Voorwoord 1. Visie en strategie SAMEN OP WEG NAAR EEN TOEKOMSTBESTENDIGE GGZ Inkoopprocedure curatieve GGZ 2014 voor instellingen en grote groepspraktijken met ondersteuners 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 1 | 58 > Voorwoord Voorwoord Beste GGZ aanbieder. Voor u ligt het inkoopbeleid voor instellingen curatieve GGZ 2014. Ons inkoopbeleid 2014 is een voortzetting van ons inkoopbeleid 2013. We willen u uitdagen goede, steeds betere, zorg te leveren aan onze verzekerden. Door de nog steeds stijgende zorgvraag voor GGZ zorg, en de beperkte financiële ruimte voor groei, zetten we onverminderd in op vermaats chappelijking (beddenafbouw), en verdere verbetering van de transparantie ten aanzien van indicatiestelling en uitkomsten van geleverde zorg. Daarnaast geven we nadere invulling aan de invoering van de Basis GGZ per 1 januari 2014. De GGZ zorg in Nederland is zeer divers en complex van aard, en dat komt mede tot uitdrukking in ons inkoopbeleid. We hebben geprobeerd een en ander zo duidelijk mogelijk te verwoorden. Wij realiseren ons dat voor veel aanbieders een stapeling van risico’s ontstaat komend jaar. Beddenafbouw en daarmee samenhangende omzetstagnatie of zelfs krimp, zet de financiële situatie van de grotere aanbieders onder druk. We gaan graag met die partijen het gesprek aan om hier samen zo goed mogelijk invulling aan te geven.Voor andere partijen geldt dat de aanscherping van het hoofdbehandelaarschap en verwijsbeleid altijd middels een gevalideerd screeningsinstrument vanuit de eerste lijn, een aanpassing zal vragen ten opzichte van de huidige manier van werken. Door de afschaffing van het representatiemodel zullen wij bij een aantal aanbieders voor het eerst aan tafel gaan om rechtstreeks voor onze eigen verzekerden zorg in te kopen. Wij hebben daartoe onze inkoopteams iets uitgebreid om daarmee voldoende tijd beschikbaar te hebben om ook met deze nieuwe partijen de inkoopgesprekken aan te gaan. Voor zorgaanbieders met een Achmea omzet tot 750.000 euro zullen wij via een digitale inkoopprocedure en zonder inkoopgesprekken contractafspraken maken. Wij hopen dat u zich op basis van ons inkoopbeleid 2014 goed kunt voorbereiden op het uitbrengen van een offerte en de daarbij behorende onderhandelingen. Met vriendelijke groet, Wout Adema Directeur zorginkoop medisch specialistische zorg en GGZ 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 2 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 3 | 58 > 1.Visie en strategie Achmea 1.1 Meerjarenvisie Achmea Zorg & Gezondheid Achmea Zorg & Gezondheid heeft de verantwoordelijkheid om te sturen op een doelmatige inrichting van het zorglandschap. Kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid zijn hierbij de uitgangspunten. De kernopdracht van Achmea Zorg & Gezondheid is de realisatie van het gewaagde doel: ‘Vóór 2020 kan iedereen vertrouwen op de beste zorg’. Achmea verbetert de zorg en gezondheid in Nederland. Zo maken we het verschil voor klanten en sturen we op kwaliteit en zorgkosten. Als marktleider gaat Achmea de uitdaging aan om in de basisverzekering goede, betaalbare en toegankelijke zorg te realiseren en behouden. We doen dit voor onze eigen verzekerden, en ook voor alle mogelijke toekomstige verzekerden. Kortom, voor iedereen. Maar dat kunnen we niet alleen. We werken intensief samen met zorgaanbieders, patiëntenverenigingen, de overheid en kennisinstituten. De kernopdracht is geoperationaliseerd in vier doelstellingen. Achmea staat voor: >> Patiëntveiligheid: patiënten hebben een onvervreemdbaar recht veilig te worden behandeld. >> Kwaliteit van zorg en vooral voortdurende verbetering van de kwaliteit. > > Solidariteit en betaalbaarheid: de noodzakelijke zorg dient zo kostenefficiënt mogelijk te worden geleverd. >> Toegankelijkheid: de beschikbaarheid van zorg voor onze verzekerden is geregeld. De kernopdracht en doelstellingen vormen het uitgangspunt voor ons zorginkoopbeleid GGZ voor 2014. We handelen namens onze verzekerden en kopen kwalitatief goede en betaalbare zorg in bij zorgaanbieders. Wij nemen uitdrukkelijk de zorgvraag van onze verzekerde als uitgangspunt van de zorginkoop. 1.2 Toekomstvisie op de GGZ De geestelijke gezondheidszorg heeft te maken met een in snel tempo veranderend stelsel. Stelselwijzigingen als prestatie bekostiging, de invoering van de Basis GGZ en de overheveling van de langdurige zorg volgen elkaar op. Naast inspelen op de veranderende omgeving investeren zorgaanbieders en verzekeraars in het verbeteren van de kwaliteit van zorg, onder andere ten aanzien van transparantie van behandelprestaties, inzet van evidence based zorg en bevordering van adequaat verwijzen. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 4 | 58 > Tegelijkertijd blijft de publieke en politieke druk op de GGZ sector om haar toegevoegde waarde te bewijzen urgent. Toekomstige bezuinigingen en pakketverkleining zijn voorstelbaar zolang de meerwaarde van GGZ niet onomstotelijk is bewezen. Zorgverzekeraars hebben de nadrukkelijke opdracht om het jaarlijkse macrobudget voor de curatieve GGZ niet te overschrijden en toch te voorzien in de groeiende vraag naar geestelijke gezondheidszorg. Achmea streeft naar kwalitatief uitstekende en betaalbare geestelijke gezondheidszorg die beschikbaar is en blijft voor onze (toekomstige) verzekerden. We streven naar een hogere kwaliteit en effectiviteit van behandeling en lagere kosten per cliënt. Het generalistisch aanbod moet dicht bij de woonomgeving van de verzekerde beschikbaar zijn. Het specialistisch aanbod mag meer geconcentreerd over het land worden aangeboden. Dit sluit aan bij onze visie om de zorgvraag van de verzekerde centraal te stellen bij de inkoop. Daarom heeft Achmea voor de zorginkoop GGZ vier meerjarige beleidsspeerpunten benoemd: >> Doelmatigheid van zorg >> Versterking van de eerste lijn > > Somatiek & psyche > > Vermaatschappelijking Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Met invulling van deze beleidsspeerpunten verwacht Achmea onderstaand meerjaren beleid te realiseren. Meerjarenbeleid Achmea zorginkoop GGZ 2014 2015 2016 2017 Start landelijke inkoop voor eigen verzekerden en bevorderen transparantie GGZ Bevorderen transparantie GGZ Inzicht in zorgvraagzwaarte Volledige transparantie GGZ en volledige risicodragenheid Gedifferentieerd inkopen met selectie. Nodig: stimuleren aanlevering SBG Start selectief inkopen. Zicht op: > 30% behandeleffecten en klantervaringen Start selectief inkopen. Zicht op: > 40% behandeleffecten en klantervaringen Start selectief inkopen. Zicht op: > 50% behandeleffecten en klantervaringen In inkoopbeleid referentiegroepen gedefinieerd; Norm ontwikkeling ook voor aandoeningspecifiek Normportfolio en prijsstelling per referentiegroep en start inkopen ook aandoeningspecifiek Inkoopspecificaties per aandoening en referentiegroepen Gespecificeerd inkoopbeleid voor alle aandoeningen en referentie groepen Invoering Basis GGZ en werkwijze mirro in 25% van huisartsen praktijken Objectivering verwijzing door gebruik screeningsinstrument en werkwijze mirro in 30% van huisartsenpraktijken Dekkende Basis GGZ structuur volgens mirro werkwijze in kernregio’s Dekkende Basis GGZ structuur volgens mirro werkwijze in kernregio’s Via regiopilot ontwikkeling van blauwdruk voor optimale regionaal evenwichtige klinische capaciteit. Start landelijke uitrol van optimale realisatie vermaatschappelijking in een aantal regio’s Landelijke uitrol van optimale realisatie vermaatschappelijking in een aantal regio’s Target beddenafbouw (een derde van capaciteit 2008) is voor tenminste 85% gerealiseerd. Samenwerkingsovereenkomst met ziekenhuizen getekend project Na Zorg Beter (ovb) Landelijke standaard psychische nazorg operationeel bij 4 somatische ziektebeelden Landelijke standaard psychische nazorg operationeel bij 8 somatische ziektebeelden Landelijke standaard psychische nazorg operationeel bij 12 somatische ziektebeelden Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels Figuur 1 5 | 58 > In de visie van Achmea is samenwerking tussen cliëntv ertegenwoordiging, zorgaanbieders en verzekeraars een voorwaarde om voorliggende uitdagingen waar te kunnen maken. Achmea geeft hier concreet invulling aan door op de beleidsspeerpunten samen aan verbetering te werken. Denk hierbij aan het met zorgaanbieders gestarte initiatief Stichting mirro voor versterking van de eerste lijn en preventie, de ambulantiseringspilot met aanbieders en gemeenten in de regio Apeldoorn-Zutphen en de samenwerking tussen ziekenhuizen en Achmea om een brug te slaan tussen de somatiek en psyche via het project Na zorg Beter . We werken toe naar een inhoudelijke verdieping door met het veld te komen tot inkoopspecificaties per aandoening. Deze zullen in de inkoop van 2015 een belangrijk onderdeel van het inkoopbeleid vormen. Achmea streeft naar het inkopen van normportfolio’s per referentiegroep en op basis van evidence based en doelmatige zorg per aandoening in 2017. Hierbij zal Achmea gebruik maken van de aanstaande landelijke inzichten in behandeleffect, klantervaringen en zorgvraagzwaarte. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 1.3 Zorginkoop GGZ 2014 Vanaf 2014 koopt Achmea voor eigen verzekerden de geestelijke gezondheidszorg landelijk in waardoor nieuwe inkooprelaties met zorgaanbieders ontstaan. Achmea rekent het tot haar verantwoordelijkheid om voor een aanvaardbare premie de toegang tot kwalitatief goede geestelijke gezondheidszorg te waarborgen. Achmea hanteert hierbij een gedifferentieerd inkoopmodel voor diverse referentiegroepen waarbij kwaliteit, effectiviteit, gemiddelde prijs per klant en volume centraal staan. Net als vorig jaar zetten we in op een lagere gemiddelde prijs per cliënt per instelling bij inzet van evidence based kwaliteit van zorg. De flexibilisering van de POH-GGZ en de introductie van de generalistische Basis GGZ geeft Achmea de mogelijkheid om de invulling van de keten van POH-GGZ en Basis GGZ te optimaliseren. Achmea bevordert met het inkoopbeleid de regie van cliënten op hun eigen leven en ondersteunt de kwalitatief toegevoegde waarde van ambulantisering. Voor verzekerden met een psychiatrische en somatische aandoening zet Achmea zich in voor integrale behandelaanpak in en rond het ziekenhuis. 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 6 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 2. Beleidsspeerpunten 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 7 | 58 > 2.Beleidsspeerpunten Achmea heeft voor de GGZ vier speerpunten benoemd die de komende jaren samen de inhoudelijke focus van ons inkoopbeleid vormen. Met deze focus streven we naar een kwalitatief goed en betaalbaar GGZ-aanbod dat toegankelijk is voor alle verzekerden die het nodig hebben. Speerpunt Doelstelling Invulling zorginkoop 2014 • Evidence based kwalitatief goede zorg beschikbaar, toegankelijk en blijvend betaalbaar voor Achmea verzekerden • • • • • Sturing op ‘gepast gebruik’ Gemiddelde prijs per klant verlagen Toewerken naar afspraken gericht op optimale behandelduur afgestemd op zorgzwaarte Inkoop van enkel evidenced based zorg 2. Versterking eerste lijn en preventie • Verbeteren toegankelijkheid en reguleren van instroom Voorkomen van zorgvraag: breed gebruik online zelfhulp en blended zorg • Stichting mirro als zorginhoudelijk blauwdruk voor invulling van keten van POH-GGZ en Basis GGZ Invoering screeningsinstrument voor verwijzing Stimulering van inzet preventie/zelfhulp 3. Somatiek & Psyche • Integrale behandelaanpak in en rond het ziekenhuis voor gehele zorgvraag • Cliënten wonen en werken waar mogelijk zelfstandig Gepast gebruik van klinische voorzieningen • • • • • 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 5. Juridische aspecten 1. Doelmatige zorg inkopen 4.Vermaatschappelijking 1. Visie en strategie 4. Voorwaarden en toetsing Meerjarige beleidspeerpunten voor Achmea GGZ inkoop • Voorwoord • • • Programma Na Zorg Beter: psychische nazorg bij somatische ziektes optimaliseren Specifiek beleid positionering ziekenhuispsychiatrie Verminderen ligduur en verdere afbouw klinische capaciteit Afspraken met gemeente en zorgaanbieders Alternatieve ambulante zorg voor niet langer klinisch opgenomen cliënten Figuur 2. 2.1 Beleidspeerpunt doelmatigheid van zorg Achmea rekent het tot haar verantwoordelijkheid om voor een aanvaardbare premie de toegang tot kwalitatief goede GGZ zorg te waarborgen. Ons inkoopbeleid is erop gericht om met zorgaanbieders contractuele afspraken te maken die passen bij doelmatige zorglevering. We werken daarom toe naar het selectief inkopen van zorg op basis van doelmatigheid, kwaliteit en toegankelijkheid. Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 8 | 58 > Net als vorig jaar zetten we in op een lagere gemiddelde prijs per cliënt per instelling bij inzet van evidence based kwaliteit van zorg. We verdiepen deze benadering door niet langer de gemiddelde prijs op instellingsniveau te bespreken, maar dit per referentiegroep te doen (zie hoofdstuk 3). Een zorgaanbieder realiseert een lagere gemiddelde prijs per cliënt door verbete ring van de variabelen in het bekostigingsmodel in figuur 3. We vragen de aanbieders om concrete initiatieven te nemen om verbeteringen te realiseren. Op dit moment is nog onvoldoende informatie beschikbaar om op basis van behandeleffect en zorgvraagzwaarte selectief in te kopen; vanaf volgend jaar zullen wij deze gegevens bij de inkoop betrekken. Doelmatigheid zal daarentegen wel nadrukkelijk aan bod komen. Achmea heeft diverse doelmatigheidsanalyses ontwikkeld. Uit deze analyses komen grote verschillen per zorgaanbieder naar voren. In de inkoop 2014 stuurt Achmea op het verkleinen van deze verschillen. Instroom, doorstroom & uitstroom Verkorting behandelduur Beperking recidive Gemiddelde prijs per klant Tariefdifferentiatiereferentiegroep Verkorting ligduur Verdeling deelprestaties verblijf Figuur 3. Bekostigingsmodel 2.1.1 Instroom, doorstroom en uitstroom Achmea streeft ernaar dat de juiste zorg op het juiste moment wordt geboden. Wij stimuleren het correct toepassen van het verwijsmodel zowel voor de Basis GGZ als de specialistische GGZ. Wij zien het consequent gebruik van een screenings instrument voor verwijzing bij de huisarts en POH-GGZ als een noodzakelijke verbetering van de triage en poortwachterfunctie. Vanaf 2015 stellen verzekeraars de aanwezigheid van de uitkomst van een erkend screeningsinstrument bij de verwijzing als voorwaarde voor declaratie van zorg in de Basis GGZ en specialistische GGZ.Achmea zal door- en uitstroommogelijkheden van cliënten bevorderen in het kader van vermaatschappelijking en extramuralisering. 2.1.2 Verkorting behandelduur De gemiddelde behandelduur in de GGZ is te verkorten door behandelprogramma’s effectiever en efficiënter in te regelen, door bijvoorbeeld minder indirect cliëntgebonden activiteiten, betere bepaling van de zorgbehoefte en door een verbeterde match tussen zorgvraag en geboden zorg. Vanaf 2014 verbeteren het inzicht en sturingsmogelijkheden voor verzekeraars doordat voortaan de exacte behandelduur en verhouding directe en indirecte tijd van de behandeling op de factuur moet worden vermeld. 2.1.3 Verkorting ligduur In het bestuurlijk akkoord zijn afspraken gemaakt over verregaande ambulantisering om te zorgen voor een gezonde verhouding tussen klinische en ambulante zorg. Het verkorten van de ligduur en het voorkomen van opnames draagt bij aan het verlagen van de gemiddelde kosten per klant. Verkorting ligduur sluit aan bij de ambities van beleidspeerpunt vermaatschappelijking. 2.1.4 Verhouding deelprestaties verblijf Achmea zet in op een juiste verhouding tussen de deelprestaties verblijf per regio en per instelling. Een genormeerde mix van deelprestaties zal onderdeel zijn van de contractafspraken 2014 en verder. In bijlage 10 staan alle prestaties vermeld, die door Achmea niet langer of alleen in een bepaalde verhouding zullen worden ingekocht. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 9 | 58 > 2.1.5 Beperking recidive Hoewel we ons realiseren dat recidivering een onderdeel kan zijn van het psychiatrisch ziektebeeld, streeft Achmea logischerwijs naar een zo laag mogelijk recidivepercentage. Door de invoering van de Basis GGZ is de door Achmea gehanteerde definitie voor recidive in 2013 achterhaald. Voor 2014 operationaliseren we recidive als aantal DBC’s of producten per klant per instelling in een jaar. Achmea onderzoekt komend jaar met experts uit het veld hoe we verlaging van recidive van een cliënt kunnen benaderen, bevorderen en belonen. In hoofdstuk 3 en bijlage 8 wordt verder ingegaan op de referentiegroepen en bijbehorende tariefdifferentiatie. 