AANVRAAG VOOR OFFERTE COMBINATIE VERZEKERING TECHNIEK SCHOUTEN INSURANCE INTERNATIONAL B.V. 1. Algemene Gegevens 1.1 Naam van de onderneming 1.2 Adres, Postcode en woonplaats 1.3 Telefoon 1.4 E-mail 1.5 Website van het bedrijf 1.6 Sinds wanneer bestaat het bedrijf 2. Soort Verzekering Rubriek 1 Rubriek 2 Rubriek 3 Rubriek 4 3. Rubriek 1 Materiële verzekering Bedrijfscontinuatiekosten verzekering Data-/software verzekering Bedrijfsschadeverzekering verzekering Materiële verzekering 3.1 Ingangsdatum verzekering: 3.2 Groep 1 te verzekeren objecten (eventueel op te geven in een bijlage) Object Fabrikaat Type Bouwjaar Verzekerde bedragen 1. EUR 2. EUR 3. EUR 4. EUR * incl. rechten, transport,- en montagekosten, zonder kortingen 1 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 3.3 Groep 2 te verzekeren objecten Verzekerde bedragen Groep 2a Computerapparatuur EUR Groep 2b Toepassingsprogrammatuur EUR Groep 2c Databekabeling en patchkasten EUR * incl. rechten, transport,- en montagekosten 3.4 Optionele dekkingen Premier risquebedrag Opsporen/lokaliseren schade EUR Verwijderen/plaatsen van product of vulling EUR (De)monteren van andere objecten EUR Bouwkundige voorzieningen EUR Verwijderen/plaatsen van product of vulling EUR Aanleggen/afbreken van tijdelijke wegen EUR Opnieuw in bedrijf stellen EUR 3.5 Meeverzekeren brandrisico: Ja Nee 3.6 Te verzekeren waarde: Groep 1 Nieuwwaarde Taxatiewaarde (taxatierapport meezenden) Groep 2 Aankoopwaarde Taxatiewaarde (taxatierapport meezenden) 3.7 BTW meeverzekeren 2 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 3.8 Eigen risico Groep 1 EUR 500,00 anders, Groep 2 EUR 250,00 anders, EUR EUR 3.9 Transportdekking Dekkingsgebied Voor welke objecten Verzekerde bedragen Benelux EUR Europa EUR Wereld EUR 3.10 Risicoadres(sen) waar de objecten staan opgesteld: Gelijk aan adres bij algemene gegevens Nee, hieronder het risicoadres(sen) vermelden Is de bouwaard van het gebouw beton, steen of staal? Ja Nee Zijn er gevaarverhogende omstandigheden? Ja Nee Zo ja, welke Vormen de belendingen een verhoogd brand-, of ander risico? Ja Nee Zo ja, welke en waarom Is het gebouw beveiligd? -Elektronisch -Bouwkundig Ja Ja Nee Nee 3 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 4. Rubriek 2 Bedrijfscontinuatiekostenverzekering 4.1 Groep 1 te verzekeren gevaarsobjecten Object Premier risquebedrag EUR EUR 4.2 Groep 2a te verzekeren gevaarsobjecten Object Premier risquebedrag EUR EUR 4.3 Uitkeringstermijn 13 weken 26 weken 39 weken 52 weken 4.4 Eigen risico EUR 500,00 5. Rubriek 3 anders EUR Data-/softwareverzekering 5.1 Soort dekking Beschadiging Virus e.d. Te verzekeren gevaarsobjecten Object Premier risquebedrag EUR EUR EUR 4 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 5.2 Eigen risico EUR 250,00 6. Rubriek 4 anders, EUR Bedrijfsschadeverzekering 6.1 Soort dekking Op basis van omzetverlies Op basis van productieverlies 6.2 Groep 1 te verzekeren gevaarsobjecten Object Bedrijfsuren per week Uurtarief EUR EUR EUR 6.3 Groep 2a te verzekeren gevaarsobjecten Object Bedrijfsuren per week Uurtarief EUR EUR EUR 6.4 Wat is het te verzekeren jaarbelang EUR 6.5 Uitkeringstermijn 13 weken 26 weken 39 weken 52 weken 6.6 Eigen risico 2 dagen anders EUR 5 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 7. Verzekeringsverleden 7.1 Heeft u eerder een machinebreuk-, computerverzekering gehad? Ja Nee 7.2 Hebt u in de afgelopen 5 jaar schade geleden als door de aangevraagde verzekering wordt gedekt? (Zo ja, aantallen naar onderstaande specificatie) Schadebedrag Schadejaar ja nee ja nee Toedracht EUR EUR 7.3 Is er ooit een aanvraag van u voor een soortgelijke verzekering afgewezen, dan wel een dergelijke verzekering opgezegd of is continuatie op gewijzigde voorwaarden voorgesteld? (Zo ja dan graag bijzonderheden onderstaand vermelden) 7.4 Bij welke verzekeraar bent u thans verzekerd? 7.5 Wat zijn de contractvervaldata van deze lopende verzekeringen? 8. Slotvraag Is de onderneming, of de vroegere onderneming van u of een der directeuren, vennoten en/of bestuurders betrokken geweest bij een faillissement of surséance van betaling? ja nee Zo ja, graag een toelichting. 