Afdeling Handchirurgie Rode Kruis Ziekenhuis Medisch Protocol Europees erkend Hand Trauma Centrum os Scaphoïdeum fracturen v.1 - 10/2014 Het os Scaphoïdeum (of Scaphoïd) articuleert met vijf omliggende carpalia waardoor het oppervlak voor 80% uit kraakbeen bestaat. De retrograde vascularisatie via de dorsale tak van de a.radialis verzorgt 75% van de bloedvoorziening. De proximale pool is daardoor grotendeels afhankelijk van de intraossale nutritie vanuit distaal naar proximaal. De kans op verstoring van deze intraossale bloedvoorziening is groot bij een fractuur. 80% procent van alle carpalia fracturen betreft een scaphoïdfractuur. Na de distale radiusfractuur is de scaphoïdfractuur de meest voorkomende hand- en polsfractuur. Oorzaak van de breuk is vaak ten gevolge van een val op de uitgestrekte hand (FOOSH). Dit protocol geldt alleen voor alle (sub)acute solitaire scaphoïdfracturen. Dus NIET voor combinatieletsels, greater arc injuries, perilunaire luxaties of malunions, pseudartrosis, non-unions en SNAC wrists. DIAGNOSE STAP 1: Anamnese, presentatie • Leeftijd patiënt, dominantie, beroep / sport • Aard / mechanisme van het letsel / FOOSH / andere letsels • De combinatie man, sporttrauma en pijn thv tuberculum zou in 74% van de gevallen duiden op een scaphoïdfractuur. Klinische verdenking scaphoïdfractuur - val op uitgestrekte hand (FOOSH) - pijn, zwelling in tabatière anatomique (bij ulnairdeviatie) - drukpijn t.h.v. tuberositas, asdruk pijn 1e en 2e straal - vergelijk met contralateraal STAP 2: X-foto • Standaard PA- en laterale polsfoto's + scaphoïdserie. • Bij elke (gedisloceerde) fractuur tevens Gilula’s lines en aanwijzingen voor ligamentaire letsels beoordelen. • Bij twijfel over enige mate van dislocatie: > direkt CT-scan met reconstructie op lengte-as scaphoïd Scaphoïdserie - Standaard PA en laterale X-pols - PA met ulnairdeviatie - Oblique opname in semipronatie Classificatie Een beschrijvende classificatie waarbij locatie, dislocatie en comminutie wordt benoemd is afdoende. ‣ Tuberculum avulsies / fracturen (Herbert type A#) ‣ Distale pool fracturen (distale 1/3 deel vh Scaphoïd, distaal van dosale rim / apex = type B1#) ‣ Schacht fracturen (middelste 1/3 deel vh Scaphoïd) met onderscheid tussen B1# en B2# ( zie verder ) ‣ Proximale pool fracturen (proximale 1/3 deel vh Scaphoïd = Herbert type B3#) © 2014 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ. p. 2 - medisch protocol | scaphoïd # | v.1 - 10/2014 Afdeling Handchirurgie Rode Kruis Ziekenhuis praktijk voor handtherapie ALGORITME SCAPHOIDFRACTUREN Start / Eind Bevinding Overweging Klinische verdenking scaphoïdfractuur Handeling Scaphoïdserie X-foto’s geen fractuur te zien Klinische herbeoordeling na 7-10 dagen scaphoïdfractuur - dislocatie > 1mm. - angulatie > 15º - verdenking B2# - verdenking comminutie, - ongedisloceerd - stabiel instabiliteit, rotatie Klinische verdenking CT - scan ja nee Alternatieve diagnose overwegen nee scaphoïdfractuur ja - dislocatie > 1mm. - angulatie > 15º - palmaire comminutie - begeleidend letsel ja Operatief nee Conservatief © 2014 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ. p. 3 - medisch protocol | scaphoïd # | v.1 - 10/2014 Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie Rode Kruis Ziekenhuis Instabiele scaphoïdfractuur ‣ Gedisloceerde en communitieve fracturen > 1mm. of > 15º hebben 55% kans op non-union bij conservatieve behandeling (Cooney et al. & Singh et al.) ‣ Scaphoïdschachtfractuur distaal van de apex / dorsale rim van het scaphoïd ( B2 fracturen) hebben meer kans op humpbackdeformiteit en compensatoire DISI instabiliteit (Moritomo et al.) ‣ Bijkomend letsel (andere carpale#, radius# of ligamentair letsel) De dorsale apex of rand van het scaphoid is de insertie van een deel van het SLIL en het DIC ligamentcomplex. Een fractuur distaal hiervan zal de proximale pool in extensie willen trekken en de distale pool zal in flexie vervallen: humpback. Een fractuur proximaal hiervan heeft die neiging veel minder. Beiden kunnen op een gewone X-foto er uit zien als scaphoidschachtfracturen. >> De apex is op de oblique opname zichtbaar en projecteert over het capitatum >> Bij twijfel is CT-scan nodig. Liefst met 3D reconstructie CONSERVATIEVE BEHANDELING Indicaties • Bij klinische en radiologische twijfel over het bestaan van een scaphoïdfractuur wordt conservatieve behandeling ingezet totdat de diagnose zeker