Klinisch redeneren bij schouderklachten: van topsport tot in de geriatrie door Ruud Schuitemaker fysiotherapeut / manueeltherapeut, docent manuele therapie - auteur van Extremiteiten,, manuele therapie in enge en ruime zin, Extremiteiten zin BSL Houten, 11de druk, 2014 werkgroepleider vakinhoud Schoudernetwerk regio Amsterdam – Lezing, zaterdag 8 november 2014 – Domus Medica Utrecht Schouder CME-Online 1 – CME-Online Veel plezier! plezier! Nuttige websites www.fysio.net Intakeformulier Huiswerkoefeningen (69 video’s) Klinimetrie Tim www.extras.bsl.nl/extremiteiten Alle technieken op video www.schoudernetwerk.nl Schoudernetwerk starten? Bevorderen wetenschappelijk onderzoek www.carenzorgt.nl Coördineren van mantelzorg Schouder CME-Online 2 Programma Klinisch redeneren • • • • Casuïstiek Rode vlaggen Common Sense Model, Emmer- en Gazonmetafoor 24 uur regel Het concept van de bindweefselplaten • bij frozen shoulder/capulitis adhesiva • bij specifieke schouderpijn • bij aspecifieke schouderpijn (“medisch onbegrepen”) Schouder CME-Online 3 • Reductietesten in plaats van provocatietesten Casus 1 Schouder CME-Online 4 • Vrouw, 58, ex jurist (o.a. DM II en hoge bloeddruk) sinds 20 jaar bekend met neken schouderpijn • E.c.i. hevige en toenemende schouderarmpijn (L) sinds 1 maand • Ernstig beperkt in activiteiten. Zit midden in een verbouwing • Zegt gefrustreerd te zijn door tot nog toe falende medicatie, injectie en therapie • De vrouw weigert een 2de injectie en vraagt verwijzing naar een schouderspecialist voor een diagnose • Na goed overleg verzoekt de huisarts u telefonisch om een second opinion Tijdschrift Physios December 2013 Schouder CME-Online 5 Frozen shoulder 6 mnd 9 mnd Schouder CME-Online 6 Na 12 maanden Frozen Shoulder (APTA richtlijn- Kelley et al, 2013) • • • • • • Pag. 423 • Schouder CME-Online 7 Vaker bij vrouwen – vooral tussen 40-65 jaar Meestal aan niet dominante zijde Self limiting, 1-3 jaar Recidiveert niet, soms andere zijde Actieve en passieve beperkte ROM 4 fasen (fase 1: 0-3 maanden - géén ROM-beperking) Vaker bij – DM – Hyperthyreoïdie – cardiopulmonaal lijden – Parkinson (FS vaak hieraan vooraf) – Dupuytren Frozen Shoulder (APTA richtlijn- Kelley et al, 2013) • Myofibroblastenactiviteit in ontstekingsfase (fase 1 en 2 – “Freezing” fase) • Pas dus op met agressieve therapie • Katrolgebruik slechts binnen pijngrens – Evalueer met de “24 uur regel” – Vanaf fase 3 en 4 (“Frozen” fase en “Thawing” fase) geïndiceerd Schouder CME-Online 8 Casus 2 Schouder CME-Online 9 • Weduwe, 75 jaar oud, met bekende osteoporose en COPD, klaagt sinds een paar weken over hevige en toenemende schouder-armpijn (L>R) • Ze voelt zich steeds zieker worden, is kilo’s afgevallen en is nu bedlegerig • Ze klaagt ook over toenemende pijn en beperking in haar R lies en bovenbeenregio • Sinds vele jaren heeft ze verschillende gewrichtsklachten (> 5 gewrichten) • Een half jaar geleden is haar man na een langdurig ziekbed overleden • 20 jaar geleden heeft ze haar bovenarm op meerdere plaatsen gebroken na een fietsongeval. • Ze heeft hevige pijn bij haar rechter oor Conservatieve aanpak van schouderklachten conform het Egmond-Schuitemaker-protocol Klinisch redeneerproces in 8 stappen 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Schouder CME-Online 10 Aanmelding en screening (Hetero) anamnese Onderzoek Analyse Behandelplan Behandeling Evaluatie Afsluiting 1. Screening Bekend patroon = “pluis” “Niet pluis” = • • • • Schouder CME-Online 11 Onbekend patroon Bekend patroon met 1 of meer afwijkende symptomen Bekend