2.2 Beleidspeerpunt Versterking eerste lijn en preventie 2.2.1 Landelijk beleid Partijen hebben in het bestuurlijk akkoord vastgesteld dat momenteel veel mensen met lichte psychische problemen onnodig in de specialistische GGZ worden behandeld. Belangrijke oorzaak is de gebrekkige invulling die de huisarts aan de poortwachterfunctie en triage kan geven. Om dit te verbeteren wordt de ondersteuning van de huisartsen zorg versterkt en worden de beschikbare middelen voor POHGGZ verdubbeld. Tegelijkertijd is in opdracht van VWS een verwijsmodel ontwikkeld en opgenomen in de beleidsregels Basis GGZ, opdat mensen met een psychische aandoening voortaan eenduidig worden verwezen naar de juiste vervolgstap. Dit verwijsmodel stelt dat de score van de patiënt op een vijftal elementen bepalend is voor de verwijzing door de arts. Deze elementen zijn: vermoeden van een psychische of psychiatrische stoornis volgens DSM IV, ernst, risico, complexiteit en beloop. Achmea verwacht van huisartsen en POH-GGZ dat zij dit model consequent toepassen. Van zorgaanbieders van Basis GGZ en specialistische GGZ wordt verwacht dat zij bij de intake van een nieuwe patiënt vaststellen of de ontvangen verwijzing juist is, en in de gevallen dat dit niet zo is terugverwijzen naar de huisarts. 2.2.2 Stichting mirro vooruitlopend op landelijk beleid Achmea is twee jaar geleden samen met vier zorgaanbieders (AZmn, GGZ Drenthe, GGZ InGeest en Parnassia Groep) door de oprichting van stichting mirro gestart met de ontwikkeling van een zorgleveringsconcept die de keten van psychische zorg in de huisartsenvoorziening, POH-GGZ, Basis GGZ en specialistische GGZ versterkt. Stichting mirro ondersteunt zorgverleners om op kwalitatief hoogstaande en kostenefficiënte wijze, in een goed georganiseerde omgeving, de juiste zorg op de juiste plek te bieden. Stichting mirro wil de effectiviteit en efficiëntie in de GGZ verhogen. Mirro ontwikkelt hiervoor drie productcategorieën: > > online zelfhulp: themawebsites met informatie over psychische problemen, preventietips en modules over mentale fitheid (voor iedereen kosteloos toegankelijk) >> onafhankelijk screeningsinstrument voor verwijzing >> behandelprotocol voor de Basis GGZ producten In 2013 zijn de mirro producten vooruitlopend op de Basis GGZ in gebruik genomen en werken de genoemde instellingen in samenwerking met de huisartsen volgens de mirro werkwijze. Vanaf heden kunnen andere zorgaanbieders en verzekeraars zich aansluiten. Achmea stimuleert het werken volgens mirro door een hoger tarief en omzet dan regulier ingerichte GGZ vanwege de volgende kwaliteit- en transparantieverhogende aspecten: > > zorg volgens mirro betekent een gestructureerde en contractueel vastgelegde ketensamenwerking tussen de huisartsenvoorziening, POH-GGZ en Basis GGZ > > bij de start van het zorgproces wordt consequent gebruik gemaakt van het mirro screeningsinstrument welke op basis van het verwijsmodel naar de juiste vervolgstap toe leidt. De klinische blik blijft leidend, totdat een gevalideerd instrument beschikbaar is. Het instrument wordt afgenomen in de huisartsenvoorziening (huisarts of POH-GGZ) indien er een vermoeden is van een DSM stoornis en een verwijzing naar Basis GGZ of specialistische GGZ > > de professional werkt bij de Basis GGZ behandelproducten conform het behandelmodel mirro, gebaseerd op het KOPmodel van Paul Rijnders. Dit kortdurende psychische zorg model behandelt de klacht vanuit omgeving, omstandigheden en persoonlijke stijl Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 10 | 58 > >> zorgverleners leveren een minimale dataset over de geleverde zorg aan bij Zorg TTP, op basis waarvan wetenschappelijk onderzoek en doorontwikkeling van de mirro producten plaats kan vinden > > voor tenminste 50% van de cliënten worden volledige ROM metingen aangeleverd bij SBG >> de professional is geschoold om zorg volgens mirro te leveren en volgt de via mirro aangeboden bijscholing 2.2.3 Toekomstbeeld Achmea voor de keten van huisartsenzorg, POH-GGZ en Basis GGZ In 2016 ervaren onze verzekerden een samenhangend en ogenschijnlijk drempelloos continuüm van GGZ zorg. Vanaf de huisarts tot zo nodig de specialistische GGZ is steeds op het juiste moment kwalitatief uitstekende zorg aanwezig. De GGZzorg is overzichtelijk en in ketens georganiseerd. Om dit te bereiken is een goede aansluiting tussen de POH-functie, de Basis GGZ en de specialistische GGZ noodzakelijk. Bovenstaande visie stelt volgens Achmea een aantal concrete eisen aan de organisatiewijze van de GGZ: >> Binnen de Basis GGZ werkwijze zijn verschillende behandelvormen beschikbaar en er zijn ruime mogelijkheden te variëren tussen face-to-face behandelingen en e-health behandelingen of een combinatie daarvan (blended) >> Consultatie en aanvullende (psycho)diagnostiek is snel beschikbaar. Om dat waar te kunnen maken heeft de zorgaanbieder alle benodigde professionals zelf in dienst of in afdoende mate gecontracteerd >> Basis GGZ wordt zoveel mogelijk in de huisartsenpraktijk aangeboden Om bovenstaande waar te kunnen maken wil Achmea zoveel mogelijk per gebied (stad/dorp/wijk/regio) de keten van psychische zorg in de huisartsenvoorziening, POH-GGZ en Basis GGZ in een raamovereenkomst contracteren. In een raamovereenkomst worden ketenafspraken tussen tenminste de huisartsenvoorziening en de leverancier van Basis GGZ vastgelegd, plus borging van de consultatie en (psycho) diagnostiek. We onderscheiden hierbij twee soorten raamovereenkomsten: >> Raamovereenkomst op inhoud en contractering: contract waarin de inhoudelijke ketenafspraken zijn geborgd om volgens de mirro werkwijze samen te werken en die door de verschillende ketenpartners is ondertekend. Er is sprake van 1 contractant met Achmea voor alle onderhavige zorgonderdelen (POH-GGZ, Basis GGZ en consultatie/ diagnostiek). Bijvoorbeeld een GGZ instelling die in een regio met een groep huisartsen samen het keurmerk mirro voeren, waarbij de instelling als hoofdaannemer en enige declarant richting Achmea optreedt en de GGZ aanbieder de huisartsen in onderlinge verrekening vergoedt. Uiteraard kan ook een huisartsengroep of gezondheidscentrum als hoofdcontractant optreden. >> Raamovereenkomst op inhoud: contract waarin de inhoudelijke ketenafspraken zijn geborgd om volgens de mirro werkwijze samen te werken en die door de verschillende ketenpartners is ondertekend. Er is sprake van meerdere contractanten met Achmea voor de onderhavige zorgonderdelen (POH-GGZ, Basis GGZ en consultatie/ diagnostiek). Bijvoorbeeld een groep huisartsen en een GGZ aanbieder die in een regio samen het keurmerk mirro voeren, maar waarbij de huisartsen ervoor kiezen het POH-GGZ contract met Achmea te willen continueren en de GGZ instelling een eigen rechtstreekse Basis GGZ afspraak met Achmea heeft. 2.2.4. Inkoop Basis GGZ in 2014 Levering van Basis GGZ zonder raamovereenkomst mirro Voor zorgaanbieders die in 2014 (nog) niet aansluiten bij mirro hanteert Achmea voor levering van Basis GGZ een tariefs percentage van 85% van de maximum NZa tarieven en een omzetgarantie van 85% van omvang Basis GGZ (zie hoofdstuk 3). Levering van Basis GGZ via raamovereenkomst mirro Voor contractjaar 2014 kunnen lokale samenwerkingsverbanden in de keten van huisartsenzorg, POH-GGZ en Basis GGZ zich aansluiten bij mirro en hierover in een raamovereenkomst afspraken maken met Achmea. Deze raamovereenkomst behelst een door alle partijen ondertekende afspraak voor levering van: Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 11 | 58 > >> POH-GGZ > > Consultatie/diagnostiek >> Basis GGZ producten verband op dezelfde wijze als bovengenoemde raamovereen komst mirro. Daar waar in de tarief- en omzetbepalende criteria mirro staat kan ook Vicino worden gelezen. Voor levering van POH-GGZ kan een bestaand contract tussen huisarts en Achmea in 2014 worden gecontinueerd of uitgebreid als onderdeel van de raamovereenkomst. In de raam overeenkomst kan ook een nieuwe rechtstreekse POH-GGZ afspraak tussen Achmea en de betrokken Basis GGZ leverancier worden gesloten. Deze keuze is aan de huisartsen en GGZ aanbieders. Hoofdbehandelaarschap Basis GGZ De minister heeft duidelijkheid gegeven over beroepen die het hoofdbehandelaarschap in de Basis GGZ mogen vervullen. Binnen de Basis GGZ zal zwaardere problematiek behandeld worden dan momenteel in de eerstelijns psychologische zorg gebeurd en omdat de beschikbare tijd binnen de producten beperkt is, hecht Achmea waarde aan het opleidingsniveau van de behandelaren binnen de Basis GGZ. Voor 2014 contracteert Achmea aanbieders van Basis GGZ onder voorwaarde dat een GZ-psycholoog, klinisch psycholoog, psychiater of psycho therapeut hoofdbehandelaar is. Uitzondering is het product Basis GGZ Chronisch, die in de setting van een instelling ook een verpleegkundig specialist GGZ als hoofdbehandelaar kan hebben. Bij levering van de Basis GGZ door instellingen streeft Achmea voor 2014 naar gemiddeld 30% medebehandeling voor Basis GGZ per klant per instelling. Door de binnenkort landelijk verplichte informatie op GGZ declaraties over ingezette behandelaren en tijd geven zorgaanbieders automatisch inzicht in voornoemde verhouding. Het tweede onderdeel van de raamovereenkomst betreft de gegarandeerde beschikbaarheid van consultatie en (psycho) diagnostiek voor de huisartsenvoorziening. Dit is nieuw voor 2014 en in de overeenkomst. Voor aansluiting bij mirro en levering van de Basis GGZ conform de mirro werkwijze per 1 januari 2014 geldt voor instellingen een gegarandeerde omzet van 100% van de omvang Basis GGZ 2013. Daarnaast zullen de Basis GGZ producten tegen 100% van het maximale NZa tarief worden vergoed. Van dit 15% hogere tarief is 2,5% bestemd voor afdracht door de aanbieder aan Stichting mirro. Op deze wijze bekostigt de zorgverzekeraar de zelfstandige exploitatie van de stichting en worden onder andere de dataverzameling, het wetenschappelijke onderzoek, de trainingen voor professionals en de kosteloos beschikbare online zelfhulp bekostigd. Voor aansluiting bij mirro en levering van de Basis GGZ conform de mirro werkwijze per 1 september 2014 geldt voor instellingen een gegarandeerde omzet van 92% van de omvang Basis GGZ 2013. Daarnaast zullen de Basis GGZ producten tegen 92% van het maximale NZa tarief worden vergoed. Ook hier geldt dat van dit 7% hogere tarief 2,5% bestemd is voor afdracht door de aanbieder aan Stichting mirro. Ketensamenwerking Vicino Zorgverzekeraar VGZ heeft met huisartsen en GGZ aanbieders in enkele regio’s ketenafspraken geformaliseerd in het initiatief Vicino. Achmea honoreert deelnemers in dit samenwerkings 2.3 Beleidspeerpunt Somatiek en Psyche Psychische stoornissen en somatische aandoeningen komen vaak samen voor. Deze combinatie van klachten kan tot ernstige problemen leiden. Denk aan een toename van beperkingen, slechtere kwaliteit van leven, meer en langere ziekenhuis opnamen, grotere kans op complicaties na een operatie en lagere levensverwachting. Van oorsprong is er een scheiding tussen de psychiatrische en somatische zorg. Echter, om deze ernstige problemen te voorkomen of te verminderen, is een zorgaanbod noodzakelijk dat deze integraliteit als uitgangspunt hanteert. Uit onderzoek blijkt ook steeds vaker dat een integrale benadering van psychische stoornissen en somatische aandoeningen meerwaarde heeft voor de kwaliteit van leven, de therapietrouw en opnameduur. Achmea onderscheidt hierbij drie doelgroepen: Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 12 | 58 > 2.3.1 Patiënten met (ernstige)psychiatrische en somatische comorbiditeit Achmea gaat uit van een specifieke rol van de PAAZ en PUK in het zorgveld van de GGZ. Deze rol kenmerkt zich door sterke verbondenheid met de somatische zorg. Door deze verbondenheid zijn de PAAZ en PUK in staat om een tweetal specifieke cliëntengroep in de GGZ van zorg te voorzien, namelijk: >> patiënten met een lichamelijke ziekte en hierdoor ontstane, dan wel hiermee interfererende psychiatrische ziekte > > patiënten met een (chronische) psychiatrische stoornis en daarbij of daardoor ontstane somatische aandoening Achmea is van mening dat de integrale zorg voor deze cliëntgroepen specifieke eisen stelt aan de zorgaanbieder. Hierbij kan gedacht worden aan 24-uurs somatische en psychiatrische verpleging, bewaking en monitoring van de somatische toestand, aanwezigheid (consultatie) van somatisch specialist, mogelijkheid tot het inzetten van MRI, CT-scan, gecompliceerd laboratoriumonderzoek. Uit analyses over zorggebruik door onze verzekerden bij de PAAZ en PUK blijkt een grote praktijkvariatie te zijn tussen de verschillende zorgaanbieders die zich richten op ziekenhuis psychiatrie. Gecombineerd met inzichten in het somatisch zorggebruik van deze verzekerden ontstaat er een zeer divers beeld van zorgaanbieders die zorg leveren aan deze doelgroep. Het meerjarenbeleid van Achmea richt zich op het adequaat inrichten van de ziekenhuispsychiatrie. De primaire doelstelling van de PAAZ en PUK betreft zorgverlening aan onze verzekerden met een gecombineerde psychiatrische stoornis en (ernstige) somatische comorbiditeit. Van belang hierbij is optimale spreiding en concentratie van dit specifieke zorgaanbod. Hiertoe is objectivering van zorgvraagzwaarte en behandeluitkomsten van essentieel belang. Wij verwachten dat Ambitie 2014: Verhoging aandeel patiënten met somatisch & psychiatrische comorbiditeit binnen PAAZ-PUK Absoluut aantal PAAZ/PUK >> patiënten met (ernstige) psychiatrische en somatische comorbiditeit > > patiënten met lichamelijk onverklaarde klachten >> patiënten met een psychisch ingrijpende somatische aandoening/gebeurtenis Huidige situatie Gewenste situatie Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Percentage ziekenhuispatiënten binnen PAAZ/PUK Figuur 4. Visuele weergave verscherpte focus ziekenhuispsychiatrie deze verscherpte focus op termijn leidt tot selectieve inkoop en tot afname van praktijkvariatie tussen aanbieders. Vooruitlopend hierop heeft Achmea voor de zorginkoop 2014 als doelstelling om afspraken te maken over de verschillende cliëntgroepen, het behandelaanbod, de behandelduur, de ligduur en de kosten die deze zorg met zich mee brengen. Concreet doel is dat in 2014 tenminste 70 procent van de verzekerden in behandeling bij de PAAZ en de PUK een gecombineerde zorgvraag op het gebied van (ernstige) psychiatrie en somatiek heeft. De daarbij horende behandeling heeft bij uitstek een specialistisch karakter en stelt specifieke eisen aan de zorg setting. Verzekerden met een generalistische of enkelvoudige zorgvraag zien wij niet als doelgroep voor de PAAZ en de PUK. Indien deze zorg deel uitmaakt van uw huidige behandelaanbod, maken afbouwscenario’s en afspraken rondom portfolio verschuiving in principe onderdeel uit van de afspraak 2014. 2.3.2 Lichamelijk onverklaarde klachten Cliënten met klachten die zich somatisch presenteren en waar (mogelijk) een psychisch/ psychiatrisch vraagstuk achter zit. Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 13 | 58 > Deze cliënten presenteren zichzelf met een scala aan lichamelijke klachten bij de huisarts. Die verwijst een deel van hen door naar poliklinieken van het ziekenhuis voor verder onderzoek. Mogelijk volgen er dan tal van onderzoeken waarna blijkt dat klachten niet (voldoende) te verklaren zijn door een fysieke aandoening. De cliënt is er echter doorgaans van overtuigd dat een lichamelijk probleem aan de basis ligt van de klachten. Deze klachten wekken dan ook de suggestie van een fysieke aandoening. Het ontbreken van een fysieke verklaring is niet noodzakelijk een psychische oorzaak. Echter, psychische factoren kunnen wel lichamelijke klachten veroorzaken of verergeren. Het aantal initiatieven op het gebied van lichamelijk onverklaarde klachten (LOK) is de afgelopen jaren in Nederland toegenomen. Er is hierbij een grote diversiteit aan behandel methoden, behandelresultaat en kosten per behandeling. Onderzoek is noodzakelijk om meer inzichten te krijgen. Daarom maakt Achmea tijdens inkoop 2014 geen nieuwe afspraken voor LOK-zorg. 2.3.3 Patiënten een psychisch ingrijpende somatische aandoening/gebeurtenis Programma Na Zorg Beter 1 Het aantal patiënten dat een ingrijpend somatisch zorgtraject doormaakt stijgt snel. De gezondheidszorg evolueert waardoor de overlevingskansen voor patiënten met een ingrijpende aandoening de laatste jaren aanzienlijk zijn gestegen. Wonder lijk genoeg is hierbij de aandacht voor de psychische impact van een behandeling op de patiënt onderbelicht gebleven. Hoewel psychische nazorg wel genoemd staat in de diverse richtlijnen, wordt er in de praktijk slechts lokaal en gefragmenteerd invulling aan gegeven. Dit is onwenselijk gezien de combinatie van lichamelijke en psychische problemen bij patiënten zorgt voor een (vaak onnodig) verzwaarde ziektelast en verminderde sociale en maatschappelijke participatie. Bovendien wordt hierdoor het verloop van zowel het somatische als psychische ziektebeeld negatief beïnvloed. De psychische (na)zorg vanuit Nederlandse ziekenhuizen beter organiseren en consequent onderdeel van een somatisch zorgpad maken betekent dan ook 1 Onder voorbehoud van toekenning van aangevraagde projectsubsidie een directe verhoging van de kwaliteit van leven voor patiënten, een hogere waardering van patiënten voor de ontvangen zorg en een directe besparing op zorg- en verzuimkosten. Achmea rekent het tot haar verantwoordelijkheid om zich in te zetten voor een verbeterde infrastructuur van de psychische (na)zorg voor patiënten van verschillende ingrijpende lichamelijke ziekten. Deze verantwoordelijkheid pakken we op via het programma Na Zorg Beter. Het programma Na Zorg Beter ontwikkelt voor diverse somatische aandoeningen met een hoge psychische impact een landelijke aanpak voor klacht herkenning, verwijzing en online zelfhulp. Bij de somatische behandeling zetten we in op structurele aandacht voor de mentale impact van een lichamelijke aandoening en structurele herkenning van psychische problematiek via een geprotocol leerde methode. Hiervoor ontwikkelen we laagdrempelige (online) hulpmiddelen die optimaal inzetten op de mogelijkheden van preventie, vroegdiagnose en zelfmanagement. Wanneer psychiatrische behandeling nodig blijkt, sluiten we zoveel mogelijk aan op de mogelijkheden van de Basis GGZ. Hiermee zetten we een beweging in gang van specialistische behandeling vanuit het ziekenhuis of een GGZ instelling naar behandeling op wijkniveau, dicht bij de patiënt. Hierbij borgen we dat deze zorg vanuit zowel patiënt- als zorgverlener perspectief op een logische manier aansluit op de somatische zorgpaden en dat er adequaat wordt ingespeeld op de somatische achtergrond van de patiënt. In 2014 werkt Achmea samen met ziekenhuizen aan de inhoudelijke uitwerking van de zorgketen. Om de aanpak daadwerkelijk in te bedden in het primair somatisch zorgproces starten we het project met koplopende ziekenhuizen waar bij somatisch zorgverleners enthousiasme is voor de project doelstelling. Voor de inkoop van GGZ heeft het project Na Zorg Beter in 2014 dan ook geen consequenties. 2.4 Beleidspeerpunt Vermaatschappelijking In het bestuurlijk akkoord zijn partijen helder in de ambitie en de mogelijkheden om de GGZ zorg grootschalig te ambulantiseren: een derde van het aantal bedden ten opzichte van peiljaar 2008 Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 14 | 58 > wordt afgebouwd. Achmea werkt ernaar toe dat deze vermaat schappelijkingopdracht in 2018 is gerealiseerd. Cliënten spreken hun voorkeur uit voor ambulante behandeling waar mogelijk, met behoud van werk en sociaal leven, dan wel het opnieuw opbouwen hiervan. Achmea deelt de kwalitatieve toegevoegde waarde van ambulantisering, naast de aanzienlijke waardepotentie van het voorkomen van onnodige klinische zorg. Bestedingen in de tweedelijns GGZ (Achmea data 2011) Verzekerden Zonder verblijf Zonder verblijf Gebruiker GGZ 6% Uitgaven Patiënten 52% 94% Product-/Markt karakteristieken Ambulant De kosten van de ambulante zorg worden voornamelijk gedreven door de kosten voor personeel en in veel mindere mate wat kosten voor huisvesting, facturering etc. Geen GGZ zorg 94% 48% Met verblijf Met verblijf 6% Klinisch De kostenstructuur van de kinische GGZ is anders, want: –kapitaalintensief (gebouwen etc) – relatief hoge inkoopkosten (bv voedsel) Figuur 5. 2.4.1 Substitutie van klinische zorg binnen de GGZ Klinische GGZ wordt in 2014 voor het laatst vanuit zowel ZVW als AWBZ gefinancierd. Vermaatschappelijking dient dan ook integraal benaderd te worden; het onderscheid tussen de financieringstromen is van ondergeschikt belang. De door de cliëntenpopulatie benodigde zorgintensiteit en de doelstellingen van de opname zijn daarom leidend. Er zijn diverse vormen van klinische zorg, waarbij de behandelintensiteit en de opnameduur per vorm verschillen. Dit betekent ook dat de benodigde alternatieve ambulante zorg per cliëntgroep kan verschillen. Achmea ziet de volgende zorg als geschikte alternatieven voor behandeling, begeleiding en dienstverlening die nu in een intramurale setting wordt geboden: >> Dagbehandeling >> Outreachende ambulante zorg (waaronder bijvoorbeeld FACT) >> Poliklinische behandeling >> Basis GGZ >> Huisarts en POH-GGZ >> Begeleiding >> Thuiszorg >> Gemeentelijke voorzieningen als zorg, welzijn, dienstverlening, wonen en inkomen Achmea bevordert met het inkoopbeleid de regie van cliënten op hun eigen leven en om herstel, doorstroom en uitstroom mogelijk te maken. 2.4.2Pilot Vorig jaar is Achmea gestart met het project Vermaatschap pelijking om de beoogde transitie van klinische naar ambulante GGZ optimaal te kunnen faciliteren en stimuleren. Achmea kiest daarbij voor het gezamenlijk met stakeholders ontwikkelen van een visie op de juiste verhouding tussen klinische en ambulante zorg. Hiertoe zijn we in 2013 met een aantal zorgaanbieders en gemeenten een pilot gestart in de regio Apeldoorn-Zutphen. Hierbij wordt ook samengewerkt met gemeenten, omdat bijvoorbeeld het verzorgen van de benodigde woonvoorzieningen of aanbod van zelfstandige woningen een kritische succesfactor is. Het doel is om op grond van de uitkomsten en ervaringen uit de pilot te komen tot een conceptnorm van regionale spreiding en concentratie van intramurale capaciteit. Evenzeer worden de belangrijkste randvoorwaarden uitgewerkt die deze grootschalige transitie vereisen. Denk daarbij bijvoorbeeld aan een draaiboek voor passende alternatieve zorg per cliëntgroep, aan een bepaling van frictiekosten (omscholing, vastgoed etc.). De pilot stelt Achmea in staat om met deze ervaring vanaf volgend jaar landelijk beleid vast te stellen voor gedifferentieerde afbouw van klinische capaciteit. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels Tijdens inkoop 2014 maakt Achmea geen meerjarenafspraken, maar verwacht deze in de toekomst specifiek voor afbouw 15 | 58 > scenario’s van capaciteit wel te gaan maken. Ambulantisering is een meerjarige transitie met een hoge complexiteit, waarbij partnership, heldere afspraken en vertrouwen tussen partijen een voorwaarde zijn. 2.4.3 Inkoop 2014 Sinds enkele jaren zijn zorgaanbieders en Achmea actief in gesprek over vermaatschappelijking. Voor 2013 en 2014 hanteerde Achmea in haar kernregio’s een totale target van 11% vermindering van ligdagen. Deze doelstelling is door Achmea per betreffende aanbieder gedifferentieerd. Voor 2013 hebben instellingen en Achmea gemiddeld 5,7% afname in ligdagen gerealiseerd, waardoor voor 2014 bij de instellingen in de kernregio’s gemiddeld 5,3% resteert. Voor hetzelfde percen tage kopen we in 2014 minder ligdagen in bij de nieuwe inkoop relaties nu het representatiemodel is geëindigd. Uitgezonderd is de ziekenhuispsychiatrie en instellingen tot 55 bedden. Landelijk contracteert Achmea hierdoor in 2014 voor de GGZ gemiddeld 5,3% minder ligdagen dan in 2013. Met de uit komsten van de pilot Apeldoorn-Zutphen gaan we vervolgens in 2014 met zorgpartners in gesprek om op basis van (meerjarige) afbouwafspraken de transitie vorm te geven. Naast ligdagen zijn afspraken over ambulante alternatieve zorg voor niet langer klinisch te behandelen cliëntgroepen aan de orde. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 16 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 3. inkoop 2014 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 17 | 58 > 3. Inkoop 2014 Vanaf 2014 start het eerste jaar waar verzekeraars curatieve geestelijke gezondheidszorg landelijk voor eigen verzekerden inkopen. Dit betekent dat Achmea bij veel meer instellingen rechtstreeks GGZ inkoopt dan voorheen. We hebben daarom de inkoopprocedure Zvw GGZ gesplitst in een verkorte digitale procedure voor instellingen met een Achmea omzet tot 750.000 euro en een digitale procedure met inkoopgesprekken voor instellingen met een Achmea omzet boven 750.000 euro. In bijlage 1 staat beschreven hoe deze grens wordt bepaald en in bijlage 2 staat een beschrijving van de verkorte digitale proce dure voor instellingen met een Achmea omzet tot 750.000 euro. Dit hoofdstuk beschrijft de inkoopmethodiek voor instellingen met een Achmea omzet boven 750.000 euro. 3.1 Uitgangspunten GGZ 2014 Uit benchmarkdata met andere verzekeraars blijkt dat Achmea te maken heeft met relatief meer GGZ-kosten per verzekerden. Daarbij heeft de GGZ sector al jaren te maken met stijgende zorgkosten. Deels wordt dit veroorzaakt door een toename van het aantal GGZ gebruikers en deels door hoge kosten per cliënt. Achmea wordt daar in de contractering van GGZ zorg ook mee geconfronteerd en ziet het als haar taak om de GGZ zorg voor haar verzekerden zo goed en doelmatig mogelijk in te kopen. We werken samen met de zorgaanbieders aan een toekomst bestendige GGZ die toegankelijk, doelmatig en van goede kwaliteit is. Dit betekent dat Achmea al enkele jaren steeds meer inzet op evidence based GGZ tegen doelmatige gemiddelde prijzen per klant. Tevens gaan wij verder met vermaatschappelijking en de afbouw van klinische capaciteit. Het uitgangspunt van Achmea is dat de realisatie van de afbouw van bedden, het doelmatiger inrichten van de zorg en het versterken van de eerste lijn bijdragen aan het beheersen van de GGZ zorgkosten. Samenvattend betekent dit dat instellingen op basis van deze beleidspeerpunten in staat moeten zijn om onder de afspraak 2013 voldoende GGZ zorg te verlenen. Binnen het financieel kader hebben wij ondermeer rekening gehouden met vervallen van de eigen bijdrage eerstelijns psychologische zorg, een indexatie van 1,7%, invoering van de Basis GGZ en onzekerheid over het restitutiepercentage, artikel 13 en een toename van ongecontracteerde zorg. 3.2 Financieel uitgangspunt per instelling Het is voor instellingen van belang het representatiemodel zodanig te verlaten dat men bij alle verschillende verzekeraars een zuiver startpunt heeft voor de contractering 2014. Om die reden gebruiken zorgverzekeraars dezelfde marktaandelenlijst per instelling, te weten de Vektis marktaandelenlijst 2011. Indien er tussen 2011 en 2013 grote wijzigingen in het aantal verzekerden heeft plaatsgevonden, volgt nog een correctie op het marktaandeel 2011 tijdens het inkoopgesprek. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 18 | 58 > Het financieel uitgangspunt 2014: >> Instellingen binnen representatie: productieafspraak 2013 inclusief eventuele NHC-bedragen, knip AWBZ - Zvw in 2013, reservering SBG 2013 met Achmea als penvoerder en (een deel van) het transitiebedrag 2013 maal het marktaandeel van alle Achmea labels (zie bijlage 11) en effecten van analyses en benchmark >> Instellingen buiten representatie met Achmea overeenkomst 2013: omzetplafond in de Achmea overeenkomst 2013 en effecten van analyses en benchmark >> Ongecontracteerde zorg: uitbetaalde declaraties tussen 1 juni 2012 tot en met 31 mei 2013 en effecten van analyses en benchmark De binnen representatie overeengekomen transitiebedragen 2013 en de normatieve huisvestingscomponent zijn in voor komende gevallen van invloed op het financieel uitgangspunt voor zorgaanbieders voormalig binnen representatie. Transitiebedrag Met ingang van 1 januari 2013 voeren alle zorgaanbieders alleen nog een DBC-administratie die de basis vormt voor financiering en bekostiging van curatieve GGZ. In 2013 kon eenmalig een transitiebedrag worden toegekend. Achmea heeft voor 2013 geen transitiebedragen afgesproken. Daar waar zorgaanbieders met de voormalig representerende verzekeraar een transitiebedrag afgesproken hebben, heeft Achmea hierover navraag gedaan bij de betreffende zorgverzekeraar of dit transitiebedrag 2013 of een deel daarvan moet worden meegenomen in het financieel uitgangspunt 2014 van de instelling en waarom. Uit opmerkingen van instellingen kwam het signaal dat onder andere voorwaarden dat transitiebedrag zou zijn overeengekomen dan aangehaald in de beleidsregel van de NZa. Afhankelijk van de reactie van de penvoerend verzekeraar en de achtergrond betrekken wij een deel van het transitiebedrag bij het financieel uitgangspunt van de instelling voor 2014. NHC bedrag In 2013 is in de curatieve GGZ de normatieve huisvestings component (NHC) geïntroduceerd. Dit is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding. De NHC wordt gefaseerd ingevoerd en is in 2014 30 procent van de totale vergoeding. De vergoeding voor kapitaallasten is dus gedeeltelijk productiegebonden en wijkt hierdoor af van de oude vergoeding in kapitaalslasten op basis van nacalculatie. Het verschil tussen de NHC en de kapitaals lasten wordt gecompenseerd uit het Zorgverzekeringsf onds. De zorgaanbieder kan bijvoorbeeld minder ligdagen produceren dan maximaal is overeengekomen voor 2014. Indien blijkt dat de vergoeding uit dit fonds daardoor lager is dan Achmea voor de NHC heeft meegenomen in afspraak 2014, mag de instelling voor dit verschil – de niet benodigde reservering voor dit NHC bedrag – specialistische zorg aan ambulante cliënten realiseren binnen de omvang van de productieafspraak 2014. Hierbij is voorwaarde dat in de productieafspraak 2014 de afbouw van bedden in 2014 is verdisconteerd. 3.3 Inkopen in referentiegroepen De zorgvraag binnen de GGZ is te definiëren als divers en heterogeen. Om vanuit onze inkoopverantwoordelijkheid beter op deze diversiteit in te spelen, introduceerde Achmea enkele jaren geleden de deelmarktindeling. Deze deelmarktindeling hielp ons om per klantgroep specifieke inhoudelijke en financiële doelstellingen te formuleren. Het was de afgelopen jaren voor aanbieders en Achmea een handige taal om tot zorgafspraken te komen. Beperkende factor was dat de deelmarktindeling geen één-op-één verbinding met de DBC-productstructuur had, waardoor er onvoldoende inzicht was in het behalen van de doelstellingen voor zowel de zorgaanbieder als Achmea. De nieuwe echelonnering van de GGZ sector is aanleiding om de deelmarktindeling op een andere wijze in te richten. We introduceren een indeling van de GGZ naar referentiegroepen welke direct gelieerd zijn aan de productstructuur. We creëren daarmee een eveneens handige taal om de contractering van de heterogene GGZ vorm te geven, maar die tegelijk herkenbaar is in de declaraties. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 19 | 58 > We werken toe naar een inhoudelijke verdieping door met het veld te komen tot inkoopspecificaties per aandoening. Deze zullen in de inkoop van 2015 een belangrijk onderdeel van het inkoopbeleid vormen. Achmea streeft naar het inkopen van normportfolio’s per referentiegroep en naar selectieve inkoop op basis van evidence based en doelmatige zorg per aandoening in 2017. Hierbij zal Achmea gebruik maken van de aanstaande landelijke inzichten in behandeleffect, klantervaringen en zorgvraagzwaarte. De nieuwe indeling naar referentiegroepen verwijst naar specifieke klantgroepen. Per referentiegroep benoemen wij welke cliënten en zorg tot deze groep behoren en zijn er specifieke doelstellingen geformuleerd. Deze zijn vervolgens vertaald naar inkoopcriteria voor bepaling van de hoogte van uw tarief en omzet per referentiegroep. De referentiegroepen die wij voor 2014 onderscheiden zijn: >> Basis GGZ >> Kinder- en Jeugdpsychiatrie > > Ziekenhuispsychiatrie > > Crisiszorg >> Verslavingszorg >> Overige ambulante en klinische specialistische GGZ Instellingen zullen in één of meerdere referentiegroep actief zijn. De percentuele verhouding waarin een instelling over de referentiegroepen actief is, wordt vastgesteld op basis van de uitbetaalde declaraties over behandeljaar 2011 voor Achmea verzekerden. Het jaar 2012 is op dit moment nog voor slechts 50% gedeclareerd waardoor 2011 de meest betrouwbare verhouding weergeeft. Hoe de referentiegroepen in uw instelling verdeeld zijn, treft u aan in de digitale inkoopapplicatie. Achmea gaat met instellingen ondermeer afspraken maken over de gemiddelde prijs per klant per referentiegroep conform bekostigingsmodel in hoofdstuk 3. 