Medisch protocol - Afdeling Handchirurgie

Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis Medisch Protocol
Europees erkend Hand Trauma Centrum
SL ligamentletsel
v.1 - 04/2013
Het scapholunaire ligament (SL) kan geheel of gedeeltelijke scheuren bij een val op de uitgestrekte hand. Het
kan een lange tijd asymptomatisch blijven maar zal uiteindelijk leiden tot een pijnlijke instabiliteit en een
degeneratieve collaps van de pols, de SLAC wrist. SL-letsels zijn de meest voorkomende oorzaak van
posttraumatische carpale instabiliteit.
Dit protocol betreft alleen de diagnostiek en behandeling van acute SL ligament letsels. De behandeling van
langer bestaande SL-letsels die geleid hebben tot een SL dissociatie, carpale instabiliteit (DISI, CID) en
een SLAC wrist worden niet behandeld in dit protocol. Hiervoor wordt verwezen naar andere protocollen.
Relevante anatomie
• Het SL ligament is het voornaamste onderdeel van een complex
van stabiliserende ligamenten voor het SL gewricht: het SLLC
(ScaphoLunar Ligament Complex):
• Het SL ligament verbindt het Scaphoïd met het Lunatum aan de
dorsale, proximale en palmaire zijde. Distaal is er geen verbinding.
Het dorsale deel draagt veruit het meeste bij aan deze stabilisatie.
Het palmaire deel is dunner en zwakker maar draagt wel bij aan de
rotatoire stabiliteit.
• De STT ligamenten zijn de belangrijkste secundaire stabilisatoren.
• De DIC en RT ligamenten aan dorsale zijde bieden met hun
gezamenlijk V-vorm tevens secundaire stabilisatie voor het SL gewricht.
• Letsel van de secundaire stabilisatoren is onvoldoende om instabiliteit te veroorzaken. Maar ook alléén SLletsel zal pas dissociatie en instabiliteit veroorzaken als de secundaire stabilisatoren óók insufficient worden!
LET OP
SL-DISSOCIATIE en SL-LETSEL zijn twee VERSCHILLENDE dingen !!
‣ Alléén een SL-letsel geeft in de acute fase nog GÉÉN SL-dissociatie.
‣ GEEN SL-dissociatie op een X-foto wil dus niet zeggen dat er GEEN SL-letsel is !!
‣ WEL SL-dissociatie op een X-foto betekent dat er méér aan de hand is dan alleen SL-letsel. Namelijk:
- Een preëxistente SL-dissociatie o.b.v. een oud SL-letsel met instabiliteit.
- Een acute SL-dissociatie in het kader van een perilunaire luxatie met uitgebreid letsel en/of fracturen.
Presentatie
In de acute fase berust de diagnose SL-letsel op een 'High Index of Suspicion'
• Het klassieke trauma betreft een val op de uitgestrekte hand.
• Klinisch beeld passend bij een Scaphoïdfractuur met pijn en zwelling rond het
scaphoïd zonder afwijkingen op röntgendiagnostiek.
• In combinatie met andere carpale letsels en/of een distale radiusfractuur.
• Haemartros bij uitgesloten intra-articulaire fracturen heeft de hoogste
verdenking op acuut SL-letsel.
‣ zwelling en 'fatpad' sign op laterale X-foto
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 2 - medisch protocol | SL-letsel | v.1 - 07/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
DIAGNOSE SL-LETSEL IN ACUTE FASE
• In acute fase zijn provocatietesten voor SL instabiliteit zinloos.
• In acute fase is aanvullende beeldvormende diagnostiek van het SL ligament onbetrouwbaar.
• In acute fase alleen een verdenking op mogelijk SL-letsel expliciet benoemen in de differentiaal diagnose.
Dit is belangrijk om het letsel niet te missen voordat het dissociatie, instabiliteit en collaps kan veroorzaken.
• Zie algoritme op volgende pagina
Wanneer verdenking op SL-letsel in differentiaal diagnose?
• Verdenking op SL-letsel benoemen bij alle stompe direkte letsels aan de palmaire zijde van de pols met pijn en
zwelling aan de radiale zijde en/of het midden van de pols.
‣ Dus ook als bij röntgendiagnostiek een fractuur van os scaphoïdeum of distale radius gevonden wordt.
‣ Dus ook als bij röntgendiagnostiek juist helemaal niets gevonden wordt.
