LRP3blok05.2014

FYSIOTHERAPIE
en het behandelen van patiënten met
ASPECIFIEK LAGE RUGPIJN.
September 2011, blok 6, Gerard Koel.
GRADED ACTIVITY &
GRADUAL EXPOSURE.
1. Aanleiding / implicatie / modellen;
respondente & operante conditionering.
NB: geen toepassen trainingsfysiologie !!
2. Kenmerken graded activity;
(gedragsmatige aanpak: behavorial ther.).
3. Kenmerken gradual exposure (in vivo);
(cognitieve aanpak: cognitive therapy).
4. Behandelvoorbeeld patiënt AT.
5. Is CGT bij LRP voldoende evidence based?
Aanleiding / implicatie / modellen / effect :
• Strikt biologische / somatische benadering bij
bepaalde aandoeningen niet onomstreden.
• Introductie BPS model: ook persoon
kenmerken zijn relevant.
• BPS heeft zin indien diagnostiek (valide?
betrouwbaar?) gevolgd wordt door implicaties
voor behandelplan.
• De interventies worden meer en meer ook in
de eerste lijn toegepast.
Mature Organism
Model (Gifford’98)
‘AANGELEERDE’ PIJN
Leermodellen :
• Klassieke of respondente conditionering;
experimenten van Pavlov: op basis van
een ‘passief’ leerproces ontstaan
‘geconditioneerde reflexen’.
• Instrumentele of operante conditionering;
experimenten van Skinner: op basis van
omgevingsfactoren (vooral via beloning)
leert het dier actief (‘slim beestje’).
Psychologie bij pijn:
•
•
•
•
Tot 1900: Pijn kent religieuze betekenis.
Begin 20e eeuw: Freud (psycho analyse).
1959: Beecher (pijncognities).
1973: Fordyce (operante conditionering;
invloed van de omgeving).
• 1995: Vlaeyen (pijn vermijding model).
• 1999: Hasenbring (pijn confrontatie model).
• 2000: McCracken (pijn acceptatie model,
ACT Acceptance Commitment Therapy)
Het SORC schema.
Stimulus
Organisme
Respondente conditionering
Respons
Consequentie
Operante conditionering
Aanleiding / implicatie / modellen :
Activation
Belief
Consequence
(Acute) LRP >>> Pas op voor meer schade >>> Werk / ADL 
Aanleiding / implicatie / modellen / effect :
Kenmerken graded activity :
• Gebaseerd op operante conditionering
(of: instrumentele conditionering).
• Wat je (verkeerd) aanleert, kun je ook
weer afleren!
• Aanleren geschiedt meestal onbewust.
• Afleren geschiedt meestal bewust.
• Positief bekrachtigen leert beter.
• Tijd-contingente benadering.
• Het betreft een fysieke benadering!
Kenmerken graduele exposure :
• Gebaseerd op respondente of klassieke
conditionering
(Pavlov: geconditioneerde reflex).
• Het gaat om reconceptionaliseren van
pijnbeleving & pijngedrag.
• In eerste instantie is bewust worden van
de interpretatie van de patiënt nodig; een
cognitieve benadering !
• Pijn, onaangename sensaties, vrees
worden expliciet bespreekbaar.
Stappen in graduele exposure in vivo:
1. Cognitief-gedragsmatige analyse:
- vragenlijsten, evt. PHODA ,
- gestructureerd interview,
- vaststellen behandeldoelen.
2. Educatie:
aanreiken alternatieve interpretatie!
3. Graduele exposure met gedragsexperimenten: daadwerkelijk uitvoeren
van pijnprovocerende handelingen.
PHODA: scoren a.d.h.v. foto’s met activiteiten uit het dagelijks leven.
Gestandaardiseerde PHODA tekst:
Bekijk elke foto nadrukkelijk en probeert U zich voor
te stellen dat U op dit moment die activiteit uitvoert.
Stel vast in welke mate U meent dat die activiteit
schadelijk is voor uw rug.
Plaats vervolgens de foto op een plek op de
thermometer die overeenkomt met die beoordeling.
PIJN
Niet rechtsaf,
maar linksaf !
Behandelvoorbeeld AT:
Behandelvoorbeeld AT:
• Overeenkomst: beide programma’s zijn
gericht op het verbeteren van de conditie /
uitvoeren van activiteiten.
• Is sprake van een beperkte activiteit
zonder vrees voor pijn / bewegen /
hernieuwd letsel: graded activity.
• Is sprake van een beperkte activiteit met
vrees voor pijn / bewegen / hernieuwd
letsel: gradual exposure.
AT & Graded activity:
• Doel: AT dient gedurende 1 uur 60x een
gewicht van 10 kilo van de grond te tillen op
een bank van 1 meter. Eerst een test!
• Week 1: 5 kilo vanaf 60 cm, 30 h.h., 45 min.
• Week 2: 5 kilo vanaf 30 cm, 30 h.h., 40 min.
• Week 3: 5 kilo vanaf 30 cm, 60 h.h., 60 min.
• Week 4: 6 kilo vanaf grond, 30 h.h., 40 min.
• Week 5: 8 kilo vanaf grond, 30 h.h., 40 min.
• Week 6: 10 kilo vanaf grond, 60 h.h., 60 min.
Fobie:
irrationele angst >>
confrontatie.
AT & Graded exposure:
• Doel: AT dient gedurende 1 uur 60x een
gewicht van 10 kilo van de grond te tillen op
een bank van 1 meter. Eerst een test!
• Week 1: realiseren van bukken.
• Week 2: realiseren van “goede” deflexie.
• Week 3: realiseren van flexie + rotatie.
• Week 4: optillen medicinbal in praktijk.
• Week 5: idem ander voorwerp/snelheid etc.
• Week 6: realiseren van tillen in werksituatie.
GRADED ACTIVITY & GRADUAL EXPOSURE.
Activatie van het
neurale netwerk dat
angst opwekt:
Beïnvloeding van
de inadequate
cognitie:
1: Geruststellen
-
-
2: Voorlichting
-
+
3: Graded
activity
+/-
+/-
++
++
Middelen /
Strategieën :
4: Graduele
exposure
STRESSOR >>
AROUSAL
(disstress):
- Fight / flight
- Conservation /
Withdrawal
- Tend & befriend
Evidence based handelen?
• Is sprake van integratie van klinische
expertise & externe onderbouwing?
• Het betreft “nieuwe” behandelvormen.
• Zie map blok 6 met een review & RCT
effectstudie van de laatste jaren;
zie ook Rob Smeets (thesis 2007).
• Zie Cochrane review Henschke et al
(2010); blz. 14 – 15, blok 6).
Conclusie: Zo simpel is het ook weer niet!
GRADED ACTIVITY &
GRADUAL EXPOSURE.
• Het betreft relevante behandelvormen
voor fysiotherapeuten (juist voor ft!).
• Hoewel de middelen elkaar goed kunnen
aanvullen, is onderscheid zinvol.
• Het gaat weliswaar om effectieve
behandelvormen maar de relatie tussen
sub-categorieën patiënten en specifieke
therapie is nog niet aangetoond.
Willen
Openstaan
Begrijpen
Doen
Blijven
doen
Kunnen
fase 1:
fase 2:
fase 3:
fase 4:
Intake
Voorbereiding
Trainen bij FT
Zelf trainen
(voorbeschouwing)
(overweging /
voorbereiding)
(actie fase)
(fase van
gedragsbehoud)
De 4 fasen van gedragsverandering.

Download Report