Wat is goede zorg?

Wat is goede zorg?
Op initiatief van het Kwaliteitsinstituut praten patiënten,
specialisten en zorgverzekeraars op een
deskundigenbijeenkomst over praktijkvariatie. Een verslag
van dit gesprek.
Uit onderzoek van Zorgverzekeraars Nederland blijkt dat voor een specifieke
groep aandoeningen aanzienlijke verschillen kunnen bestaan tussen het
aantal operaties per regio en per ziekenhuis. Het onderzoek naar
praktijkvariatie wordt met wisselende reacties ontvangen, maar roept vooral
veel nieuwe vragen op. Vanwaar die verschillen? Wat weten we nu eigenlijk?
En wat kunnen we ermee?
Het Kwaliteitsinstituut van Zorginstituut Nederland wil weten in
hoeverre praktijkvariatie iets zegt over de kwaliteit van de geleverde zorg en
hoe je de kennis van praktijkvariatie kunt aanwenden in het streven naar een
meer gepast gebruik van zorg. Daarom heeft het Kwaliteitsinstituut het
initiatief genomen voor een bijeenkomst over praktijkvariatie op het kantoor
van ZN. Onder de deelnemers zijn patiëntvertegenwoordigers, medisch
specialisten, zorgbestuurders, verzekeraars en onderzoekers.
Gespreksleider is econoom en ziekenhuisdirecteur Hugo Keuzenkamp;
tevens lid van de Advies Commissie Kwaliteit van het Kwaliteitsinstituut.
Persoonlijk verwelkomt hij de informatie over praktijkvariatie. Het levert hem
spiegelinformatie waarmee hij de dialoog kan aangaan met specialisten en
met verzekeraars. Keuzenkamp: ‘Dat is constructiever dan dat je het alleen
over een bak met geld moet hebben.’
Diana Delnoij is hoofd van het Kwaliteitsinstituut. In een korte
toelichting op het doel van deze bijeenkomst stelt Delnoij drie vragen: ‘Wat is
goede zorg? Hoe meet je kwaliteit? En hoe ontsluit je die informatie aan de
patiënt, om hem te helpen bij de juiste keuze in het zorgproces?’ Het gesprek
over praktijkvariatie kan volgens Delnoij de kwaliteit van zorg bevorderen. Zij
wil daarom met alle betrokken partijen en met de kennis van nu, de juiste
onderzoeksvragen formuleren.
Wie weet waar de norm ligt?
Patiëntenorganisaties zijn blij met dit soort onderzoek. Jacqueline Baardman
van de NPCF legt uit waarom. ‘Patiënten worden zich zo bewust van het feit
dat er überhaupt verschillen zijn, dat er kennelijk een keuzemogelijkheid is en
dat je hierover het gesprek met de arts kan aangaan. Alleen als de patiënt
goed geïnformeerd is, neemt hij medisch verstandige beslissingen.’
Zorgverzekeraars onderschrijven dit patiëntenbelang, zegt Gerard
Salemink van ZN, maar het was niet de eerste reden voor het onderzoek naar
[…], aldus Loos. 15/04/2014
1
praktijkvariatie. De verzekeraars wilden het gebruiken in het gesprek met
zorgaanbieders over gepast gebruik en indicatiestelling. Hij benadrukt het
open karakter van die dialoog. ‘Praktijkvariatie kan wijzen op
overbehandeling, maar ook op onderbehandeling. We pretenderen niet te
weten waar de norm ligt.’
Medisch specialisten zijn terughoudend als het gaat om het proces van
openbaarstelling van praktijkvariatie. Marjolein Kallewaard van de Orde:
‘Voordat je iets publiceert, moet je eerst een goed gesprek voeren met de
beroepsgroep. Want hoe duid je de geconstateerde verschillen? Wij zijn vóór
transparantie. Maar het moet wel leiden tot verbeteren van de
keuzemogelijkheden. Het is belangrijk om eerst je kennisvraag te formuleren.
Wat is de beste behandeling? Neem de praktijkvariatie in de behandeling van
het carpaletunnelsyndroom; we weten daarvoor nog niet wat de beste
behandeling is. Dus wat zegt de praktijkvariatie dan?