patroon met afwijkend beloop Aanwezigheid van 1 of meer “rode vlaggen” Rode vlaggen • Onbegrepen, niet te duiden, niet bewegingsafhankelijke pijn • Trauma in anamnese (zeker bij ouderen) • Totaal malaisebeeld – ernstig gestoorde mictie (incontinentie)/defaecatie (incontinentie, diarree) – ongewenst ernstig gewichtsverlies – hevige koorts – eetlustgebrek, misselijkheid, braken, – onnatuurlijk bleek, duizeligheid/flauwvallen, ernstig vermoeid • Gestoord looppatroon, vaak struikelen en vallen Schouder CME-Online 12 Rode vlaggen Denk aan • • • • Maligniteit Fracturen (osteoporose) Ernstig cardiopulmonaal lijden Ernstig systeemlijden als rheumatoide artritis, Polymyalgia Rheumatica • Overige ernstige interne en/of neurologische pathologie (czs, ruggenmerg, radix) Schouder CME-Online 13 3. Onderzoek Inspectie statisch/dynamisch o Atrofie? o Scapuladispositie-scapuladiskinesie? o Invloed reductietesten (centreren kop in kom) o Invloed extensie Wervelkolom Schouder CME-Online 14 Inspectie (statisch, dynamisch, overig) Abductie elevatie FS Schouder CME-Online 15 Schouder CME-Online 16 16 Inspectie Schouder CME-Online 17 Cufflaesie? Instabiliteit? Spierzwakte? Schouder CME-Online 18 Hereditaire motorische en sensorische neuropathie HMSN of M. Charcot Marie Tooth – – – – • • • • • 1 op de 10.000 Erfelijk Lange zenuwbanen vooral en het eerst aangedaan Start bij de tenen, voeten, enkels later handen, armen schouders Vaak struikelen onhandig lopen, niet kunnen rennen – dus ook schouderblessures... Schouder CME-Online 19 Type 1 - demyeliniserende type (vaker bij mannen) Type 2 - axonale type Mengvorm Type 3 - ernstige vorm van demyelinisatie • http://www.vsn.nl/spierziekten/diagnose.php?diagnose_id=19 Concept van de bindweefselplaten in het onderzoek Schouder CME-Online 20 De schoudergordel 3 1 Schouder CME-Online 21 2 De schoudergordel De schouderregio 1. glenohumeraal systeem – art. humeri – junctura subacromialis – bicipitale glijmechanisme 2. primair scapulothoracaal systeem – art. acromioclavicularis – art. sternoclavicularis – junctura scapulothoracalis Schouder CME-Online 22 3. secundair scapulothoracaal systeem (wervelkolom en ribben) – artt. costovertebrales Th1 t/m Th9 – artt. costotransversaria Th1 t/m Th9 – artt. intervertebrales C4 t/m Th9 13.30 Circumductiebeweging (uitgangshouding) • • • • uitgangshouding (positie 0) schouder elleboog pols-hand-vingers neutraal www.fysio.net huiswerkfilmpje 30 Schouder CME-Online 23 13.30 Circumductiebeweging (fase 1 tot 5) 1 span! span! 2 span! 2’ Schouder CME-Online 24 span! 3 strek 4 ontspan 5 Circumductiebeweging Schouder CME-Online 25 13.32 Deviatiebeweging (fase I t/m V) 0 I span! II IV strek V ontspan span! Schouder CME-Online 26 III span! Filmpje 32 13.34 Endo- en exorotatieoefening + retractie schoudergordel! Filmpje 34 Schouder CME-Online 27 Het doel: F 23 wervelkolom pols/hand/ vingers F 56 elleboog schouder Schouder CME-Online 28 Reductietesten werken motiverend • Validerende schoudertesten – Apprehension-, relocation-, releasetest – Lag signs (SSP, ISP/TM, SSC) • Excluderende testen – testen met hoge sensitiviteit hebben excluderende waarde indien de test een negatieve uitslag geeft Schouder CME-Online 29 Shoulder Symptom Modification Procedure (Jeremy Lewis, 2011) Reductie van symptomen door • • • • • Schouder CME-Online 30 verminderen thoracale kyfose verminderen scapuladyskinesie herstel glenohumerale rol-schuif opheffen blokkades met manuele therapie MFTrP-behandeling (manueel/dry needling), taping, etc Scapula Assistance test reductietest Schouder