Revisie van een knieprothese LOV studiedag 27 maart 2014 Dr. R.C.I. van Geenen Amphia Ziekenhuis, Breda De niet functionerende TKP Vragen: • Waarom? • Wanneer wel / geen revisie? • Hoe? Antwoorden: Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Normale beloop Tot 1 jaar postoperatief kan herstel / vermindering van de klachten op treden Uitkomst is afhankelijk van • Preoperatieve pijn • Preoperatieve ROM • Patiënt gebonden factoren (leeftijd, psychische toestand, ..) • Postoperatieve fysiotherapie Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Normale beloop Onverklaarbare pijn: Daling van 16% naar 0% pijnpat. na 5 jr zonder interventie V. Brander Clin Orthop 2007;464:21-6 55% vd pijn patienten minder last zonder interventie D.W. Elson, JBJS Br 2007;89-B:1042-5 In afwezigheid van een complicatie of duidelijke oorzaak voor de pijn is een expectatief beleid gerechtvaardigd Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Extrinsieke oorzaken Ipsilaterale heup1 Lumbale stenose / radiculair beeld1 Bursitis / tendinitis1 CRPS1 Neuroom1 Vasculaire claudicatie1 Fractuur (stress / trauma)1 RIP bekken met compressie nervus cutaneus femoris medialis / lateralis (zelden)1 • Dynamische valgus (anterieure kniepijn)2 • • • • • • • • 1D.J. Jacofsky, JBJS Am, 2010;92:1282-92 2W. Petersen, International Orthopedics, 2013 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Intrinsieke oorzaken • Septische loslating • Aseptische loslating • Malpositie • Instabiliteit • stijfheid R. Van Kempen CORR 2013 D.J. Jacofsky, JBJS Am, 2010;92:1282-92 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Revisie percentage G. Labek, JBJS Br, 93B, No.3, March 2011 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Revisie percentage A. Bansal, J Arthroplasty 2013 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Incidentie (> 2jr) (< 2jr) P.F. Sharkey, Clin Orthop Relat Res 404;7-13,Nov 2002 W.C.Schroer, J Arthroplasty, 2013 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Anamnese Primaire operatie: • Wanneer? • Waarvoor? (OA, RA, posttraumatisch) ? • Wat? • Waar? Beloop: • Postoperatief verloop (ROM, wondproblemen, ...) ? • Timing van de symptomen -“Nooit goed geweest” - Aanvankelijk goed, nu klachten D.J. Jacofsky, JBJS Am, 2010;92:1282-92 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Lichamelijk onderzoek • Tekenen van infectie • Tekenen van synovitis / hydrops • Gelokaliseerde pijnpunten • Mechanische symptomen bij bewegen • ROM • Alignment • Stabiliteit D.J. Jacofsky, JBJS Am, 2010;92:1282-92 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Röntgenfoto Radiolucentie Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Röntgenfoto AP S. Hofmann, Knee Surg Sports Traum Arthrosc (2011) 19:1442–1452 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Röntgenfoto Lat • • • • • Posterieure offsett Femoral notching Flexion/extension femoral component Patella hoogte (jointline) Tibial slope S. Hofmann, Knee Surg Sports Traum Arthrosc (2011) 19:1442–1452 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Beenas S. Hofmann, Knee Surg Sports Traum Arthrosc (2011) R. Seil, Knee Surg Sports Traum Arthrosc (2011) Patella Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Varus / valgus stress Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Voor-/achterwaarts stress laxity ≤ 10 mm: good functional outcome, J.K. Seon, JBJS Br. 92-B, No. 8, 2010 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek CT: Malrotatie scanogram tibia femur R.A. Berger, CORR 1993 M. Bedard, Clin Orthop Relat Res 2011 Level IV Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Endorotatie tibia component Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Geïnfecteerde knieprothese Consensus werkgroep van de Musculoskeletal Infection Society (MSIS) 1. Fistel, of 2. Tenminste twee positieve kweken van het aangedane gewricht, of 3. Vier van de volgende 6 criteria zijn aanwezig: - Verhoogd serum BSE (>30) and CRP (>10), - Verhoogde synoviale leukocyten telling (>1100-4000), - Verhoogd percentage synoviale PMN (>64-69%), - Pus in het gewricht - Een positieve kweek van weefsel of vocht uit het aangedane gewricht - Meer dan vijf PMN per veld gezien in vijf velden op histologie bij 400x Javad Parvizi, CORR (2011) 469:2992–2994 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Figure 1. Algorithm for Patients with Higher Probability of Hip or Knee Periprosthetic Joint Infection 1 Patient at higher probability of periprosthetic joint infection of the hip or knee being assessed for infection 3 2 ESR/ CRP: either positive? Yes 4 Aspirate joint 5 Both Cell count/differential AND Culture positive? Infection Likely Yes No 6 7 Either cell count/differential OR culture positive? Repeat aspiration: positive? Yes Yes 9 Frozen section AND/OR Intra-operative synovial fluid white blood cell count/differential: positive? No 8 No Is surgery planned? No Yes No 10 Nuclear imaging: positive? 