3.3.1 Referentiegroep Basis GGZ Voor de bepaling van uw percentuele omvang van referentie groep Basis GGZ hanteert Achmea een splitsing van de DBC’s conform bijlage 9. Vrijwel alle instellingen leveren volgens deze splitsing zowel specialistische GGZ als Basis GGZ. Instellingen die in 2014 Basis GGZ leveren dienen te voldoen aan: >> Levering van de Basis GGZ producten conform richtlijnen opgenomen in de beleidsregels en aanwijzingen van VWS >> Levering van producten volgens het landelijke verwijsmodel op de juiste plaats in de keten, zoals benoemd in de beleidsregels en aanwijzingen van VWS >> Inzet van de juiste hoofdbehandelaren en medebehandelaren in de juiste verhouding en kwaliteit conform onze polis voorwaarden en overeenkomst. Als hoofdbehandelaren in de Basis GGZ heeft Achmea aangemerkt: GZ-psycholoog, psychiater, klinisch psycholoog en psychotherapeut. In de setting van een instelling kan een verpleegkundig specialist GGZ alleen voor het product Chronisch als hoofdbehandelaar optreden. Bij levering van de Basis GGZ door instellingen streeft Achmea voor 2014 naar gemiddeld 30% medebehandeling voor Basis GGZ per klant per instelling. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 20 | 58 > Tarief- en omzetbepalende criteria voor de Basis GGZ Garantietarief en omzetgarantie bij voldoen aan Basis GGZ voorwaarden. Onder omzetgarantie wordt het percentage van het financieel uitgangspunt voor de Basis GGZ verstaan. 1. De zorgaanbieder levert volgens mirro werkwijze Basis GGZ in een raamovereenkomst met ketenpartners: Antwoordmogelijkheden: > > Nee, zorgaanbieder wil een individuele afspraak voor Basis GGZ = 0% > > Ja, zorgaanbieder sluit een raamovereenkomst met ketenpartners en start met zorglevering volgens mirro voor 1 september 2014 = 7% > > Ja, zorgaanbieder sluit een raamovereenkomst met ketenpartners en start met zorglevering volgens mirro per 1 januari 2014 = 15% Toetsing: Datum van de ondertekende raamovereenkomst en datum voorlopig keurmerk van mirro. Tariefbepalende criteria maximaal Omzetbepalende criteria maximaal 85% 85% 0% - 15% 0% - 15% Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Tabel 1. 3.3.2 Referentiegroep Kinder- en jeugdpsychiatrie In het inkoopbeleid onderscheidt Achmea de referentiegroep Kinder- en Jeugdpsychiatrie, omdat we specifieke doelstellingen hebben. Belangrijk is dat het systeem rondom een cliënt op een juiste wijze is betrokken bij de behandeling en dat de overgang naar volwassenenzorg en de samenwerking met aanpalende zorg- en dienstverlening goed is geregeld. Met tijdige behandeling van jeugdigen beperken en voorkomen we mogelijke zorgbehoefte in de toekomst. Voor de bepaling van uw percentuele omvang van referentiegroep Kinder- en Jeugdpsychiatrie totaliseert Achmea alle uitbetaald GGZ DBC’s geleverd aan jongeren tot 18 jaar ongeacht of hier een opname mee is gemoeid. Ook de DBC’s Crisis en Verslaving en de zorg geleverd aan jeugd in PAAZ/ PUK worden tot deze referentiegroep gerekend. Tariefbepalende criteria en omzetgarantie Kinder- en Jeugdpsychiatrie Tariefgarantie 1. Bevorderen continuïteit van behandeling bij de overgang naar volwassenenzorg. In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 is door de zorgaanbieder bij meer dan 80% van de cliënten die de leeftijd van 18 bereiken, gezorgd voor een juiste, volledige en tijdige overdracht naar de volwassenen GGZ. Vastleggen in het dossier is vereist. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Vastlegging in het dossier is vereist. De zorgaanbieder neemt de toetsing van dit criterium op in de eigen interne audit. Achmea ontvangt een kopie van dit auditrapport. Tariefbepalende criteria maximaal 95% 0% - 1% Omzetbepalende criteria maximaal Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 21 | 58 > 2. Stimuleren van multisysteemaanpak van GGZ problematiek van jeugdigen. In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 vermeldt de zorgaanbieder bij meer dan 90% van de in behandeling zijnde cliënten tot 18 jaar in het dossier welke afspraken er zijn gemaakt over het betrekken van de ouders/voogden of anderen in het primaire steunsysteem bij de behandeling van de cliënt. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Vastlegging in het dossier is vereist. De zorgaanbieder neemt de toetsing van dit criterium op in de eigen interne audit. Achmea ontvangt een kopie van het auditrapport. 0% - 1% 3. Heldere positionering ten opzichte van aanpalende terreinen. In de meetperiode van 1 oktober 2013 tot en met 30 juni 2014 werkt de zorgaanbieder met minimaal 3 partijen binnen de jeugdzorg en/of het onderwijs op structurele basis samen. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Getekende samenwerkingsovereenkomsten zijn vereist. Achmea vraagt in de loop van 2014 steekproefsgewijs de zorgaanbieder om de overeenkomst aan Achmea te doen toekomen. 0% - 1% Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Omzetgarantie 95% Tabel 2. 3.3.3 Referentiegroep Ziekenhuispsychiatrie Het meerjarenbeleid van Achmea voor de ziekenhuispsychiatrie richt zich op het versterken van de behandelmogelijkheden voor patiënten met een psychiatrische stoornis gecombineerd met (ernstige) somatische problematiek. Achmea vindt het hierbij van belang om samen met de zorgaanbieders een optimale spreiding en concentratie van dit specifieke zorgaanbod te realiseren. Hiertoe is inzicht in zorgvraagzwaarte, behandeluitkomsten en zorgvraag van essentieel belang. Voor 2014 is deze referentiegroep opgebouwd uit alle door de PAAZ/ PUK geleverde GGZ zorg, behalve de geleverde Basis GGZ en Kinder- en jeugdpsychiatrie die in desbetreffende aparte referentiegroep is opgenomen. Tariefbepalende criteria en omzetgarantie Ziekenhuispsychiatrie Tariefgarantie 1. De zorgaanbieder beschikt 7 x 24 uur over een MRI, CT-scan en laboratorium onderzoek. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: De zorgaanbieder is onderdeel van een algemeen of academisch ziekenhuis en de locatie van de zorgaanbieder is gelegen in, of grenst aan een algemeen of academisch ziekenhuis. Tariefbepalende criteria maximaal 95% 0% - 1% Omzetbepalende criteria maximaal Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 22 | 58 > 2. De zorgaanbieder zet in en heeft beschikbaar 7 x 24 uur somatisch specialisten. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: De zorgaanbieder is onderdeel van een algemeen of academisch ziekenhuis en de locatie van de zorgaanbieder is gelegen in, of grenst aan een algemeen of academisch ziekenhuis. 0% - 1% 3. 0% - 1% De zorgaanbieder heeft over 2012 10% van de behandeleffecten voor- en nameting aan SBG aangeleverd volgens rapportage per 1 augustus 2013. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Rapportage beschikbaar per 1 augustus 2013. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 Omzetgarantie 95% 5. Juridische aspecten Tabel 3. 3.3.4 Referentiegroep Crisiszorg In elke regio moet logischerwijs voldoende toegankelijke crisiszorg beschikbaar zijn. Bij de organisatie van deze crisiszorg is het van cruciaal belang dat dit in samenwerking gebeurt met de politie. Om deze reden hanteren wij als voorwaarde dat een zorgaanbieder schriftelijke vastgelegde regionale afspraken (bijvoorbeeld in een convenant) heeft met de politie voor de uitvoering van de GGZ crisisfunctie. In de afspraak 2014 wordt rekening gehouden met de productstructuurwijziging ingegaan in 2013 voor crisis. Tarief- en omzetbepalend criterium Crisiszorg 1. De zorgaanbieder heeft een afspraak voor het leveren van de regionale crisisfunctie vastgelegd in een regionaal convenant acute psychiatrie met de politie? Antwoordmogelijkheden: > > Ja, zorgaanbieder uploadt dit convenant = 100% > > Nee = 0% Toetsing: Zorginkoper Achmea toetst of zorgaanbieder daadwerkelijk de crisisfunctie uitvoert op basis van dit convenant. 4. Voorwaarden en toetsing Tariefbepalende criteria maximaal Omzetbepalende criteria maximaal 0% - 100% 0% - 100% Tabel 4. 3.3.5 Referentiegroep Verslavingszorg Tot de referentiegroep Verslavingszorg worden alle herkenbare DBC’s verslaving en bijbehorende deelprestaties gerekend, dus alle ambulante en klinische zorg samen. De behandeling van verslaving is ongeveer 12% van de totale Achmea zorgkosten in de GGZ. Achmea heeft in 2012 een onderzoek naar praktijkvariatie gedaan onder een aantal verschillende verslavingszorgaanbieders, met de volgende opvallende punten: >> Achmea ziet jaarlijks een toename van het aantal zorgaanbieders op het gebied van verslavingszorg >> De zorgkosten voor de hoofddiagnose groepen “Alcohol” en “Overige aan een middel gebonden stoornissen” nemen elk jaar toe Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 23 | 58 > >> De behandelvormen lopen uiteen en worden zichtbaar beïnvloed door het uitgangspunt waar vanuit de instelling verslaving benaderd. We zien hierin twee paradigma’s waar vanuit wordt behandeld: -- Verslaving als een gedragsmatige aandoening. -- Verslaving als een biopsychosociale aandoening > > De gemiddelde kosten per DBC en verzekerde kennen een grote spreiding, zowel klinisch als ambulant Stand van zaken huidig aanbod Het meten van resultaten staat bij de meeste aanbieders nog in de kinderschoenen. Onder de aanbieders heerst de wens tot openheid, maar ook de angst voor een afrekencultuur. Er is geen eenduidige definitie dubbeldiagnose (“DD”, “dd”, co-morbiditeit). De interpretatie van Achmea is dat DD gaat over bijkomende stoornissen als schizofrenie, die blijven nadat de verslaving is behandeld. Comorbiditeit gaat over stoornissen zoals angst of depressie die samenhangen met het gebruik van middelen of die tot middelengebruik hebben aangezet, en samen met de verslaving (direct of indirect) worden behandeld. Er zijn verschillen tussen aanbieders bij het behandelen van cliënten in de verslavingszorg: wordt de cliënt in totaliteit behandeld, inclusief bijkomende problematiek, of wordt alleen de verslaving behandeld. Ambulant versus klinisch behandelen We zien dat er regelmatig sprake is van een klinische opname, daar waar de reguliere voorkeursbehandeling ambulant is. Bij behandelprogramma’s die uitgaan van opname worden ook regelmatig programma’s ingezet variërend van 4 tot meer dan 7 weken opname. Tot nu toe is onvoldoende bewezen dat deze klinische programma’s effectiever zijn dan ambulante programma’s. Op grond van doelmatigheid ligt het dan voor de hand deze programma’s niet of in beperkte mate in te kopen en om in te zetten op meer ambulante behandeling. In juni 2013 heeft het CVZ hierover ook een standpunt ingenomen. Verblijf versus behandelkosten Een aantal aanbieders declareren geen verblijf, maar laten cliënten wel verblijven. Cliënten betalen hiervoor buiten de verzekerde zorg om een eigen bijdrage aan de aanbieder. Over het algemeen liggen de kosten van deze behandel-DBC’s veel hoger dan bij andere aanbieders. Onze omzetbepalende criteria voor 2014 geven een eerste aanzet om de gewenste ambitie te belonen. Tevens belonen we gewenste bewegingen die in het verleden reeds zijn ingezet. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 24 | 58 > Omzetbepalende criteria en tariefgarantie Verslavingszorg Tariefgarantie Omzetgarantie Tariefbepalende criteria maximaal Omzetbepalende criteria maximaal 96% 87,5% 1. De gemiddelde prijs per klant voor ambulante behandelkosten voor verslaving bij de aanbieder € ……ten opzichte van gemiddelde prijs per klant voor ambulante verslavingszorg alle aanbieders in deze referentiegroep €……is ……% ten opzichte van gemiddelde. Antwoordmogelijkheden: > > Hogere gemiddelde prijs tot en met 0,01% = 0,0 % > > Gelijk of lagere gemiddelde prijs tot en met 5% onder dit gemiddeld = 0,5% > > 5,01% onder gemiddelde tot 10% onder dit gemiddeld = 1,0% > > Vanaf 10,01% onder dit gemiddelde 1,5% Toetsing: Uitbetaalde declaraties over behandeljaar 2011 zoals bekend bij Achmea. 0% - 1,5% 2. Welke ambitie ofwel verlaging van de gemiddelde prijs per klant over ambulante behandelkosten voor verslaving streeft u als zorgaanbieder na ten opzichte van uw score in voorgaande vraag. Antwoordmogelijkheden: relatieve ambitie op deze score, namelijk: > > Minder of gelijk 04,99% = 0,0% > > 05% -9,99% = 0,3% > > 10% -14,99% = 0,6% > > 15% -19,99% = 0,9% > > 20% -24,99% = 1,2% > > 30% of meer = 1,5% Toetsing: In de afrekening voor 1 juli 2016 wordt deze ambitie op realisatie getoetst. Als de realisatie lager is, zal het tariefspercentage naar beneden worden bijgesteld en het verschil worden nagecalculeerd. 0% - 1,5% 3. Welk aanleverpercentage voor- en nametingen over 2012 aan SBG in BRAM heeft de zorgaanbieder behaald op 1 augustus 2013? Antwoordmogelijkheden: > > Tot 19,99% = 0% > > 20% -29,99% = 0,9% > > 30% -39,99% = 1,2% > > 40% of meer = 1,5% Toetsing: Aanleverpercentage over 2012 aan SBG die bekend is per 1 augustus 2013. 0% - 1,5% Tabel 5. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 25 | 58 > 3.3.6 Referentiegroep Overige ambulante en klinische specialistische GGZ Tot deze omvangrijke referentiegroep behoort de resterende overige specialistische GGZ, ambulant en klinisch. We verwachten deze groep in de toekomst verder uit te splitsen naar specifieke aandoeningen of referentiegroepen. De doelstellingen zijn het vergroten transparantie, verbeteren doelmatigheid, betere regionale marktwerking en vermaatschappelijking. Deze referentiegroep is belangrijk voor de beleidspeerpunten vermaatschappelijking en doelmatigheid van zorg. In de tariefbepalende criteria worden een aantal belangrijke onderwerpen van zorglevering aangehaald die wij willen stimuleren en verbeteren. Deze criteria zijn afgestemd met de cliëntbelangenorganisaties. In de omzetbepalende criteria worden prestaties van de zorgaanbieder in het verleden gewaardeerd en kan de zorgaanbieder de verbeterambitie voor 2014 weergeven. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten Tarief- en omzetbepalende criteria Overig ambulante en klinische specialistische GGZ Tariefgarantie Tariefbepalende criteria maximaal 94% 1. Zorgaanbieder maakt voor 70% van de cliënten gebruik van terugval-preventieplan of signaleringsplan of crisiskaart© om terugval te voorkomen. Vastlegging van gebruik van een dergelijk plan met datum in het dossier is vereist. Herijking 1x per jaar, ook als er niets verandert. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Er kan een steekproef worden genomen van cliënten in zorg tussen 1 juli 2013 en 30 juni 2014, waarbij in het dossier de aantekeningen over het gebruik van een dergelijk plan is ingezet en update over herijking indien aan de orde. 0% - 1% 2. De zorgaanbieder realiseert bij meer dan 90% van de cliënten dat tijdens de intake is gevraagd naar de wenselijkheid van preventie of zorg voor kinderen of familieleden. Vastlegging in dossier van bevinding met datum is vereist. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Er kan een steekproef worden genomen van cliënten in zorg tussen 1 juli 2013 en 30 juni 2014, waarbij in het dossier de aantekeningen over de uitkomst van deze vraag is weergegeven. 0% - 1% 3. Zorgaanbieders leggen in het dossier van 90% van de cliënten, in zorg tussen 1 juli 2013 en 30 juni 2014, vast welke afspraken zijn gemaakt over het betrekken van familie en/of ouders en/of voogden en/ of naastbetrokkene en/ of andere betrokkenen in het primaire steunsysteem bij de behandeling van de cliënt. Vastlegging van afspraken met datum in dossier is vereist. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Er kan een steekproef worden genomen van cliënten in zorg tussen 1 juli 2013 en 30 juni 2014, waarbij in het dossier de aantekeningen over de afspraken op datum is vastgelegd. 0% - 1% Omzetbepalende criteria maximaal 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 26 | 58 > 4. Alle (F)ACT - die Zvw betaalde GGZ leveren – hebben een geldig keurmerk (F)ACT of een voorlopig keurmerk op 1 januari 2014 in aansluiting op eisen van IGZ. Antwoordmogelijkheden: > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: De zorgverzekeraar kan een lijst opvragen met alle (F)ACT teams en de datum van afgegeven keurmerk. We verifiëren via CCAF vermelding op website. Omzetgarantie (gemiddeld over alle instellingen na aftrek eventuele afbouwtarget in ligdagen) 0% - 1% 91% 1. De gemiddelde prijs per klant voor ambulante behandelkosten bij de aanbieder € …..ten opzichte van gemiddelde prijs per klant voor ambulante behandelkosten alle zorgaanbieders in deze referentiegroep € ….. is ……% ten opzichte van gemiddelde. Antwoordmogelijkheden: > > Hogere gemiddelde prijs tot en met 0,01% = 0,0 % > > Gelijk of lagere gemiddelde prijs tot en met 5% onder dit gemiddeld = 0,5% > > 5,01% onder gemiddelde tot 10% onder dit gemiddeld = 1,0% > > Vanaf 10,01% onder dit gemiddelde 1,5% Toetsing: Uitbetaalde declaraties over behandeljaar 2011 zoals bekend bij Achmea 0% - 1,5% 2. Welke ambitie ofwel verlaging van de gemiddelde prijs per klant over ambulante streeft u als zorgaanbieder na ten opzichte van uw relatieve score in voorgaande vraag. Antwoordmogelijkheden: relatieve ambitie op deze score, namelijk: > > Minder of gelijk 04,99% = 0,0% > > 05% -9,99% = 0,3% > > 10% -14,99% = 0,6% > > 15% -19,99% = 0,9% > > 20% -24,99% = 1,2% > > 30% of meer = 1,5% Toetsing: In afrekening voor 1 juli 2016 wordt deze ambitie op realisatie getoetst. Als de realisatie lager is zal het tariefspercentage naar beneden worden bijgesteld en het verschil worden nagecalculeerd. 