15.468
-19.931
-20.495
Procentuele premie
12,15%
12,15%
12,65%
12,65%
licht groene vlak (zorgtoeslag) anders dan de figuur
suggereert geen betaling, maar een ontvangst
betreft. Zoals bekend fungeert de zorgtoeslag als toe€ 1.465
lage voor een individu om de kosten van de nominale
premie voor de basisverzekering te drukken. De loonhoogte vormt hiervoor de rekeneenheid. Een van de
voornemens van het huidige regeringsbeleid is om in
€ 1.226
het woud aan toeslagen de komende tijd te snoeien.
Het in de zomer van 2013 uitgebrachte rapport van de
€ 774
commissie Van Dijkhuizen5 levert hiervoor concrete
plannen aan.
Belastingen
Inkomensafhankelijke bijdrage ZVW
Eigen betalingen
Nominale premie ZVW
Premie AWBZ
Zorgtoeslag
Figuur V Geprognotiseerde gemiddelde lasten per volwassene aan
zorg bron: Begroting 2014 Ministerie van VWS
26
Premie en exploitatie AWBZ
In tabel IV is de exploitatie van de AWBZ over een periode van 4 jaar inzichtelijk gemaakt. De gegevens over
het jaar 2014 betreffen vooralsnog een prognose.
5. Naar een actiever belastingstelsel – Eindrapport commissie Inkomstenbelasting en toeslagen, Den Haag 18 juni 2013
Tabel IV Exploitatie en premiestelling AWBZ (bedragen in € miljoen) Bron: Begroting 2012, 2013, 2014 Ministerie van VWS
27
In het oog springt dat er sprake is van een forse jaar-
Als bijzonderheid kan nog worden aangetekend dat
lijkse bijdrage door de overheid. De Rijksbijdrage
de directe invloed van de politiek uitsluitend be-
is beperkt, maar de omvang van de Bijdrage in de
trekking heeft op de begroting van VWS. Daarover
Kosten van de Kortingen (BIKK) is substantieel. Deze
heeft de politiek budgetrecht. Feitelijk is dat het
regeling is in 2001 ingesteld en diende om de inko-
grote verschil tussen premiegelden en belastingen.
mensverschuivingen, die een gevolg waren van een
Premiegelden zijn geen staatsinkomsten en vallen
fundamentele herziening van het belastingstelsel6, te
daardoor buiten de definitie van de begroting. Wel
compenseren. Vanaf 1998 heeft de overheid boven-
behoren de totale uitgaven van de zorg tot de col-
dien uit doelmatigheidsoverwegingen besloten dat
lectieve lasten. Indachtig de actuele discussie over de
het middelenbeheer door het Rijk wordt uitgevoerd7.
3% norm begrotingstekort binnen de Europese Unie
De AWBZ heeft een rekening-courant verhouding met
hebben de uitgaven aan zorg wel directie invloed op
het Rijk, waarin alle aanwezige financiële middelen en
de hoogte van dit tekort.
tekorten van het Algemeen Fonds wordt ingebracht.
Over de debet- en creditstanden wordt jaarlijks rente
berekend.
28
6. Herziening belastingstelsel op basis van de voorstellen van de commissie Oord
7. Voor 1997 leende het AWBZ-fonds geld op korte basis uit tegen een lage rente. Het Rijk trok juist lange middelen aan, waarover een hoge
rentevergoeding werd betaald, met als gevolg een fors renteverlies. Door het geïntegreerd middelenbeheer is hieraan een einde gekomen
29
7 TOETREDING
ZORG-CIRCUIT,
HOE GEREGELD?
of patiënten met een bepaalde aandoening vermeld.
het criterium van de langdurige zorg wordt losge-
Op de verticale as wordt de verwachting aangegeven
laten op de figuur dan is duidelijk dat een tweetal
van het stijgingspercentage in de komende twintig
diagnosebeelden
jaar. De omvang van ‘de cirkel’ geeft de kosten aan,
dementie en beroerte (CVA). Ook is een aantal
die gemiddeld door een individuele cliënt of patiënt
chronische ziektebeelden te traceren. Bij deze ziekte-
per jaar in het zorgcircuit worden gegenereerd. Als
beelden, met name diabetes en hartziekten, vindt
hier
onmiddellijk
uitspringen:
80%
Prostaatkanker
vooravond van een vloedgolf van chronische ziekten,
echelons. In de eerste lijn werkt de huisarts in de rol
die samenhangen met de stijging van de gemiddelde
van poortwachter die waakt over de toegankelijk-
leeftijd. Daar komt bij dat comorbiditeit optreedt. Dit
heid van het systeem. De huisarts vormt het eerste
houdt in dat meerdere, tegelijkertijd voorkomende
aanspreekpunt voor de patiënt. Hij bepaalt feitelijk
en op elkaar inspelende aandoeningen zich mani-
of hij de gezondheidsklacht zelf behandelt of door-
festeren bij één patiënt. Zes op de tien zestigjarigen
verwijst naar een specialist, die de sleutel speler is
heeft twee of meer chronische ziekten. Op tachtig-
in de tweede lijn. De huisarts speelt veelal ook een
jarige leeftijd is dit acht op de tien. Adequate be-
sleutelrol als het gaat over de toegang tot de lang-
geleiding van samenhangende chronische ziekten
durige zorg. De huisarts beoordeelt de verzorgings-
vereist coördinatie van zorgverlening. In de figuur aan
situatie van burgers in de thuissituatie en geeft vaak
de rechterkant wordt getoond hoe de toename van
de impuls om de procedure te starten tot ondersteu-
het aantal ziektebeelden in de komende 15 jaar zich
ning door het professionele zorgcircuit.
gaat ontwikkelen.
Door de wijzigende samenstelling van de bevolking
In de figuur is een aantal gegevens bijeen gebracht.
veranderen ziektebeelden. Nederland staat aan de
Op de horizontale as wordt het huidig aantal cliënten
Dikkedarm- en endeldarmkanker
60%
TOENAME ZIEKTE/AANDOENIGEN 2005-2025
Sinds een veertigtal jaren is de zorg opgedeeld in
Longkanker
Gezichtsstoornissen
Hartfalen
Coronaire
hartziekten
Osteoporose
40%
Artrose
CVA
COPD
Dementie
20%
Diabetes
0%
0
200.000
400.000
600.000
800.000
AANTAL MENSEN MET ZIEKTE/AANDOENING
Figuur VI Toekomstige ontwikkeling zorgconsumptie bron: RIVM (2011)
30
31
een groot deel van de behandeling en het periodiek
Van zorgvraag naar indicatie
screenen van de patiënten plaats in het cure circuit.
De toegang tot de AWBZ is uitsluitend voorbehouden
Duidelijk is dat deze ziektebeelden op termijn ook
aan verzekerden/cliënten op basis van een grond-
Per jaar worden door het CIZ ongeveer 1,1 miljoen
voor het care circuit relevant worden. Dit circuit komt
slag. Met grondslag wordt gedoeld op de oorzaak
indicatieonderzoeken uitgevoerd, waarbij het meren-
in beeld als de patiënt vanwege de progressie en het
van de ziekte, aandoening of stoornis zoals die wordt
deel leidt tot een positief indicatiebesluit. Eenvoudig
verloop van het ziektebeeld is aangewezen op een
aangegeven in het Besluit Zorgaanspraken AWBZ:
geformuleerd laat de indicatie zien of iemand zorg
• het psychisch en sociaal functioneren van de zorg-
intramurale setting. Uit gegevens van VEKTIS blijkt
een somatische, psychogeriatrische of psychiatrische
nodig heeft en om welke zorg het gaat. Indicatie-
vrager;
dat de gemiddelde leeftijd van mensen met meer
aandoening of beperking, een verstandelijke, licha-
besluiten gelden niet alleen voor de intramurale zorg-
dan één chronische aandiening ongeveer 64 jaar is.
melijke of zintuiglijke handicap. Zonder grondslag is
vormen, maar ook voor de lichtere zorgsoorten die in
Gemiddeld maakt iemand met meer dan één chro-
er geen toegang tot AWBZ zorg.
de thuissituatie worden geboden.
leidt tot niet acceptabele uitkomsten.
perking, een verstandelijke, lichamelijk of zintuiglijke
handicap;
nische aandoening circa € 9.500 aan kosten in de cure
• de woning en de woonomgeving van de zorgvrager;
• de sociale omstandigheden van de zorgvrager;
• de aard en de omvang van de aan de zorgvrager
geboden professionele en niet-professionele hulp en
waakt door het Centraal Indicatieorgaan Zorg (CIZ).
