Aanvraagformulier Multi Valuta Rekening (EUR | USD | RMB) Met dit formulier kunt u de Multi Valuta Rekening aanvragen Let op: Op de Multi Valuta Rekening zijn geen Automatische Incasso’s mogelijk en kunnen ook geen automatische Periodieke Overboekingen worden verricht. Indien u alleen online wilt sparen dan kunt u online op afstand het spaarpakket met een vaste tegenrekening aanvragen. op www.icbc.co.nl. Svp dit formulier met BLOKLETTERS invullen. Onvolledig ingevulde formulieren worden niet in behandeling genomen. 1 Gegevens rekeninghouder(s) Rekeninghouder 1 Geslacht ❑ Man Rekeninghouder 2 ❑ Vrouw ❑ Man ❑ Vrouw Initialen Voornamen Roepnaam Tussenvoegsel Achternaam Geboortedatum Geboorteplaats Geboorteland Burgerlijke staat Identiteitsbewijs Nationaliteit Soort ID bewijs ❑ Paspoort ❑ Verblijfsvergunning ❑ Paspoort ❑ Verblijfsvergunning ❑ EU-ID kaart ❑ NL Rijbewijs ❑ NL Rijbewijs ❑ EU-ID kaart ID bewijsnummer Afgiftedatum Geldigheidsdatum Stad van uitgifte Land van uitgifte BSN nummer Woonadres Straatnaam Huisnummer+ toevoeging Postcode Plaats Land Postadres – indien afwijkend van woonadres Straatnaam Huisnummer + toevoeging Postcode 1/7 Plaats Land Overige contactgegevens Telefoonnummer Faxnummer E-mailadres 2 Persoonlijke kenmerken en voorkeuren Hoe kent u ICBC? Verwacht gebruik van de ❑ Binnenlandse Betalingen ❑ Binnenlandse Betalingen rekening? Meerdere ❑ Buitenlandse Betalingen ❑ Buitenlandse Betalingen antwoorden Mogelijk. Naar welke landen verwacht u gelden over Naar welke landen verwacht u gelden over te boeken? te boeken? _________________________________ _________________________________ ❑ Binnenkomende betalingen ❑ Binnenkomende betalingen Wat is de herkomst/bron van Wat is de herkomst/bron van binnenkomende betalingen? binnenkomende betalingen? (salaris,spaargeld etc) (salaris, spaargeld etc) _________________________________ __________________________________ Uit welke landen verwacht u gelden te Uit welke landen verwacht u gelden te ontvangen? ontvangen? _________________________________ __________________________________ Voor welke ❑ Contante opnames en stortingen ❑ ❑ Sparen ❑ Sparen ❑ Overige. Licht aub. toe. ❑ Overige. Licht aub. toe. Contante opnames en stortingen werkgever werkt u of in welke sector bent u werkzaam ? Bekleed U een (publieke) functie? 3 Welke additionele producten en overeenkomsten wenst u? UnionPay Debit Card ❑Ja ❑ Nee Niet mogelijk bij en/of rekeningen Internet Bankieren ❑Ja ❑ Nee (Vul ook ❑Ja deel 4 in aub.) Wenst u onze advertentie ❑Ja ❑ Nee deel 4 in aub.) ❑Ja 2/7 ❑ Nee (Vul ook ❑ Nee /nieuwsbrief te ontvangen? In principe zullen de nieuwsbrieven en advertenties per e-mail verzonden worden. Indien u deze Toelichting: Niet wenst te ontvangen zult u soms toch informatie van ons ontvangen indien ICBC Amsterdam daar wettelijk toe verplicht is. Indien u Internet Bankieren heeft aangevraagd kunt u onderstaande mogelijkheden zelf online beheren. Ga verder met deel 5 “Verklaring en Ondertekening ICBC Amsterdam”. Indien u geen Internet Bankieren heeft aangevraagd vul gedeelte 4 “ Bank afschriften en Easy Saving” in. 4 Bank afschriften en Easy Saving Bankafschriften in plaats van Internet Bankieren ICBC Amsterdam is wettelijk verplicht zijn klanten te informeren over het verloop van hun rekening, en stellen o.a. daarom Internet Bankieren voor u beschikbaar. Indien u ervoor heeft gekozen geen Internet Bankieren aan te vragen dan dient u hieronder aan te geven in welke frequentie en op welke wijze u uw bankafschriften wenst te ontvangen. Debit Card zonder Internet Bankieren Mocht u geen Internet Bankieren maar wel een UnionPay Debit Card hebben aangevraagd, dan raden wij u aan een hoge frequentie van bankafschriften te kiezen om uw transacties tijdig te controleren. Registratie van een e-mailadres is hierbij verplicht. Bij betwiste transacties bent u verplicht de bank onverwijld te informeren! Easy Saving “Easy Saving” geeft u de gelegenheid een limiet in te stellen op uw betaalrekening. Elk saldo wat hoger is dan uw limiet zal bij de einde-dag-verwerking automatisch worden doorgeboekt naar