is (na 7-10 dagen herbeoordeling, evt. met CT-scan) • Bij stabiele fracturen met beperkte of geen palmair comminutie en zonder dislocatie. Immobilisatieperiode Positie in gips: pols 20 graden extensie, duim (IP) en vingers vrij. • Proximale pool gipswissel na 1 en 5 weken, totaal 12 weken COAG, poli + X-controle nadien • Midschacht • Distale pool gipswissel na 1 en 5 weken, totaal 10 weken COAG, poli + X-controle nadien gipswissel na 1 week, totaal 6 weken COAG, poli + X-controle nadien • Tuberculum avulsie gipswissel na 1 week, totaal 4 weken COAG, poli + X-controle nadien Nabehandeling • Afhankelijk van mate van consolidatie bij controle na gipsperiode > nacontrole afspreken. • Indien klachten persisteren dient aanvullend onderzoek plaats te vinden naar bovengenoemde complicaties. • Non-union is pas na 6 maanden goed te beoordelen (zie protocol scaphoïdreconstructie) • Afhankelijk van inschatting patiënt, functionele behoefte en inschatting herstelperiode > Handtherapie OPERATIEVE BEHANDELING Indicaties • Instabiele fracturen ( zie kader hierboven ) = 4x grotere kans op non-union bij conservatief. • een relatieve indicatie bestaat bij schachtfracturen zonder dislocatie waarbij de pt. gebaat is bij snel herstel. • bijkomende ligamentaire letsels / carpale instabiliteit / perilunaire luxatiefracturen / greater arc injuries. Techniek • bij voorkeur minimaal invasieve techniek met gecannuleerde koploze schroefosteosynthese. • percutane of open techniek hangt af van type en locatie van de fractuur en bijkomende letsels. • streven naar oefenstabiele situatie. Zoniet, dit duidelijk aangeven t.b.v. postoperatieve nabehandeling. © 2014 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ. p. 4 - medisch protocol | scaphoïd # | v.1 - 10/2014 Afdeling Handchirurgie praktijk voor handtherapie Rode Kruis Ziekenhuis Nabehandeling • Bij oefenstabiel osteosynthese na 1 week gipsspalk vervangen door afneembare spalk en start handtherapie. • Bij niet-oefenstabiele osteosynthese na 1 week gipsspalk en totaal 4-6 weken COAG • Poli 6 weken met X-controle. Functie-controle afspraken via handtherapie. • Non-union is pas na 6 maanden goed te beoordelen (zie protocol scaphoïdreconstructie) COMPLICATIES • Non-union / pseudartrose / malunion ( humpback deformiteit met DISI ) > zie protocol scaphoïdreconstructie • Instabiliteit van de pols door bijkomend ligamentair letsel (bv. SL dissociatie) of door malunion • Tendinitis extrinsieke musculatuur • AVN (avasculaire necrose) • CRPS • Operatiespecifieke complicaties zoals infectie / haematoom / osteosynthese gerelateerde complicaties. • Late complicaties: SNAC wrist met of zonder radiocarpale- of midcarpale artrose Samenvatting ‣ ‣ ‣ ‣ Stabiele ongedisloceerde fracturen conservatief behandelen tenzij patiëntgebonden kenmerken operatie vereisen. Bij elke twijfel over enige dislocatie, comminutie of angulatie direkt een CT-scan laten maken. Operatieindicatie bij dislocatie > 1mm., > 15º, B2# en gecombineerde letsels. Bij persisterende klachten zonder fractuur dienen andere diagnoses overwogen te worden. Disclaimer Dit protocol is gemaakt door de traumachirurgen, handchirurgen, handtherapeuten en gipsmeesters van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk samen met de handtherapeuten van de praktijk 4Hands te Amsterdam. Dit protocol is geen strikt voorschrift, doch bevat zoveel mogelijk op 'evidence' gebaseerde inzichten en aanbevelingen om kwalitatief goede zorg te verlenen. Afwijken van het protocol is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Aan de informatie kunnen geen rechten worden ontleend. Wij spannen ons in om de informatie in dit protocol zo volledig en nauwkeurig mogelijk te laten zijn. De makers van het protocol en de afdeling handchirurgie van het RKZ aanvaarden geen enkele verantwoordelijkheid voor schade op welke manier dan ook ontstaan door gebruik, onvolledigheid of onjuistheid van de aangeboden informatie en adviezen in dit protocol. © 2014 Het auteursrecht op dit protocol berust bij de afdeling handchirurgie van het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk (RKZ) of bij derden welke met toestemming materiaal beschikbaar hebben gesteld aan de afdeling handchirurgie van het RKZ. Vermenigvuldiging in wat voor vorm dan ook en/of verspreiden van dit protocol is alleen toegestaan na voorafgaande schriftelijke toestemming van de afdeling handchirurgie van het RKZ.