12 Infection Unlikely Yes 11 Yes Infection Likely No No Box 7: Perform repeat aspiration when there is a discrepancy between the probability of infection and the initial aspiration culture result Box 9: Perform frozen section when the diagnosis has not been established at the time of surgery; synovial fluid white blood cell count and differential may also be obtained intra-operatively Box 10: Nuclear imaging modalities: Labeled leukocyte imaging combined with bone or bone marrow imaging, FDG-PET imaging, Gallium imaging, or labeled leukocyte imaging Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Overige diagnostiek Beeldvorming: Nucleaire onderzoek: veel discussie betrouwbaarheid Laboratorium: Punctaat: Microbiologie: Procalcitonine Interleukine-6 (M. Glehr, CORR 2013) CRP pH Leukostick (Cara A. Cipriano, JBJS Am 2012) (M. Glehr, CORR 2013) (Javad Parvizi, JBJS Am, 2011) PCR bact. / schimmel Sonificatie Obsoleet Peroperatief grampreparaat (P.M. Morgan, JBJS Am, 2009;91:2124-9, Level I) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Arthroscopie Indicaties: • Bij problemen met uni knieën • Meerdere biopten/weefselkweken • Gelokaliseerde, reproduceerbare mechanische symptomen • Matige stijfheid (release) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek (Partiële)revisie Partiele vs totale revisie 1986-2001: 398 revisies KSS Instability 63 (40-96)* 85 (41-100)* n Partial 77 Full 276 PE 88 patella 7 *P=0.0001, **p=0.03 KSS Wear related 78 (58-100)** 88 (63-100)** KSS Aseptic loosening 79 (41-100) 86 (45-100) T.K. Fehring Clin Orthop Relat Res 2005, 440: 131-134. Level III Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Partiële revisie Isolated Polyethylene Insert Exchange S.E. Willson, Clin Orthop Relat Res 2010, 468: 96-101. Level II Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Partiële revisie Isolated Polyethylene Insert Exchange S.E. Willson, Clin Orthop Relat Res 2010, 468: 96-101. Level II Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Revisie met primaire implantaten M.F. Meier, International Orthopedics 2012 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Voorspellers voor functie na revisie K.E. Kasmire, Knee 2012 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Indicatie en uitkomst na revisie • Satisfaction, pain reduction, and functional improvement are better and complication rates are lower after revision TKA for aseptic loosening than for other causes of failure. • For the component malposition, instability, and septic loosening groups, there may be more pain and a higher complication rate. • For the stiffness group, pain, function, and satisfaction are less favorable. R. Van Kempen CORR 2013 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Verwachtingen Reële verwachtingen dragen bij aan een hogere patiënttevredenheid R.L. Barrack Clin. Orthop Relat Res 2007;464:146-150 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Behandeling Stoplicht systeem Groen: Doen. Goede succes kans Oranje: Pas op. Matige succes kans Rood: Stop. (Te) kleine kans op succes Courtesy of Mr. A. Porteous - Bristol (UK) Courtesy of Mr. A. Porteous - Bristol (UK) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Behandeling Pijn • Loslating • Wear • Infectie • Progressie OA • Laxiteit • Mechanische symptomen • “Bone overload” • Bursitis / neuroom • CRPS • Lage pijndrempel • Onrealistische verwachtingen • Ziekte winst • Depressie Courtesy of Mr. A. Porteous - Bristol (UK) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Behandeling Instabiliteit • Ruptuur • Slechte balancing extensor apparaat • Malalignment • Loslating/subsidence • Poly/post wear • PCL # • ACL # (Uni-knie) • Patella dislocatie • Quadriceps zwakte • progresieve neurologische aandoening • Algemene evenwicht stoornissen Courtesy of Mr. A. Porteous - Bristol (UK) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Behandeling Stijfheid • Infectie • Over/under sizing • Malpositie • Weke delen dysbalans • Patella alta/baja • FT problemen • Fibrose • FFD contralateraal • contracte heup • Weke delen contractuur Courtesy of Mr. A. Porteous - Bristol (UK) Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Infectie: bepalende factoren • Duur van de klachten (< / > 4-6 wkn) • Stabiliteit implantaat • Micro organisme • Algehele conditie • Lokale conditie W. Zimmerli, New Engl J Med 2004;351:1645-54 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Explantatie bij (verdenking) infectie Peroperatief 2-stage revisie is gouden standaard (1-stage revisie onvoldoende bewijs) • zelfde incisie • radicaal debridement met agressief intramedulair reamen • geen antibiotica tot de kweken afgenomen zijn (bij onbekende verwekker) • 0.05% chloorhexidine toevoegen aan pulse lavage vloeistof • spacer laden met 3 gram vanco en 2 gram genta Incisie en drainage met insert wissel: failure rate 61-82%, afgeraden Post-operatief • Vanco of genta tot kweek bekend is (5 dgn). Dan aanpassen • Na ontslag minimaal 6 wkn antibiotica oraal • 2/wk labcontrole • Als lab normaal na 6 wkn 2 wkn geen AB +aspireren (WBC) I. S. Vanhegan, JBJS Br (2012); 94-B, 7, 875-818 Level II Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Infectie: voorspellers van falen Multivariaat analyse: - Kweek uitslag negatief / Meticilline recistente bact. - lange reïmplantatie tijd S. M. Javad Mortazavi, CORR (2011) 469:3049–3054. Level III Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Benadering • Incorporeer verticale littekens • Zo niet, huidbrug >6cm • Oude littekens kruisen : hoek >60° • Gebruik het meest laterale litteken • Dikke huidflappen : recht op de fascie C.L. Nelson, JBJS Am, 2005, 87-A;supl. 1 part 2 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Benadering • Laterale release van de patella zo nodig • Release intra-articulaire adhaesies • Verwijder fibrotische fat pad • Herhaaldelijk stretchen van het extensor mechanisme • Exoroteer de tibia spanning op de patellapees ↓ C.L. Nelson, JBJS Am, 2005, 87-A;supl. 1 part 2 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Quadriceps snip C.L. Nelson, JBJS Am, 2005, 87-A;supl. 1 part 2 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Dikte 1 cm, lengte 6-8 cm Refixatie met 2-3 corticale schroeven C.L. Nelson, JBJS Am, 2005, 87-A;supl. 1 part 2 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Tuberositas osteotomie C.L. Nelson, JBJS Am, 2005, 87-A;supl. 1 part 2 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Explantatie Met dank aan K. Defoort, SMK Nijmegen Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Joint line reconstruction R.S. Laskin, Clin Orthop Res, 2002, 404:169-171 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek A.J. Porteous, JBJS Br, 90-B, No. 7, July 2008 Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Reconstrueer de tibia Stap 1 • 10-15 mm boven proc. styloideus Met dank aan K. Defoort Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Stap 2 (of 3 afhankelijk van het systeem) Reconstructie van het femur • Stabiliseer the flexie-space • In de meeste gevallen : femur maat ↑ Chirurg heeft de neiging om een kleinere femurcomponent op het bot te plaatsen en de ruimte met polyethyleen te vullen Met dank aan K. Defoort Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Stap 3 (of 2 afhankelijk van het systeem) Stabiliseer de knie in extensie • Herstel de joint line 2.5cm distaal van de mediale epicondyl • Voeg distale augmentatie toe zo nodig • Check patella hoogte (10-30mm) Met dank aan K. Defoort Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Normale situatie: • Rotatie-as tpv MCL • Geen JL evevation Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Post explantatie: • Botverlies distaal • Botverlies posterieur Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Re-implantatie: • Geen augmentatie - distaal - posterieur • Laks flex/ext gab dikkere insert ext. stabiel Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek 90 gr flex: Stabiel Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Midflexie: Laks Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Chirurgische techniek Diepe flexie: Spanning MCL Achtergrond Oorzaak Diagnostiek Behandeling Chir. techniek Conclusie • Patiënten met een niet functionerende knie zijn “moeilijke patiënten” • Get them on your side! Erkenning, begrip en goede voorlichting. • Zorgvuldige work-up. • Bij twijfel laagdrempelig een interne of externe 2e of 3e mening. • Opereer voor de juiste indicatie. Laat je niet dwingen tot een revisie • Goede samenwerking pijnteam Bedankt
© Copyright 2024 ExpyDoc