Van zorgnoodzaak tot aanspraak:
het trechtermodel
vaker naar de huisarts, bezoeken regelmatiger de
Het CIZ is een zelfstandig bestuursorgaan. Het CIZ
Het onderzoek naar de zorgsituatie (door het in
breiding daarvan.
medisch specialist en slikken meer medicijnen. Wat
indiceert op grond van een onderzoek naar de zorg-
kaart brengen van de ziekte/aandoening, stoornis,
niet in de figuur tot uitdrukking kan worden gebracht
behoefte. Het nut van het indicatieproces is feitelijk
beperkingen en participatieproblemen) is een eerste
De uitkomst van dit onderzoek geeft antwoord op
is het fenomeen comorbiditeit. In het bijzonder bij
tweeledig:
stap in het onderzoek. Het CIZ toetst of een verze-
een drietal vragen:
(ten laste van de Zvw) en ruim € 6.000 in de care (ten
De toegangspoort tot de langdurige zorg wordt be-
laste van de AWBZ). De cliënten uit deze groep gaan
ouderen is dit van toepassing, waarbij uit de
kerde is aangewezen op AWBZ zorg. Het Zorgindica-
medische statistiek blijkt dat veelal een compressie
• de indicatiestelling is nodig om te beoordelen of de
tiebesluit schrijft voor dat er onderzoek wordt verricht
van morbiditeit optreedt. Daarbij vindt feitelijk een
aanvrager terecht een beroep doet op de AWBZ zorg
naar:
uitstel plaats van morbiditeit tot de laatste levens-
die uit collectieve middelen wordt gefinancierd;
jaren, waardoor meerdere ziekten zich gedurende
• de zorgsituatie van de cliënt;
• de vaststelling dat de zorg onder de AWBZ valt;
• de algemene gezondheidstoestand van de zorg-
deze levensfase manifesteren. Toetreding tot de lang-
• door de indicatie moet het principe overeind blijven
durige zorg ligt dan voor de hand.
dat cliënten met dezelfde beperkingen en dezelfde
32
zorg en de mogelijkheden tot continuering en uit-
vrager;
• de cliënt maakt terecht aanspraak op bekostiging uit
de AWBZ.
omstandigheden het recht verkrijgen om gelijke
• de beperkingen die de zorgvrager in zijn functio-
zorg te ontvangen. Voorkomen moet worden dat cal-
neren ondervindt als gevolg van een somatische, psy-
Voor dit onderzoek wordt een uniform afwegingska-
culerend gedrag van zorgaanbieders en / of cliënten
chogeriatrische of psychiatrische aandoening of be-
der gehanteerd: het trechtermodel. Het trechtermodel
33
zorgbehoefte. Het verschil tussen beide grootheden
zorgzwaartebekostiging
sultaten tot het uiteindelijke indicatiebesluit. Het ob-
wordt veroorzaakt door de zorg die in en uit de
ontvingen
gemiddeld
Zodra de cliënt is geïndiceerd gaat het om de
jectiveert de zorgvraag waarop de verzekerde, gelet
eigen omgeving wordt ingezet: de mantelzorg. Bij de
budget van het zorgkantoor. Het functioneel bud-
feitelijke invulling van de zorgbehoefte. Hierbij ver-
op zijn behoefte en uit het oogpunt van doelmatige
vernieuwing van de AWBZ wordt in het bijzonder op
get werd samengesteld op basis van de beschikbare
vullen de zorgkantoren een belangrijke functie.
zorgverlening, redelijkerwijs is aangewezen. In de
deze schakel een zware wissel getrokken.
capaciteit (het aantal plaatsen) en de geleverde
Momenteel zijn er 32 regionaal opererende zorg-
productie. Met de invoering van de zorgzwaarte-
kantoren die gelieerd zijn aan de zorgverzekeraars.
volgende figuur is het trechtermodel schematisch
de
ingevoerd.
zorginstellingen
een
Voor
2009
Van indicatie naar zorginvulling
leidt van aanvraag via onderzoek en weging van de re-
weergegeven. Daarbij wordt ook expliciet een onder-
Zorgzwaartebekostiging
bekostiging is de zorgvraag van de cliënt leidend
Een zorgkantoor stemt in haar regio vraag en aanbod
scheid gemaakt tussen de bruto en netto vastgestelde
In 2009 is voor de intramurale AWBZ zorg de
geworden. De Zorg Zwaarte Pakketten (ZZP’s) geven
van AWBZ-zorg op elkaar af. Dat doet zij door zorg
in 10 verschillende categorieën de zwaarte van de
in te kopen en door te bemiddelen tussen vrager en
zorgvraag aan. Aan iedere zorgzwaarte is een budget
aanbieder. Hierover worden afspraken gemaakt met
verbonden dat voor de cliënt ter beschikking wordt
zorgorganisaties, onder meer over kwaliteit, beschik-
gesteld om zijn zorgbehoefte in het zorgcircuit te
baarheid, levertijd en prijs. Het zorgkantoor betaalt
kunnen materialiseren. De ZZP’s van de cliënten die
de zorgorganisaties via het CAK voor de geleverde
worden verpleegd in één instelling bepalen daardoor
zorg. Een zorgkantoor betrekt regionale cliënten- en
de hoogte van het instellingsbudget. Om de financiële
patiëntenorganisaties bij het maken en uitvoeren van
effecten van de bekostigingsovergang te verzachten
het beleid. Een belangrijk uitgangspunt daarbij is dat
zijn deze over een periode van 3 jaar door de overheid
mensen de vrijheid hebben een eigen keuze te maken
gedempt. Dit overgangsregime was vooral bedoeld
uit verschillende zorgorganisaties. Het zorgkantoor
om de instellingen aan de nieuwe situatie te laten
regelt ook de administratieve afhandeling rondom de
wennen. Immers, instellingen lopen aanzienlijk meer
PGB’s. Bij het PGB kan de cliënt zelf de samenstelling
financieel risico. Vanaf het jaar 2012 zijn instellingen
van het persoonlijke zorgaanbod bepalen en heeft
ook gedeeltelijk verantwoordelijk voor de kapitaal-
hij de beschikking over financiële middelen. Sinds de
lasten die verband houden met hun huisvesting. Ook
invoering van de PGB’s in 1997 heeft dat een grote
hiervoor geldt een gewenningsperiode, ditmaal van
vlucht genomen. Op dit moment maken een kleine
6 jaar. De instellingen zijn vanaf 2019 volledig finan-
70.000 Nederlanders gebruik van een PGB.
cieel verantwoordelijk voor hun huisvestigingslasten
Figuur VII Schematische voorstelling indicatieproces (trechtermodel) bron: CIZ
34
en muteren daardoor tot ‘normale ondernemingen’.
35
8 NOODZAAK VAN
DE VERANDERING
plaatst voor een nieuwe realiteit. De verzorgingsstaat
• het beroep op formele zorg verminderen door in-
loopt op zijn laatste benen en wordt omgevormd tot
formele zorg (mantelzorg) en preventie te accen-
een participatiesamenleving. Voor deze mentaliteits-
tueren;
verandering wordt geen lang tijdspad uitgetrokken.
Het totale transitieprogramma moet in 2017 zijn
• de gemeente is samen met de eerste lijn (huisarts)
afgerond.
de poortwachter bij de toegang tot de maatschappelijke ondersteuning en de formele zorg;
• cure en care komen bijeen, zorg meer in de eigen
omgeving;
De noodzaak tot hervormen is terug te voeren op een
geboden. Instellingen moeten zich richten op cliën-
drietal ankerpunten, te weten:
ten in plaats van andersom. De inzet is dat de zorg-
• meer nadruk op eigen betalingen van zorgconsu-
verlening minder aan regels is gebonden. Er komt
menten: burgers betalen waar mogelijk zelf, in de
• het verbeteren van de kwaliteit van ondersteuning
meer ruimte voor het professioneel handelen omdat
Wmo staat het compensatiebeginsel voorop;
en zorg;
de regels en bureaucratie worden teruggedrongen.
• het vergroten van de betrokkenheid van burgers
Als deze maatregelen worden vertaald in concrete
• het scheiden van wonen en zorg wordt daadwerke-
acties, dan ontstaat het volgende beeld:
lijk geïmplementeerd.
• versobering en het verhogen van de efficiency, waar-
Duidelijk is dat de herinrichting gepaard moet gaan
door een rem op de kostenontwikkeling wordt gezet;
met
(meer voor elkaar zorgen);
• het garanderen van de financiële houdbaarheid.
een
fundamentele
mentaliteitsverandering
van de bevolking. Zorg en ondersteuning moet niet
Het middel om deze ankerpunten te realiseren ligt
• de zorgondersteuning van ouderen dichter bij huis
langer worden beschouwd als een recht. Het wordt
in het de-institutionaliseren van de zorg. Burgers
organiseren en daar comfort bieden;
via professionele zorg ingezet, zodra de mantel en
worden in staat gesteld om met ondersteuning en
de omgeving niet in staat is adequate zorg en onder-
zorg zo lang mogelijk thuis te wonen. Voor hen die
• zelfregie en zelfmanagement bij zorggebruikers
steuning te bieden. De calculerende burger, die rechten
op zorg zijn aangewezen wordt de menselijke maat
staat in de toekomst hoog in het vaandel;
ontleent aan het feit dat premie is betaald, ziet zich ge-
36
37
9 HET NIEUWE
financiële middelen. Er is waarschijnlijk voor deze
weergegeven in de onderstaande figuur.
gefaseerde aanpak gekozen om fraude met het PGB
INRICHTINGSMODEL
in de kiem te smoren. De afgelopen jaren zijn diverse
Taak gemeenten
intermediairs bij de aanvraag en de verdeling van
Op basis van het Regeerakkoord van het kabinet
de PGB’s op het toneel verschenen. Gezien de
Rutte II krijgen gemeenten een groot aantal taken
negatieve ervaringen kunnen kritische vragen wor-
binnen het sociaal domein. Zij krijgen nieuwe verant-
den gesteld over de oprechtheid van hun inzet.
