Jan Marcelis

Risico’s op besmettingen
bij geassisteerde voortplanting
Dr. J. H. Marcelis,
arts-microbioloog LMMI en Klinisch embryoloog CVB
St. Elisabeth Ziekenhuis Tilburg
Geassisteerde Reproductie Technologie
ART
• 13 centra in Nederland met erkenning
• Keuze van behandeling
– afhankelijk van onderliggend lijden.
• Verminderde beweeglijkheid semen
– ICI, IUI (intra cervicaal of intra uterine inseminatie)
• Doorgankelijkheid van de eileiders
– IVF (in vitro fertilisatie)
• Semenkwaliteit overall slecht
– ICSI (Intra cytoplasmatische sperma injectie)
– MESA, (PESA) & TESE (Punctie in bijbal of testikel)
– Semen donatie
• Eicelkwaliteit
– ICSI (soms)
– Eicel donatie
19-11-14
Besmettingen bij ART
2
Klinische handelingen
19-11-14
Besmettingen bij ART
3
Laboratorium bewerkingen
•
•
•
•
•
•
Eicellen isoleren uit punctaat
Semen opwerken
IVF
ICSI
Embryo voorbereiden voor ET
Cryo preservatie in vloeibare stikstof
–
–
–
–
–
19-11-14
Rietjes
Eicellen
Semen
(rest) embryo’s
Open / gesloten opslag
Besmettingen bij ART
4
Besmetting tijdens verkrijgen van eicellen
en terugplaatsen van embryo’s
19-11-14
Besmettingen bij ART
5
Microbiële Flora in Vagina en Urethra
• Bacteriën (kolonie vormende eenheden)
–
–
–
–
19-11-14
Vaginawand:
Cervix:
Urethra man:
Semen:
108-109/gram
108-1010/ml
104-105/ml
103-108/ml
Besmettingen bij ART
6
Besmetting van gameten
• Europese richtlijnen m.b.t. weefsels
– Steriel uitgenomen materialen
• Infectieziekten (SOA’s en enkele andere)
– Overdraagbaar via partners / donoren
– Unieke spagaat t.a.v. besmettingskans
• In de relatie
• Buiten de relatie
• Overige besmettingen
– Klinische- en laboratoriumfase
– Unieke spagaat t.a.v. besmettingskans
• Niet aseptische afname eicel en semen
• Europese richtlijnen weefsels
19-11-14
Besmettingen bij ART
7
Screening op infecties
Concept
19-11-14
Besmettingen bij ART
8
Nieuwe Rapport 2014 Gebaseerd op
• De Wet veiligheid en kwaliteit lichaamsmateriaal.
(WVKL) en het bijbehorende Eisenbesluit
Lichaamsmateriaal.
• De Wet op de orgaandonatie.
• De Europese richtlijn 2004/23/EG
– met de daarbij behorende technische voorschriften (2006/17/EG)
– en het recente amendement daarop (2012/39/EU).
• De position paper van de European Society for Human
Reproduction and Embryology (ESHRE).
19-11-14
Besmettingen bij ART
9
Inhoudsopgave Rapport 2014
•
•
Doel van het screenen op infectieziekten
Wie en wanneer screenen en consequenties.
–
–
–
–
•
Eigen partner
Eigen donoren
Algemene donoren
Cryopreservatie gameten of embryo’s
Bacteriële infecties
– Chlamydia trachomatis
– Gonorroe
– Syfilis (Lues)
•
Virale infecties
–
–
–
–
–
–
19-11-14
Humaan immunodeficientie virus (HIV)
Hepatitis B
Hepatitis C
Humaan T lymfotroop virus 1 en 2 (HTLV 1-2)
Cytomegalie virus (CMV)
Q-koorts
Besmettingen bij ART
10
Wijze van besmetting
ICSI
Open opslag: in vaten
met vloeibare stikstof
19-11-14
Besmettingen bij ART
11
Screening afhankelijk herkomst gameten
•
In dit rapport onderscheid tussen
–
–
–
–
•
Screening van partners
–
•
Extra risico’s die optreden bij geassisteerde voortplanting.
uitgebreidere screening dan voor de partner.
Screening in relatie met opslag van gameten
Frequentie screenen.
–
•
Mogelijk al inseminatie geprobeerd buiten de relatie.
Screening van gameet- of embryodonoren.