CME-Online 31 Begin fase 3 circumductie: concentrisch en excentrisch Schouder CME-Online 32 reductietest / re-educatietechniek / coördinatie- en stabiliteittest ‘Manus van alles’ als reductietest scapula vergrendeld Schouder CME-Online 33 Glenohumeraal en scapulothoracaal glenohumeraal 3. Onderzoek cervicale, thoracale wervelkolom, ribben Zie Extremiteiten Hoofdstuk 9 Schouder CME-Online 34 4. Analyse Egmond Schuitemaker Protocolprofielen I normaal beloop, adequaat gedrag binnen 3 weken II afwijkend beloop – zonder gele vlaggen – positieve gedragskenmerken III afwijkend beloop – met gele vlaggen – negatieve gedragskenmerken Schouder CME-Online 35 4. Analyse NHG diagnosegroepen 1. Met glenohumerale ROM beperking 2. Met pijnlijk bewegingstraject 3. Zonder beperking, zonder pijnlijk bewegingstraject • • • Schouder CME-Online 36 Common Sense Model Gazonmetafoor Emmermetafoor – herstelbelemmerende en bevorderende factoren uit het MDBB model en de overige contextuele factoren uit de ICF Common Sense Model Cameron & Leventhal, 2003 • Wat heb ik ? • Hoe lang gaat het duren? • Hoe komt het? • Wat zijn de consequenties? Schouder CME-Online 37 • Wat kan ik er zelf aan doen? De gazonmetafoor (deel 1) protocol kenmerken analyse diagnose Verdord gazon...ondanks vele sproeien en bemesten... ..Hoofdkraan in kelder half geopend... Schouder CME-Online Buitenkraan slecht gemonteerd... 38 en/of dicht De gazonmetafoor (deel 2) protocol kenmerken analyse diagnose Poot tuintafel op slang... Sproeikop verstopt Schouder CME-Online 39 Heg te dicht en te hoog... De gazonmetafoor (deel 3) behandelplan Dus regelmatig knippen voor zon... ..en wind....Hopen op een buitje regen Schouder CME-Online 40 Verantwoord voeden...en voorkomen van ziektes De gazonmetafoor (deel 4) subdoelstelling Regelmatig sproeien en verticuteren... ..voor een steeds groener en malser gazon... of een sterke groene grasmat... na een jaar (seizoen) Schouder CME-Online & 41 einddoelstelling doen en blijven doen Of toch maar liever kunstgras...? protocol kenmerken Schouder CME-Online 42 Emmermetafoor 1 Naar: het Meerdimensionaal BelastingBelastbaarheidmodel De persoon is gezond er is controle belastbaarheid (persoonsgebonden factoren) en belasting Schouder CME-Online 43 (omgevingsfactoren) zijn in balans Emmermetafoor 2 De centrale sensitisatie neemt toe controle neemt af Schouder CME-Online 44 Emmermetafoor 3 De laatste druppel deed de emmer overlopen De persoon heeft een gezondheidsprobleem totaal controleverlies Schouder CME-Online 45 Emmermetafoor 4 Samen met de therapeut is gezocht naar een kraantje in een of meer van de 5 lagen in de emmer herstel van de controle Schouder CME-Online 46 Samenvattend…. Schouder CME-Online 47 Common Sense Model • verschaft zowel de therapeut als de patiënt structuur tijdens het klinisch redeneren • verschaft de patiënt een diagnose • kan onnodige negatieve stress voorkomen Schouder CME-Online 48 De Gazonmetafoor… • helpt bij het analyseren van het gezondheidsprobleem • verduidelijkt de prognose • verduidelijkt waarom herstelprocessen soms meer of minder tijd (en een dosis geluk) vergen • verklaart hoe het herstel kan worden bevorderd of vertraagd Schouder CME-Online 49 • waarom regelmatig evalueren nodig is (klinimetrie, 24 uur regel) De Gazonmetafoor verklaart… • waarom bij perifere stoornissen een goede functie van de wervelkolom belangrijk is – biomechanisch – voorwaardenscheppend – neurofysiologisch – trofiekverbeterend • dat er meerdere herstelbeïnvloedende factoren zijn • dat het maken van (sub)doelstellingen belangrijk is • dat regelmatig evalueren nodig is (gebruik klinimetrie) Schouder CME-Online 50 De Emmermetafoor… • verwijst naar het MDBB-model en verduidelijkt dat klachten multifactorieel worden bepaald • structureert het analyseren van de (herstel)beïnvloedende MDBB- en persoonlijke- en omgevingsfactoren • helpt bij het benoemen van de belasting en de belastbaarheid Schouder CME-Online 51 De Emmermetafoor… • verklaart het begrip ‘aspecifieke pijn’ (medisch onbegrepen pijn). Zoals aspecifieke rugpijn, aspecifieke nekpijn of aspecifieke schouderpijn • verduidelijkt waarom ‘de laatste druppel’ niet de oorzaak van de klachten was maar ‘de emmer deed overlopen’ Schouder CME-Online 52 6. Behandeling • Start met voorwaardenscheppende HVT manipulaties en mobilisaties aan de wervelkolom (Thwk en Cwk) – biomechanisch doel • herstel mobiliteit periferie – neuroreflectoir doel • herstel trofiek/bindweefselkwaliteit Schouder CME-Online 53 • Daarna met oefentherapie – onderhouden mobiliteit, verbeteren stabiliteit/coördinatie – opheffen scapula-diskinesie – ICF criteria subdoelstellingen en einddoelstelling (gebruik PSK) Animale en vegetatieve innervatie van de schoudergordel • Animaal: C3 - C4 - C5-C6 - C7 – C8 –Th1 • Vegetatief: Th4-Th5-Th6-T7 • De preganglionaire neuronen van C5-C6 liggen ter hoogte van Th4-Th5-Th6-Th7: Schouder CME-Online 54 ..de hoofdkraan in de kelder van de gazonmetafoor Techniek 9.35 - 9.39 Thoracale wervelkolom voorwaardenscheppende manuele therapie in enge zin Schouder CME-Online 55 HVT-tractie manipulatie - body drop Th5-Th6 9.48 HVT tractie-rotatie C7-Th1 countertechniek Schouder CME-Online 56 Het (op 1 segment) gericht opheffen van een voor de schoudergordelfunctie storende hypomobiliteit in de cervicothoracale overgang 9.48 HVT countertechniek C7Th1, belast Schouder CME-Online 57 9.44 CTO rotatiemobilisatie en ribmobilisatie/manipulatie in buikligging • Linker arm buiten de bank, cwk in homonieme flexie/rotatie, koppaneel omlaag (zie: Extremiteiten H 9, pag.489) T1→ → T2← ← Schouder CME-Online 58 Th1Th2 – rotatie ‘gegenhaltertechniek’ rib III Art. costotransversaria III links - tractie 9.44 Th3-Th2-Th1 Cervicothoracale mobilisatie L rib II en III mobilisatie Schouder CME-Online 59 Th3-Th2-Th1 Cervicothoracale mobilisatie L rib II en III mobilisatie Thwk en ribben met rol Van diep naar oppervlakkig: Schouder CME-Online 60 korte, middenlange en lange bindweefselplaten Protocol na herstel van wervelkolom- en thoraxfunctie – Door positioneren van de scapula en selectieve aanspanning van diepe en oppervlakkige musculatuur wordt de humeruskop voortdurend gecentreerd ‘Re--educatie’ ‘Re Schouder CME-Online 61 – Door opvoeren van de intensiteit en toenemend eindstandig belasten van de oligo- en polyarticulaire bindweefselstructuren wordt de schoudergordel belast in zowel de open-, semi gesloten- als gesloten keten... Humeroscapular motion interface (HSMI) rotatoreninterval Schouder CME-Online 62 Koppelingsmechanisme van het caput humeri met de scapula. De gesmeerde kogel dient zich vloeiend te kunnen bewegen in de totale concaviteit (glenoid - lig. coracohumerale – coracoid) met tussenliggende intraen extra-articulaire glijlagen... Art. humeri – circumductiebeweging – fase 1 – exorotatie en retractie Rugligging H 9 - Extremiteiten Opmerkingen Schouder CME-Online 63 De linker hand van de “manus van alles” blijft onveranderd op de proximale rechter bovenarm Sweepfenomeen lange kop biceps Art. humeri – circumductiebeweging – fase 2 – abductie tot 90° met exorotatie Rugligging H 9 Extremiteiten Geleid actief