woordelijkheden op het terrein van de decentralisatie van werk en inkomen via de Participatiewet. Ook
Bij de herinrichting van de langdurige zorg kiest het
worden getrokken. Dit om afwenteling tussen de
kabinet duidelijk voor de optie dat burgers meer
financieringsstromen tegen te gaan. Daarbij geldt
verantwoordelijkheid moeten nemen voor hun eigen
tegelijkertijd dat afstemming en samenhang een
leven. Daarbij staat actieve deelname voorop en wordt
randvoorwaarde is. Duidelijk is dat integrale zorg-
idealiter meer eigen regie toegepast. Wie ondersteu-
verlening slechts mogelijk is als intensief tussen de
ning en zorg nodig heeft, moet dit in principe eerst
verschillende actoren wordt samengewerkt.
halen binnen de eigen omgeving en de mantel. Als
deze zorg niet afdoende is dan komen de gemeente
Om de keuzevrijheid van de cliënt te waarborgen
en de verzekeraar in beeld. Deze zorg is zoveel
blijft in het nieuwe stelsel ook ruimte voor het Persoon
als mogelijk gericht op de zelfredzaamheid van
Gebonden
burgers en het versterken hiervan. Als de zorgsitu-
stapsgewijs model geïntroduceerd. Bij voorkeur
atie niet adequaat kan worden ondersteund, in het
wordt eerst gekoerst op een persoonsvolgend
bijzonder voor burgers die niet meer in de thuissitu-
budget. In deze variant worden de middelen aan
atie kunnen blijven wonen, dan wordt zorg beschik-
de cliënt toebedeeld, waarbij de bekostiging wordt
baar gesteld via de kern AWBZ. De grenzen tussen de
geregeld door de betrokken instanties. Bij het
verschillende financieringsblokken moeten scherp
PGB krijgt de cliënt ook de beschikking over de
38
Budget
(PGB).
Daarbij
wordt
een
De kern van de voorgenomen verandering kan
worden zij verantwoordelijk voor de Jeugdzorg en het
worden samengevat in een vijftal ankerpunten, die
nieuwe stelsel van passend onderwijs. In deze decen-
duidelijk maken welke opgave aan de betrokken
tralisatietendens past ook de zorg en ondersteuning.
actoren wordt opgelegd. Deze zijn in steekwoorden
Duidelijk is dat de huidige verbrokkeling binnen het
Degenen die een
beroep doen op zorg
of ondersteuning
worden aangesproken
op wat zij samen met
hun sociale omgeving
kunnen doen
Van de samenleving
vraagt deze hervorming meer betrokkenheid en zorg voor
elkaar
De gemeenten
moeten meer naast de
burger gaan staan
Zorgaanbieders
moeten meer
mens- en buurtgericht
gaan werken
Zorgverzekeraars
moeten samenwerken
met gemeenten en
duidelijke verantwoordelijkheden nemen
voor de kwaliteit van
zorginstellingen
Figuur VIII Veranderingen in vijf ankerpunten bron: Ministerie van VWS (2013), eigen analyse
39
sociaal domein wordt verlegd naar de lagere over-
behoefte aan samenhang tussen verpleging en verzor-
Hulp vragende burgers worden in dit model afhan-
geplaatst. Zij worden inhoudelijk en financieel ver-
heid. Zij worden geacht de regiefunctie dicht bij de
ging is het besluit genomen en gemotiveerd om de
kelijk van de beoordeling door de gemeente van hun
antwoordelijk voor het hele medische domein: van de
burger vorm en inhoud te geven.
totale persoonlijke verzorging onder de aanspraak
zorgvraag en het arrangement dat daarvoor wordt
verpleging thuis tot en met de opname in het zieken-
wijkverpleging in de Zvw te plaatsen. Immers, de
geboden. In de aanloop naar deze nieuwe structuur is
huis. Daarbij wordt overigens expliciet aangetekend
Deze tendens is niet nieuw. Sinds 2007 zijn de 408
overgrote meerderheid van de huidige gebruikers van
duidelijk geworden dat deze beleidsvrijheid verschil-
dat er uitsluitend een aanspraak op thuisverpleging
gemeenten in Nederland belast met de uitvoering
verzorging bestaat uit ouderen met een lichamelijke
lend wordt geïnterpreteerd. Zo heeft de wethouder
bestaat, als de medische zorgbehoefte niet met be-
van de Wmo. In het jargon wordt deze stap ook wel
aandoeningen. Ongeveer 84% van deze doelgroep
van de gemeente Deventer9 een beeld geschetst
hulp van de eigen omgeving is op te lossen. Een en
‘De Kanteling’ genoemd. De gemeente en de bur-
heeft een grondslag somatiek. De verzorging en de
waarin vrijwilligers en werklozen worden ingezet voor
ander betekent dat de zorgverzekeraar, meer dan nu
ger gaan samen in gesprek waarbij de individuele
verpleging voor deze groep zal vanaf 2015 in samen-
het bieden van lijfsgebonden verzorging aan burgers
het geval is, wordt gepositioneerd als regisseur van
behoeften en mogelijkheden centraal staan, in plaats
hang door de wijkverpleging worden geboden. Per
met een beperking, waaronder medische handelin-
het zorgproces. Cure en care worden met elkaar ver-
van de beperking of de zorgvraag. Daarbij wordt
saldo betreft dit ongeveer 95% van het budget van
gen. Op grond van Kamervragen is daar onmiddel-
vlochten. De zorgverzekeraar zal zich moeten inspan-
allereerst bepaald wat de mogelijkheden van de bur-
de persoonlijke verzorging. Het restant dat vooral be-
lijk door de verantwoordelijke staatsecretaris Van Rijn
nen om samen met zijn verzekerden en de gemeen-
ger zelf zijn om door eigen regie met hulp van de
trekking heeft op de doelgroep, waarbij geen sprake
stelling tegen genomen. Duidelijk is echter wel dat de
ten zorg op maat te kunnen leveren. Afgezet tegen
sociale omgeving te voorzien in zijn ondersteunings-
is van somatische klachten, wordt alsnog gepositio-
beleidsvrijheid die aan gemeenten wordt geboden,
het huidige takenpakket is dit een substantiële veran-
behoefte.
neerd onder de Wmo.
ook met het kleinere domein dat zij gaan beheren,
dering in de taakopvatting van zorgverzekeraars.
kan leiden tot een gedifferentieerde invulling!
Kern AWBZ
Vanaf 2015 krijgen de gemeenten een andere
Als van de oorspronkelijke structuur wordt uitgegaan,
verantwoordelijkheid voor de ondersteuning van
krijgen de gemeenten de beschikking over een nieuw
Zorgverzekeraars
Zoals eerder verwoord vormt de kern AWBZ het
burgers die beperkt kunnen participeren. Oor-
budget, zodat zij in grote beleidsvrijheid ondersteu-
Vanaf 2015 wordt een nieuwe aanspraak thuisverple-
sluitstuk van de stelselherziening in de langdurige
spronkelijk was het voornemen om de extramurale
ning op maat kunnen organiseren. Anders dan in de
ging in de Zorgverzekeringswet opgenomen. Feitelijk
zorg. Naast een zorginhoudelijke verandering past
zorg uit de AWBZ onder te brengen in de Wmo en
AWBZ kunnen burgers aan de Wmo geen verzekerd
is er voor gekozen om aan de wijkverpleegkunde zorg
ook een andere naam voor het te ontwikkelen
deze voorziening volledig over te hevelen naar de
recht ontlenen. Er is sprake van een voorziening.
een nieuwe impuls te geven. De doelstelling van deze
wettelijke regime. Uit het op 10 oktober 2013 ge-
gemeenten. Eind september 2013 is de discussie
Omdat de invulling van de voorziening het domein
beleidsstap is om de thuisverpleging dichter bij de
publiceerde consultatiedocument blijkt dat de
opgelaaid of het zinvol is een scheiding aan te bren-
van de gemeentelijke overheid betreft, is het
andere eerstelijnszorg te positioneren. Samen met de
nieuwe naamgeving van de kern AWBZ de wet
gen tussen verpleging en verzorging8. In zijn brief
mogelijk dat de feitelijke uitvoering tussen verschil-
huisarts wordt een beleid geactiveerd om burgers zo
Langdurige Intensieve Zorg (LIZ) zal zijn. In deze
van 6 november 2013 maakt staatssecretaris Van Rijn
lende gemeenten verschilt.
lang mogelijk thuis te helpen. Door deze stap worden
volksverzekering wordt de zorg georganiseerd voor
zorgverzekeraars in een nieuwe verantwoordelijkheid
de meest kwetsbaren. Het omvat de groep burgers
aan de onduidelijkheid een einde. Op basis van de
40
8. Verpleging en Verzorging samen naar de Zorgverzekeringswet, Skipr 11 september 2013
9. Wethouder Margriet de Jager van de gemeente Deventer in Nieuwsuur van 2 juli 2013
41
voor wie het niet meer verantwoord is om in hun
met de LIZ-uitvoerder. De gedachte is dat de thans
De taak van deze kantoren is het matchen tussen
dat de zorgverzekeraar risicodragend is voor zo-
eigen woonomgeving te blijven. Deze zorg wordt
optredende regionale verschillen in indicatiestelling
vraag en aanbod voor de in de regio woonachtige
wel de cure en de care. Dat geeft een impuls om de
onder één stelsel gebracht. De toegangspoort voor
door de introductie van het zorgplan verder worden
burgers. Daar waar de financiering in beeld komt kan
substitutie tussen beide financieringsschotten te op-
deze zorgvorm wordt strikt gereguleerd. De indi-
teruggedrongen. Binnen deze structuur behoudt
de huidige AWBZ, mede omdat sprake is van een ver-
timaliseren. Hierdoor wordt een einde gemaakt aan
catiestelling blijft de verantwoordelijkheid van het
de cliënt het recht op het aanvragen van een PGB.