–
–
•
•
Overdracht van micro-organismen ook door coïtus mogelijk,
Eigen gameet / embryo donoren
–
•
Partners,
Algemene gameetdonoren
Eigen gameetdonoren
Eigen of algemene embryodonoren
wanneer en welke frequentie
Expertise Centrum (term inmiddels verdwenen)
19-11-14
Besmettingen bij ART
12
19-11-14
Besmettingen bij ART
13
Geen (SOA) screening nodig in de relatie
• Partners liepen in coitus al lang risico
• Indien ART techniek zelf de kans overdracht niet vergroot.
•
•
Naar partner
Naar neonaat
• Bescherming neonaat in andere gevallen:
•
Zwangerschapsscreening op SOA’s in begin van zwangerschap
– Pas op voor keuze techniek van Cryo preservatie
•
19-11-14
Open / gesloten opslag
Besmettingen bij ART
14
Mogelijkheden in elk IVF centrum
• IVF vergunning.
• En gesloten cryo opslag van gameten.
• ICI, IUI
–
Geldt voor alle gevallen
• IVF
–
–
Bij gesloten opslag geen screening!
Incongruentie: rapport geeft wel advies over:
• Man en of vrouw HBV positief.
–
Seronegatieve partner vaccineren.
• Vrouw HIV, HCV en HTLV pos. én man is seronegatief .
• ICSI
–
19-11-14
vrouw HCV of HTLV positief
Besmettingen bij ART
15
Verwijzen bij Eigen Partner naar
Elders (Expertise Centrum)
• Open opslag gameten.
• ICSI
– Man is HCV positief vrouw negatief
– Man is HTLV positief vrouw negatief
– Man is HIV positief onafhankelijk sero-status vrouw
• Pas op met mogelijk IVF =>ICSI semen
van HCV en HTLV man.
Nesrine F, Saleh H. Hepatitis C virus (HCV) status in newborns born to
HCV positive women performing intracytoplasmic sperm injection. Afr
Health Sci 2012;12(1):58-62.
19-11-14
Besmettingen bij ART
16
Donor gameten
•
Algemene donoren:
–
•
•
•
Vers of gecryopreserveerd semen?
Voordeel gecryopreserveerde gameten: minder risico op horizontale transmissie.
Nadeel is dat cryopreservatie van gameten leidt tot het gebruik van meer invasieve
behandelingen.
–
–
•
•
Zaadcellen, eicellen of embryo’s van worden per definitie pas gebruikt na cryopreservatie,
opslag (quarantaine) en ontdooien.
Eicellen altijd ICSI in plaats van IVF
Zaadcellen in meer dan de helft van de gevallen IVF of ICSI terwijl met verse zaadcellen
vrijwel altijd IUI kan worden uitgevoerd.
Eigen donor ook “vers” semen.
De eigen donor is voor de wet gelijk aan een algemene donor.
–
In principe dezelfde screening.
19-11-14
Besmettingen
17
19-11-14
Besmettingen bij ART
18
Cryopreservatie gameten of embryo’s.
• Infectieziekten screening.
• Minimalisatie kruisbesmetting.
– Separate opslag.
– Gesloten opslagsysteem!
– Gasfase opslagsysteem.
• Indien gebruik wordt gemaakt van separate
opslag, een gesloten systeem of een gasfase
opslagsysteem, is screening in het kader van
kruisbesmetting overbodig.
19-11-14
Besmettingen bij ART
19
Discussiepunten
Rapport 2014 in de Conceptfase
•
Toch screenen bij IVF
– Hepatitis B (vaccinatie partner)
•
Screening GO en CT
– PCR CT + GO ook op semen
•
•
•
HIV: Wettelijk ruimte voor testen van verse samples voor inseminatie
Q-koorts is uit screening verwijderd.
Expertise centrum (term is uit het huidige concept verdwenen)
– Bundeling van bijzondere kennis bij laag volume en hoge complexiteit.
– Intake mede door infectioloog
– Detectie “on the spot” na virale reductie technieken (HIV Hepatitis B).
•
Geldigheidsduur screening
– Telkens opnieuw bij algemene donoren
– Twee jaar binnen de relatie
19-11-14
Besmettingen bij ART
20
Overige besmettingen
•
•
•
EU richtlijn 2006/86/EG Punt 3
Bijlage 1 bij de European Guide to Good Manufacturing Practice (GMP) en
Richtlijn 2003/95/EG, omtrent geschiktheid achtergrondomgeving voor het
bewerken van weefsels/cellen
Luchtkwaliteit beoordeeld aan de hand van
–
–
–
Aantal deeltjes en
Aantal kolonievormende eenheden.
Ten minste GMP-klasse D.
