Netwerkplannen in uitvoering Onderzoek naar de uitkomsten van het werken met netwerkplannen bij drie Overijsselse jeugdzorginstellingen april 2014 R.M. Eenshuistra M.Verdonk Colofon Duivendrecht, april 2014 Dit rapport is te bestellen bij: PI Research Postbus 366 1115 ZH Duivendrecht Telefoon: 020 – 65 01 500 www.piresearch.nl In opdracht van: Provincie Overijssel Met dank aan: de collega's Jasmijn Rahder en Herma Rechterschot en de medewerkers van Jarabee, Trias Jeugdhulp, en LSG-Rentray Commujon voor hun bijdrage aan het verzamelen van gegevens. Over de auteurs: Mevr. drs. R.M. (Rena) Eenshuistra is senior onderzoeker bij PI Research te Duivendrecht. Mevr. drs. M. (Minke) Verdonk is werkzaam als medior onderzoeker bij PI Research. PI Research is een organisatie voor onderzoek, innovatie en opleiding, gericht op de ontwikkeling, opvoeding en behandeling van kinderen en jongeren. Overname, openbaarmaking en/of verspreiding van (gedeelten van) deze uitgave is niet toegestaan zonder toestemming van de auteurs. © 2014 PI Research, auteursrecht voorbehouden. Inhoudsopgave 1 Inleiding 1 1.1 Eigen Kracht in Overijssel.................................................................................... 1 1.2 Netwerkplannen toegelicht .................................................................................. 2 1.3 Het onderzoek......................................................................................................3 2 De onderzoeksopzet 5 2.1 De onderzoeksvragen.......................................................................................... 5 2.2 Informatieverzameling ......................................................................................... 5 3 Resultaten 9 3.1 Inleiding ................................................................................................................ 9 3.2 Soort plannen.......................................................................................................9 3.3 Aanleiding voor het maken van een plan .......................................................... 10 3.4 Verwachtingen van het netwerkplan..................................................................11 3.5 Tevredenheid en regie bij het maken van een netwerkplan ............................. 11 3.6 Regie en ondersteuning tijdens het werken met het netwerkplan .................... 12 3.7 Afspraken nakomen ........................................................................................... 13 3.8 Thuissituatie zes maanden na het opstellen van het netwerkplan.................... 13 3.9 Zorgconsumptie .................................................................................................14 3.10 Draagkracht ....................................................................................................... 15 3.11 Risicofactoren ....................................................................................................16 4 Samenvatting en conclusie 21 4.1 Netwerkplannen in uitvoering ............................................................................ 21 4.2 Aantallen ............................................................................................................ 21 4.3 Opbrengsten en aandachtspunten ....................................................................22 4.3.1 Doelgroepkenmerken en soort netwerkplan ............................................... 22 4.3.2 Tevreden, maar lage verwachtingen .......................................................... 23 4.3.3 Thuissituatie, zorgconsumptie, draagkracht en risicofactoren ................... 23 4.3.4 Veranderingen in het netwerkplan .............................................................. 25 4.4 Conclusie en aanbevelingen.............................................................................. 25 Bijlage A Tabellen © PI Research 2014 31 III Inhoudsopgave IV © PI Research 2014 © PI Research 2014 V 1 Inleiding 1.1 Eigen Kracht in Overijssel Al in 2011 uitte de provincie Overijssel, als één van de eerste provincies, de ambitie om meer vraaggerichte zorg te bieden en te sturen op de Eigen Kracht van jeugdigen 1 en ouders. Omdat het Eigen Kracht principe voor de provincie de rode draad vormt binnen de gehele jeugdzorg, is het niet verwonderlijk dat zij in 2011 de projecten Eigen Kracht in uivoering en Pleegzorg: Eigen Kracht in uitvoering mede mogelijk hebben gemaakt. Drie jeugdzorginstellingen in Overijssel – Jarabee, Trias Jeugdhulp en LSG-Rentray Commujon – zijn bij deze twee projecten betrokken. Beide projecten 2 zijn gericht op de implementatie van het werken op basis van Eigen Kracht . Het gaat – naast het stimuleren en faciliteren van de zelfredzaamheid van cliënten – om het laten van de regie waar hij hoort: zo veel als mogelijk bij jeugdigen en hun gezin. Dit vraagt van hulpverleners een meer coachende en faciliterende houding daar waar zij voorheen geneigd waren vooral zelf de hulp te bieden. Om de cultuuromslag te maken die nodig is om deze nieuwe manier van werken