Wegwijs in statistieken
Het onderzoek van ZN naar praktijkvariatie wordt uitgevoerd door Vektis. Voor
de bijeenkomst is Judith van Erkelens gevraagd om een toelichting te geven
op de gekozen werkwijze.
Het is geen eenvoudige materie. Vektis onderzoekt de praktijkvariatie
bij een zevental aandoeningen. Uit de presentatie blijkt hoe lastig het is om
het zorgproces rondom een specifieke aandoening in harde statistische
gegevens uit te drukken. Van Erkelens maakt de deelnemers wegwijs in de
wondere wereld van kwantielen, tellers, noemers, spreidingscoëfficiënten en
kernmaten. Hoe maak je met de beschikbare set gegevens inzichtelijk of bij
een vergelijkbare populatie meer of minder operaties worden uitgevoerd? Hoe
maak je populaties vergelijkbaar? En de hamvraag: hoe interpreteer je de
bevindingen?
Van Erkelens: ‘Is een spreidingscoëfficiënt van een factor twee nou
veel of weinig? Wijst het op een onduidelijke richtlijn of op verschillende
interpretaties van een richtlijn? De praktijkvariatie bij een rughernia is het
hoogst. Komt dat omdat in Nederland twee behandelwijzen prevaleren, één
van afwachten en één van opereren?’
De deelnemers stellen kritische vragen, onder meer over de
betrouwbaarheid van de brongegevens. De huidige declaratiesystematiek
heeft inderdaad zijn beperkingen, maar de beschikbare data lijken bij een
zorgvuldige statistische bewerking wel degelijk een afspiegeling te vormen
van een zorgpraktijk waarin de meeste ziekenhuizen zich herkennen.
Blijdschap, verwarring en wanhoop
De deelnemers gaan in kleine groepen uiteen met de opdracht om vanuit
verschillende perspectieven het thema praktijkvariatie te beoordelen:
emotioneel, pessimistisch, optimistisch, objectief, creatief of procedureel. Bij
[…], aldus Loos. 15/04/2014
2
de terugkoppeling blijkt: wat voor “de zwartkijker” een bedreiging is, is voor
“de optimist” een kans. Waar in de “emotionele” groep blijdschap omslaat in
verwarring of zelfs wanhoop, zoeken de “objectieve” en “procedurele”
groepen naar concrete manieren om data te valideren en nieuwe
kennisvragen te formuleren.
De meeste deelnemers zijn in principe positief over praktijkvariatie.
Vanuit verschillende perspectieven wordt in wisselende bewoordingen het
belang van een juiste duiding van praktijkvariatie geformuleerd. Iedereen is
het er over eens dat praktijkvariatie pas echt iets zegt als je deze koppelt aan
kwaliteitsgegevens en gegevens over de uitkomst van de behandeling. De
een ziet dit als een voorwaarde, en wil daarom wachten met publicatie van
praktijkvariatie, de ander ziet dit als een logische vervolgstap.
Specialisten zijn huiverig voor publicatie. Daarvoor geven zij
verschillende redenen. Iemand in de “emotionele” groep merkt op dat
praktijkvariatie inspeelt op angst bij aanbieders. En hij voegt eraan toe dat
angst geen goede motivator is. Het onderzoek naar praktijkvariatie geeft geen
verklaring voor de geconstateerde verschillen bij operaties, meent hij. Daarin
schuilt het gevaar dat er voorbarige conclusies worden getrokken. Dit zou het
vertrouwen in de specialist ondermijnen. Een neuroloog zegt: ‘Laten we niet
meteen het zorglandschap omver gooien op basis van dit soort data. Eerst
moeten we het eens zijn over de kwaliteitsnormen, dan mag je pas naar
buiten treden.’ Een ander noemt het hoogmoed: ‘We doen alsof we weten wat
de beste zorg is, maar van de meeste aandoeningen weten we dat niet eens.’
