Inschrijfformulier Eijer Producties

Inschrijfformulier Eijer Producties
Naam leerling:
Geboortedatum:
Groep of klas:
Adres:
Postcode en woonplaats:
Telefoonnummer:
Mobiel:
E-mailadres:
E-mailadres cursist (12 jaar en ouder):
Naam rekeninghouder:
Iban-nummer:
Opmerkingen (eventueel medicatie of andere informatie die van belang kan zijn):
Ik geef mij op voor de volgende les:
1)Les:
Dag:
2)Les:
Dag:
3)Les:
Dag:
Tijd: Tijd:
Tijd:
Ik volg al andere lessen bij Eijer Producties: (Mogelijkheid tot korting)
oNee
o Ja,Les:
Dag:
Tijd:
o Ja,Les:
Dag:
Tijd:
o Ja,Les:
Dag:
Tijd:
Plaats:
Plaats:
Plaats:
Plaats:
Plaats:
Plaats:
Ik heb een broer(tje) of zus(je) die ook les volgt bij Eijer Producties: (Mogelijkheid tot korting)
oNee
o
Ja, namelijk (naam gezinslid):
SEPA Incasso verklaring
Incassant ID: NL43ZZZ504204610000
Ondergetekende (rekeninghouder), verklaart hierbij (namens de cursist) volledig in te stemmen met de algemene voorwaarden. Tevens
geeft ondergetekende hierbij tot schriftelijke wederopzegging machtiging aan Eijer Producties om van zijn/haar (giro) rekening per
maand het lesgeld te incasseren.
Indien u het niet eens bent met de afschrijving kunt u uw bank opdracht geven het geïncasseerde bedrag terug te boeken.
U heeft hiervoor 56 dagen de tijd.
Onze algemene voorwaarden kunt u vinden op http://eijerproducties.nl/lessen/?p=261
Datum:
Handtekening: Eerste les op (in te vullen door de docent):
Bremsingel 18 - 8411 VX Jubbega - [email protected] - www.eijerproducties.nl - Iban. nr.: NL 58 RABO 0138413452 - KVK Nr. 50420461

Download Report