zekerd recht, worden gekarakteriseerd als een ‘open
perverse prikkels, waarbij de betrokken actoren de
CIZ. Dit indicatieorgaan gaat werken volgens nieuwe
Het PGB is een volwaardige leveringsvorm en wordt
einde regeling’. Immers, het zorgkantoor bemiddelt
kosten afwentelen op een financieringsmogelijkheid
richtlijnen. Het CIZ bepaalt ook in de toekomst of
wettelijk verankerd. Daarbij gelden overigens strikte
voor cliënten op grond van de zorgindicatie door het
waarvoor zij geen risicodrager zijn.
recht op zorg bestaat. In tegenstelling tot de huidige
begrotingsregels, waarbij zogenaamde trekkings-
CIZ, dat is voorzien van een persoonlijk ZZP budget.
praktijk doet het CIZ geen uitspraak meer over de
rechten worden geïntroduceerd. Het trekkingsrecht
Om deze open einde regeling dicht te schroeien
zorgzwaarte. De representant (in de meeste gevallen
houdt in dat de cliënt niet langer zelf beschikt over
overweegt het kabinet de uitvoering van de LIZ in
is dit de zorgaanbieder) stelt vervolgens een zorgplan
de financiële middelen. Deze worden gestort in een
2017 risicodragend door zorgverzekeraars te laten
op, waarbij een tweetal criteria maatgevend zijn:
virtueel budget, dat wordt beheerd door de Sociale
uitvoeren. Daarbij wordt het risicovereveningsmodel
Verzekeringsbank. Zodra de cliënt op grond van
voorgestaan dat momenteel vigeert bij de Zorgver-
• de beoordeling welke zorg het beste kan worden
gesloten zorgovereenkomsten met de zorgaanbie-
zekeringswet. In het wetsvoorstel LIZ wordt hierop
geleverd;
ders kan aantonen dat zorg is aangetrokken, vallen
voorgesorteerd. Immers, de uitvoering van de wet is
de financiële middelen vrij. De LIZ-uitvoerder op haar
weliswaar belegd bij de zorgverzekeraars, maar vindt
beurt krijgt de taak opgelegd te beoordelen of de
plaats in een aparte rechtspersoon, de zogenaamde
kwaliteit die door de zorgaanbieders worden geboden
LIZ-uitvoerder. Net als in de AWBZ wordt er gewerkt
Met deze wijziging wordt beoogd de professionals
adequaat is. Tevens moet de uitvoerder waken over
met regionale contractruimtes. Hiertoe wijst de
meer ruimte te geven om zorg op maat te leveren,
de rechtmatigheid van het PGB. De hiervoor be-
minister per regio een zogenaamde representant aan
maar tegelijkertijd om het standaardaanbod dat door
schreven maatregel inzake de introductie van de
die namens alle LIZ-uitvoerders in de regio de taken
professionals wordt geboden te laten verdwijnen.
trekkingsrechten is bedoeld om fraude met het PGB
uitvoert op het gebied van administratie, controle,
uit te sluiten.
inkoop en het PGB. Op de wat langere termijn worden
• de specifieke behoeften van de cliënt.
Het CIZ regelt het toegangsbesluit. Vervolgens stelt
de zorgverzekeraars naar verwachting belast met de
de zorgaanbieder met de cliënt een inhoudelijk
uitvoering van de LIZ voor hun eigen verzekerden.
zorgplan op. Daarbij worden duidelijke budgettaire
Op dit moment functioneren in Nederland 32 zorg-
Hierdoor verdwijnt de regionale structuur voor een
kaders opgelegd, die vooraf zijn overeengekomen
kantoren, die alle een regionaal werkgebied beheren.
landelijke. Het voordeel van deze vormgeving is
42
43
Structuur verandering
Uit de voorgaande opsomming van verande-
tieel voor het slagen van deze operatie is naast de
Het is het streven van de wetgever om de totale uit-
De hiervoor beschreven wijziging van taken leidt tot
ringen is het duidelijk dat het een majeure operatie
actieve betrokkenheid van de actoren een goede regie
gaven in 2017 ongeveer gelijk te houden aan de
een substantiële verandering in de structuur van de
betreft. De huidige uitvoering van de langdurige
voering door de overheid. Omdat een strak tijdschema
geraamde uitgaven in 2013. Het totale uitgavenpla-
huidige langdurige ondersteuning in de zorg. Deze
zorg zal op haar grondvesten schudden. Daarvoor is
is voorgenomen is voldoende steun uit het parlement
fond blijft dus ongeveer gehandhaafd op het huidige
transitie wordt in de onderstaande figuur geïllus-
participatie noodzakelijk van veel actoren, die alle in
een absolute voorwaarde. Als de politieke beraad-
niveau van circa € 27 miljard. Gezien de groeispurt
treerd:
een nieuwe werkelijkheid worden geplaatst. Essen-
slagingen over dit onderwerp worden geanalyseerd,
die de AWBZ de achterliggende jaren te zien heeft
dan blijkt dat er een grote verscheidenheid bestaat
gegeven kan deze ombuiging worden getypeerd als
in meningen en standpunten over dit onderwerp.
zeer ambitieus!
Buiten de huidige coalitie kan het voorstel op weinig
Wmo
en is
ie
at thu
p
g rg
ci
rti din zo
Pa elei ugd
g e
be en j
n
e
nt
ee
m
Ge
AWBZ
Zorgkantoren
Zo
rg
Gemeenten
ve
rze
ke
LIZ
AWBZ
langdurige
intramurale zor g
Overheid
e
ve xtra
rp m
lan leg ura
g d i ng l e
GG urig en
Z e
raa
rs
Zvw
In 2013 vielen vrijwel alle uitgaven van de langdurige
tijen PVV, Groen Links en de SP mordicus tegenstan-
zorg binnen het wettelijke regime van de AWBZ.
der van het transitievoornemen. Om het hierna toe
Volgens de hiervoor geduide voornemens is dit in
te lichten wettelijk kader door beide parlementen te
2017 60%. De resterende 40% wordt vanwege de
loodsen is stuurmanskunst vereist. Gezien de andere
overheveling verdeeld over de Wmo, de Zvw en de
krachtsverhoudingen die in de Eerste Kamer bestaan
nieuwe Jeugdwet. Door de decentralisatie naar de
(de huidige coalitie is in de minderheid) mag worden
gemeenten groeit het uitgavenkader van de Wmo.
geconstateerd dat er geen sprake is van een gelopen
Op dit moment is het aandeel niet noemenswaardig.
koers. In ieder geval is duidelijk dat deze beleids-
Volgens de huidige inzichten betreft dit in 2017 on-
wijziging niet is betrokken in het Herfstakkoord 2013,
geveer 18% van de huidige AWBZ. De overheveling
dat tussen het kabinet, D’66, ChristenUnie en de SGP
naar de Zorgverzekeringswet behelst ongeveer 17%
is gesloten.
van de middelen, die thans worden gefinancierd door
de AWBZ. In de eerder aangehaalde beleidsnota ‘Her-
Zorgverzekeraars
Figuur IX Structuurwijziging uitvoering langdurige zorg bron: eigen research
44
steun rekenen. In het bijzonder zijn de oppositiepar-
Financiering en budgetten
vorming langdurige zorg’ wordt overigens wel reke-
In de eerste paragrafen is benadrukt dat de
ning gehouden met de onbeheersbaarheid van wat in
transitie van de langdurige zorg een duidelijke
politiek Den Haag wordt betiteld als ‘zelfrijzend bak-
financiële doelstelling kent. Beoogd wordt de trend
meel’. Periodiek zal een actualisering van de uitgaven
van al maar stijgende kosten een halt toe te roepen.
plaatsvinden. In de huidige ramingvoorstellen zullen
45
nog wijzigingen worden aangebracht.
Parlementaire routing
AWBZ verhoogd naar het niveau van de intramurale
wetsvoorstel volgens het geplande tijdsschema ver-
Om zicht te bieden op de implicaties van de her-
Om de transitie van de langdurige zorg te laten slagen
zak- en kleedgeldregeling;
loopt. De concept tekst van de Wmo is op 4 oktober
inrichting van de langdurige zorg is in de onder-
is een omvangrijk wettelijk aanpassingsprogramma
staande tabel hiervan een overzicht opgenomen. Per
noodzakelijk. Een korte schets van het voorgenomen
• de thans bestaande korting op de extramurale eigen
indicatiegebied wordt gemarkeerd hoeveel burgers
tijdschema:
bijdrage AWBZ en Wmo uit hoofde van de Wtcg wordt
• het besluit zorgverzekeringen (de uitbreiding met
in 2015 afgeschaft;
verpleging, een deel van de verzorging en de lang-
momenteel van de voorziening gebruik maken. Ook
wordt melding gemaakt van de huidige- en toekom-
• de Wtcg10 en de CER11 zullen met ingang van 2014
stige financieringsbron. Tevens wordt een uitspraak
vervallen;
gedaan over de voorgestelde budgetkorting per
indicatiegebied. Zoals eerder aangegeven zijn deze
• met ingang van 2014 worden de eigen bijdragen
2013 gepubliceerd;
durige intramurale GGZ) wordt uiterlijk in juni 2014
• de uitbreiding van taken van de gemeenten in ver-
aan de Tweede Kamer aangeboden. Het doel is dit te
band met de Wmo zal uiterlijk in 2015 worden geëf-
verankeren in 2015;
fectueerd, mits de parlementaire behandeling van dit
• de diverse maatregelen met betrekking tot de
budgetkortingen nog enigszins discutabel. Op dit
moment is de status van het kortingpercentage geen
andere dan de implementatie van ‘het voorgenomen
huishoudelijke hulp
dagbesteding
begeleiding
(individueel)
verzorging
verpleging
ZZP 1 - 3
447.000
76.000
182.000
204.800
170.000
51.000
ZZP 4
ZZP >5
beleid’. Verwacht mag worden dat de parlementaire
behandeling zal leiden tot een stortvloed van amendementen en moties. De kortingspercentages geven
een raming aan, die door de amendering vanuit het
parlement nog kunnen veranderen.