Iemand van de NZa brengt daar tegenin dat praktijkvariatie op zich zelf
geen kwaliteitsinformatie geeft, maar dat de feiten uit het onderzoek wel de
discussie over kwaliteit kunnen voeden. ZN zegt daarom ook hard op zoek te
zijn “naar betrouwbare kwaliteitsindicatoren die ook iets zeggen over de
uitkomst”.
Baardman van de NPCF merkt op: ‘Dit is pas het begin. Duiding van
praktijkvariatie komt inderdaad pas als je het combineert met
uitkomstgegevens. Voor nu is van belang dat de patiënt bewust wordt van het
bestaan van praktijkvariatie en dat zo’n 50% van behandelingen niet evidence
based is.’
Een specialist benoemt het financiële belang van zorgverzekeraars, die
volgens hem praktijkvariatie inzetten in de onderhandelingen met
zorgaanbieders om zo de laagst mogelijke prijs af te dwingen. De
zorgverzekeraars brengen hier tegenin dat zij niet louter inkopen op prijs.
Bovendien, zegt Salemink: ‘Ook wij zaten als inkopers met het probleem van
de interpretatie van de gegevens. De onderzoeken naar praktijkvariatie
hebben we niet gebruikt als inkoopinstrument. In de praktijk zijn de
wetenschappelijke verenigingen ermee aan de slag zijn gegaan. Zij hebben
voorstellen gedaan voor dataregistraties, die wij als zorgverzekeraars hebben
ondersteund.’
[…], aldus Loos. 15/04/2014
3
Een kwestie van vertrouwen
Patiënten, specialisten en zorgverzekeraars delen de wens om kwaliteit
inzichtelijk te maken. Wetenschappelijke verenigingen hebben inmiddels
gedefinieerd waaraan indicatiestellingen voor verschillende aandoeningen
moeten voldoen en hebben dit vervat in kwaliteitsindicatoren. Wat ontbreekt is
hoe tevreden de patiënt hiermee is. Die uitkomst kan gemeten worden met
zogenaamde PROMS, Patient Reported Outcome Measures. De
wetenschappelijke verenigingen zijn bezig deze PROMS te valideren. Daar
gaat nog wel wat tijd in zitten, meldt één van hen.
De Vries van ZN en Delnoij van het Kwaliteitsinstituut slaken daarop
beurtelings een “cri de coeur”. Want De Vries wil er liever vandaag dan
morgen mee beginnen. En ze roept de verenigingen op om de kennis vooral
breed te delen. Delnoij vraagt de beroepsgroepen om vooral het
patiëntenperspectief centraal te stellen.
Baardman van de NPCF sluit daarop aan. Zij weerspreekt dat
patiënten moeilijk te bewegen zouden zijn om PROMS in te vullen. Haar
ervaring met ZorgKaartNederland.nl en diverse meldacties onder
patiëntenpanels bewijst wat haar betreft het tegendeel. Patiënten gaan ook
zonder gevalideerde uitkomstindicatoren op zoek naar relevante informatie.
Baardman: ‘Het is een kunst om mensen goed te bereiken. Hou de
vragenlijsten daarom vooral simpel.’
Op al deze onderwerpen ziet Delnoij een goede taak weggelegd voor
de zogenaamde “kraamkamers”. Dit zijn gespecialiseerde werkgroepen
waarvoor het Kwaliteitsinstituut deskundigen wil uitnodigen van de Orde, de
patiëntenverenigingen en de verzekeraars. Delnoij: ‘In zo’n kraamkamer
hebben we de juiste mensen aan tafel om per onderwerp onderzoeksvragen
te formuleren en te beantwoorden, of als dat niet lukt, ze voor te leggen aan
die partijen die dat wel kunnen. Het belangrijkste is dat we elkaar vertrouwen.
Je hoort wel eens dat transparantie zou leiden tot vertrouwen, maar volgens
mij ligt het anders. Transparantie vráágt om vertrouwen; vertrouwen in elkaar
en in de kwaliteit van de informatie die we met elkaar te delen. Dat is waar we
aan gaan werken in de kraamkamers.’
April 2014
Hans Loos, voor Zorginstituut Nederland
[…], aldus Loos. 15/04/2014
4

Download Report