0% - 1,5% 3. Welk aanleverpercentage voor- en nametingen over 2012 aan SBG in BRAM heeft de zorgaanbieder behaald op 1 augustus 2013? Antwoordmogelijkheden: > > Tot 09,99% = 0,0% > > 10% -19,99% = 0,3% > > 20% -29,99% = 0,6% > > 30% -39,99% = 0,9% > > 40% -49,99% = 1,2% > > 50% of meer = 1,5% Toetsing: Aanleverpercentage over 2012 aan SBG die bekend is per 1 augustus 2013 0% - 1,5% Tabel 6. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 27 | 58 > 3.4 Invullen digitale inkoopapplicatie Achmea vraagt zorgaanbieders om de volgende stappen te doorlopen in onze inkoopapplicatie: >> Algemene vragen als adres, bestuurders en contactpersonen >> Vragenlijst cliëntenraad > > Vragenlijst Inkoopspecificaties 2014 > > Beschrijving van de organisatie en zorglevering >> Tariefsbepalende criteria en omzetbepalende criteria per referentiegroep >> Aanbiedingsbrief bij uw offerte Indien ter onderbouwing van zorglevering en inkoopspecificaties een document wordt gevraagd ter toelichting op uw antwoord dan kunt u dit in de digitale inkoopapplicatie uploaden. De inkoopapplicatie genereert op basis van uw ingevulde antwoorden op de omzetbepalende criteria een digitale productieafspraak 2014 uitgezonderd instellingen met een afbouwtarget. Vervolgens vinden de inkoopgesprekken plaats. Doelstelling van deze inkoopgesprekken is zorg te contracteren voor Achmea verzekerden met het resterend beschikbare inkoopkader op basis van de beleidspeerpunten doelmatigheid, versterking eerste lijn, somatiek en psyche en vermaatschappelijking per referentiegroep. Dit betekent dat Achmea een hogere productieafspraak kan maken met zorgaanbieders waarvan in de inkoopgesprekken blijkt dat deze in 2014 beter kunnen presteren op de beleidspeerpunten dan andere zorgaanbieders. Achmea maakt daarbij gebruik van benchmarks en analyses over verbetermogelijkheden op de speerpunten. 3.5 Productieafspraak De productieafspraak 2014 is een gedetailleerd uitgewerkte afspraak op niveau van DBC’s en Basis GGZ producten, deelprestaties, NHC et cetera per referentiegroep. Om de gemiddelde prijs per klant per referentiegroep af te spreken, gebruiken wij ook gegevens als aantal klanten en aantal DBC’s of producten per klant. We differentiëren in kosten voor verblijf en behandeling. De definitieve productieafspraak 2014 bestaat uit zes monitorbare afspraken per instelling opgebouwd uit de specificaties per referentieg roep: >> Eén maximaal omzetplafond Basis GGZ >> Eén maximaal omzetplafond specialistische GGZ opgebouwd uit de referentiegroepen >> Eén gemiddelde prijs per klant Basis GGZ >> Eén gemiddelde prijs per klant specialistische GGZ opgebouwd uit de referentiegroepen >> Maximum aantal ligdagen >> Eén gewogen gemiddelde tariefspercentage opgebouwd uit de referentiegroepen Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 3.6 Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect Nu Achmea inkoopt voor eigen verzekerden is het contract volume rechtstreeks afhankelijk van het aantal verzekerden. De afgelopen jaren wisselden meer dan 5% van de verzekerden van zorgverzekeraar. In de overeenkomst 2014 is een artikel opgenomen, dat de productieafspraken in april 2014 worden bijgesteld naar rato van de mutatie in verzekerden van Achmea en bijbehorend GGZ portefeuille-effect. Dat betekent een potentiële verhoging of verlaging van de contractafspraak 2014. 3.7 Declareren Voor 2014 spreken we één gemiddeld gewogen tariefs percentage af. Achteraf wordt afgerekend door Achmea over 2014 vanaf 1 mei t/m 30 juni 2016. Dat betekent dat de zorgaanbieder tot 1 april 2016 in 2014 geopende DBC’s GGZ kan declareren. Achmea heeft dan 1 maand om laatste betalingen te verrichten. Op 1 juli 2016 moeten de zorg verzekeraars de gegevens GGZ 2014 voor het Macrobeheersinstrument (MBI) aan de NZa aanleveren. 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 28 | 58 > 3.8 Naleving van afspraken Van 1 mei t/m 30 juni 2016 rekenen we de afspraak gemaakt over 2014 af. Daarbij houden wij rekening met de detailafspraak die is gemaakt en de gegeven antwoorden op de tariefs bepalende en omzetbepalende criteria en behaalde resultaten in 2013 en 2014. Voorwoord We kijken naar de overeengekomen onderwerpen bij a t/m g en de realisatie daarop in relatie tot de onderliggende afspraken per referentiegroep: >> Eén maximaal omzetplafond Basis GGZ >> Eén maximaal omzetplafond specialistische GGZ > > Eén gemiddelde prijs per klant Basis GGZ > > Eén gemiddelde prijs per klant specialistische GGZ >> Maximum aantal ligdagen >> Eén gewogen gemiddeld tariefspercentage per instelling > > Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect correctie voor 2014 >> Eventuele verbeterafspraken Indien bijvoorbeeld de zorgaanbieder de ambitie op de omzetcriteria niet heeft behaald, zal dit in de afrekening worden meegenomen. Verschil in realisatie anders dan de overeen gekomen plafonds en/of hogere gemiddelde prijs per klant voor zowel Basis GGZ als specialistische GGZ zullen in de afrekening worden meegenomen. 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 29 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 4. Voorwaarden en toetsing 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 30 | 58 > 4.Voorwaarden en toetsing Achmea maakt onderscheid tussen twee soorten controles, namelijk controles die voortkomen uit de overeenkomst die we sluiten met zorgaanbieders (controles op de zorginkoop) en onze wettelijke verplichtingen (formele en materiële controle). Achmea is als zorgverzekeraar vanuit wet- en regelgeving verplicht om de rechtmatigheid van zorg te toetsen bij zorgaanbieders. Gepast gebruik is ook de verantwoordelijkheid van de zorgaanbieder aan cliënt en maatschappij. 4.1 Controle op de zorginkoop We toetsen de afspraken die Achmea Zorginkoop GGZ met zorgaanbieders maakt tijdens de inkoopprocedure. Deze controle valt niet onder onze wettelijke verantwoordelijkheid om rechtmatigheid van zorg te toetsen. In deze inkoopprocedure benoemen we de criteria die ons ondersteunen bij het maken van de afspraken met zorgaanbieders. Dit betreft: >> inkoopspecificaties >> tarief- en omzetbepalende criteria > > contractuele voorwaarden 4.1.1 Inkoopspecificaties Een zorgaanbieder moet voldoen aan de inkoopspecificaties om in aanmerking te komen voor een overeenkomst 2014 met Achmea, tenzij anders vermeld. De meeste onderwerpen zult u terugvinden in de overeenkomst, polisvoorwaarden en andere wettelijke regelingen of afspraken waaraan een zorgaanbieder moet voldoen. Achmea kan gedurende de periode voorafgaand aan de te maken afspraken 2014 aanvullende informatie opvragen om te controleren of zorgaanbieders voldoen aan de inkoopspecificaties. 4.1.2 Tarief- en omzetbepalende criteria We hanteren zowel voor de Basis GGZ als de specialistische GGZ tariefsbepalende criteria. Zorgaanbieders die aan deze criteria voldoen, kunnen een hoger tarief declareren voor de Basis GGZ en specialistische GGZ. Zo staat in hoofdstuk 3 per referentiegroep bij elk criterium vermeld hoe Achmea controleert of zorgaanbieders aan de criteria – de gegeven antwoorden – heeft voldaan. Als bij controle blijkt dat dit niet het geval is, passen we het verkregen hogere tarief of omzet met terugwerkende kracht aan en vindt een correctie plaats in de afrekening. Ditzelfde geldt voor bijstelling van afspraken 2014 behorende bij de omzetbepalende criteria. 4.1.3 Contractuele voorwaarden Achmea kent in 2014 twee contractvormen waarbij de inhoud van de overeenkomst grotendeels gelijk is: >> Overeenkomst 2014 voor Zvw GGZ instellingen & groepspraktijken omzet groter dan 750.000 euro; >> Overeenkomst 2014 voor Zvw GGZ instellingen & groepspraktijken omzet kleiner dan 750.000 euro. We sluiten één overeenkomst met instellingen voor 2014 voor zowel de levering van Basis GGZ en specialistische GGZ voor Achmea- verzekerden. Onderdeel van deze overeenkomst 2014 vormen: >> De door beide partijen ondertekende overeenkomst; >> De productieafspraak 2014 met alle elementen genoemd in paragraaf 3.8; Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 31 | 58 > >> Eventuele verbeterafspraken 2014; > > Nagekomen eventuele consequenties verzekerdenmutatie en portefeuille-effect 2014; Samen vormen zij de totale afspraak overeengekomen voor curatieve GGZ bij instellingen 2014. 4.1.4 Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect Nieuw voor 2014 is dat in de Achmea GGZ overeenkomst is opgenomen dat de afspraak voor 2014 gecorrigeerd kan worden voor verzekerdenmutatie en portefeuille-effect voor de GGZ voor 2014. Dit betekent dat de instelling in de maand april 2014 van Achmea bericht kan verwachten over een toename of afname van het verzekerdenaantal en effect op de GGZ portefeuille voor 2014. Beide mutaties hebben een effect op de productiea fspraak 2014 4.2 Naleving van afspraken De definitieve productieafspraak 2014 bestaat uit monitorbare afspraken opgebouwd uit de onderliggende gegevens per referentiegroep die uiteindelijk afgerekend kunnen worden. 1. Eén maximaal omzetplafond Basis GGZ 2. Eén maximaal omzetplafond specialistische GGZ opgebouwd per referentiegroepen 3. Eén gemiddelde prijs per klant Basis GGZ 4. Eén gemiddelde prijs per klant specialistische GGZ opgebouwd per referentiegroep 5. Maximum aantal ligdagen 6. Eén gewogen gemiddelde tariefspercentage op gebouwd per referentiegroep Deze afspraken 2014 zijn gecorrigeerd voor: >> Eventueel verzekerdenmutatie en portefeuille-effect 2014 >> Controles in de zorginkoop 2014 bijvoorbeeld tariefbepalende criteria, omzetcriteria, en inkoopspecificaties > > Afrekenen opvolging eventuele verbeterafspraken 2014 Los van genoemde correcties geldt voor afrekenen ook: > > Verschillen in de realisatie hoger dan de afspraak 2014 in de Basis GGZ en de specialistische GGZ worden afgerekend tot maximum van de afspraak 2014 ook als de realisatie hoger is. >> We rekenen de plafonds af tegen de overeengekomen gemiddelde prijs per klant voor de Basis GGZ en de specialistische GGZ. Een hogere gerealiseerde gemiddelde prijs wordt dus naar beneden bijgesteld. >> De basis voor de afrekening 2014 betreft de uitbetaalde declaraties over 2014 bekend bij Achmea. De instelling krijgt over hoogte van de afrekening 2014 en de bijbehorende vordering of terugbetaling van Achmea bericht in mei of juni 2016. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4.3 Formele controle Achmea afdeling Formele Controle (Team Kwaliteit & Controle, TK&C) houdt zich bezig met het toetsen van de declaraties op formele aspecten. Zorgaanbieders worden, indien van toepassing, zelfstandig benaderd door de afdeling TK&C. Onder formele controle wordt verstaan: De controle waarbij nagegaan wordt of het tarief dat door de zorgaanbieder voor een prestatie in rekening wordt gebracht een prestatie betreft die is geleverd aan een bij de zorgverzekeraar verzekerde persoon, of die prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die persoon en of de zorgverlener bevoegd is tot die levering tegen het overeengekomen tarief. 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 32 | 58 > 4.4 Materiële controle Achmea afdeling Materiële Controle houdt zich bezig met het toetsen van de rechtmatigheid van de uitvoering van de Zorgverzekeringswet. Hierbij gaan we na of zorgaanbieders de in rekening gebrachte prestatie daadwerkelijk hebben geleverd (feitelijke levering) en of de prestatie terecht is geleverd. Een onderdeel van terechte levering is de vraag of dit de meest aangewezen prestatie was voor de gezondheidstoestand van de verzekerde (gepast gebruik). Door de controles van de afgelopen jaren hebben we inzicht gekregen in de dynamiek en intensiteit die zulke controles met zich meebrengen. De cyclus voor materiële controle kent een zelfstandige planning die los staat van zorginkoop. Zorgaanbieders worden, indien van toepassing, benaderd door onze afdeling Materiële Controle. Bij uitvoering van Materiële Controle neemt Achmea uiteraard de beginselen van proportionaliteit en subsidiariteit, de relevante artikelen in de Zvw en de Gedragscode Verwerking Persoonsg egevens Zorgverzekeraars inclusief het protocol Materiële controle in acht. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 33 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 5.Juridische aspecten 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 34 | 58 > 5.Juridische aspecten In 2014 is het representatiemodel afgeschaft en in 2013 is de prestatiebekostiging ingevoerd. Er wordt geen onderscheid meer gemaakt in binnen en buiten representatie voor 2014. We maken in 2014 alleen onderscheid in de inkoopprocedure curatieve GGZ voor instellingen & groepspraktijken met onder steunend personeel met een omzet kleiner of gelijk aan 750.000 euro en groter dan 750.000 euro. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten 5.1 De inkoopprocedure Wij sluiten overeenkomsten voor de duur van één kalenderjaar. In de overeenkomst voor 2014 tussen GGZ-aanbieders en de zorgverzekeraar leggen we de verplichtingen van beide partijen vast. Deze verplichtingen gaan over: >> te verlenen zorg >> leveringsplicht > > kwaliteit en doelmatigheid van de zorg > > verplichting van een aan de zorgorganisatie gelieerde psychiater >> informatievoorziening aan verzekerden >> administratieve voorwaarden en facturatie > > DBC GGZ-declaratie >> klanthouderschap >> betaling Onze inkoopprocedure 2014 curatieve GGZ-aanbieders gaat uit van de rechtsbeginselen van precontractuele goede trouw, redelijk en billijkheid. Die precontractuele goede trouw wordt ingevuld door de (procedure)regels die in de inkoopdocumenten staan beschreven. Eventuele vragen en/ opmerkingen van een instelling waarvan het antwoord gevolgen heeft voor alle instellingen worden per omgaande op de website van Achmea gepubliceerd: www.achmeazorg.nl. Als een zorgaanbieder aan onze inkoopspecificaties voldoet, sluiten wij in beginsel een overeenkomst. De uiteindelijke productieafspraak voor 2014 is ondermeer afhankelijk van de score die de zorgaanbieder behaalt op de inkoopcriteria en beleidsspeerpunten. De productieafspraak 2014 maakt deel uit van de overeenkomst. 5.2 Offerte indienen Net als voorgaande jaren kunt u alleen elektronisch een offerte indienen. We vragen in 2014 feitelijk geen offerte uit maar stellen voorwaardelijke en informatieve vragen die tot een bedrag voor de Basis GGZ en specialistische GGZ leiden met uiteindelijk één gemiddeld gewogen tariefspercentage, twee gemiddeld gewogen prijzen per klant per instelling en twee omzetplafonds opgebouwd uit deze gegevens per referentie groep. Zie paragraaf 3.8 voor details. Tot de uiterste inleverdatum van de offerte heeft Achmea geen toegang tot ingevulde vragen. De antwoorden en uploads worden opgeslagen in een externe webapplicatie, waar Achmea pas na de sluitingsdatum toegang tot heeft. Zo borgen we een eerlijke vergelijking van alle antwoorden. Als u een offerte indient, geeft u daarmee aan dat u op de hoogte bent van de inhoud van dit document en dat u onvoorwaardelijk akkoord Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 35 | 58 > gaat met onze inkoopprocedure en de hieraan verbonden voorwaarden. 