Klip en klaar is echter dat de totale omvang van de
Unieke
gebruikers
(2011)
Huidige
financier
59.700
115.000
gemeenten
AWBZ
budgetombuiging een harde doelstelling betreft.
Indachtig de budgettaire opgave van het kabinet lijkt
het waarschijnlijk dat deze doelstelling eerder naar
gemeenten
Financier
2018
zorgverzekeraar
LIZ
boven, dan naar beneden wordt bijgesteld.
Budgetkorting
zorgakkoord
-40%
-100%
-25%
-25%
-5%
-25%
-5%
-5%
Tabel V Impact structuurwijziging langdurige zorg naar gebruikers bron: Ministerie van VWS (2013), eigen research
46
10. Wtcg = Wet tegemoetkoming chronisch zieken en gehandicapten
11. CER = Compensatieregeling verplicht eigen risico
47
inwerkingtreding van de LIZ eveneens in 2015 voor-
positie die de mantelzorg inneemt:
zien. Dit betreft onder meer de overheveling naar de
Wmo en de Zvw. De concept tekst van de LIZ is op 10
• er zijn in Nederland 3,5 miljoen mantelzorgers;
oktober 2013 gepubliceerd.
• meer dan 74% besteedt hieraan meer dan 8 uur per
Mantelzorg
week;
In deze notitie is regelmatig gerefereerd aan de
positie van de gebruikers van de langdurige zorg
• bijna 1 miljoen mantelzorgers geven hulp aan
in de relatie tot de mantelzorgers. Er wordt een
iemand met een chronische ziekte of handicap;
optimistisch beeld geschetst van de draagkracht
van de mantel, die een belangrijke rol speelt bij de
• ruim 450.000 mantelzorgers zijn overbelast door de
opvang in de thuissituatie. Om dit beeld enigszins te
combinatie werk en zorg.
nuanceren worden hieronder cijfers vermeld over de
ander familielid
15%
vrienden
kennissen, buren
17%
kind
9%
1000.000
1.000.000
900.000
800.000
700.000
600.000
partner
18%
500.000
400.000
(schoon) ouders
41%
Aantallen
300.000
200.000
100.000
0
18 - 34
Leeftijdsklassen
35 - 44
45 - 55
55 - 64
65 - 74
>75
Figuur X Mantelzorgers naar leeftijd bron: Mantelzorg uit de doeken (SCP) situatie in 2008
48
Figuur X Sociale relaties mantelzorgers
49
10 POPULATIE-
GEBONDEN
BEKOSTIGING
prikkel gegeven om actief te zijn op het terrein van
met de budgetparameters van het risicoverevenings-
preventie: het voorkomen van ziekten en het
model van zorgverzekeraars. De huisarts krijgt de
stimuleren van gezond leven. Door de populatie te
beschikking over een ex ante budget, waarvoor hij
bekostigen en het risico te verdelen over alle actoren
de behandeling aan zijn patiënten regelt. Na een jaar
worden andere afwegingen gemaakt. Afwenteling
wordt ex post afgerekend. Eventuele gerealiseerde
naar een andere financieringsstroom wordt dan in de
minderkosten op het budget worden verrekend,
kiem gesmoord en de zorgverlener wordt geïntrodu-
waarbij de huisarts op termijn via een shared saving
ceerd als belangrijke speler. Immers, de keuzes die door
model wellicht een bepaald percentage van de be-
de zorgverlener worden gemaakt bepalen de zorg-
spaarde kosten ontvangt. Feitelijk wordt een bonus
carrière van de cliënt en zijn maatgevend van welke
component geïntroduceerd, waardoor de huisarts
financieringsstroom gebruik wordt gemaakt. Bij een
een deel van de efficiencywinst van de zorgverlening
kan aanwenden.
Bij de introductie van de nieuwe structuur voor
populatiegebonden bekostiging. In deze paragraaf
integrale aanpak waarbij de financiering de zorg
de langdurige zorg blijft het probleem bestaan
wordt hieraan beknopt aandacht besteed. Daarbij
volgt, vindt naar verwachting een meer efficiënte
dat de bekostiging plaatsvindt uit verschillende
wordt vooral de scope gericht op een integraal sys-
allocatie van middelen plaats.
bronnen. Integraliteit in zorgverlening gaat idealiter
teem. Dat wil zeggen een systeem dat over de huidige
gepaard met integraliteit in bekostiging. Immers, als de
financieringsdomeinen heen kijkt en dat preludeert
Partieel
bekostiging uit verschillende bronnen plaatsvindt dan
op de toekomstige inrichting van de (langdurige)
De huidige discussies bewegen zich veelal op het vlak
Bij partiële populatiegebonden bekostiging ont-
blijft het probleem bestaan van afwenteling. Als een
zorg.
van de partiële populatiegebonden bekostiging. Dat
vangt de zorgaanbieder een bedrag per ingeschre-
wil zeggen dat één zorgonderdeel wordt opgenomen
ven patiënt, dat onafhankelijk is van het gebruik.
partij risicodrager is en hij ziet de mogelijkheid om een
Voor partiële populatiegebonden bekostiging kan de
volgende definitie worden gehanteerd:
ander hiervoor te laten betalen, dan is een perverse
Populatiegebonden bekostiging heeft het voordeel
binnen de nieuwe bekostigingssystematiek. Veelal
Voor deze vergoeding wordt het hele spectrum aan
prikkel nauwelijks te voorkomen. Ook leidt bekosti-
dat het eenzijdig verdeelde risico over meerdere
wordt daarbij gekeken naar de huisartsenzorg. Per
zorg geleverd, zonder dat sprake is van een helder
ging uit verschillende bronnen tot hoge transactie-
partijen wordt verdeeld. Nu is sprake van een een-
saldo behelst dit niet veel meer dan het oprek-
afgrensbare diagnose. Het vergoedingsbedrag per
kosten, omdat een uitgebreide verslaglegging, ver-
zijdig belegd risico. De zorgverzekeraar is risicodrager
ken van het abonnementstarief, waarbij de huisarts
jaar is gebaseerd op het risicoprofiel van de popu-
antwoording en overdracht noodzakelijk is.
voor de Zvw en wordt op termijn mede risicodrager
de beschikking krijgt over een lumpsum budget.
latie. De uitkomsten van zorg worden gemeten en
voor de LIZ. De gemeente op haar beurt wordt risico-
Dit budget, dat geen consultcomponent meer kent,
vastgesteld. Eventueel is risicoparticipatie tussen de
Vandaar dat de afgelopen periode veel studie is
drager voor de Wmo en breder voor het gehele
is qua hoogte afgeleid van de specifieke kenmerken
zorgaanbieder en zorgverzekeraar op termijn een
gedaan naar een nieuw bekostigingssysteem: de
sociaal domein. Aan de zorgverlener wordt geen
van de populatie. Dit systeem toont sterke gelijkenis
optie.
50
51
Integraal
trajecten gaan altijd gepaard met een goede monito-
Integrale populatiegebonden bekostiging is een
ring, waarbij de resultaten worden getoetst op kwaliteit,
systematiek die meer ruimte biedt aan de beoogde
de gezondheidsuitkomsten en de tevredenheid van de
vernieuwing en greep houdt op de kostenontwikke-
gebruikers. De kwaliteit van de zorgverlening vormt
ling. Dit fenomeen kan als volgt worden gedefinieerd:
hierbij de belangrijkste factor. Per zorginnovatietraject kan dan in beeld worden gebracht of de
Bij populatiegebonden bekostiging worden de mid-
beoogde kwaliteitswinst daadwerkelijk is bereikt.
delen die beschikbaar zijn voor de zorg van een specifieke populatie gepoold en als een virtueel budget
beschikbaar gesteld. Het doel is om adequate en
zo doelmatig mogelijke zorg te leveren waarop verzekerden aanspraak kunnen maken. Het budget
bestaat uit de Zvw, LIZ en Wmo gelden. Via gerichte
zorginkoop, vanuit het principe dat geld de zorg volgt,
worden regionale afspraken gemaakt tussen de zorgverzekeraar, de zorgaanbieders en de gemeenten. De
verzekeraar is daarbij de risicodragende partij.
Zoals eerder opgemerkt wordt de introductie van
populatiegebonden bekostiging dikwijls gekoppeld aan een systematiek van shared savings. Dat
wil zeggen dat mogelijke besparingen worden
gedeeld tussen de participerende zorgverleners, de
gemeenten en de initiërende zorgverzekeraar. Deze
besparingen vormen de inzet om zorgtrajecten te
verbeteren. In samenspraak met de gebruikers wordt
doelgericht in de zorgtrajecten geïnvesteerd. Deze
52
53
11 SCENARIO EN
RISICOANALYSE,
IN KORT BESTEK
niseerd met de daaraan verbonden risico’s. Hierdoor
• een instrumentarium om de strategische dialoog te
treedt een verrijkingsproces op waardoor een ver-
ondersteunen;
antwoorde keuze kan worden gemaakt. Hieronder
worden beide technieken afzonderlijk beschreven en
• een routekaart voor het uitstippelen van een toe-
wordt de combinatie nader toegelicht.
komstvaste strategie.
