J.L. Demeere

De rol van de zorgprofessional in
kwaliteit en veiligheid
Dr. Jean-Luc Demeere
FOD symposium
22 april 2014
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
2
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
3
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
4
Veiligheid en kwaliteit
• Inleiding
• Wet
– FOD en veiligheid binnen de ziekenhuizen
– Accreditatie van ziekenhuizen
• Cultuur van veiligheid en kwaliteit
• Normen en guidelines
• Besluit
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
5
Evolutie van de definitie van kwaliteit
Kaizen
There is very little agreement on what
constitutes quality. In its broadest sense,
quality is anything that can be improved.*
*M.Imai : Kaizen, The Key to Japan’s Competitive Success. McGrauw-Hill Publisching Company, NY, St. Louis…1986, xxiii.
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
6
Evolutie van de definitie van kwaliteit: Donabedian
Kind of care which is expected to maximize an inclusive measure of patient
welfare, after one has taken account of the balance of expected gains and
losses that attend the process of care in all its parts.
KCE reports ; Clinical quality indicators, 7;2006
• Outcomes: consequences of care
• Structure: organizational factor
• Processes: clinical care and interpersonal care
E. Marcon, A. Guinet, Ch. Tahon : gestion et performance des systèmes hospitaliers. Hermes- Lavoissier, Paris, 2008, 79-80.
OBJECTIVE
22/04/2014
Pertinent
TOOLS
effectiveness
Dr.Jean-Luc Demeere
Effective
OUTCOME
7
Kohn, L.T., J. Corrigan, and M.S. Donaldson, To err is
human : building a safer health system2000
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
8
Quality!
• 1999 : I.O.M. : medical errors are responsable for 44.000
deaths/year in the U.S.. … system errors, process and work
conditions.*
• 2005 : I.O.M. : 30 to 40 cents of every health care dollar is spent on
« overuse, underuse,misuse…system failure…and inefficiency »**
• 2006 : I.O.M.: 1.5 106 adverse drug effects U.S.A.***
•
•
•
22/04/2014
*Kohn et Al : To Err is Human: Building a safer health system. Nat. Ac. Press , Washington, U.S.A. 2000
** Reid et Al :Building a better delivery system : a new engineering/health care partnership. Nat. Ac. Press Washington, U.S.A. 2005
***Bootman et al : Preventing Medication error : Nat. Ac. Press Washington, U.S.A. 2006
Dr.Jean-Luc Demeere
9
Veiligheid en kwaliteit
• Inleiding
• Wet
– FOD en veiligheid binnen de ziekenhuizen
– Accreditatie van ziekenhuizen
• Cultuur van veiligheid en kwaliteit
• Normen en guidelines
• Besluit
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
10
Wetgeving
Belgische wetgeving - Financieel beheer & kwaliteit
– K.B. van 14 dec 1987 :De beheerder moet
informatie geven over
• Financiële toestand
• Organisatie en beheer van de Kwaliteit.
–
–
–
–
22/04/2014
Kwaliteitsbewaking
Organisatie van de kwaliteit
Algemeen beheer van de kwaliteit.
Kwaliteit van de dienstverlening aan de huisarts
Dr.Jean-Luc Demeere
11
2003 Vlaams decreet: controle
• Art. 3.
– § 1. Onverminderd de naleving van de erkenningsnormen die op haar van
toepassing zijn, is een voorziening, overeenkomstig haar opdracht, verplicht
aan iedere gebruiker verantwoorde zorg te verstrekken, zonder onderscheid
van leeftijd of geslacht, van ideologische, filosofische of godsdienstige
overtuiging, van ras of geaardheid en zonder onderscheid van de
vermogenstoestand van de betrokkene.
– § 2. De verantwoorde zorg, bedoeld in § 1, voldoet aan de vereisten van
doeltreffendheid, doelmatigheid, continuïteit, maatschappelijke
aanvaardbaarheid en gebruikersgerichtheid. Bij het verstrekken van die zorg
zijn respect voor de menselijke waardigheid en diversiteit, de bejegening, de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het zelfbeschikkingsrecht, de
klachtenbemiddeling en -behandeling, de informatie aan en de inspraak van
de gebruiker en iedere belanghebbende uit zijn leefomgeving gewaarborgd.
