hier - Skj

Bivak
Inschrijven winterbivak 28-12 t/m 30-12-14
Ik meld mijn zoon/dochter* aan voor het winterbivak 2014 (*streep door wat niet van toepassing is).
Kosten voor deelname aan bivak zijn €25,-- per kind.
Naam kind:___________________________________________________________________
Adres:_______________________________________________________________________
Postcode:_____________________
Plaats:____________________________________
Telefoon:_____________________
Mobiel:____________________________________
Geboortedatum:________________
Emailadres:_____________________________________ _____________________________
(voor het toezenden van een bevestiging)
School:______________________________________ Soort school: BO/ SBO/SO
(streep door wat niet van toepassing is.)
Mijn kind gaat voor de _______ keer mee op bivak.
Gebruikt uw kind medicijnen of zijn er andere bijzonderheden van belang?
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
Is uw kind vegetariër? Ja/nee*
Op de heenreis kan ik wel/niet* voor vervoer van mijn kind(eren) zorgen.
Bovendien heb ik dan nog plaats voor ________ personen.
Op de terugreis kan ik wel/niet* voor vervoer van mijn kind(eren) zorgen.
Bovendien heb ik dan nog plaats voor ________ personen.
Indien bij vervoer is aangegeven dat ik niet zelf voor vervoer kan zorgdragen, dan geef ik de SKJ
toestemming mijn kind(eren) door een van de ouders naar de bivakblokhut te laten vervoeren.
Mijn kind is W.A.-verzekerd en ik geef de SKJ toestemming om, indien nodig, mijn kind onder
doktersbehandeling te stellen. Tevens is de SKJ niet aansprakelijk voor eventuele beschadiging en/of
verlies van privé-spullen.
Bij annulering tot een week voor bivak worden er €5,- administratiekosten in rekening
gebracht. Bij annulering op of na 21-12 zijn wij genoodzaakt om het volledige bedrag in
rekening te brengen.
__________________________________________
(Handtekening ouder/verzorger)
Zo snel mogelijk opsturen naar:
Contactpersoon Jaap
Hatertseweg 799
6535 ZS Nijmegen
E-mail: [email protected]
Telefoon: 06-48479955
(bereikbaar tijdens bivak)

Download Report