5.3 Wijzigingen inkoopprocedure Achmea behoudt zich het recht voor om een correctie in de inkoopdocumenten, de procedure en wijziging of aanpassing van de voorschriften van de inkoopprocedure toe te passen, indien na bekendmaking van deze documenten maatregelen door de overheid worden getroffen die van invloed zijn op de beschikbare contracteerruimte, de afspraken die Achmea met zorgaanbieders op grond van deze maatregelen dient te maken, dan wel een wijziging betreffen van de Zvw-aanspraken of een voortschrijdend inzicht op basis van ontwikkelingen in de zorg. Mocht hiervan sprake zijn nadat de sluitingsdatum is verstreken, dan krijgen deelnemers de mogelijkheid hun offerte indien gewenst aan te passen. Achmea behoudt zich het recht voor om zonder tot enige schadevergoedingsplicht gehouden te zijn: >> de inkoopprocedure tussentijds, tijdelijk of definitief, om redenen die voor ons overtuigend zijn, geheel of gedeeltelijk aan te passen of op te schorten. Hieronder verstaan we mede externe omstandigheden als overheidsbeslissingen of gerechtelijke uitspraken; >> de inkoopprocedure gedeeltelijk te stoppen en het overige deel voort te zetten; >> wijzigingen aan te brengen in de inkoopprocedure of in de aard en de omvang van de zorgprestaties die we inkopen; >> besluiten te nemen of maatregelen te treffen voor situaties die tijdens de publicatie van dit document bij ons niet bekend waren of die we niet konden voorzien; >> de tijdsplanning te wijzigen. Achmea rondt de inkoopprocedure voor 2014 uiterlijk 25 december 2013 volledig af. Voor instellingen met een omzet kleiner dan 750.000 euro zal de digitale contractering 2014 op 19 september 2013 zijn afgerond. Achmea moet aan haar verzekerden inzicht bieden over wie zij heeft gecontracteerd, voordat verzekerden zich voor 1 jaar vastleggen voor een zorgverzekering. Achmea streeft ernaar uiterlijk 19 november 2013 zoveel mogelijk te hebben voldaan aan deze informatievoorziening aan haar verzekerden. 5.4 Voor wie geldt deze inkoopprocedure De volgende zorgaanbieders vallen onder onze inkoop procedure: > > Alle GGZ-aanbieders die voldoen aan onze inkoop specificaties. De zorgaanbieders kunnen via onze inkoopapplicatie de vragen beantwoorden die kunnen leiden tot een overeenkomst en een productieafspraak 2014. Voor zorgaanbieders met een omzet voor Achmea verzekerden kleiner dan of gelijk aan 750.000 euro passen we een verkorte digitale inkoopprocedure toe. Het financieel uitgangspunt 2014 waarop we deze grenzen baseren stellen we vooraf vast. >> Vrijgevestigden en vrijgevestigde praktijken (met ondersteunend personeel) met een omzet voor Achmeaverzekerden van meer dan 300.000 euro die voldoen aan onze inkoopspecificaties. Deze komen daarom eventueel in aanmerking voor een overeenkomst. Voor hen is in de meeste gevallen de verkorte digitale inkoopprocedure voor instellingen kleiner dan 750.000 euro van toepassing. >> Om het omzetvolume van de in 2013 niet door Achmea gecontracteerde zorgaanbieders te bepalen, nemen we de door Achmea uitbetaalde declaraties in de periode van 1 juni 2012 tot en met 31 mei 2013. De Achmea gegevens zijn hiervoor bepalend. Ook zij dienen te voldoen aan de inkoopspecificaties. >> Instellingen zijn op basis van bij Achmea bekende gegevens uitgenodigd aan één van beide inkoopprocedures 2014 deel te nemen. 5.5 Onze overeenkomsten Achmea gebruikt in principe voor alle instellingen in deze procedure dezelfde overeenkomst. Op onderdelen kan de overeenkomst verschillen voor instellingen met een omzet aan Achmea-verzekerden kleiner dan 750.000 euro. Alle overeenkomsten bevatten afspraken over zaken genoemd in paragraaf 3.8. Het productieafsprakenformulier 2014 maakt onderdeel uit van de overeenkomst. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 36 | 58 > 5.5.1 Eenjarige overeenkomst met prijs en volumeafspraken en kostenplafonds De eenjarige overeenkomst met prijsafspraken en volume afspraken en omzetplafond is beschikbaar voor alle instellingen. Deze overeenkomst geldt alleen voor zorg die zorgaanbieders aan Achmea-verzekerden hebben geleverd. 5.5.2 Administratieve Betaalovereenkomst Voor zorgaanbieders zonder overeenkomst is het mogelijk afspraken met Achmea te maken over het rechtstreeks decla reren van nota’s van onze verzekerden. In deze administratieve overeenkomst staat alleen de afspraak om elektronisch te declareren in plaats van nota’s naar onze verzekerden te sturen. We vermelden de zorgaanbieders niet als gecontracteerde aanbieder op onze website. De hoogte van de betaling is een percentage van het NZa-tarief. De betaling is gebaseerd op de vergoeding zoals deze is vastgelegd in de polisvoorwaarden van onze verzekerden. Het resterende bedrag moet de zorgaanbieder zelf bij onze verzekerden in rekening brengen. Voor deze overeenkomst kunnen zorgaanbieders contact opnemen met de afdeling Relatiebeheer van de directie Operations van Achmea. De contactgegevens van de afdeling Relatiebeheer vindt u op www.achmeazorg.nl. 5.5.3 Geen overeenkomst Zorgaanbieders met een Achmea-omzet lager dan 100.000 euro en zorginstellingen die voor het eerste jaar zorg verlenen aan Achmea-verzekerden, komen (nog) niet in aanmerking voor een overeenkomst. Zij kunnen hun declaratie eventueel op basis van een betaalovereenkomst of via de cliënt op basis van restitutie bij ons indienen. Zo kunnen wij nagaan in hoeverre de nieuwe zorgaanbieder bij onze verzekerden in een behoefte voorziet. 5.6 Inkoopspecificaties Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moeten alle instellingen aan de inkoopspecificaties voldoen. Voldoet een zorgaanbieder niet aan deze inkoopspecificaties dan kan deze de inkoopprocedure niet afronden. Als blijkt dat de zorgaanbieder tussen de start van de inkoopprocedure op 26 augustus 2013 en 31 december 2013 niet aan onze inkoopspecificaties voldoet, dan sluit Achmea geen overeenkomst 2014 of zeggen we de overeenkomst op voor het lopende dan wel komende jaar. In bijlage 4 staan de inkoopspecificaties vermeld. 5.7 Bezwaren Dit document is met zorg samengesteld. Mochten deelnemers aan deze inkoopprocedure desondanks onduidelijkheden, tegenstrijdigheden of onvolkomenheden tegenkomen, dan dienen zij deze zo spoedig mogelijk, doch uiterlijk 12 september 2013, kenbaar te maken via het volgende e-mailadres [email protected] . Daarbij dient een opgave van de correctievoorstellen en eventuele onderbouwing van de tegenstrijdigheid of onvolkomenheid te worden vermeld. Eventuele bezwaren tegen (delen van) dit document (bijvoorbeeld met betrekking tot criteria, termijnen, werkwijze) dienen op dezelfde wijze eveneens uiterlijk op 12 september 2013 kenbaar te zijn gemaakt. Van deelnemers aan deze inkoopprocedure wordt op dit punt een proactieve houding verwacht. Dit betekent dat een ontvanger van de inkoopdocumenten geen rechtsgeldig beroep kan doen op onvolkomenheden, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden die door hem niet binnen de hiervoor genoemde termijn aan de orde zijn gesteld. Ten aanzien van deze onvolkomenheden, onduidelijkheden of tegenstrijdigheden heeft een deelnemer aan deze inkoopprocedure zijn rechten verwerkt om na 12 september 2013 een rechtsgeldig beroep te doen op enige onduidelijkheid, tegenstrijdigheden of onvolkomenheid in het inkoopdocument, indien hij niet zelf, als individuele zorgaanbieder, aan deze ‘vragenstel-verplichting’ heeft voldaan uiterlijk 12 september 2013. Een deelnemer aan deze inkoopprocedure kan dus geen beroep doen op eventuele bezwaren tegen deze inkoopprocedure die andere zorg aanbieders in dit verband hebben gesteld en dient zelf dus de vragen te hebben gesteld. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 37 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie BIJlagen 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 38 | 58 > Bijlage 1: Toelichting op de inkoopprocedures Achmea splitst de zorginkoop voor curatieve GGZ 2014 in drie inkoopprocedures. Naast de inkoop procedure voor vrijgevestigden (die niet in dit document wordt behandeld) onderscheiden we een verkorte digitale inkoopprocedure voor instellingen met een Achmea omzet tot 750.000 euro en een digitale inkoopprocedure met inkoopgesprekken voor instellingen met een Achmea omzet boven 750.000 euro. Deze omzetgrens wordt per aanbieder als volgt bepaald: 1. Voor instellingen binnen representatie nemen we de productieafspraak 2013 maal het marktaandeel in zorgkosten van alle Achmea labels (conform Vektis marktaandelenlijst 2011) 2. Voor instellingen buiten representatie geldt het omzetplafond in de Achmea-overeenkomst 2013 3. Voor instellingen zonder overeenkomst met Achmea in 2013 geldt het totaal aan uitbetaalde declaraties tussen 1 juni 2012 tot en met 31 mei 2013. We gaan uit van gegevens die bij Achmea bekend zijn. Alle GGZ instellingen die in een van beide inkoopprocedures vallen worden door Achmea uitgenodigd voor deelname aan één van beide trajecten. Mocht een instelling denken dat zij de uitnodiging voor deelname aan een van beide inkoopprocedures voor 2014 heeft gemist, kan de instelling dit doorgeven via e-mailadres: [email protected]. Achmea hanteert de volgende inkoopprocedures bij deze omzetgrenzen: Ad 1. Digitale inkoopprocedure met inkoopgesprekken voor instellingen met Achmea omzet boven 750.000 euro Dit inkoopdocument is met uitzondering van bijlage 2 op u van toepassing. U kunt alle documenten en de conceptovereenkomst 2014 vinden op www.achmeazorg.nl. Belangrijke data: > > Toezending inlogcode voor inkoopapplicatie in week van 19 tot en met 23 augustus 2013 > > Presentatie Achmea inkoopbeleid GGZ instellingen op 22 augustus 2013 > > Digitale inkoopapplicatie opent op 26 augustus 2013 om 00:01 uur > > Digitale inkoopapplicatie sluit op 18 september 2013 om 23:59 uur > > Inkoopgesprekken vinden plaats vanaf 30 september 2013 > > Nieuwe deadline voor sluiten van een overeenkomst 2014 is 25 december 2013 Vragen over deze inkoopprocedure kunt u tot en met 12 september 2013 mailen naar [email protected]. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 39 | 58 > Ad 2. Verkorte digitale inkoopprocedure zonder inkoopgesprekken voor instellingen met een Achmea omzet tot 750.000 euro Nadere toelichting van de inkoopprocedure voor deze instellingen is te vinden in bijlage 1, 2, 4 en 9. U kunt alle documenten en de conceptovereenkomst 2014 vinden op www.achmeazorg.nl. Belangrijke data: >> Toezending inlogcode voor inkoopapplicatie in week van 19 tot en met 23 augustus 2013 >> Digitale inkoopapplicatie opent op 26 augustus 2013 om 00:01 uur >> Digitale inkoopapplicatie sluit op 18 september 2013 om 23:59 uur > > Geen inkoopgesprekken Vragen over deze inkoopprocedure kunt u mailen naar [email protected] tot en met 12 september 2013. Ad 3. Instellingen met een Achmea omzet tot 100.000 euro >> Nieuwe instellingen met een Achmea omzet van 0 tot 100.000 euro bieden wij geen overeenkomst 2014 aan. >> Instellingen die in 2013 een overeenkomst binnen representatie hadden met een Achmea omzet tot 100.000 euro bieden we in 2014 en 2015 nog wel een overeenkomst aan. Vanaf 2016 vallen zij onder het reguliere contracteer beleid. Voor deze instellingen geldt de verkorte digitale inkoopprocedure zonder inkoopgesprekken onder ad 2. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 40 | 58 > Bijlage 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 2.1 Voor wie geldt deze inkoopprocedure? Vanaf 2014 start het eerste jaar waar verzekeraars curatieve geestelijke gezondheidszorg landelijk voor eigen verzekerden inkopen. Dit betekent dat Achmea bij veel meer instellingen rechtstreeks GGZ inkoopt dan voorheen. We hebben daarom de inkoopp rocedure Zvw GGZ gesplitst in een verkorte digitale procedure voor instellingen met een Achmea omzet tot 750.000 euro. 2.1.1 Omzetbepaling 2013 De omzet 2013 wordt bepaald op de gegevens die bij Achmea bekend zijn, en wel als volgt: >> voor zorgaanbieders die in 2013 een productieafspraak hadden binnen het representatiemodel geldt de productieafspraak 2013 maal het marktaandeel van Achmea (Vektis 2011) >> voor groepspraktijken met ondersteunend personeel die in 2013 een overeenkomst met zorgkostenplafond voor Achmea verzekerden buiten representatie hadden geldt het overeengekomen maximale omzetplafond 2013 > > voor instellingen die in 2013 géén overeenkomst met Achmea hadden geldt de uitbetaalde omzet voor Achmeaverzekerden in de periode 1 juli 2012 t/m 30 juni 2013. Hieronder wordt ingegaan op de verkorte digitale inkoop procedure voor zorgaanbieders waarvan de omzet op basis van bovenstaande berekening uitkomt tussen 100.000 euro en 750.000 euro. Zorgaanbieders met een Achmea omzet lager dan 100.000 euro bieden wij ook in 2014 geen contract aan en kunnen indien gewenst tegen restitutie zorg leveren aan Achmea verzekerden. Voorwoord Uitzondering hierop vormen de zorgaanbieders met een WTZitoelating die in 2013 een productieafspraak hadden binnen het representatiemodel én waarvan de omzet op basis van onderstaande berekening uitkomt lager dan 100.000 euro. Voor hen geldt deze procedure ook: in het kader van bestendig beleid krijgen zij een aangepaste overeenkomst 2014 aangeboden om te voorzien in de continuïteit van zorg aan onze verzekerden. Wij bieden deze instellingen maximaal de komende 2 jaar nog een overeenkomst aan. Vanaf 2016 vallen zij onder het reguliere contracteerbeleid. 2.2 Digitale inkoopprocedure 2.2.1 Inlogcode De aanbieders die wij op basis van onze Achmea gegevens tot deze procedure rekenen ontvangen een inlogcode. Als een zorgaanbieder aan onze inkoopspecificaties voldoet, sluiten wij in beginsel een overeenkomst. De uiteindelijke productie afspraak voor 2014 is onder meer afhankelijk van de score die de zorgaanbieder behaalt op de inkoopcriteria. De productie afspraak 2014 maakt deel uit van de overeenkomst. Nieuwe zorgaanbieders kunnen een inlogcode aanvragen via [email protected] waarbij we toetsen of de aanbieder voor deze procedure in aanmerking komt. Indien de aanvrager behoort tot deze verkorte procedure zal een inlogcode worden verstrekt. 2.2.2 Inkoopspecificaties Om in aanmerking te komen voor een overeenkomst moeten zorgaanbieders aan de Inkoopspecificaties voldoen voor zover van toepassing. Voldoet een zorgaanbieder niet aan deze 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 41 | 58 > Inkoopspecificaties, dan kan deze niet aan de procedure deelnemen. Als tussen de start van de inkoopprocedure en 31 december 2013 blijkt dat een zorgaanbieder niet aan onze Inkoopspecificaties voldoet, dan sluiten we geen overeenkomst of zeggen we de overeenkomst op. Achmea kan gedurende de periode voorafgaand aan de te maken afspraken 2014 aan vullende informatie opvragen om te controleren of zorg aanbieders voldoen aan de inkoopspecificaties. U vindt onze Inkoopspecificaties in bijlage 4. 2.2.3 Uitgangspunt GGZ 2014 Uit benchmarkdata met andere verzekeraars blijkt dat Achmea te maken heeft met relatief meer GGZ-kosten per verzekerden. Daarbij heeft de GGZ sector al jaren te maken met stijgende zorgkosten. Deels wordt dit veroorzaakt door een toename van het aantal GGZ gebruikers en deels door hoge kosten per cliënt. Achmea wordt daar in de contractering van GGZ zorg ook mee geconfronteerd en ziet het als haar taak om de GGZ zorg voor haar verzekerden zo goed en doelmatig mogelijk in te kopen. We werken samen met de zorgaanbieders aan een toekomstbestendige GGZ die toegankelijk, doelmatig en van goede kwaliteit is. Dit betekent dat Achmea al enkele jaren steeds meer inzet op evidence based GGZ tegen doelmatige gemiddelde prijzen per klant. Tevens gaan wij verder met vermaatschappelijking en de afbouw van klinische capaciteit. Het uitgangspunt van Achmea is dat de realisatie van de afbouw van bedden, het doelmatiger inrichten van de zorg en het versterken van de eerste lijn bijdragen aan het beheersen van de GGZ zorgkosten. Samenvattend betekent dit dat instellingen op basis van deze beleidspeerpunten in staat moeten zijn om onder de afspraak 2013 voldoende GGZ zorg te verlenen. Binnen het financieel kader hebben wij ondermeer rekening gehouden met vervallen van de eigen bijdrage eerstelijns psychologische zorg, een indexatie van 1,7%, invoering van de Basis GGZ en onzekerheid over het restitutiepercentage, wetswijziging artikel 13 Zvw en een toename van ongecontracteerde zorg. Het is voor instellingen van belang het representatiemodel zodanig te verlaten dat men een zuiver startpunt heeft voor de contractering 2014 bij alle verschillende verzekeraars. Om die reden gebruiken zorgverzekeraars dezelfde marktaandelenlijst per instelling, te weten de Vektis marktaandelenlijst 2011. Het financieel uitgangspunt 2014: >> Instellingen binnen representatie: productieafspraak 2013 inclusief eventuele NHC-bedragen, knip AWBZ - Zvw in 2013, reservering SBG 2013 met Achmea als penvoerder en (een deel van) het transitiebedrag 2013 maal het marktaandeel van alle Achmea labels (zie bijlage 11) en effecten van analyses en benchmark >> Instellingen buiten respresentatie met Achmea overeenkomst 2013: omzetplafond in de Achmea overeenkomst 2013 en effecten van analyses en benchmark >> Ongecontracteerde zorg: uitbetaalde declaraties tussen 1 juni 2012 tot en met 31 mei 2013 en effecten van analyses en benchmark Alleen voor instellingen binnen representatie De binnen representatie overeengekomen transitiebedragen 2013 en de normatieve huisvestingscomponent zijn in voorkomende gevallen van invloed op het financieel uitgangspunt voor zorgaanbieders uit de categorie voormalig binnen representatie. Transitiebedrag Met ingang van 1 januari 2013 voeren alle zorgaanbieders alleen nog een DBC-administratie die de basis vormt voor financiering en bekostiging van curatieve GGZ. In 2013 kon eenmalig een transitiebedrag worden toegekend. Achmea heeft voor 2013 geen transitiebedragen afgesproken. Daar waar zorgaanbieders met de voormalig representerende verzekeraar een transitiebedrag afgesproken hebben, heeft Achmea hierover navraag gedaan bij de betreffende zorgverzekeraar. Dit betreft de vraag of dit transitiebedrag 2013 of een deel daarvan moet worden meegenomen in het financieel uitgangspunt 2014 van de instelling en waarom. Uit opmerkingen van instellingen kwam het signaal dat onder andere voorwaarden dat transitiebedrag zou zijn overeengekomen dan aangehaald in de beleidsregel van de NZa. Afhankelijk van de reactie van de penvoerend verzekeraar en de achtergrond betrekken wij een deel van het transitiebedrag bij het financieel uitgangspunt van de instelling voor 2014. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 42 | 58 > NHC bedrag In 2013 is in de GGZ Zvw de normatieve huisvestingscomponent (NHC) geïntroduceerd. Dit is een productiegebonden normatieve vergoeding voor (vervangende) nieuwbouw en instandhouding. De NHC wordt gefaseerd ingevoerd en is in 2014 van toepassing op 30 procent van de totale vergoeding. De vergoeding voor kapitaallasten is dus gedeeltelijk productiegebonden en wijkt hierdoor af van de oude vergoeding in kapitaalslasten op basis van nacalculatie. Het verschil tussen de NHC en de kapitaalslasten wordt gecompenseerd uit het Zorgverzekeringsfonds. De zorgaanbieder kan bijvoorbeeld minder ligdagen produceren dan maximaal is overeengekomen voor 2014. Indien blijkt dat de vergoeding uit dit fonds daardoor lager is dan Achmea voor de NHC heeft meege nomen in afspraak 2014, mag de instelling voor dit verschil – de niet benodigde reservering voor dit NHC bedrag – specialistische zorg aan ambulante cliënten realiseren binnen de omvang van de productieafspraak 2014. Hierbij is voorwaarde dat in de productieafspraak 2014 de afbouw van bedden in 2014 is verdisconteerd. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 2.2.4 Splitsing Basis GGZ en specialistische GGZ Om te bepalen in welke verhouding het financieel uitgangspunt per instelling of groepspraktijk wordt verdeeld naar Basis GGZ en specialistische GGZ, hanteert Achmea een splitsing van gedeclareerde DBC’s conform bijlage 9. Vrijwel alle instellingen leveren volgens deze splitsing zowel specialistische GGZ als Basis GGZ. U treft de verdeling over Basis GGZ en specialistische GGZ aan in de overeenkomst 2014. 3. Inkoop 2014 2.2.5 Tariefbepalende criteria Het tarief dat Achmea hanteert bij het vergoeden van uw declaraties wordt bepaald door de beantwoording van onderstaande criteria en is een percentage van het maximum NZa tarief. Het tariefspercentage geldt vervolgens zowel voor de DBC’s GGZ als Basis GGZ producten. Het tariefspercentage varieert van 92% tot 98%. Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels Tariefsbepalende criteria voor instellingen kleiner dan € 750.000 Maximaal Antwoordmogelijkheden Tariefsgarantie 92% U heeft minimaal bij 30% van u cliënten voor- en nametingen over behandeleffect uitgevoerd over 2012 te toetsen door Achmea via brancherapportage tweede kwartaal 2013. > > Ja = 1% > > Nee = 0% Toetsing: Achmea toets per 1 augustus 2013 of u deze norm heeft behaald via BRAM rapportage uit SBG. 0-1% Ja / Nee Met ingang van gebruik 1 januari 2014 gebruikt u de CQI voor het meten van klantervaringen bij uw cliënten ongeacht of dit cliënten betreft die Basis GGZ hebben ontvangen of specialistische GGZ. > > Ja = 1% > > Nee = 0% 0-1% Ja / Nee U maakt gebruik van gestandaardiseerde zorgprogramma’s bij 60% cliënten in 2014 ongeacht of dit cliënten betreft die Basis GGZ hebben ontvangen of specialistische GGZ. >> Ja = 1% > > Nee = 0% 0-1% Ja / Nee 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten 43 | 58 > U heeft uiterlijk met ingang van 1 januari 2014 een overeenkomst met mirro en levert in 2014 Basis GGZ volgens het mirro-concept. > > Ja = 3% > > Nee = 0% Toetsing: datum van de ondertekende raamovereenkomst en datum voorlopig keurmerk mirro 0-3% Ja / Nee 2.3 Inhoud overeenkomst Deelnemers aan de digitale inkoopprocedure voor instellingen en groepspraktijken met een Achmea omzet tot 750.000 euro ontvangen na het invullen van de inkoopapplicatie een overeenkomst voor 2014 met daarin de volgende financiële afspraken: >> Maximaal omzetplafond Basis GGZ >> Maximaal omzetplafond specialistische GGZ > > Eén tariefspercentage geldend voor zowel Basis GGZ als specialistische GGZ Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten 2.4 Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect Nu Achmea inkoopt voor eigen verzekerden is het contractv olume rechtstreeks afhankelijk van het aantal verzekerden. De afgelopen jaren wisselden meer dan 5% van de verzekerden van zorgverzekeraar. In de overeenkomst 2014 is een artikel opgenomen, dat de productieafspraken in april 2014 worden bijgesteld naar rato van de mutatie in verzekerden van Achmea en portefeuille-effect op de GGZ. Dat betekent een potentiële verhoging of verlaging van de contractafspraak 2014. 2.5 Declaraties 2014 De laatste declaraties geopend in 2014 dienen voor 1 april 2016 bij Achmea te zijn gedeclareerd. Achtergrond is de wettelijke bepaling dat alle verzekeraars voor 1 juli 2016 de kosten voor de GGZ over 2014 aan de NZa moeten hebben aangeleverd, zodat het Macro Beheersing Instrument (MBI) kan worden toegepast. 2.6 Naleving van afspraken Indien een instelling meer declaraties heeft ingediend dan het maximaal plafond voor Basis GGZ en/of specialistische GGZ, zal Achmea het teveel betaalde bedrag terugvorderen. Deze afrekening zal vanwege de lange doorlooptijd van DBC’s GGZ pas plaatsvinden tussen 1 mei en 30 juni 2016. Het is aanb ieders toegestaan meer Basis GGZ te leveren ten laste van het omzetplafond specialistische GGZ. Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 44 | 58 > Bijlage 3: Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro Voorwoord Start inloggen & algemene gegevens invullen 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten Voldoen aan inkoopspecificaties (Bijlage 4) Voldoen → verder Niet voldoen → geen overeenkomst 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Vragen beschrijving instelling en zorglevering (Bijlage 5) Vragenlijst cliëntenraad (Bijlage 6) Beantwoorden tarief- en omzetbepalende criteria generalistische Basis GGZ en specialistische GGZ (Hoofdstuk 3) Terugkoppeling na invullen inkoopapplicatie: > > Tariefpercentage per referentiegroep > > Gemiddeld gewogen tariefpercentage >> Omzetpercentage per referentiegroep >> Omzet per referentiegroep => D igitale productieafspraak 2014 uitgezonderd instellingen met afbouwtarget Voor sluiten inkoopapplicaties controleren of gevraagde uploads zijn bijgevoegd Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 45 | 58 > Bijlage 4: Inkoopspecificaties Voorwoord Elke instelling - ongeacht omvang - moet voldoen aan deze 25 inkoopspecificaties, tenzij anders vermeld. Indien u bij de eerste 19 vragen ‘Nee’ antwoordt, komt u niet in aanmerking voor een overeenkomst per 1-1-2014. Indien u bij de laatste 6 vragen ‘Ja’ antwoordt, komt u niet in aanmerking voor een overeenkomst. 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 Vragen 1. De zorgaanbieder is ingeschreven in het register van de Kamer van Koophandel. Antwoordmogelijkheden Ja / Nee 2. De zorgaanbieder beschikt over een formeel vereiste toelating (WTZi) voor de levering van GGZ-zorg en voldoet aantoonbaar aan alle voorwaarden daarvoor, tenzij dit op grond van de wet niet (langer) is vereist. Ja / Nee / N.v.t. 3. De zorgaanbieder verklaart te voldoen en zich te houden aan de wettelijke eisen waaronder: ZVW, WMG, WNT, KWZ, WKCZ, Wet BIG, WGBO (indien van toepassing), WBP, WMCZ, Mededingingswet, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg 1, Wet Zorg en Dwang (indien van toepassing), de Beginselenwet en alle onderliggende regelgeving. Ja / Nee 4. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling jaarverslaglegging voor zover van toepassing Ja / Nee / N.v.t. 5. De zorgaanbieder voldoet aan de Regeling AO/IC, tenzij dit op grond van wet- en regelgeving niet langer is vereist. Ja / Nee / N.v.t. 6. De zorgaanbieder heeft aantoonbaar de zorgbrede governance code ingevoerd voor zover van toepassing. Ja / Nee / N.v.t. 7. De zorgaanbieder werkt systematisch aan het verbeteren van de kwaliteit en borgt dit door een werkend kwaliteitssysteem dat landelijk en/of internationaal erkend is en gepaard gaat met onafhankelijke toetsing (externe audit). In dit kwaliteitssysteem zijn de landelijke kwaliteitskaders voor de relevante sector(en) geïntegreerd. Ja / Nee / N.v.t. 8. De zorgaanbieder verantwoordt zich over (kwaliteit) van de geleverde zorg in het Jaardocument Maatschappelijke Verantwoording voor zover van toepassing. Ja / Nee / N.v.t. 9. De zorgaanbieder declareert volgens de geldende wet- en regelgeving èn beschikt over een gedegen bedrijfsadministratie die strekt tot de tijdige levering van de gedeclareerde productie aan de zorgverzekeraar binnen de door de zorgverzekeraar aangegeven termijn. Ja / Nee 1 Het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg is/wordt opgesplitst in meerdere onderdelen. De Wkkgz bevat bevat onderdelen van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg. Zodra de Wkkgz in werking treedt, geldt dat instellingen daaraan moeten voldoen. De overige gedeelten van het Wetsvoorstel cliëntenrechten zorg worden (vermoedelijk) opgenomen in wetsvoorstellen die op het moment van opstellen van deze documentatie nog bij de Tweede Kamer moesten worden ingediend. Op het moment dat deze voorstellen in werking treden, dient de zorgaanbieder zich daar eveneens aan te houden. 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 46 | 58 > 10. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegd privacybeleid. Ja / Nee 11. De zorgaanbieder beschikt over een vastgelegde klachtenregeling. Ja / Nee 12. De door de zorgaanbieder verleende zorg moet voldoen aan de polisvoorwaarden van het Achmea-label waar de cliënt verzekerd is. Dit is een wettelijke bepaling die geldt voor elke zorgaanbieder ongeacht of zorg in natura of zorg op basis van restitutie wordt geleverd. Ja / Nee 13. De zorgaanbieder levert specialistische GGZ met als hoofdbehandelaar: psychiater, klinisch psycholoog, psychotherapeut en GZ-psycholoog onder MDO-constructie. Bij de generalistische basis GGZ gelden als hoofdbehandelaar: GZ-psycholoog, psychiater, psychotherapeut en klinisch psycholoog. De verpleegkundig specialist GGZ is hoofdbehandelaar voor het product Basis GGZ ‘Chronisch’ binnen een voor de generalistische basis GGZ gecontracteerde instelling of praktijk. Ja / Nee 14. De zorgaanbieder heeft in dossier van de cliënt een gedateerde schriftelijke en/of digitale verwijzing van de huisarts, BJZ, Bedrijfsarts, Jeugdarts GGD en medisch specialist, afgegeven voorafgaand aan de start van de behandeling. Ja / Nee 15. De zorgaanbieder verklaart dat alleen GGZ-verstrekkingen worden gedeclareerd, conform de afbakening van de verzekerde geneeskundige GGZ in de rapporten van het CVZ deel 1 en deel 2. Ja / Nee 16. De zorgaanbieder informeert de cliënt voorafgaande aan de behandeling over algemene zaken, de inhoud van de behandeling en de eventuele kosten voor de cliënt. Dit betreft informatie over eigen risico, de opbouw op de factuur van geleverde directe en indirecte tijd, eventuele eigen bijdrage en welke deel onverzekerde zorg is en de cliënt zelf moet betalen. De zorgaanbieder informeert bij afsluiting van de behandeling de cliënt nogmaals over de eventuele kosten. Ja / Nee 17. De zorgaanbieder leverde over 2012 daadwerkelijk al 30% voor- en nametingen aan bij SBG uiterlijk op 1 augustus 2013. Indien de zorgaanbieder niet in staat is geweest dit percentage aan voor- en nametingen aan te leveren bij SBG dient de zorginstelling met omzet boven 750.000 euro een verbeterplan 2014 mee te sturen als upload bij de offerte. Instellingen onder de 750.000 euro kunnen n.v.t. invullen. De landelijke norm voor 2015 is aanlevering van 50% voor- en nametingen over 2014 aan SBG op 1 augustus 2015. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing Ja / Nee / Verbeterplan / N.v.t. 18. De zorgaanbieder is adequaat verzekerd voor bedrijfs- en beroepsaansprakelijkheid ter hoogte van minimaal € 2.500.000 (per gebeurtenis), of heeft deze per 1 januari 2014 afgesloten. Ja / Nee 19. De zorgaanbieder met omzet boven 750.000 euro heeft een aanbiedingsbrief met een toelichting op de offerte voor de GGZ-zorglevering voor 2014 geupload in de inkoopapplicatie. Ja / Nee / N.v.t. 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 47 | 58 > Indien u bij (een van) deze vragen ‘Ja’ antwoordt, komt u niet in aanmerking voor een overeenkomst. 20. Is er jegens de zorgaanbieder bij een onherroepelijk vonnis of arrest een veroordeling is uitgesproken op grond van artikel 140, 177, 177a, 178, 225, 226, 227, 227a, 227b of 323a, 328ter, tweede lid, 416, 417, 417bis, 420bis, 420ter of 420quater van het Wetboek van Strafrecht, Ja / Nee 21. Is er jegens de zorgaanbieder wiens faillissement of liquidatie is aangevraagd of tegen wie een procedure aanhangig is gemaakt van surseance van betaling of akkoord, of een andere soortgelijke procedure die voorkomt in van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de EU, jegens wie een rechterlijke uitspraak met kracht van gewijsde volgens de op hem van toepassing zijnde wet- of regelgeving van een lidstaat van de Europese Unie is gedaan, waarbij een delict is vastgesteld dat in strijd is met zijn beroepsgedragsregels, Ja / Nee 22. Heeft de zorgaanbieder in de uitoefening van zijn beroep een ernstige fout begaan vastgesteld op een grond die de zorgverzekeraar aannemelijk kan maken, Ja / Nee 23. Heeft de zorgaanbieder niet aan zijn verplichtingen voldaan t.a.v. de betaling van de sociale zekerheidsbijdragen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland, Ja / Nee 24. Heeft de zorgaanbieder niet aan zijn verplichtingen voldaan t.a.v. de betaling van zijn belastingen overeenkomstig de wettelijke bepalingen van het land waar hij is gevestigd of van Nederland, Ja / Nee 25. Heeft de zorgaanbieder zich ernstig schuldig gemaakt aan valse verklaringen bij het verstrekken van de inlichtingen die voor de offerte (kunnen) worden verlangd, of de voor de offerte relevante inlichtingen niet heeft verstrekt. Ja / Nee Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 48 | 58 > Bijlage 5: Beschrijving van instelling: organisatie en zorg Achmea wil graag meer zicht krijgen op de zorgorganisaties en de zorglevering van alle instellingen boven een omzet van 750.000 euro. Daarom verwachten wij dat u onderstaande vragen over uw organisatie beantwoordt in de inkoopapplicatie. De gegeven antwoorden zullen onderdeel zijn van het inkoopgesprek met Achmea. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten Vragen Antwoord 3. Inkoop 2014 1. a) Totaal aantal cliënten. ......................................................................... b) Waarvan percentage Achmea verzekerden......................................... c) Waarvan aantal unieke Achmea verzekerden met een opname .......... 4. Voorwaarden en toetsing Hoeveel ambulante en klinische unieke cliënten samen heeft de zorgaanbieder behandeld, ongeacht wanneer behandeling is gestart of is afgesloten - tussen 1 januari 2012 & 31 december 2012? 2. Is bij de jaarrekening 2012 een beperking of oordeelsonthouding gegeven door de accountant bij de jaarrekening? Zo ja, toelichting ................................................................................. Nee 3. Verwacht u meer of minder zorg te leveren in 2013 ten opzichte van het maximaal afgesproken plafond of productieafspraak 2013? Overproductie Gelijk Onderproductie 4. Bent u voor 2013 met de representerende zorgverzekeraar een transitiebedrag overeengekomen? Zo ja, met als reden............................................................................ Nee 5. Welke aanpalende zorg levert u nog meer? AWBZ-GGZ AWBZ-VV&T AWBZ-GZ Forensisch justitieel WMO Anders namelijk.................................................................................. 