Aanvraagformulier lekvergoeding Let op: pas na ontvangst van een volledig ingevuld formulier (inclusief bijgevoegde rekening van een erkend installatiebedrijf) beoordelen wij of onze vergoeding voor u van toepassing is! Houdt u er rekening mee dat u uitsluitend over 70% van het meerverbruik van één verbruiksperiode een vergoeding krijgt. Dit meerverbruik is het geregistreerde verbruik verminderd met het normale jaarverbruik én een eigen risico van 100 m3. Naam Telefoonnummer Adres PostcodeWoonplaats E-mailadres Onderzoek naar waterverlies door lekkage in de drinkwaterinstallatie Hersteld door Adres PostcodeWoonplaats Erkend installateur: ja / nee, verstrekt hierbij de volgende gegevens over een in boven vermeld perceel herstelde lekkage in de drinkwaterinstallatie. 1 De lekkage bevond zich in een leiding binnenshuis / meterput / in de grond. 2 Hoe en wanneer werd het lek ontdekt 3 Plaats lekkage 4 Welk defect heeft zich voorgedaan? Graag nauwkeurig vermelden* * Bijvoorbeeld corrosie in leiding, breuk in leiding, defecte vlotterkraan, lekke soldering, lekke koppeling, vorstschade aftapkraan etc. 5 Op welke datum is het lek gemeld 6 Op welke datum is het lek hersteld 7 Hoe is het lek hersteld 8 In welk soort materiaal is het lek ontstaan 9Meterstand 10Opnamedatum 11Aantal personen huishouding Datum Klik op de knop versturen of stuur een e-mail naar [email protected] Versturen Het is mogelijk dat het programma waarmee u dit PDF-document bekijkt de aangeboden verzendfunctie niet ondersteunt. In dat geval kunt u het d www.vitens.nl 04.0027 02 ocument opslaan en als bijlage verzenden naar naar [email protected] of per post naar Vitens Antwoordnummer 2456 8000 VB Zwolle.