Scenarioanalyse
Scenarioanalyse wordt veelal toegepast wanneer
Scenarioanalyse ondersteunt organisaties en of in-
organisaties zich geconfronteerd zien met sterk
stellingen bij het nemen van strategische besluiten
veranderende marktomstandigheden. Daarbij bestaat
in onzekere omstandigheden. Alle analyses zijn geba-
het besef, dat als niet wordt ingezet op een strate-
seerd op de principes van transparantie en diversiteit,
gische koerswijziging, discontinuïteit voor de organi-
De transitie van de langdurige zorg gaat gepaard met
Deze herijking is noodzakelijk om de toekomstige
die proberen betekenis te geven aan de ontwikkeling
satie op de loer ligt. De techniek verschaft beleids-
een omvangrijke overhevelingsoperatie, waarbij in
positie te borgen.
van belangrijke marktbewegingen in de toekomst.
makers inzicht om de effecten van toekomstig beleid
De kracht is het weergeven van contrasterende doe-
te bestuderen. Tegelijkertijd biedt het openingen om
het bijzonder de positie van de gemeenten en zorginstellingen radicaal wijzigt. De gemeenten verkrij-
Zowel door gemeenten als door zorginstellingen
len en deze te plaatsen in lange termijn projecties.
nieuwe mogelijkheden te signaleren voor een andere
gen een positie als locale regisseur: de belangrijkste
worden voorbereidingen getroffen om de transi-
Hierdoor helpt de techniek bij het beter begrijpen
toekomstige koers. Dat de marktomstandigheden
partij in de planning, de toewijzing en de uitvoering
tie verantwoord vorm te geven. Voor beide partijen
van de toekomst en bij het definiëren van passende
voor de instellingen, die werkzaam zijn in de lang-
van deze zorgvorm. Alhoewel de gemeenten momen-
gaat de omvorming gepaard met onzekerheden en
strategische opties om de toekomst met meer zeker-
durige zorg, radicaal veranderen is klip en klaar.
teel uitvoerder zijn van een beperkt aantal in de Wmo
zijn verschillende uitvoeringsvarianten denkbaar.
heden te betreden. Scenarioanalyse levert uitgedrukt
De herinrichting van de zorg zorgt voor een aard-
gepositioneerde zorgsoorten bestaat er onvoldoende
Tegelijkertijd bestaat het besef dat aan deze opera-
in een viertal punten:
verschuiving, waarbij veel van de huidige zekerheden
ervaring met de zwaardere zorgelementen, die vanuit
tie ook diverse risico’s zijn verbonden. Om de strate-
de AWBZ worden overgeheveld. Degene die wel op
gische keuze op een weloverwogen wijze te laten
• een samenhangende, geloofwaardige analyse van
geconfronteerd met een andere patiëntenmix. De
deze ervaring kunnen bogen, de zorginstellingen,
plaatsvinden wordt vaak de techniek van scenario-
een mogelijke toekomst;
lichtere zorgvormen worden opgevangen in de
worden geconfronteerd met een veranderende om-
analyse toegepast. In de zienswijze van de Veghte
geving. Omdat de lichtere zorgvormen stapsgewijs
wordt de scenarioanalyse idealiter gekoppeld aan de
• beschrijving van de weg naar de mogelijke toe-
Wmo. De zwaardere zorgcliënten zijn net als nu
ambulantiseren zal het portfolio van de instellingen
risicoanalyse. Door de combinatie van deze analyse-
komst;
aangewezen op instellingen. Echter, door de concen-
wijzigen. Daarbij past een herijking van hun strategie.
methoden wordt de strategische keuze gesynchro-
54
spoorslag verdwijnen. Alle organisaties worden
thuissituatie en krijgen ondersteuning vanuit de
tratie van deze cliëntengroepen worden andere eisen
55
gesteld aan de leefomgeving en het in de instelling
1. Vaststellen van de scena-
4. Stel de trend-impact ma-
7. Definieer de scenario
functionerend personeel.
rio agenda (beschrijving
trix vast
logica
van de context, vaststellen
Als de huidige marktontwikkelingen worden beoor-
relevante trends, discon-
deeld dan zijn veel organisaties gemotiveerd om
tinuïteiten
samenwerkingsverbanden aan te gaan. Immers,
heden)
en
onzeker-
schaalvergroting wordt vaak beschouwd als het middel om minder kwetsbaar te zijn voor veranderingen.
Daarnaast is het waarschijnlijk dat instellingen in de
toekomst worden geconfronteerd met afnemende
2. Vaststellen van het or-
5. Definieer de scenario
8. Rond de scenario’s af
opbrengsten. Door de kortingen die in de lang-
ganisatieontwerp voor een
assen (label de scenario’s en
door het vaststellen van ex-
durige zorg worden ingesteld, door de scheiding
zorginstelling of gemeente
beschrijf de hoofdpunten
terne invloeden
tussen wonen en zorg en door de eigen betalingen
(huidige situatie, drivers en
/ belangrijkste karakteris-
door cliënten zullen de middelen afnemen. Via een
barrières voor succes)
tieken van elk scenario)
kader dat bestaat uit 9 stappen. Deze stappen zijn
3. Cluster alle output uit de
6. Bepaal de early warning
9. Vertaal de scenario’s in
weergegeven in de volgende figuur.
stappen 1 en 2 en definieer
indicators en maak een river
strategische acties
de onzekerheden in de na-
chart
scenarioanalyse kan in kaart worden gebracht
wat de invloed van deze tendensen is op cruciale parameters in de organisatie. Bij deze techniek wordt gebruik gemaakt van een analyse-
bije toekomst
Figuur XI Scenarioanalyse in 9 stappen
56
57
Door het stelselmatig aflopen van deze stappen wordt
Risicoanalyse
Daarbij wordt doorgaans de volgende definitie ge-
voor een organisatie uitzicht geboden op te ontwik-
Risicoanalyse is een techniek die organisaties in staat
hanteerd:
kelen alternatieven ten opzichte van de bestaande
stelt om optredende onzekerheid in kaart te brengen
strategische koers. Het verschaft dus inzicht in alterna-
en de daaraan verbonden uitvoeringrisico’s bij voor-
Risicomanagement is het geheel van gecoördineerde
tieven, die beter kunnen aansluiten bij de innovatieve
baat te reduceren. Hierna wordt een praktisch voor-
activiteiten om een organisatie te sturen en te be-
oplossingen die door de markt worden gevraagd. Het
beeld uitgewerkt, die is toegespitst op de nieuwe
heersen met betrekking tot risico’s.
biedt een duidelijk denkkader waardoor organisaties
inrichting van de Wmo binnen een gemeente.
kunnen treden buiten de gebaande paden en daar-
Binnen gemeenteland bestaat de nodige ervaring
Er is sprake van integraal risicomanagement wan-
door nieuwe marktkansen kunnen verkennen.
met het instrumentarium van risicoanalyse. Door-
neer een organisatie ernaar streeft om alle type risi-
gaans wordt daarbij een procesaanpak gehanteerd,
co’s en risicogebieden in hun onderlinge samenhang
• risicomanagement heeft een systeemcomponent
Het ontwikkelen van een nieuwe strategische koers
zoals beschreven in de ISO 31000 handreiking over
zodanig te beheersen, dat de beleidsdoelstellingen
en een gedragscomponent. De systeemcomponent
of een andere aanpak van ‘opgelegde’ uitdagingen
risico-management en het IGZ rapport ‘De vrij-
hoogstwaarschijnlijk kunnen worden gerealiseerd.
bestaat uit analyses, protocollen, indicatoren en
gaat vanzelfsprekend ook gepaard met risico’s. Het is
blijvendheid voorbij’12. Deze documenten bieden een
Een integrale aanpak biedt zicht op het geheel aan
formele verantwoordelijkheden. De gedragscompo-
van belang deze vroegtijdig te onderkennen om een
eenduidig begrippenkader en geven houvast bij het
risicofactoren, die zich voordoen binnen een organi-
nent bestaat uit het risicobewustzijn bij alle mede-
goede afweging te maken of de nieuwe koers een
uitvoeren van de analyses.
satie. Als op deze manier wordt samengewerkt dan
werkers en uit het beslissen en handelen op basis van
zal dat bij alle betrokkenen in de organisatie leiden
dat bewustzijn.
verantwoorde weg is om in te slaan. Vandaar dat in
risicomanagement in gang.
• risicomanagement is een aspect van leidinggeven,
het is dus geen project met een begin en een eind;
• één van de onderdelen van risicomanagement is het
periodiek evalueren van de effectiviteit van beheersmaatregelen;
onze aanpak beide technieken aan elkaar worden ver-
Door de inzet van risicomanagement kunnen risico’s
tot het bewustzijn, dat risicoreductie een onlosmake-
bonden. Per scenario kan dan tegelijkertijd een taxa-
niet volledig worden uitgebannen. Risicomanage-
lijk onderdeel uitmaakt van dienstverlening.
tie worden gemaakt van de risico’s. Daardoor kan een
ment maakt het mogelijk om risico’s in hun onder-
rangorde worden bepaald welk scenario’s de beste
linge samenhang in kaart te brengen, te analyseren
marktkansen biedt tegen zo gering mogelijke risico’s.
en te wegen. Dit stelt organisaties in staat samen-
Dat stelt organisatie in staat om verantwoorde keuzes
hangende en operationeel uitvoerbare maatregelen
• risicomanagement is direct gekoppeld aan het beha-
uitvoeren van één of meer risicoanalyses. Een
te maken.
te treffen, zodat binnen de grenzen van wat haal-
len van beleidsdoelstellingen;
organisatie is immers geen statisch geheel en
waarbij een systematische analyse plaatsvindt van
Belangrijke uitgangspunten zijn:
risico’s waaraan een organisatie wordt blootgesteld.