– § 3. Voorzieningen en gebruikers hebben elk een aandeel in de
verantwoordelijkheid voor de kwaliteit van de zorg, onverminderd de
verantwoordelijkheid van de overheid
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
12
Step foreward
Nood aan controles
Eisenkaders zijn flitspalen binnen de gezondheidszorg!
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
13
• Eisenkader Centrale Sterilisatie Afdeling
Inhoudsopgave
Inleiding
Architectuur uitrusting, toegang
Sterilisatieproces
Personeel en verantwoordelijken
Specifieke veiligheidsmaatregelen voor de CSA
Opslag van steriele goederen
Tracering
Desinfectie binnen en buiten CSA
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
3
4
10
17
23
25
28
29
14
De Specialist 13-11 30 januari 2013
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
15
QIP : Quality Indicator Performance Kwaliteitsindicatoren in de
Vlaamse ziekenhuizen (ICURO-ZORGNET)²
•
Oncologie:
–
–
–
–
•
Orthopedie:
–
–
–
•
Mortaliteit
Gebruik van aspirine
Beta blokkers
ACEI inhibitoren
Moeder en Kind:
–
–
–
•
Tranfusiegraad
Verblijfsduur
revisies
Cardiologie:
–
–
–
–
•
5-jaarsoverleving.
Diagnosestelling: HER2
Two-vieuw mammografie en echografie
Cytologische/histologische beoordeling
Heropnames
Sectio
Opname NIC
Ziekenhuis
–
–
–
–
22/04/2014
Handhygiëne
Heropnames
SSCL
medicatieveiligheid
Dr.Jean-Luc Demeere
16
Artsenkrant 08-02-2013 p4
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
17
FOD :Kwaliteit en patïentveiligheid
•
•
•
•
Sinds 2006
Op basis van EFQM
Vrijwillig maar gesubsidieerd
Meerjarenplan (2013-2017): contract
– SSCL
– Indentito
– Hoog risico medicatie
• Cultuur in de ziekenhuizen
• Veiligheid (minder op Kwaliteit)
• TQM
– Participatie model van alle betrokkenen
• Auto-evaluatie
• Ziekenhuisdirecties
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
18
Verslag 2011
•
1.Patient safety management system
–
–
–
–
–
•
•
•
Culture
Implementation of a notification and learning system for incidents and near-incidents
Description of 5 analyses processes/incidents
Classification of the incidents(WHO)
Patient Safety Committee involved in the coordination of all patient safety initiatives
2. Intramural and transmural care processes
3. Indicators
4. Support plan
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
19
FOD : meerjarenplan 2013-2017
•
Een aanwezigheidslijst toe te voegen van de deelnemers aan het directieoverleg
(zie model in bijlage).
–
–
–
–
–
22/04/2014
4.1 Rol van het comité patiëntveiligheid
4.2. Rol van het operatiekwartier comité
4.3. Rol van het Medisch Farmaceutisch Comité
4.4. Rol van het comité patiëntveiligheid m.b.t. identitovigilantie
4.5. Rol van de directie – raad van bestuur – leidinggevenden
Dr.Jean-Luc Demeere
20
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
21
Veiligheid en kwaliteit
• Inleiding
• Wet
– FOD en veiligheid binnen de ziekenhuizen
– Accreditatie van ziekenhuizen
• Cultuur van veiligheid en kwaliteit
• Normen en guidelines, en zorgverstrekkers
• Besluit
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
22
Risicomanagement
Voorkomen is beter dan genezen
Overeenstemmen met de doelstellingen
Inspanningen van iedereen
Hoe zetten we risicomanagement verder op?
