Rapportageformulier doorstroming vanuit een hulpverleningstraject Deze rapportage wordt gezamenlijk opgesteld door de woningzoekende en de begeleid(st)er van een door gemeente en woningcorporatie erkende (hulpverlenings) instelling. Rubriek A Persoonsgegevens D Woonpasnummer | | | | | | | | | | | | Dossiernummer (in te vullen door SUWR) | | | | | | | | naam en voorletters | geboortedatum | woonadres | postcode/plaats | telefoonnummer | e-mailadres | n man n vrouw Gegevens (hulpverlenings)instelling Naam instelling adres postcode/plaats begeleid(st)er telefoonnummer e-mailadres Rubriek B Uitstroom hulpverleningstraject Op grond van welke doorstroomcategorie wordt de aanvraag ingediend? (slechts 1 hokje aankruisen) Doorstroming n vrouwen in opvang n schippersinternaten n woontraining Resocialisatie n verslaving n dak en thuislozen n prostitutie n detentie n psychiatrie juli 2014 Ga verder op de volgende pagina 1 Woningzoekende doorloopt van | tot | een traject dat gericht is op re-integratie in de eigen of nieuwe sociale omgeving en moet op grond hiervan doorstromen naar zelfstandige woonruimte. Heeft u direct voorafgaand aan het hulpverleningstraject in de regio Rotterdam zelfstandig gewoond? n ja: Op welk adres? woonadres | postcode/plaats | n nee: hoe dan? n Woonachtig bij familie/kennissen n Kamerverhuur n Anders, namelijk | Op welk adres? woonadres | postcode/plaats | Is er sprake van huurschuld op het huidige of voormalige woonadres? nnee n ja (aanvraag is alleen mogelijk indien er een afbetalingsregeling is getroffen en deze wordt nagekomen) Wat was de problematiek waardoor het (voormalig) woonadres is verlaten? | Ga verder op de volgende pagina 2 Kunt u omschrijven hoe het hulpverleningstraject is doorlopen en welke doelen er zijn behaald ten aanzien van zelfstandig kunnen wonen? | Is er risico op terugval? nja nnee Is er nazorg nodig in de zin van begeleiding bij het zelfstandig wonen? n ja (ga door naar Rubriek C) n nee (ga door naar Rubriek D) Rubriek C Nazorgtraject Er is sprake van een nazorgtraject wanneer er risico op terugval is. Bij een nazorgtraject wordt de woningzoekende direct bemiddeld. Bij het accepteren van een woning wordt er een huurzorgtraject afgesloten tussen woningcorporatie en huurder. De desbetreffende hulpverleningsinstelling en woningcorporatie hebben hiervoor een samenwerkingsovereenkomst afgesloten. Alleen instellingen die een samenwerkingsovereenkomst hebben met één of meerdere woningcorporaties komen in aanmerking voor directe bemiddeling. Waar bestaat het (nazorg)traject uit? | 3 Zijn er specifieke eisen waar rekening mee gehouden dient te worden om de nazorg te kunnen borgen (denk aan specifieke buurt of complex)? n nee n ja: namelijk | Zijn er andere zaken waar rekening mee moet worden gehouden, bijvoorbeeld behoefte aan een rustige omgeving, behoefte aan sociale contacten, bepaalde leefstijl (denk aan huisdieren of (luidruchtige) hobby’s)? n nee n ja: namelijk | Welke (hulpverlenings)instelling is verantwoordelijk voor het naleven van de nazorg? Rubriek D Naam instelling | contactpersoon | adres | postcode/plaats | telefoonnummer | Is een specifiek woningtype noodzakelijk vanwege (ernstige) medische problemen? n nee n ja: namelijk | (voeg indien mogelijk verklaring arts/specialist toe) SUWR kan zich voor het vaststellen van de noodzaak laten adviseren door een ter zake deskundig persoon. Hier worden extra kosten voor in rekening gebracht. Is er sprake van een zodanig urgente situatie waardoor verhuizing naar zelfstandige woonruimte op zeer korte termijn noodzakelijk is? Motiveer | 4 Eventuele toelichting op de aanvraag: | Welke aanvullende informatie moeten er bij de aanvraag worden toegevoegd? n Dit rapportageformulier(doorstroming vanuit een hulpverleningstraject); n Identiteitsbewijs; n IB60 verklaring:een inkomensverklaring van de belastingdienst van het afgelopen jaar van uw cliënt(e) en eventuele partner. Van de kinderen hoeft dat niet. De verklaring kunt u opvragen bij de belastingdienst; mocht dat (nog) niet beschikbaar zijn dan volstaat ook een jaaropgave(n); n Recente loonstroken n bij zwangerschap: een originele zwangerschapsverklaring waaruit blijkt dat er sprake is van tenminste drie maanden zwangerschap; n de bijlage Verhuurdersverklaring ingevuld en ondertekend door de verhuurder als er sprake was van een zelfstandige huurwoning direct voorafgaand aan het hulpverleningstraject. n Indien voor het woningtype relevant: medische onderbouwing; n Uittreksel uit de gemeentelijke basisadministratie (GBA) van alle leden van het huishouden (die meeverhuizen), waarin zowel het huidige (verblijf)adres als de historische (verblijf)adressen zijn opgenomen. Dit geldt alleen voor aanvrager(s) die niet woonachtig zijn in de gemeente Rotterdam; Bij detentie n Naast bovengenoemde stukken, dient er een detentieverklaring te worden bijgesloten van Ministerie van Justitie waaruit blijkt wanneer de detentie wordt beëindigd (VI datum). Het niet kunnen volgen van het Elektronisch Toezicht (ET) vanwege het ontbreken van woonruimte is geen reden voor urgentie. Rubriek E Ondertekening Het rapportageformulier dient voorzien te zijn van een handtekening en een stempel van de hulpverleningsinstelling. handtekening woningzoekende | datum| naam woningzoekende | de heer/mevrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) handtekening begeleid(st)er | datum| naam begeleid(st)er | de heer/mevrouw (doorhalen wat niet van toepassing is) stempel hulpverleningsinstelling (verplicht): 5