–
Weefsels of cellen tijdens die de bewerking aan de omgeving worden blootgesteld en daarna
geen microbiële inactivatie ondergaan:
Luchtklasse A (Clean room niveau)
–
–
–
19-11-14
Een achtergrond in klasse D kan 1033 meer deeltjes bevatten dan de aseptische omgeving
klasse A.
Behoudens punt 4 van de richtlijn
Besmettingen bij ART
21
19-11-14
Besmettingen bij ART
22
EU richtlijn 2006/86/EG
Punt 4
Minder stringente omgevingscondities dan aangegeven in punt 3 kunnen aanvaardbaar
zijn indien,
a)
Er een gevalideerde microbiële inactivatie of gevalideerde
eindsterilisatie wordt toegepast, of
b) Aangetoond is dat blootstelling aan een omgeving van klasse A
schadelijk is voor de vereiste eigenschappen van de betrokken
weefsels of cellen, of
……….
a: Kweekmedium met antibiotica, zeer sporadisch infectie
in kweek en herkomst altijd één v.d. Partners
b: Flowkast, laminair flow; afkoeling, verdamping, lastiger
manipuleren?
19-11-14
Besmettingen bij ART
23
EU richtlijn 2006/86/EG
4.
Minder stringente omgevingscondities dan aangegeven in punt 3 kunnen aanvaardbaar zijn
indien:
c) Aangetoond is dat de wijze waarop en de weg waarlangs de weefsels of
cellen aan de ontvanger worden toegediend, van dien aard zijn dat het
risico op overdracht van een bacteriële of fungale infectie naar de
ontvanger aanzienlijk kleiner is dan bij cel- en weefseltransplantatie, of
d) Het technisch niet mogelijk is om het vereiste proces in een omgeving
van klasse A uit te voeren (bv. als voor bepaalde apparatuur in de
bewerkingsruimte speciale eisen gelden die niet geheel te verenigen zijn
met klasse A).
•
•
Wijze van verkrijgen oocyten en semen niet steriel
Wijze van embryotransfer niet steriel:
– vaginawand niet ontsmet
– Cervix slijm mee met katheter
19-11-14
Besmettingen bij ART
24
John G. Bartlett, et al Quantitative Bacteriology of the
Vaginal Flora J. INFECT. DIS. 136, 1977
19-11-14
Besmettingen bij ART
25
Meerdere onderzoeken stellen het effect
van de luchtkwaliteit ter discussie.
Brandt (C.) et al, Operating room ventilation with laminar
airflow shows no protective effect on the surgical site
infection rate in orthopaedic and abdominal surgery,
Annals of surgery, 2008, 248: 695-700
19-11-14
Besmettingen bij ART
26
EU richtlijn 2006/86/EG
5.
Een in punt 4, onder a) tot en met d), bedoelde omgeving wordt gespecificeerd.
1.
Er wordt aangetoond en gedocumenteerd dat de gekozen
omgeving het vereiste kwaliteits- en veiligheidsniveau heeft,
waarbij in ieder geval wordt gelet op het beoogde doel, de wijze
van toepassing en de immuun status van de ontvanger.
Kweekmedium met antibiotica, zeer sporadisch infectie in kweek
en altijd terug te voeren op semen / punctaat. (CVB Tilburg)
Geen problemen bekend van infectie, bij gezonde “patiënten”
19-11-14
Besmettingen bij ART
27
Conclusie EU richtlijn 2006/86/EG
• Was blijkbaar niet beoogd voor ART.
• Richtlijnen werken bij b.v.
– Cornea, botweefsel, stamcellen
– “SISO”: “Sterile in, sterile out”
• Indien toch vereist bij ART
– PESA, TESA voor verkrijgen van semen
– Abdominale punctie voor verkrijgen van embryo’s
– Abdominale embryotransfer
• Kwaliteit? Patiëntvriendelijk?
• Standpunt KLEM:
– Voldoende is Luchtklasse D
– Jaarlijkse ,Partikel en “Colonie Count” meting
19-11-14
Besmettingen bij ART
28
19-11-14
Besmettingen bij ART
29
“Casuistiek”
•
•
•
•
•
•
•
Mw. HIV seronegatief,
Man HIV seropositief , viral load<40
Vrijen zonder condoom
In AMC gestart met IUI, met gewassen semen.
Semen bleek later ICSI indicatie.
Daarvoor naar Brussel verwezen.
ICSI kan sinds kort ook in het AMC
• Man HBV drager ICSI indicatie.
19-11-14
Besmettingen bij ART
30
Vol. 80, No. 4, October 2003
19-11-14
Besmettingen bij ART
31

Download Report