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
22/04/2014
Uitschrijven en opstellen van procedures
Opstellen van interne systemen om misstaps te voorkomen
Work in team-working
Reporting van events
Evaluatie van events, acties en mistakes
Correctie procedure
VEILIGHEIDSCULTUUR
Dr.Jean-Luc Demeere
23
Risicomanagement
Definitie - patiëntenveiligheid
• Patiëntenveiligheid : “het (nagenoeg)
ontbreken van de (kans op) aan de patiënt
toegebrachte lichamelijke en/of psychische
schade die is ontstaan door het niet, volgens
de professionele standaard, handelen van
hulpverleners en/of door tekortkoming van
het zorgsysteem”*
* J. . Hellings : Patientveiligheid in ziekenhuizen. Kluwer, Mechelen, 2009, p 18
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
24
Risicomanagement
Accident
• “An accident is a specific, identifiable, unexpected, unusual and
unintended external action which occurs in a particular time and place,
without apparent or deliberate cause but with marked effects. It implies a
generally negative probabilistic outcome which may have been avoided or
prevented had circumstances leading up to the accident been recognized,
and acted upon, prior to its occurrence.”
• Incident: an incident is a distinct piece of action, or an episode, as in a
story or play. Something that occurs casually in connection with
something else. Something appertaining or attaching to something else.
An occurrence of seemingly minor importance, especially involving
nations or factions between which relations are strained and sensitive,
that can lead to serious consequences, as an outbreak of hostilities or a
war: border incident; international incident
22/04/2014
huizen. Kluwer, Mechelen, 2009, p 21
Dr.Jean-Luc Demeere
25
Risicomanagement:
accident
• L’accident correspond à la concrétisation ou la matérialisation
du risque par l’occurence de pertes humaines ou matérielles
ou de dommages (matériels ou immatériels) *
• Risque: potentialité d’occurrence d’un évènement redouté**
• Pour bien couvrir le concept de risque il convient de
considérer le scénario d’accident dans son intégralité en
complétant l’intitulé de l’accident par ses conséquences en
terme de pertes, de dommages ou de préjudice.*
•
•
*La gestion des risques. A. Desroches, A. Leroy, F. Vallée. Hermes Lavoisier, Paris, 2007; p 30
**La gestion des risques. A. Desroches, A. Leroy, F. Vallée. Hermes Lavoisier, Paris, 2007; p 23
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
26
Nederland: veiligheidscultuur
De zorgaanbieder meldt aan de Inspectie Volksgezondheid
onverwijld iedere calamiteit die in de instelling heeft
plaatsgevonden.
Onder calamiteit wordt verstaan een niet-beoogde of
onverwachte gebeurtenis die betrekking heeft op de kwaliteit
van de zorg en die tot de dood van of een ernstig schadelijk
gevolg voor de patiënt van de instelling heeft geleid.
Het schenden van de meldingsplicht wordt strafrechtelijk
gesanctioneerd.
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
27
Risicomanagement:
mistakes, slips*
• In de normale procedures kunnen afwijkingen
gebeuren door, verstrooidheid, ouderdom, of een
verminderde aandacht. Deze “slips” kennen
gewoonlijk weinig gevolgen en leiden niet tot een
schade. Ze verhogen het risico op ongevallen.
• Mistakes zijn tekortkomingen van een hogere orde.
Mistakes gebeuren als een gebrek aan een analyse,
een kennis, een juiste beslissing.
* J. . Hellings : Patientveiligheid in ziekenhuizen. Kluwer, Mechelen, 2009,
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
28
• Error: which are unintended and caused by:
– Unfamiliarity with a task
– External pressure
– Systemic problems
• Poor interhuman interface
• Extended fatigue, burn out
• Violation: which are deliberate
• Mistake: improperly plans
• Slips or lapses: improperly implementig plans
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
29
• Systemic errors:
– Failure in equipment design and maintenance
– Staffing shortage or inappropriate staffing
– Improperly procedures
• Latent errors:
– Result of conflicting institutional, surgical and
anesthesiologic goals
– Improper planning and organization
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
30
Risicomanagement
Mistakes
1.
Rule-based mistake : correcte regels worden niet correct
uitgevoerd
2.
Knowledge-based mistakes : verkeerde regels of protocol
worden gebruikt bij gebrek aan een correcte analyse of
kennis.
1.
2.
3.