6. Is er sprake van een fusie/overname vanaf 1 januari 2012 tot nu? Zo ja, met welke zorgorganisatie(s)..................................................... Nee 7. Staat of heeft de zorgaanbieder onder verscherpt toezicht gestaan bij IGZ vanaf 1 januari 2012 tot nu? Zo ja, toelichting.................................................................................. Nee 8. Wat is het bedrijfsprofiel (als: BV, Stichting, Groep) van de zorgaanbieder en bijbehorende dochterbedrijven op 1 augustus 2013? 9. Hoeveel FTE psychiaters, klinisch psychologen zijn werkzaam bij de Aantal fte................................................................................................ zorgaanbieder op 1 augustus 2013? 10. Hoeveel FTE psychotherapeuten zijn werkzaam bij de zorgaanbieder op 1 augustus 2013? Toelichting.............................................................................................. Aantal fte................................................................................................ 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 49 | 58 > 11. Hoeveel FTE GZ-psychologen zijn werkzaam bij de zorgaanbieder op 1 augustus 2013? Aantal fte................................................................................................ 12. Hoeveel FTE verpleegkundig specialisten GGZ zijn werkzaam bij de zorgaanbieder op 1 augustus 2013? Aantal fte................................................................................................ 13. Hoeveel FTE totaal zijn werkzaam in totaal bij de zorgaanbieder op 1 augustus 2013? Aantal fte................................................................................................ 14.Hoe hoog is het aanwezigheidspercentage op de beschikbare bedden in 2012 geweest? Percentage............................................................................................. Voorwoord 1. Visie en strategie In de antwoorden op vragen 9 t/m 13 mag een behandelaar maar voor maximaal 1 fte worden meegeteld, dus geen dubbeltellingen. 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 50 | 58 > Bijlage 6: Vragenlijst Cliëntenraad Voorwoord Deze vragenlijst is terug te vinden in de inkoopapplicatie. Wij verzoeken u de cliëntenraad deze vragenlijst in te laten vullen. De vragen zijn bedoeld om de zorgaanbieder te stimuleren een kwaliteitscyclus van verbeterplannen ten behoeve van de cliënt te realiseren in samenspraak met de cliëntenraad. De antwoorden op de vragenlijst maken onderdeel uit van het inkoopgesprek. 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 Vraag 1. Wat is uw naam? Antwoord 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten 2. Wat is uw functie in de cliëntenraad? 3. Op welk telefoonnummer of mailadres bent u bereikbaar? 4. Wordt de cliëntenraad gefaciliteerd door uw instelling? 5. Hoe vaak heeft de cliëntenraad overleg met de Raad van Bestuur? 6. Wordt u als cliëntenraad betrokken bij het opstellen van deze offerte? 7. Bespreekt de Raad van Bestuur of directie met u de uitkomsten van een (onafhankelijk) cliënttevredenheidsonderzoek, klantervaringen of de GGZ (jeugd)-thermometer? 8. Heeft u in de tijdsperiode 2012 t/m 2013 naar aanleiding van de eerder genoemde onderzoeken of wellicht op basis van eigen initiatieven minimaal twee trajecten ter verbetering van de kwaliteit van zorg afgesproken met uw Raad van Bestuur? 9. Zijn de resultaten van deze verbetertrajecten al op enig moment samen met u geëvalueerd, waarbij u de gerealiseerde verbetering voldoende vond? 10. Heeft u per 1 juli 2013 een actieve familieraad in uw instelling? 11. Heeft u per 1 juli 2013 actieve familiebegeleiding in uw instelling? 12. Wordt de familieraad, net als de cliëntenraad, betrokken bij beleidskeuzes en/ of trajecten ter verbetering van de kwaliteit van zorg in uw instelling? 13. Wordt de familieraad, net als de cliëntenraad, gefaciliteerd door uw instelling? 14. Op welk resultaat dat u als cliëntenraad/familieraad de afgelopen jaren heeft behaald bent u het meest trots? 15. Heeft u naar aanleiding van bovenstaande vragen nog eventuele aanvullingen? Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 16. Wat wilt u nog kwijt aan Achmea? 51 | 58 > Bijlage 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 Voorwoord Uitkomst digitale productieafspraak 2014 op basis: >> Omzetpercentage per referentiegroep >> Tariefspercentage per referentiegroep > > Omzet per referentiegroep > > Ambities op gemiddelde prijs per klant 2 referentiegroepen 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing Inkoopgesprek: 1. Ingevulde gegevens en inhoud aanbiedingsbrief 2. Digitale productieafspraak 2014 3. Benchmarkgegevens (anoniem) 4. Resultaten op regionaal beleid en beleidsspeerpunten: -- Doelmatigheid -- Versterking eerste lijn en preventie -- Somatiek en psyche -- Vermaatschappelijking Uitkomst is: >> Productieafspraak 2014 Afspraak 2014 opgebouwd per referentiegroep vastgelegd: > > Productieafspraak 2014 BGGZ en SGGZ zoals >> Maximaal omzet plafond BGGZ en SGGZ >> Gemiddelde prijs per klant per instelling BGGZ en SGGZ >> Maximum aantal ligdagen >> Eventuele verbeterafspraken >> Tweezijdig ondertekende overeenkomst 2014 Naleving contractafspraken 2014 (uitvoering mei en juni 2016): > > Alle declaraties over 2014 binnen voor 1 april 2016 >> Verzekerdenmutatie en portefeuille-effect >> Afrekenen afspraken versus realisatie >> Consequenties toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 52 | 58 > Bijlage 8: Overzicht inkoopmethodiek 2014 GGZ Referentiegroep Garantietarief en/of maximaal te behalen Aantal tariefbepalende criteria BGGZ Basis GGZ SGGZ Crisis 85-100% 0-100% 1 1 Afbouw ligdagen Verslaving 96% KJP ZKH psychiatrie SGGZ Ambulant & Klinisch Totaal Gewogen gemiddeld tarief percentage *) 95-98% 95-98% 94-98% 3 3 4 Gemiddeld over alle ZA**) 91% Garantieomzet en/ of maximaal te behalen 85-100% 0-100% 87,5% Aantal omzet bepalende criteria 1 1 3 3 0-4,5% 0-4,5% Maximaal te verdienen met omzetcriteria 0-15% 95% Totaal bedrag digitale toekenning Vervolgens inkoopgesprekken Percentage resterende middelen in te zetten op basis beweging speerpunten Substitueren met SGGZ 0-8,0% 5% 5% KJP ZKH psychiatrie Gemiddeld 0-2,5% & Uitkomst inkoopgesprekken Totaal Productieafspraak 2014 voor Achmea verzekerden ***) Opgebouwd per referentiegroep Basis GGZ Crisis Verslaving Plafonds BGGZ SGGZ Gemiddelde prijs per klant per instelling BGGZ SGGZ SGGZ Ambulant & Klinisch 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing Minus bedrag afbouwtarget ligdagen Minus afbouwtarget ligdagen 2014 95% Voorwoord Gewogen gemiddeld tarief percentage *) Totaal Totaal *) Tariefspercentage tegen maximale NZa 2014 voor tarieven DBC GGZ, deelprestaties en producten Basis GGZ. **) In dit gemiddelde omzetpercentage is alleen meegewogen de gemiddelde afbouwtarget voor alle instellingen op ligdagen. Afbouw van bijbehorende behandelkosten en kosten voor alternatieve zorg vinden plaats in het inkoopgesprek. 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels ***) Z ie www.Achmeazorg.nl website voor Concept Productieafsprakenformulier 2014 voor detail opbouw afspraak. In september 2013 worden de tarieven 2014, productstructuur 2014 en gemiddelde bestede tijd per DBC GGZ toegevoegd en is het formulier definitief. 53 | 58 > Bijlage 9: Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ Voorwoord Achmea heeft op basis van analyses van de DBC product structuur en de nieuwe Basis GGZ producten een conversietabel opgesteld om te definiëren welk deel van de specialistische GGZ bezien moet worden als Basis GGZ per 1 januari 2014. Deze conversietabel is getoetst bij enkele hoofdbehandelaren en afgestemd op de uitkomsten van het expertpanel dat in opdracht VWS door KPMG Plexus is geraadpleegd. Achmea is zich ervan bewust dat een dergelijke conversietabel niet voor de volledige 100% recht doet aan de inhoudelijke praktijk. De afsplitsing Basis GGZ van de Specialistische GGZ is gebaseerd op: >> 100% diagnostiek DBC’s tot 100 minuten >> 85% van de DBC’s GGZ tot 800 minuten > > 30% van de DBC’s GGZ tussen 800 minuten en 1800 minuten > > Jeugd wordt op eenzelfde wijze afgesplitst als volwassenen >> Bipolaire stoornis wordt niet in de Basis GGZ verwacht mede op advies van landelijke expertpanel Deze afsplitsing naar Basis GGZ heeft plaatsgevonden voor de volgende diagnosegroepen: 1. Aan alcohol gebonden stoornissen 2. Andere aandoeningen en problemen 3. Angststoornissen 4. Behandeling kort 5. Delirium, dementie en overige amnetische stoornissen 6. Depressieve stoornissen 7. Overige aan een middel gebonden stoornis 8. Restgroep diagnoses 9. Persoonlijkheidsstoornissen 10.Schizofrenie en overige psychotische stoornissen 11.A andachtstekort- en gedragsstoornissen 12.P ervasieve ontwikkelingsstoornissen 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten Daarnaast rekent Achmea alle eerstelijns psychologische zorg tot de Basis GGZ vanaf 2014. 3. Inkoop 2014 De percentuele omvang is verder gebaseerd op: >> Uitbetaalde declaraties over behandeljaar 2011 van Achmea verzekerden. Achtergrond voor keuze 2011 is dat zorgaanbieders in juli 2013 over behandeljaar 2012 nog geen 50% van de specialistische GGZ hebben gedeclareerd. >> Deze declaraties zijn gecorrigeerd voor de opbrengstverrekening 2011 >> Deze declaraties zijn nog niet gecorrigeerd voor de opbrengstverrekening 2012 >> Er is met het Basis GGZ uurtarief gerekend conform de NZa-beleidsregel d.d. 30 juli 2013 >> Het gemiddelde aantal uren zorg geleverd in de afgesplitste DBC’s GGZ is gebaseerd op het gemiddelde aantal minuten geleverde zorg (directe + indirecte behandeltijd) per DBC GGZ volgens bijbehorende zorgprofielen. Zorgprofielen 2013 zijn gebruikt waar mogelijk, waar niet mogelijk de zorgprofielen 2011. 5. Juridische aspecten Recent heeft VWS de opdracht gegeven aan KPMG/Plexus om de substitutie-effecten door de invoering van de Basis GGZ te prognosticeren. Hiervoor zijn bijeenkomsten met experts uit het veld georganiseerd om op zorginhoudelijke gronden aan te geven welke zorg en welke patiëntenstromen naar de Basis GGZ kan verschuiven. De definitieve uitkomsten van dit onderzoek zijn te laat voor de contractering 2014 beschikbaar. 4. Voorwaarden en toetsing Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 54 | 58 > Bijlage 10: Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 Voorwoord De ontwikkeling van gedifferentieerd inkopen naar selectief inkopen houdt in dat Achmea GGZ zorginkoop sommige zorg en/of prestaties niet (bij iedereen) wil inkopen of in een bepaalde verhouding. Behalve de vervallen prestaties Indirecte tijd en aanpassingsstoornissen betreft dit de volgende prestaties. Geen behandeling 24 uur kopen wij niet in, omdat bij curatieve zorg behandeling per definitie wel aan de orde is bij zorglevering volgens de Zvw en de polisvoorwaarden van Achmea. Deelprestatie ‘beschikbaarheidcomponent crisis’ spreken wij alleen af bij die instellingen die de regionale crisisfunctie invullen. De rol die de aanbieder speelt moet onderschreven worden door een recent overeengekomen convenant met de politie en andere betrokken partners in de crisisdienst. U dient het convenant bij de offerte 2014 toe te voegen middels een upload. Voor de ‘beschikbaarheidcomponent crisis’ wordt ook een maximum aantal afgesproken voor Achmea verzekerden 2014 voor de uitvoering van de crisisdienst. Wordt boven dit aantal gedeclareerd over het schadejaar, dan wordt de beschikbaarheidcomponent daarvan teruggevorderd. Zorgaanbieders waarbij deze Crisis DBC GGZ en beschikbaar heidcomponent crisis niet is overeengekomen voor 2014 mogen deze niet declareren. Deelprestatie ‘verblijf zonder overnachting’ wordt niet zonder meer afgesproken bij deeltijdbehandeling. Voor de afspraak en betaling zullen wij toezien dat deze alleen volgens de DBC GGZ spelregels 2014 worden uitgevoerd d.w.z.: >> niet declareren en afspreken als behandelprogramma in één dagdeel valt; >> wel registreren en afspreken mits aantoonbaar een behandelprogramma een gehele dag beslaat en minimaal twee direct patiëntgebonden activiteiten omvat die vallen onder de hoofdgroep diagnostiek en/of behandeling of in combinatie met de verrichting ECT (=indien afgesproken voor 2014). De ‘DBC GGZ van 18.000 minuten’ en hoger worden enkel voor hele specifieke behandelprogramma’s gehonoreerd. In alle andere gevallen wordt het tarief afgetopt op het overeen komstige tarief van de DBC tot 18.000 minuten. In het kader van de ontwikkeling van ‘concentratie en spreiding’ van GGZ zullen wij alleen deelprestaties ECT overeenkomen voor 2014 als u hiervoor in 2013 een afspraak had voor Achmea verzekerden. In het kader van de ontwikkeling van ‘concentratie en spreiding’ van GGZ zullen wij alleen deelprestaties methadon overeen komen voor 2014 als u hiervoor 2013 een afspraak had voor Achmea verzekerden. De deelprestaties verblijf in verblijfscategorie A en G worden enkel in bijzondere gevallen afgesproken en vergoed. Tevens wordt in principe vooraf een maximum gewogen gemiddelde verblijfsdagprijs per klant afgesproken, gebaseerd op de kosten voor verblijf in 2012. Het kan namelijk niet zo zijn dat de gemiddelde kosten voor verblijf per klant in 2013 toenemen ten opzichte van 2012 door invoering van de deelprestaties verblijf. 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 55 | 58 > De DBC GGZ die u bij ons declareert, bevat alleen de verzekerde zorg opgenomen in de Zvw en de polisvoorwaarden voor 2014, tegen het overeengekomen tarief 2014 voor verzekerde zorg. Geen max-max-tarieven Achmea spreekt voor 2014 geen max-max-tarieven af en maakt ook geen gebruik van de mogelijkheid om een gezamenlijk verzoek bij de NZa in te dienen voor tarieven boven het maxmax-tarief. Reden hiervoor is dat we onvoldoende inzicht hebben in de zorgvraagzwaarte, de bijbehorende kosten patronen voor zorgaanbieders en de uitkomsten van zorg. Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 56 | 58 > Bijlage 11: Achmea labels Voorwoord Tot Achmea, divisie Zorg & Gezondheid behoren: En A. De zorgverzekeraars die de Zorgverzekeringswet uitvoeren: >> Zilveren Kruis Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (inclusief DVZ) (3311); >> OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3314); > > Interpolis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3313) > > FBTO Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (0211); >> Agis Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort (7007), mede voor haar labels: -- Pro Life (7007); -- TakeCareNow! (7007); > > Avéro Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht (3329); mede voor haar volmachten - - Nedasco B.V. /Caresco B.V. (8960); -- IAK Volmacht B.V. (8971); -- Aevitae B.V. (8958); -- Turien & Co Assuradeuren B.V. (8966); B. De ziektekostenverzekeraars in het kader van de door hen met verzekerden gesloten aanvullende verzekeringen: >> Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Noordwijk >> OZF Achmea Zorgverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Utrecht. >> Agis Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair gevestigd te Amersfoort Daarnaast koopt Achmea voor de Zorgverzekeringswet in namens: >> De Friesland Zorgverzekeraar N.V., statutair gevestigd te Leeuwarden, voor haar labels: -- De Friesland (7084) -- Kiemer (7084) Alsmede de ziektekostenverzekeraar in het kader van de door haar met verzekerden gesloten aanvullende ziektekosten verzekeringen: >> De Friesland Particuliere Ziektekostenverzekeringen N.V., statutair bevestigd te Leeuwarden 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels 57 | 58 > Voorwoord 1. Visie en strategie 2.Beleidsspeerpunten 3. Inkoop 2014 4. Voorwaarden en toetsing 5. Juridische aspecten Disclaimer | Wij besteden bij de samenstelling van de brochure de grootst mogelijke zorgvuldigheid, echter de mogelijkheid bestaat dat bepaalde informatie niet meer correct is of dat er aanpassingen kunnen zijn. Kennelijke fouten en vergissingen, druk- en zetfouten binden ons niet. Er kunnen op geen enkele wijze rechten worden ontleend aan, noch aanspraak gemaakt worden op de inhoud van deze brochure. Bijlagen 1: Toelichting op de inkoopprocedures 2: Digitaal contracteren voor instellingen met Achmea omzet tot 750.000 euro 3:Schema digitaal offreren voor instellingen met Achmea omzet groter dan 750.000 euro 4: Inkoopspecificaties 5:Beschrijving van instelling: organisatie en zorg 6: Vragenlijst Cliëntenraad 7: Schema van offerte naar afspraak en naleving 2014 8:Overzicht inkoopmethodiek 2014 9:Afsplitsing Basis GGZ van specialistische GGZ 10:Prestaties die Achmea wel en niet inkoopt in 2014 11: Achmea labels VORMGEVING | Achmea Creatieve Diensten | 180100317 | 13.08 58 | 58 >
© Copyright 2024 ExpyDoc