6 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 9. Slotverklaring Bent u of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of ter uitvoering van een opgelegde (straf)maatregel, in aanraking geweest met politie of justitie? ja nee Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (straf)maatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het Openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.) Ondertekening Lees vóór de ondertekening van dit vragenformulier de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht op de volgende pagina. Ondergetekenden, conform de statuten zelfstandig en alleen vertegenwoordigingsbevoegd de rechtspersoon te binden, verklaart de bovenstaande vragen volledig en naar waarheid te hebben beantwoord en geen voor de acceptatie van de verzekering belangrijke aspecten te hebben verzwegen of niet geheel juist te hebben voorgesteld. Naam: Handtekening: Functie: Datum: Namens (naam bedrijf): 7 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214 Persoonsgegevens Bij de aanvraag van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door verzekeraar verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van verzekeringsovereenkomsten en het beheren van de daaruit voortvloeiende relaties, met inbegrip van de voorkoming en bestrijding van fraude en het uitvoeren van activiteiten gericht op de vergroting van het klantenbestand. Op deze verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Verzekeringsbedrijf van toepassing. In deze gedragscode worden rechten en plichten van partijen bij de gegevensverwerking weergegeven. De volledige tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het informatiecentrum van het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL ’s-Gravenhage, telefoon (070) 333 87 77, www.verzekeraars.nl. Klachten en geschillen Klachten en geschillen die betrekking hebben op de bemiddeling, totstandkoming en uitvoering van deze verzekeringsovereenkomst kunnen worden voorgelegd aan de interne klachtenbehandelaar van verzekeraar. Wanneer het oordeel van verzekeraar voor u niet bevredigend is, kunt u zich wenden tot de Stichting Klachteninstituut Verzekeringen, Postbus 93560, 2509 AN ’s-Gravenhage. Wanneer u geen gebruik wilt maken van deze klachtenbehandelingsmogelijkheden, of u vindt de behandeling of de uitkomst hiervan niet bevredigend, dan kunt u het geschil voorleggen aan de bevoegde rechter. Mededelingsplicht 1. Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit vragenformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde, wiens belangen worden meeverzekerd. Bij de beantwoording is bovendien niet alleen de eigen wetenschap van de aanvrager bepalend, maar ook die van de andere belanghebbenden bij deze verzekering. Vragen waarvan u het antwoord al bij de verzekeraar bekend veronderstelt, moet u toch zo volledig mogelijk beantwoorden. Indien u niet volledig aan uw mededelingsplicht heeft voldaan, kan zulks ertoe leiden dat het recht op uitkering wordt beperkt of zelfs vervalt. Indien u met opzet tot misleiden van de verzekeraar heeft gehandeld of deze bij kennis omtrent de ware stand van zaken de verzekering nimmer zou hebben gesloten, heeft hij tevens het recht de verzekering op te zeggen. 2. Indien deze verzekering wordt aangevraagd mede ten behoeve van een maatschap, een vennootschap onder firma of een rechtspersoon, dan gelden de vragen die gericht zijn op het schadeverleden, opgezegde verzekeringen, het strafrechtelijk verleden en de slotvraag, ook voor: • de leden van de maatschap; • de (commanditaire) vennoten van de vennootschap onder firma (VOF); • de statutair directeur(en)/bestuurder(s) van de rechtspersoon; • de aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer en -zo deze zelf een rechtspersoon is (zijn)-hun statutair directeur(en)/bestuurder(s) [en aandeelhouder(s) met een belang van 33,3 % of meer] 3. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u deze aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de verzekeraar u heeft bericht over zijn definitieve beslissing het door u ter verzekering aangeboden risico al dan niet te verzekeren, moet u alsnog aan de verzekeraar mededelen, indien deze vallen onder de vraagstelling in het vragenformulier dat u, tezamen met de op de aangevraagde verzekeringsdekking van toepassing zijnde voorwaarden van verzekering, in tweevoud ter hand is gesteld. 4. In afwijking van het bepaalde in artikel 7.17.1.4 (7:928), lid 6, BW gelden ten aanzien van de mededelingsplicht voor deze verzekering bovendien de volgende uitgangspunten: • een niet beantwoorde of open gelaten vraag wordt geacht ontkennend te zijn beantwoord; • de slotvraag dient volledig te worden beantwoord. De slotvraag wordt geacht onvolledig te zijn beantwoord,indien daarbij feiten en omstandigheden zijn verzwegen of verkeerd voorgesteld waarvan aanvrager, bijvoorbeeld op grond van de overige op het vragenformulier gestelde vragen en/of de aard van de aangevraagde verzekering in relatie tot hetgeen niet is opgegeven of verkeerd is voorgesteld, in redelijkheid moest begrijpen dat deze voor de beoordeling van het ter verzekering aangeboden risico van belang konden zijn. 8 Aanvraagformulier voor offerte Combinatie Verzekering Techniek Schouten Insurance International B.V. 280214
© Copyright 2024 ExpyDoc