uw vrij opneembare ICBC spaarrekening. Rekeninghouder 1 ❑ Per post Bankafschriften Rekeninghouder 2 ❑ Per E-mail ❑ Per post Bankafschriften (Per post niet kiesbaar (Per post niet kiesbaar i.c.m. een Debit Card!) i.c.m. een Debit Card!) Frequentie alleen ❑ Dagelijks Frequentie alleen mogelijk met ❑ Wekelijks mogelijk met Maandeinde ❑ Maandelijks Maandeinde ❑ Maandeinde ICBC Amsterdam Rekening nummer: ❑ Nee “Easy Saving” 5 “Easy Saving” (in te vullen door de bank) ❑ Nee Verklaring en ondertekening ICBC Amsterdam Door ondertekening ga ik akkoord met de Algemene Bankvoorwaarden en de Voorwaarden Particulieren ICBC (Europe) S.A. Amsterdam Branch Date Place Signature 1 Signature 2 3/7 Bepalen belastingstatus Verenigde Staten Inventarisatie van uw persoonlijke gegevens Financiële instellingen moeten volgens de wet nagaan of klanten kunnen worden aangemerkt als US Person. Als financiële instelling stellen wij u daarom verschillende vragen hierover. Als u een US Person bent, zijn wij wettelijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst. In dit formulier staan verschillende onderstreepte begrippen. De uitleg hiervan vindt u op de achterkant. 1. Uw gegevens 1a Voorletter(s) 1b Tussenvoegsel(s) 1c Achternaam 1d Geboortedatum 1e Rekeningnummer/IBAN 2. Belastingplichtig in de Verenigde Staten? 2a Bent u US Person? dd-mm-jj ❑Ja ➔ Ga verder met 2b (U bent mogelijk belastingplichtig in de Verenigde Staten. Daarom zijn wij wetterlijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst.) ❑Nee 2b Wat is uw US TIN? 2c Bent u geboren in de Verenigde Staten? ➔ Ga verder met 2c ➔ Ga verder met 3 ❑Ja Stuur de volgende documenten mee: – kopie van uw geldige paspoort (geen rijbewijs) en – kopie van uw Certificate of Loss of Nationality of the United States. ❑Nee Stuur een kopie mee van uw geldige identiteitsbewijs. 3. Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef aan mijn financieële instelling. Datum ondertekening dd-mm-jj Plaats Naam Handtekening 4/7 ________________________________ *Bepalen belastingstatus Verenigde Staten (vul deze in voor de tweede rekeninghouder) Inventarisatie van uw persoonlijke gegevens Financiële instellingen moeten volgens de wet nagaan of klanten kunnen worden aangemerkt als US Person. Als financiële instelling stellen wij u daarom verschillende vragen hierover. Als u een US Person bent, zijn wij wettelijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst. In dit formulier staan verschillende onderstreepte begrippen. De uitleg hiervan vindt u op de achterkant. 1. Uw gegevens 1a Voorletter(s) 1b Tussenvoegsel(s) 1c Achternaam 1d Geboortedatum 1e Rekeningnummer/IBAN 2. Belastingplichtig in de Verenigde Staten? 2a Bent u US Person? dd-mm-jj ❑Ja ➔ Ga verder met 2b (U bent mogelijk belastingplichtig in de Verenigde Staten. Daarom zijn wij wetterlijk verplicht uw gegevens door te geven aan de Nederlandse belastingdienst. Die geeft de gegevens door aan de Amerikaanse belastingdienst.) ❑Nee 2b Wat is uw US TIN? 2c Bent u geboren in de Verenigde Staten? ➔ Ga verder met 2c ➔ Ga verder met 3 ❑Ja Stuur de volgende documenten mee: – kopie van uw geldige paspoort (geen rijbewijs) en – kopie van uw Certificate of Loss of Nationality of the United States. ❑Nee Stuur een kopie mee van uw geldige identiteitsbewijs. 3. Verklaring en ondertekening Ik verklaar dat ik dit formulier naar waarheid heb ingevuld. Ik verklaar dat ik eventuele wijzigingen in bovenstaande gegevens binnen 30 dagen doorgeef aan mijn financieële instelling. Datum ondertekening dd-mm-jj Plaats Naam Handtekening 5/7 ________________________________ Begrippenlijst minste 183 dagen in de Verenigde Staten bent geweest. Certificate of Loss of Nationality of the United States Daarbij worden de dagen als volgt geteld: Een ‘Certificate of Loss of Nationality of the United States’ is het bewijs • Alle dagen in de Verenigde Staten in het lopende jaar, en dat het Amerikaans staatsburgerschap is opgezegd. Als Amerikaans • 1/3 van de dage n in de Verenigde Staten in het vorige jaar, en staatsburger kunt u dit aanvragen bij de Amerikaanse overheid. • 