DIAGNOSE SL-LETSEL IN SUBACUTE FASE
Indicatie
• Bij elke patiënt met een persisterende pijn in de pols zes weken na val op de uitgestrekte hand zonder
afwijkingen op standaard röntgenfoto's dient SL-letsel overwogen te worden.
• Zie algoritme op volgende pagina's
Presentatie
In de loop van een paar maanden kunnen symptomen ontstaan die de verdenking op SL-letsel versterken
• Een pijnlijke klik in de pols
• Persisterende pijn gelocaliseerd dorsaal radiocarpaal thv de
proximale pool van het scaphoïd.
• Posttraumatische krachtvermindering en verminderde ROM
Provocatietesten
• Scaphoïd shift test (Watson test)
• Finger extension test
Aanvullend onderzoek
• Goede PA opname
‣ grootte van de SL-spleet (niet bij kinderen)
‣ flexie van het os Scaphoïdeum (ring sign)
‣ extensie van het os Lunatum (driehoekige vorm)
‣ tekenen van SLAC.
- Verlies van carpale hoogte
- Artrose tussen os Scaphoideum en PSR
- Artrose tussen os Capitatum en os Lunatum
• Goede laterale opname
‣ DISI stand: Lunatum-Radius hoek > 15º
‣ Rotatoire subluxatie Scaphoïd: SL-hoek > 70º
• Cinematografie
‣ Ter detectie dynamische instabiliteit die niet te zien is op X-foto's
‣ Ter beoordeling gedissocieerde beweging Lunatum t.o.v. Scaphoïd
‣ Ter beoordeling beweeglijkheid Scaphoïd
• Artroscopie
‣ Gouden standaard, maar wel invasief.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 3 - medisch protocol | SL-letsel | v.1 - 07/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
ALGORITME DIAGNOSE SL-LETSEL IN ACUTE FASE
Val op uitgestrekte hand
Pijn en zwelling
radiale zijde van de pols
dd.
- radius #
- scaphoid #
- perilunaire luxatie
- bennet/rolando #
- SL letsel
X-foto's
Géén fractuur of luxatie
dd. - toch scaphoid #
- en/of SL letsel
Fractuur of luxatie
dd. + SL-letsel
SL dissociatie
dd. perilunaire luxatie
CT scan
Immobilisatie scaphoid
& aanvullend onderzoek
o.v.v. scaphoïd fractuur
dd. preëxistent
SL-letsel
Naar
betreffende
protocol
Toch Scaphoid #
Geen Scaphoid #
Persisterende pijn
na 6 weken
Diagnostiek SL letsel (zie vlgde blz)
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 4 - medisch protocol | SL-letsel | v.1 - 07/2013
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
ALGORITME DIAGNOSE SL-LETSEL IN SUBACUTE FASE
In de diagnostiek van een SL-letsel moeten 5 vragen beantwoord worden:
‣
‣
‣
‣
‣
1 Is het dorsale SL-ligament kapot? (Lich.onderzoek, X-foto's, evt. cinematografie danwel artroscopie)
2 Kan het SL-letsel nog gerepareerd worden? (artroscopie)
3 Heeft het os Scaphoïdeum en/of os Lunatum een normale positie? (X-foto's)
4 Zijn de rotaties van het os Scaphoïdeum en os Lunatum te corrigeren?(cinematografie)
5 Is er artrose radiocarpaal danwel midcarpaal? (X-foto's, danwel CT-scan)
Diagnostiek SL letsel
Anamnese en lichamelijk
onderzoek passend bij SL letsel
X-foto's
SL dissociatie
Géén afwijkingen
Cinematografie
DISI
SLAC
Cinematografie
Artroscopie
Klasse 1
Occult
CT scan
Klasse 2
Dynamisch
Klasse 3
Dissociatie
Klasse 4
DISI mobiel
Klasse 5
DISI vast
Klasse 6
SLAC
Artroscopie
Conservatief
SL ligamentherstel
met/zonder
dorsale capsulodese
Triligament
Tenodese
(Brunelli)
Salvage
technieken
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 5 - medisch protocol | SL-letsel | v.1 - 07/2013
Afdeling Handchirurgie
Rode Kruis Ziekenhuis
praktijk voor handtherapie
CLASSIFICATIE SL-LETSELS
Klasse 1: Occulte instabiliteit
• Kleine scheur of opgerekt SL meestal na val op uitgestrekte hand met klachten bij belasting
• Geen afwijkende positie of beweeglijkheid van de carpalia
• Lichte afwijking bij stressfoto's of cinematografie is mogelijk
• Vaak wordt deze klasse bevestigd met een artroscopie (Geissler Arthroscopic Grade 1)
• Deze klasse is niet per sé een voorstadium van instabiliteit en degeneratie
• Occulte instabiliteit wordt in principe conservatief behandeld.