Availability heuristics : de eerst binnenkomende informatie is de
goede
Confirmation bias : eerder geformuleerde hypothesen worden
zonder controle of bevestiging overgenomen
Overconfidence : men denkt de situatie onder controle te hebben,
zonder evidentie, zonder analyse, omdat men ervaren is.
Heuristic refers to experience-based techniques for problem solving, learning, and discovery that
gives a solution which is not guaranteed to be optimal
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
31
HRO: high realibility organization
•
•
•
•
•
Low rate of accidents and incidents
Aircraft carrier flight operations, nuclear industry
Safety culture
Monitoring
Communication: SBAR
– Incident: system failure
– Communication from and to the managers
– Frequent candid communication to all the workers
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
32
Communication:
SBAR
•
•
•
•
S: situation
B: background
A: assessment
R: recommendation
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
33
Situational awareness
•
•
•
•
Knowing where we are
Knowing what we are doing
Knowing what we will doing
Knowing everything that is going around you
• 3 P Model: perceive, process, perform
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
34
• Technical errors
• Factual errors
• Errors in thinking: cognitive errors
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
35
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
36
Cognitive errors
• Premature closure:
– first diagnosis!
• Feedback bias:
– the absence of feedback is positive feedback
• Confirmation bias:
– « cherry picking »
• Availability bias:
– emotionally past experience
• Omission bias:
–
inaction rather than action
• Commission bias:
– action rather than inaction
• Sunk cost:
– Unsuccessfull perseveration
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
37
Cognitive errors
•
•
•
Fixation
– Focusing on one feature. Misdiagnosis
Framing effect/unpacking principle
– Sticky diagnosis: an erroneous diagnosis is recorded in the chart and never
removed despite evidence
Overconfidence /denial
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
38
What can we do?
• Self-awareness:
– Rationale analysis every day
– Skepticism
• Cognitive de-biasing:
– Engage in the process of “prospective hindsight” (used in military
strategy) in which the physician imagines his decision ultimately found
to be wrong, and then answers the question “What did I miss?”
• Metacognition:
– We must be thinking about how we think, and considering the specific
environment in which we are thinking
– "Am I using the best decision-making strategy right now?" and "Am I
relying too heavily on pattern-recognition or bias?“
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
39
Risicomanagement
Veiligheidscultuur
Framework
Veiligheidscultuur* **
1. Just : rechtvaardig (incident, fout )
2. Flexible : de organisatie moet zich kunnen aanpassen
3. Learning : de juiste conclusies
4. Reporting : geen sanctie
NRZV*** : “een cultuur die aanvaardt dat instellingen en verstrekkers fouten (kunnen)
maken en een cultuur van openheid en transparantie die het voor de organisatie en
de individuen …mogelijk maakt uit die fouten te leren om de herhaling ervan in de
toekomst te voorkomen.
•
Reason : “shared values (what is important) and beliefs (how things work) that interact with an organisation’s structure and controlsystems to produce behavioral
norms (the way we do things around here)”
** J. Reason. Managing the risks of organisational accidents. 1997, 252, in J. Hellings : Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Kluwer, Mechelen, 2009, p 76
*** J. Hellings : Patiëntveiligheid in ziekenhuizen. Kluwer, Mechelen, 2009, p 76-77
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
40
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
41
Veiligheid en kwaliteit
• Inleiding
• Wet
– FOD en veiligheid binnen de ziekenhuizen
– Accreditatie van ziekenhuizen
• Cultuur van veiligheid en kwaliteit
• Normen en guidelines
• Besluit
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
42
Risicomanagement
Definitie - standaards
•
“De professionele
standaard is de beste manier van handelen
in een specifieke situatie en met inachtneming van recente
inzichten en evidence (Wagner)”*
– bevelen die men moet uitvoeren.