Het beheersen van risico’s gaat verder dan het
beweegt zich in een veranderende omgeving. Daar-
baar is al het mogelijke wordt gedaan om de kans op
58
Integraal risicomanagement is een continu proces,
onbedoelde gebeurtenissen te voorkomen en de
• bij het formuleren van doelstellingen dienen risico’s
mee is risicomanagement een voortdurend pro-
gevolgen daarvan te minimaliseren.
te worden geïdentificeerd, geanalyseerd en afgedekt.
ces. Het is van belang dit proces gestructureerd te
Nieuwe doelstellingen zetten een nieuwe cyclus van
doorlopen met een aantal logische, opeenvolgende
12. De vrijblijvendheid voorbij, sturen en toezichthouden op kwaliteit en veiligheid in de zorg, IGZ 2009
59
stappen. Een risicomanagementproces kan op ieder
Risico-identificatie
sitie van de langdurige zorg verschillen per gemeente
niveau in de organisatie worden beschreven vanuit
In deze paragraaf wordt vervolgens stilgestaan
of zorginstelling. Dit komt omdat de locale situatie en
zeven samenhangende processtappen: communica-
bij één aspect van het instrumentarium: de risico-
klankkleur anders is. Sommige gemeenten of zorgin-
tie en overleg, vaststellen van de context, risico-iden-
identificatie. Deze beschrijving heeft niet de preten-
stellingen anticiperen reeds op de veranderende
tificatie, risicoanalyse, risico-evaluatie, risicobehande-
tie uitputtend te zijn en de cyclus in zijn totaliteit te
verantwoordelijkheid en beschikken over draai-
ling en monitoring & beoordeling. Het gehele proces
presenteren. Dat is vanuit een macro perspectief niet
boeken om het proces vorm en inhoud te geven.
kan in een eenvoudig figuur worden weergegeven:
zinvol. De risico’s die verband houden met de tran-
Andere gemeenten of zorginstellingen staan nog
aan het begin van het oriëntatieproces en beschikken slechts over houtskoolschetsen van het plan van
aanpak. Ook is de mate waarin het risicomanagement
Vaststellen van de context
binnen de verschillende organisaties is ingebed niet
eenduidig.
Risicobeoordeling
Risicoanalyse
Risico evaluatie
Om enig zicht te geven op de risico’s die door geMonitoring en beoordeling
Communicatie en overleg
Risico -identificatie
meenten worden gelopen wordt hieronder een opsomming gepresenteerd. Deze opsomming verdeelt
de potentiële risico’s, die bij voorbaat kunnen worden
geïdentificeerd, in 3 categorieën:
• financiële risico’s;
• zorginhoudelijke risico’s;
• organisatorische risico’s
Risicobehandeling
Figuur XII Processtappen risicomanagement bron: Risicomanagement in de praktijk (2012)
60
61
Een globale analyse leidt tot de volgende
Risico
Detaillering
De overheid past alsnog extra bezuinigen toe
• De overheveling gaat gepaard met een aanzienlijke budgetkorting (zie tabel V)
• De economische recessie gebiedt verdergaande bezuinigingen
op de langdurige zorg
De verdeling van financiële middelen over de gemeenten is
ongewis
• Verdeelmodel financiën over gemeenten is nog in ontwikkeling
• Uitvoeringskosten per gemeente verschillen sterk
• Aandeel langdurige zorg per gemeente verschilt sterk (bestaand
aanbod, koopkracht en SES)
De wijzigingen in eigen betalingen door cliënten en veranderingen in het PGB beïnvloeden het budget voor de gemeenten
• Verhoging eigen bijdragen vallen ongunstig uit, waardoor het
gemeentelijk budget krimpt / zorgkosten stijgen
Invoeringskosten pakken hoger uit dan verwacht
• Voor de overgang zijn geen invoeringskosten gereserveerd
• Veel maatwerk vereist veelvuldige afstemming met
zorgaanbieders
• Niet aanwezige locale zorg moet elders (duur) worden ingekocht
Overname van de zorgplicht van zorgkantoren leidt tot
onverwachte uitgaven
• Bij inkoop zorgt speelt mogelijkerwijs BTW verplichting
• Clustering zorgaanbieders leidt tot regionale monopolies en
verhoging inkoopprijzen
• Kapitaallasten vastgoed zorgaanbieders leidt tot faillissementen
De beschikbare cijfers over het huidige zorggebruik zijn obsoleet
• Er bestaan diverse registratiesystemen gebruik en kosten
langdurige zorg, de uitkomsten verschillen
De gebruikskosten zijn uitsluitend beheersbaar door adequate
inzet van de omgeving en de mantel
• De maatschappelijke draagvlak valt tegen. Het sociale domein
levert onvoldoende wijk- en mantelzorg. Opvulling door
professionals is alsnog noodzakelijk
beschrijving:
Financiële risico’s
De gemeenten krijgen een compensatieplicht voor
de langdurige zorg opgelegd, maar de middelen zijn
niet geoormerkt. Vanwege de financiële problematiek in gemeenteland is de verleiding groot om de
ter beschikking gestelde middelen ook voor andere
doelen aan te wenden. Daardoor bestaat het gevaar
dat gemeenten op het moment van de implementatie over een ontoereikend budget beschikken om
een dekkend aanbod te realiseren. Het risico bestaat
dat de zorgbehoefte van de cliënt niet volledig kan
worden ingevuld.
62
63
Zorginhoudelijke risico’s
Gemeenten betreden een nieuw veld met andere
Risico
Detaillering
Nieuw systeem vraagt om een
andere attitude van alle betrokken professionals
• Zorgprofessionals moeten samenwerken met diverse gemeentelijke instanties en andere zorgaanbieders: dit levert fricties en competentieproblemen op
• Bestaande meerjarige afspraken tussen zorgverzekeraars en zorgaanbieders frustreren de slagkracht van de gemeente
• Regionale en locale afspraken verhouden zich slecht tot elkaar
De cultuurverandering kost veel
meer tijd dan gepland
• Invoering Wmo plus bij gemeenten wordt snel ingevoerd: de agenda van zorgaanbieders en zorgverzekeraars sluit hier niet op aan
• Burgers moeten ingroeien in de nieuwe rol van de gemeenten. Keukentafelgesprekken slaan niet
aan
• Er ontstaat een maatschappelijke discussie over de verschillen tussen zorg- en compensatieplicht
Continuïteit zorgprocessen
lopen gevaar
• Door de transitie naar de Wmo worden traditionele zorgarrangementen niet doorgezet, lopende
behandeltrajecten worden gestaakt
• Het appèl dat wordt gedaan op wijk en mantelzorg sluit onvoldoende aan bij wensen cliënten
• De specifieke kennis over deelgebieden in de zorg (GGZ) is onvoldoende binnen de gemeente geborgd
Noodzakelijke zorg verdwijnt
• Door faillissementen bij zorgaanbieders verschraalt het zorglandschap
• Sommige duurdere zorgvormen zijn niet meer door gemeenten te bekostigen
• Gemeenten zijn te optimistisch over de eigen regelkracht. Zorgvormen die verdwijnen zijn later weer
nodig
Zorginnovatie wordt in de kiem
gesmoord
• Door de budgettaire krapte blijft onvoldoende ruimte om te experimenteren van vernieuwende arrangementen
• Reeds gestarte innovaties door het zorgveld worden niet overgenomen
Onafhankelijk toezicht op de
kwaliteit zorgverlening
• Positionering IGZ ten opzichte van de Wmo niet uitgekristalliseerd
• Kwaliteitsproblemen Wmo worden publicitair uitgelicht en leiden tot nieuwe toezichtverhoudingen
Indicatie en toegang is onduidelijk
• Positionering CIZ in nieuwe stelsel niet helder
• De gemeentelijke toegangspoort beschikt over onvoldoende expertise en ervaring om de taak
adequaat in te vullen
• Verschillen tussen gemeenten leiden tot bestuurlijke fricties
verantwoordelijkheden en andere spelers. Zij dienen
een continuüm aan ondersteuning en zorg te bewerkstelligen, zonder dat zij goed zijn ingevoerd in
de spelregels van de langdurige zorg. De reeds lang
in deze sector werkende zorgaanbieders gaan uit van
een eigen agenda en stellen wellicht andere prioriteiten. In plaats van een participatiemodel ontstaat een
conflictmodel. Zorgvragende cliënten zien hun zorgvraag daardoor niet kwalitatief voldoende ingevuld.
64
65
Organisatorische risico’s
Gemeenten moeten in een kort tijdsbestek een goed
Risico
Omschrijving
Samenwerken met vele actoren
levert fricties op
• Samenwerken op diverse schaalgrootte is complex
• Specialistische zorg binnen de gemeentegrenzen is lastig te organiseren
• Gemeenten zijn niet in staat om voldoende regie aan te leggen, waardoor geen
innovatief en dekkend zorgaanbod ontstaat
Gemeenten moeten zorg
inkopen terwijl zij geen enkele
ervaring daarmee hebben
• Gemeenten zijn nu georiënteerd op lichtere zorgvormen. Er is geen kennis
voorradig om een evenwichtig zorgaanbod op korte termijn aan te trekken en
met elkaar in balans te brengen
De grenzen van samenwerkingsverbanden zijn strijdig met de
gemeentelijke geografie
• Gemeenten werken met veel Gemeenschappelijke Regelingen.
