Aanmeldingsformulier voor lidmaatschap van de Landelijke

AANMELDINGSFORMULIER voor het LVV lidmaatschap
INSTRUCTIE: Wij verzoeken u vriendelijk dit formulier zo volledig mogelijk in vullen.
Onduidelijk of onvolledig ingevulde formulieren kunnen wij helaas niet verwerken.
Hartelijk dank voor uw medewerking!
Persoonsgegevens:
Geslacht
Titels voor
Voorletters
Voornaam
Achternaam
Titels achter
Privé adres
Postcode
Plaatsnaam
Telefoon privé
Mobiel privé
E-mailadres privé
Telefoon zakelijk
E-mailadres zakelijk
: M / V
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Gegevens werkgever of bedrijf:
Naam bedrijf
:
Postadres
:
Postcode
:
Plaatsnaam
:
Telefoon algemeen
:
Gegevens factuuradres:
Naam (persoon of bedrijf)
T.a.v. *
Postadres
Postcode
Plaatsnaam
E-mailadres voor factuur
Telefoon debiteur
Ordernummer *
Let op: Het factuuradres moet volledig worden ingevuld!
De factuur zal digitaal per e-mail worden verzonden.
:
:
:
:
:
:
:
:
Factuur liever per post?
:
□
* alleen invullen indien van toepassing
Z.O.Z.
007 Aanmeldingsformulier LVV lidmaatschap
Pagina 1 van 2
UW WERK / OPLEIDING
Bent u werkzaam als VP?
: ja / nee
Indien ja:
extern VP / intern VP / beide
Hoeveel uur per week: ……. uur
Indien nee: wat is uw relatie tot de LVV?
…………………………………………..……………..
Bent u zelfstandig gevestigd (ondernemer)? : ja / nee
LIDMAATSCHAP
Na het volgen van de basiscursus Vertrouwenspersoon bij een opleidingsinstituut met het
LVV-keurmerk kunt u als gecertificeerd lid worden geregistreerd.
Gewenst lidmaatschap
:
LVV lidmaatschap
LVV gecertificeerd lidmaatschap*
*) Voeg als bijlage een kopie van uw opleidingscertificaat toe.
Gewenste ingangsdatum
:
CORRESPONDENTIE
Wij sturen eventuele LVV post en e-mail standaard naar uw privé-adres.
Wilt u LVV post en e-mail toch liever zakelijk ontvangen, vink dan onderstaande vakje aan.
LVV correspondentie liever altijd zakelijk ontvangen
'Gegevens werkgever of bedrijf' dienen door u ingevuld te zijn
ONDERTEKENING
Datum
:
Plaats
:
Handtekening
:
~ EINDE VAN HET AANMELDINGSFORMULIER ~
Stuur het volledig ingevulde en ondertekende aanvraagformulier retour naar de LVV.
Bij voorkeur digitaal per e-mail naar:
[email protected]
of per post naar:
LVV Secretariaat
Postbus 1058
3860 BB Nijkerk
007 Aanmeldingsformulier LVV lidmaatschap
Pagina 2 van 2

Download Report