– Just do it
– Related to legal practice, good practice and safety practice
impliceren de verantwoordelijkheid van de “bevelgever”**
• Guidelines, aanbevelingen :
– zijn professionele standaards waarbij een afwijking mogelijk is
met een grondige motivering. The best way, but not the only
one.**
– They should be followed in most cases. However, it is recognized
that, depending on the patient, setting, and other factors,
guidelines can and should be tailored to fit individual needs***
*A. Desroches, A. Leroy, F. Vallée : La gestion des risques ; principes et pratiques. 2 ed, Hermès France, 2007
*** D.M. Eddy : Designing a pactice policy, Standards, Guidelines and Options. J.A.M.A. : 263; 3077-81, 1990 , in R
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
Heylen proefschrift p 30.
43
E.B.M.: a new religion!
• The conscientious, explicit, and judicious use of the best evidence in
making decisions about care of individual patients.*
• Een gezondheidseconomische evaluatie definieert men als een
vergelijkende analyse van twee of meer interventies in de zorg waarbij
men zowel naar de kosten als naar de gezondheidseffecten van de
interventies kijkt**
* D.L.Sackett, W.M. Rosenberg, J.A.M. Gray, R.B. Haynes, W.S. Richardson. Evidence based medicine : what it is and what it isn’t. B.M.J. 1996; 312: 71-72
** L. Annemans: Gezondheidseconomie voor niet-economen. Academia Press,Ghent, 2007, p 10
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
44
E.B.M.*: a new religion!
E.B.M.: economics Belgian management?
• Best scientific evidence for the particular clinical decision
• Patient preferences and values
• Physician's clinical experience (cumulative clinical experience, EDUCATION
and skills)
• E.B.M. is a part of the process of the clinical decision.
• Individual patient factors including personal experience,
expectations…value.
* B.G. Fahy : E.B.M. in perioperative care. Does it help us improve care? A.S.A. San Francisco
Refresher Course, 2007 : 213:1-6
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
45
Existing Professional guideline
Safety First - Part two : safety recommandations for the
practice of anesthesia
2.09 : The anesthesiologist in charge of the patient remains
continuously with him. If by exception to the abovemetioned
rule the anesthesiologst must leave his patient for a short time,
he will designate a skilled person who will ensure this
surveillance to the exclusion of any other activity during his
absence. This surveillance remains the sole responsability of the
anesthesiologist in charge of the patient
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
46
Existing Professional guideline
Safety First - Part two : norm on safety recommendation
Norm
Toepasb Bronvermelding
aarheid
Behoudens vitale noodtoestand zijn simultane anesthesieën
100%
verboden (d.w.z. het gelijktijdig onder narcose brengen van
twee patiënten door één anesthesist-reanimator). De
anesthesist-reanimator blijft continu aanwezig bij zijn patiënt.
Indien de anesthesist-reanimator, als uitzondering op de
hogervermelde algemene regel, toch verplicht is zijn patiënt
tijdelijk te verlaten duidt hij een bevoegde persoon aan, die de
bewakingsplicht exclusief overneemt, met uitsluiting van elke
andere activiteit. Deze bewaking valt onder de volledige
verantwoordelijkheid van de behandelende anesthesistreanimator.
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
(advies NRZV 8
mei 1982 en art.
51 van de Code
van
Geneeskundige
Plichtenleer)
47
Step foreward
Toepassing van guidelines door Anesthesisten
Spontane opvolging van de guidelines
Kooij FO, Klok T, Hollmann MW, Kal JE. Decision support increases guidelines adherence for prescribing postoperative
nausea and vomiting prophylaxis. Anesth Analg 2008; 106: 893-8
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
48
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
49
•
•
•
•
•
•
DEATH
Brain damage
Nerve injury
62% ASA I
69% general anesthesia
59% female
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
50
ESU
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
51
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
52
Process and success
Cpt. Sully Sullenberger
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
53
New specialist*: Characteristics
•
•
•
•
•
•
•
Professional
Communicator
Manager
Team worker
Health promotor
Scientist
Medical expert
*G.Hudon : Développement professionnel continu des médecins au Québec : toile de fond académique et
juridique. MS7 – Montréal 2005
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
54
Thanks
for your attention!
Dr. Jean-Luc Demeere
Kliniek St Jan
Kruidtuinlaan 32
1000 Brussel
32 2 2219840
[email protected]
22/04/2014
Dr.Jean-Luc Demeere
55

Download Report