1/6 van de dagen in de Verenigde Staten in het jaar daarvoor. Degene die dit certificaat ontvangt, heeft niet langer de Amerikaanse Daarnaast moet u ook in het huidige jaar ten minste 31 dagen in de nationaliteit. Verenigde Staten zijn geweest. Naast het certificaat bestaan andere schriftelijke verklaringen als bewijs van opzegging. Meer informatie hierover? Ga Wanneer bent u een Amerikaans staatsburger? naar www.travel.state.gov en zoek op ‘Loss of citizenship and U bent Amerikaans staatsburger als u voldoet aan één van nationality’. onderstaande situaties: • U bent geboren in de Verenigde Staten. IBAN • U bent geboren in Puerto Rico. IBAN staat voor ‘International Bank Account Number’. • U bent geboren in Guam. Dit rekeningnummer is in ieder land op dezelfde manier opgebouwd. • U bent geboren op de Amerikaanse Maagdeneilanden. Het nummer bestaat uit een rekeningnummer met daarvoor: • U bent genaturaliseerd tot Amerikaans staatsburger. • de landcode (NL voor Nederland); • Eén van uw ouders is Amerikaans staatsburger. Daarbij moet u ook • een controlegetal (twee cijfers); aan overige voorwaarden voldoen voordat u een Amerikaans • een code van de bank (in Nederland vier letters), en staatsburger bent. U vindt deze voorwaarden op www.irs.gov. • één of meerdere nullen. In Nederland bestaat het IBAN uit 18 tekens. Wel of niet belastingplichtig als US Person? Als u voldoet aan de status van US Person, dan kunt u belastingplichtig Identiteitsbewijs zijn in de Verenigde Staten. Bovenstaande criteria zijn echter niet Een document waaruit de identiteit van een natuurlijk persoon blijkt. Dit volledig. Bijvoorbeeld een visum voor studenten of een diplomatenstatus document is door een erkende overheid uitgegeven. Bij dit formulier en kan leiden tot vrijstelling van bepaalde belastingverplichtingen. Of u kunt voor vaststelling van de nationaliteit is een kopie van één van om andere redenen wel of niet belastingplichtig zijn in de Verenigde onderstaande identiteitsbewijzen geldig: Staten. • (Nederlands of buitenlands) paspoort. • Nederlands rijbewijs. Bovenstaande opsomming is niet volledig. Twijfelt u of u een US Person • Identiteitskaart uitgegeven door een lidstaat van de Europese Unie. bent? Vraag dan uw belastingadviseur hiernaar of kijk op www.irs.gov. Een buitenlands rijbewijs is niet toegestaan als identiteitsbewijs bij dit formulier. US TIN (U.S. federal taxpayer identification number) Het ‘Taxpayer Identification Number’ (TIN) is uw identificatienummer US Person voor uw belastingadministratie bij de Amerikaanse belastingdienst (IRS). Wanneer bent u een US Person? Er bestaan meerdere soorten US TIN’s: U bent een US Person als u voldoet aan één van onderstaande situaties: • Voor Amerikaanse inwoners en staatsburgers is dit nummer gelijk aan • U woont in de Verenigde Staten (inclusief de volgende Amerikaanse het ‘Social Security Number’ (SSN). Dit is de Amerikaanse variant territoria: Puerto Rico, Guam en de Amerikaanse Maagdeneilanden). vanhet burgerservicenummer. • U bent een Amerikaans staatsburger. • Buitenlandse Amerikaanse belastingplichtige natuurlijke personen • U heeft of had een bepaalde variant US Green Card. Vraag uw kunnen een ‘Individual Tax Identification Number’ (ITIN) aanvragen. belastingadviseur naar de varianten waarbij u wel een US Person bent. Of kijk voor deze specifieke informatie op www.irs.gov. Op www.irs.gov vindt u meer informatie over Wanneer bent u ook een US Person? bovenstaandeidentificatienummers en hoe u deze kunt aanvragen. Het U bent ook een US Person als u dit jaar en de twee jaar daarvoor ten SSN vraagt u aan met het formulier SS-5, het ITIN met het formulier W-7. 6/7 Belangrijk – Vergeet niet:  Uw identiteitsbewijs (dient nog minimaal 90 dagen geldig te zijn)  Een bewijs van uw BSN nummer  Een recent bewijs van uw woonadres (niet ouder dan 3 maanden) Bv. een brief van de belastingdienst, een bankbescheiden van een andere Nederlandse bank of een brief/ uittreksel van uw gemeente.  Ingevulde en ondertekende “Bepalen belastingstatus Verenigde Staten Particulieren (FATCA)” verklaring (en) 7/7