Mate van SL-letsel: Geissler Arthroscopic Grading
‣
‣
‣
‣
Geissler graad 1 = laxiteit / haematoom in SL zonder midcarpale step-off
Geissler graad 2 = laxiteit / haematoom in SL met midcarpale step-off
Geissler graad 3 = SL-letsel / 1 mm probe door SL-spleet / geen instabiliteit
Geissler graad 4 = SL-letsel / 2.7 mm artroscoop door SL-spleet / instabiliteit
Klasse 2: Dynamische instabiliteit met goed herstelbaar SL-letsel
• Subtotaal of totaal SL-letsel
• Mogelijk partieel letsel secundaire stabilisatoren
• Standaard foto's normaal
• Abnormale stressfoto's of cinematografie
• Deze klasse is vergelijkbaar met Mayfield's 1e stadium van het mechanisme
leidend tot perilunaire luxatie!
• Deze klasse is WEL een voorstadium van verdere instabiliteit en degeneratie
• Er zijn 4 letseltypes beschreven.
Graad 3, Klasse 2, Type 2 letsel
Type SL-letsel
‣
‣
‣
‣
Type 1 = avulsie uit Scaphoïd (meest voorkomende) = reinsertie
Type 2 = avulsie uit Lunatum = reinsertie met anker
Type 3 = ruptuur van het SL ligament zelf = direkt hechten
Type 4 = subtotaal en uitgerekt en hebben toch malalignment veroorzaakt (=
Geissler graad 2 letsel)
Klasse 3: SL-dissociatie met wel of niet herstelbaar SL-letsel
• Totaal SL-letsel
• Letsel of insufficientie secundaire stabilisatoren scaphoid
• Verbreding SL-ruimte (PA en laterale X-foto's)
• Flexie os Scaphoïdeum (PA en laterale X-foto's)
• Onafhankelijke rotatie Scaphoïd en Lunatum tijdens polsbeweging
(cinematografie)
• Direkt hechten met capsulodese danwel Brunelli procedure
geïndiceerd.
Graad 4, Klasse 3, Type 3 letsel. Direkt hechten
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.
p. 6 - medisch protocol | SL-letsel | v.1 - 07/2013
Afdeling Handchirurgie
praktijk voor handtherapie
Rode Kruis Ziekenhuis
Klasse 4: DISI wél te reduceren met onherstelbaar SL-letsel
• Extensie os Lunatum t.o.v. radius (DISI)
• Letsel of insufficientie secundaire stabilisatoren scaphoid en lunatum
• SL-hoek > 70º
• SL-reconstructie geïndiceerd. Bijvoorbeeld gemodif. Brunelli procedure
Klasse 5: DISI niet te reduceren met onherstelbaar SL-letsel
• Als klasse 4 maar met gefixeerd Scaphoïd en/of Lunatum
• Reconstructie SL alleen zinvol als carpalia gemobiliseerd kunnen.
• Voorstadium van SLAC wrist.
DISI-stand
Klasse 6: SLAC
• Verlies van carpale hoogte door proximale migratie van het os Capitatum
‣ Graad 1: artrose bij PSR
‣ Graad 2: artrose radiocarpaal (fossa scaphoïdea)
‣ Graad 3: artrose midcarpaal (LC)
‣ Graad 4: artrose pancarpaal
• Salvage procedures
SLAC Graad 2
Samenvatting
‣ In de acute fase berust de diagnose SL-letsel op een ‘high-index-of-suspicion’
‣ In de acute fase berust een SL-dissociatie op een oud SL-letsel danwel een Perinlunaire luxatie
‣ Diagnostiek naar SL-letsels is aangewezen indien 6 weken na het letsel typische symptomen persisteren of bij elke
radiologische verdenking hierop.
‣ De diagnostiek van SL-letsels betreft het antwoord op 5 vragen waarmee de volledige classificatie, gradiering en
behandelplan kan worden vastgesteld.
Disclaimer
Dit protocol is gemaakt door de handchirurgen van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk. Dit protocol is geen strikt
voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg
te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk.
Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo
volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ
aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik,
onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol.
© 2013 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden
welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat
voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling
handchirurgie van het RKZ.

Download Report