Zwanger via een omweg Farmaceutische geneeskunde binnen de voortplantingsgeneeskunde vanuit historisch klinisch perspectief - Carolien Boomsma - Introductie • Subfertiliteit – > 12 mnd uitblijven zwangerschapswens – 1:6 koppels subfertiel • 1:40 kinderen verwekt middels IVF • 5 miljoen kinderen sinds eerste IVF baby. De menstruatiecyclus Oorzaken subfertiliteit • • • • • • Cyclusstoornis Tubapathologie Cervicaal interactie Ernstige mannelijke factor Milde mannelijke factor Onbegrepen 20% 15% 5% 5% 35% 20%  Orienterend Fertiliteit Onderzoek OFO • Cyclus analyse – Anamnese – Progesteron • Tubapathologie – CAT/ anamnese – HSG/ Diagnostische laparoscopie • Semen analyse • Post coitum test Maternale leeftijd De 20ste eeuw • 1935 • 1937 • 1949 • 1961 • 1978 • 1990 Succeskansen bij vrouwen met PCOS van wigresecties Succeskansen na tubachirurgie Gonadotropinen uit urine gewonnen Ovulatie inductie middels anti oestrogenen of gonadotropinen, IUI met hyperstimulatie geboorte Louise Brown, eerste IVF kind ICSI Behandelingsmogelijkheden • Ovulatie inductie • IUI met/ zonder ovariële stimulatie • IVF/ICSI Ovulatie inductie • 20-30% fertiliteit populatie anovulatie • WHO 1 – hypogonadotroop, hypo-oestrogeen – Beleid: GnRH pompje (pulsatiel) • WHO 2 – normogonadotroop, normo-oestrogeen – Beleid: 1ste lijns behandeling: anti oestrogenen, 2de lijns : FSH/ LEO • WHO 3 – hypergonadotroop, hypo-oestrogeen – Beleid: Eiceldonatie? • Doel: monofolliculaire groei PCOS • 50% van de vrouwen met anovulatie en kinderwens • Heterogeen syndroom, multifactoriële etiologie. • Vaak gepaard met overgewicht, hirsutisme, insuline resistentie. • Diagnose 2 van de 3 criteria: • anovulatie, • hyperandrogenisme • echoscopisch polycysteuze ovaria. IUI • Matig goede prognose? IUI helpt niet! • IUI in natuurlijke/ gestimuleerde cyclus IVF • Stimulatie fase IVF • Oocyte punctie • Embryo ontwikkeling • Embryo terug plaatsing • evt invriezen Meerlingen FSH preparaten • Fostimon (urofollitropine): – Uit humaan urine – 'Grootmoeders voor moeders'. • Menopur: – Uit humaan urine – FSH + LH : humaan Menopauzaal Gonadotrofine . • Gonal-F (follitropine alpha): – Zuivere FSH (rFSH) – verkregen door kweken in Chinese-hamster ovariumcellijnen mbv recombinante DNA-technieken • Puregon (follitropine bèta): – Recombinante DNA technieken. GnRH analogen • GnRH agonist – Downregulatie na ongeveer 10 dgn – Initieel flare up effect – bijwerkingen • GnRH antagonist – Directe down regulatie. hCG • Het hCG heeft hetzelfde effect op het lichaam als het luteïniserend hormoon (LH) • Verkregen uit urine (Pregnyl)/ recombinant (Ovitrelle). • Urinair: Moeders voor moeders (Orgnanon, 1931) De 21ste eeuw • Milde ovariële stimulatie/ natural cycle IVF • Pre implantatie genetische screening • Langwerkend FSH Natural cycle IVF • 7%/cyclus, 16% per ET • 4 cycli equivalent aan 1 conventionele IVF Milde ovariële stimulatie Voordeel: - Patient vriendelijker Meer cycli/jaar Mgl betere embryo’s Minder risico’s Nadeel: - Kans cancel - Kans zwangerschap lager - Financiering stelsel Pre implantatie genetische screening Aneuploïdie Pre implantatie genetische screening/ diagnostiek PGS • 1 RCT • n=408 vrouwen lft 35-41 jaar, 836 cycli. • Kans op ongoing zwangerschap: – 25% (PGS) vs 37% (controles), – RR 0.69 (95% CI 0,51-0,93) Langwerkend FSH: Corifollotropin alfa • Recombinant fusie molecuul: follicle stimulating hormone (FSH) & carboxy terminal peptide of human chorionic gonadotropin (hCG) • Interactie met FSH receptor , niet met luteinizing hormone (LH) receptor 35 • Indicatie: – Ovulatie inductie – IVF FSH activity - Delfia (IU/L) 30 25 20 15 10 5 0 1 3 5 7 Stimulation day 9 11 13 De toekomst? • Succeskansen al maximaal haalbaar? • Beheersing van de kosten • Ontwikkelingen op gebied patient vriendelijkheid? – Individualiseren van behandelingschema’s – Patientvriendelijke medicatie