De demarcatiegrenzen voor zorg, onderwijs, sociale regelingen verschillen.
Daardoor ontstaat geen coherente aanpak
Verschillende decentralisaties
lopen niet synchroon en zijn
onuitlegbaar aan burgers
• Gemeenten worden geconfronteerd met diverse decentralisaties (Jeugdwet,
Wmo, Werk en Inkomen, etc.). Omdat deze trajecten niet parallel lopen ontstaan
fricties
• Verschillende eigen bijdragen regelingen leiden door ontbrekende regie tot
functionerende organisatie opbouwen en inrichten,
die in staat is de nieuwe opgave foutloos uit te
voeren. De langdurige zorg is een fijnmazig geweven
net, waarin diverse actoren diensten verrichten met
eigen prioriteiten en doelstellingen. Het aanleggen
van nieuwe organisatorische verbanden is tijdsintensief en gaat gepaard met het sluiten van soms suboptimale compromissen. De cliënt heeft nauwelijks
invloed op dit proces en moet maar afwachten of de
uitkomst van het organisatorisch proces goede zorg
kan garanderen.
stapeling bij kwetsbare doelgroepen
• Gevaar van zorgmijden ligt op de loer bij onvoldoende cliëntgebonden regie
66
De zorgsector heeft eigen
belangen die fricties opleveren
met de gemeentelijke agenda
• Institutionele belangen zorgaanbieders kunnen strijden met de gemeentelijke
aanpak
• Optimaal scenario door gemeenten niet uitvoerbaar door deelbelangen zorgsector
Gedeelde verantwoordelijkheid vertraagt voortgang en is
afhankelijk van locale politieke
besluitvorming
• Wmo vormt een nieuw dossier voor de gemeente en haar politiek
verantwoordelijken. Politieke voorkeuren kunnen leiden tot een verschillend
inrichtingsmodel
• Besluitvorming binnen gemeenten lopen doorgaans traag, dit is strijdig met
het rappe invoeringstraject
• Meerder partijen die opkomen voor het belang van de cliënt monden uit in
lange overlegtrajecten
67
12 NAWOORD
woordelijkheid nemen zijn daarbij cruciale ijkpunten. Voor burgers vallen zekerheden weg, wettelijke
aanspraken vervallen. Het welslagen van de operatie is
afhankelijk van de sociale cohesie die door de samenleving moet worden opgebracht. In een economisch
onzekere tijd, waar veel zekerheden op het spel staan,
vereist dit een groot inlevingsvermogen. Per saldo
gaat de gehele operatie gepaard met het verstrekken
van minder middelen. Om de financierbaarheid op de
langere termijn te garanderen is een ombuiging
van de kosten noodzakelijk. Het vereist overtui-
Het opnieuw inrichten van de langdurige zorg is een
zaak, maar laten zich veelal leiden door de eigen agen-
gingskracht om deze doelstelling te bereiken, in het
ingrijpende operatie. Een fundamentele herziening
da en eigen belangen. Ook is nog niet duidelijk hoe
bijzonder omdat de zwakkeren in de samenleving
van het wettelijk stelsel is hiervoor noodzakelijk. Om-
het eindresultaat van de veranderingen er definitief
hierdoor kunnen worden getroffen.
dat het ingrijpt in vaststaande instituties vereist het
uit ziet. Besluiten moeten nog worden genomen over
een grote mate van zorgvuldigheid. De acceptatie van
de exacte positionering tussen zorgverzekeraars en de
Voor het leveren van kwalitatief goede zorg zijn de
al deze maatregelen door het parlement is een ‘tour de
gemeenten. Voor partijen levert dat spanningen op,
zorgaanbieders verantwoordelijk. De instellingen
force’, die moet worden gerealiseerd binnen een zeer
waarbij in het bijzonder de gemeenten zich nadrukke-
moeten hun portfolio veranderen, waardoor het ver-
ambitieus tijdschema. Het jaar 2015 is zeer nabij!
lijk hebben gepositioneerd. Daardoor wordt een grote
dienmodel een andere vormgeving krijgt. Zij zijn
wissel getrokken op de stuurmanskunst van de politiek
niet alleen verantwoordelijk voor de zorg binnen de
De langdurige zorg kost veel geld en is op dit moment
verantwoordelijke staatssecretaris. Hij moet alle kikkers
muren, maar ook voor de ambulantisering. Dat vereist
moeilijk beheersbaar. Alle voorgenomen maatregelen
in dezelfde kruiwagen zien te krijgen en de komende
nieuwe samenwerkingsmodellen waarbij veelvuldig
monden op papier uit in een betere beheersbaarheid.
jaren zien te houden.
met andere zorgaanbieders moet worden geschakeld.
Deze beheersbaarheid komt pas daadwerkelijk in beeld
De interactie met de gemeenten is voor de zorg-
zodra alle betrokken actoren bereid zijn hieraan hun
Het uiteindelijke doel van de transformatie is om aan
aanbieders een nieuwe weg. Op deze weg moet nog
medewerking te verlenen. Vrijwel alle in het zorgcircuit
burgers een beter betaalbare en kwalitatief goede
veel worden ontwikkeld, waarvoor slechts beperkte
functionerende partijen zijn overtuigd van de nood-
zorg dichtbij te leveren. Regie pakken en verant-
tijd beschikbaar is.
68
69
LANGDURIGE ZORG IN TRANSITIE
Door de haperende economie vormt de kostenomvang van de zorg een toenemend probleem. De zorgkosten stijgen autonoom en leggen een steeds
groter wordend beslag op de nationale middelen. Tegelijkertijd bestaat er in de maatschappij onvrede over hoe de langdurige zorg is georganiseerd. Mensen zijn verworden tot een onderdeel van het systeem. Eigen regie en zelfredzaamheid zijn op de achtergrond geraakt. In deze kabinetsperiode wordt het roer radicaal omgegooid. Door de introductie van een gedecentraliseerd besturingsmodel en het aanspreken van burgers op hun eigen
verantwoordelijkheid is de verwachting dat de vervreemding in de zorg verdwijnt. Kostenbeheersing en verbetering van kwaliteit moeten hand in hand gaan.
Om te kunnen beoordelen of dit beleid kan aanslaan zijn in dit door de Veghte uit te geven boekje feiten over de langdurige zorg verzameld. Uitgaande van
de huidige situatie wordt een blik geworpen op de toekomst. Daarbij wordt de nieuwe verantwoordelijkheden van de belangrijkste spelers – de gemeente,
de zorgverzekeraars en de aanbieders- belicht. Uiteindelijk moet de veranderingen uitmonden in een betere zorg voor de gebruikers van de langdurige zorg.
Aan de lezer is te beoordelen of de nieuwe koers succesvol kan zijn.
Over de auteurs:
Bert Blankestijn is managing partner van de Veghte, een advies, interim- en projectmanagement bureau in de
zorg. Na aanvankelijk een carrière te hebben opgebouwd in de accountancy en het bedrijfsleven, is hij sedert een
kleine 20 jaar actief in de zorg. Zo stond hij aan de wieg van één van de toonaangevende ZBC’s en privé-klinieken in
Nederland en was hij als adviseur bij diverse zorgorganisaties betrokken. Zijn visie dat bedrijfsvoering ten dienste
moet staan aan verlening van effectieve en kwalitatieve zorg is een rode draad in zijn aanpak. Sedert 2008 is Bert werkzaam voor de Veghte, eerst als adviseur, later als directeur en partner. In deze hoedanigheden begeleid en adviseert hij
zorgorganisaties in verander- en ontwikkeltrajecten. De langdurige zorg heeft zijn bijzondere aandacht aangezien
in deze sector de balans tussen structureel goede zorg en bedrijfsvoering (i.c. financiering) een grote uitdaging is.
René van Duuren is het beste te typeren als ervaringsdeskundige. Zijn hele werkzame leven is hij actief in de zorg
vanuit diverse rollen. Hij is zijn carrière gestart bij het Ministerie van Volksgezondheid, waarbij hij was gespecialiseerd in lange termijn bekostigingsvraagstukken. Vervolgens is hij werkzaam geweest bij een aantal zorgverzekeraars.
Daarbij was hij onder meer verantwoordelijk voor zorginkoop en managed care trajecten. In latere jaren heeft hij leiding
gegeven aan een ziekenfonds en een zorgverzekeraar. Ook is René actief geweest in de adviessector. Zowel bij Berenschot
en thans bij BMC adviseert hij diverse actoren uit de zorgsector. Gedurende zijn loopbaan is de langdurige zorg een voortdurend punt van aandacht geweest.

Infographic Hervorming langdurige zorg (pdf)

Infographic Hervorming langdurige zorg (pdf)

20140423Rvst14Sociaal

Leden van de Eerste Kamer Commissie voor VWS Postbus 20017

Presentatie hervorming langdurige zorg, ministerie VWS

Overzichtsplaten van veranderingen

overzicht declaratiestandaarden 2015

Wachtlijst LZ - Netwerk GGZ Kempen

Mensen vallen tussen wal en schip door wegvallen

Factsheet - Gemeente Sliedrecht