uitvoeren met maximale controle: • concentrisch • excentrisch • contract-relax Opmerkingen Schouder CME-Online 64 Extern impingementtest: Biceps load 1 (vanuit CPP weerstand tegen flexie elleboog) HVT kantelmanipulaties HSMI Schouder CME-Online 65 Het concept van de korte- , middenlange en lange bindweefselplaten • Tijdens de circumductiebeweging, deviatiebeweging, endo-- en exorotatiebeweging bewegen vooral de dieper endo gelegen (mono- en oligo-articulaire) bindweefselstructuren ten opzichte van elkaar… • Tijdens de dynamische strekoefeningen voor het n. radialis--, n. medianus radialis medianus-- en n. ulnarisweefsel komen daar de oppervlakkig gelegen en langere (polyarticulaire) bindweefselstructuren bij Schouder CME-Online 66 • Dankzij tussenliggende glij- en begeleidingsmiddelen: synoviale vloeistof, slijmbeurzen, vetweefsel en MCDAS…… (“Fuzz”, reticulair, losmazig bindweefsel) MCDAS….als glijlaag, schokdemper en begrenzer tussen de onderling bewegende structuren in de buitenste lagen der HSMI • Microvacuolar Collagen Dynamic Absorbing System Schouder CME-Online 67 Guimberteau, 2004 Het verglijden van de bindweefselplaten MCDAS Guimberteau Schouder CME-Online 68 Ventrale glijvlak: caput humeri → m. subscapularis → bursa subacromiodeltiodea → m. deltoideus → onderhuids bindweefsel..... Linker schouder van boven gezien Circumductie fase 1 Schouder CME-Online 69 13.56 N. Med C6-C7-C8 Filmpje 56 Schouder CME-Online 70 13.57 N. Radialis C5-C6-C7 Filmpje 57 Schouder CME-Online 71 13.58 N. Ulnaris C7-C8-Th1 Filmpje 58 Schouder CME-Online 72 Laagdrempelige functionele oefeningen • De voorwaarden zijn geschapen • De weg is vrij en dient vrij gehouden te worden • De belastbaarheid kan worden verhoogd… Schouder CME-Online 73 www.fysio.net actieve oefentherapie 69 huiswerkfilmpjes Schouder CME-Online 74 Ontspanningsoefening (lichaamsscan - 13.5) • • • • • 13.67 “Doezelen” werkt herstelbevorderend Stressverlagend en controleverhogend Combineren met lichte duurtraining (“Endorfinetraining”) Graded activity wandelprogramma’s (ook voor jongeren) Rustmomenten van 1-3 minuten “bungelen”…(13.67) – Huiswerkfilmpje 5 Schouder CME-Online 75 http://www.fysio.net/index.php?option=com_content&view=article&id=46&Itemid=48 13.20 Functioneel oefenen in een gesloten keten (zie: Extremiteiten pg. 727) Schouder CME-Online 76 Ook: met 1 arm en steun op oefentol Zie: 13.16 kruiphouding - 13.17 ‘stofzuigeroefening’ en 13.18 extensieoefening in buikligging 13.21 combinatieoefening 13.8a,b,c en 13.35 Functioneel oefenen in een open en semi-gesloten keten 13.35 Filmpje 8a 8c 35 8b Schouder CME-Online 77 Pro-retractie schoudegordel- met katrol semi-gesloten keten 13.55 roei Schouder CME-Online 78 Enkelzijdig met nekrotatie Geaccrediteerde na en bijscholing CME-Online • Innovatieve differentiaaldiagnostiek schouder • Deel 1 en deel 2 • De conservatieve behandeling van heupartrose • Deel 1 en deel 2 Door Ruud Schuitemaker Schouder CME-Online 79 Geaccrediteerde na en bijscholing • 4 daagse schoudercursus (30 accreditatiepunten) • Voor fysiotherapeuten, sportfysiotherapeuten en manueeltherapeuten • Koningshof Maassluis / Trefpunt Nieuw Vennep / AFAS stadion Alkmaar • www.scholingrandstadwest.nl • [email protected] (Anne Langedijk) Schouder CME-Online 80 • Docent: Ruud Schuitemaker • Gastsprekers: – Dick Egmond (dag 1 en 2) – Jan Hermans (dag 3) Schouder CME-Online 81 Video’s van alle technieken, oefeningen en nog veel meer op: www.extras.bsl.nl/extremiteiten i.p.v Schouder CME-Online 82 Dank voor jullie aandacht!
© Copyright 2024 ExpyDoc