te omarmen, hebben de drie instellingen een gezamenlijk traject uitgezet. Gedragswetenschappers en projectcoördinatoren zijn getraind en gecoacht en er is een werkinstructie opgesteld. Ook is, samen met nog andere zorgaanbieders en partijen, een visiedocument 3 opgesteld waarin de houding en inzet van alle betrokken nader uitgewerkt is. Naast een cultuuromslag beogen de instellingen met de Eigen Kracht projecten tevens een 4 zorgreductie te realiseren. In het kader van bovengenoemde projecten zijn de drie jeugdzorginstellingen sinds 5 begin 2012 organisatiebreed gestart met het werken op basis van netwerkplannen. Het netwerkplan is op tweeërlei wijze vernieuwend ten opzichte van het meer reguliere plan van aanpak of hulpverleningsplan. In een netwerkplan is veel meer ruimte voor eigen regie door de jeugdige of het gezin en de inbreng van het netwerk heeft een cruciale rol. In een netwerkplan wordt samen met een gezin een plan 1 Bron: Beleidsprogramma Jeugdbeleid 2008-2011, Beleidskader Jeugdbeleid 2013-2014, Provincie Overijssel. 2 Website Provincie Overijssel –project Eigen Kracht in uitvoering (12 juni 2013). 3 ‘Gedeelde visie’. Succesvol ondersteunen van kinderen, gezinnen en families. (B.Benning e.a.,2012). 4 Zie ‘Eindrapportage Eigen Kracht in uivoering 2011/2012.’ Integratie van Eigen Kracht in het primair proces. Jarabee, LSG-Rentray Commujon en Trias Jeugdhulp. (M.Loeffen e.a. 2012). 5 Dit betekent dat er zowel binnen de ambulante hulp, dagbehandeling, crisisopvang, pleegzorg en de 24-uurszorg gewerkt wordt aan de hand van netwerkplannen. © PI Research 2014 1 Inleiding gemaakt dat door hulpverleners wordt gefaciliteerd. Alle betrokken partijen, zowel formeel als informeel, denken mee bij het maken van een plan en worden zo nodig betrokken bij de uitvoering van het plan. Het uitgangspunt hierbij is steeds dat de jeugdige en/of het gezin zelf de regie heeft (en houdt) over het eigen leven en de (eventuele) hulpverlening. Het netwerkplan moet binnen de drie instellingen uiteindelijk zoveel mogelijk de plaats innemen van het hulpverleningsplan dat 6 voorheen opgesteld werd door de hulpverlener. 1.2 Netwerkplannen toegelicht In een netwerkplan wordt door het gezin én het netwerk aangegeven welke problematiek aanwezig is, op welke manier het gezin (al dan niet samen met het netwerk) aan de problematiek gaat werken én welke inbreng hierbij nodig is van de hulpverleners en/of zorginstellingen. Iedereen – zowel 7 professionals – committeert zich aan het gemaakte plan. netwerkleden als Bij het maken en uitvoeren van een netwerkplan zijn verschillende niveaus van regie – door jeugdige of gezin, het netwerk en de hulpverlener(s) – mogelijk van ultieme zelfsturing door de jeugdige, het gezin of het netwerk tot volledige sturing door de hulpverlening (zie ook Figuur 1). Figuur 1. Het continuüm van regie: van zelfsturing tot sturing door professionals De instellingen onderscheiden vier soorten netwerkplannen: 1. Het ‘doe-het-zelf’-initiatief. Dit houdt in dat het gezin en/of het netwerk de gehele regie heeft bij het opstellen van een plan en daarin aangeeft welke 6 7 2 Zie ‘Memo Eigen Kracht in uitvoering. (M.Loeffen, 3 februari 2012). Zie ‘Memo Eigen Kracht in uitvoering. (M.Loeffen, 3 februari 2012). © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering hulp/ondersteuning zij van het netwerk en/of hulpverleners wel of niet denken nodig te hebben. . 2. Een tweede mogelijkheid is dat er tijdens een Eigen Kracht-conferentie (EK-c) een plan wordt gemaakt. De afspraken die tijdens de bijeenkomst door de aanwezigen gemaakt worden, worden vastgelegd in een schriftelijk plan. De regie ligt bij het gezin, en de hulpverlener voegt in of stemt in met het plan. 3. De derde variant is het opstellen van een plan tijdens een rondetafelbijeenkomst. Ook hier wordt een plan gemaakt met het gezin en diens netwerk maar hierbij ligt de regie meer bij de hulpverlener dan bij het gezin of het netwerk. De hulpverlener ondersteunt de ouder en kan bij het maken van het plan gebruik maken van bijvoorbeeld Signs of Safety of van een familienetwerkberaad. 4. In geval van een acute crisissituatie ligt de regie voor het opstellen van een plan geheel bij de hulpverlener. 1.3 Het onderzoek PI Research is door de stuurgroep van de twee ‘Eigen Kracht in uitvoering’-projecten gevraagd een evaluatieonderzoek uit te voeren naar de opbrengsten van het werken met netwerkplannen. Naast het in kaart brengen van de tevredenheid en een aantal doelgroepkenmerken, is gekeken voor welke varianten wanneer gekozen wordt en wat de effecten zijn van het werken met de verschillende soorten plannen. In het laatste geval is meer specifiek gekeken in welke mate de verschillende soorten netwerkplannen bijdragen aan een veranderingen in zorgconsumptie, in (psychische) draagkracht en in het aantal risicofactoren voor de ontwikkeling van het kind. Na de beschrijving van de onderzoeksopzet in Hoofdstuk 2 worden in Hoofdstuk 3 de resultaten van het onderzoek besproken. In Hoofdstuk 4 wordt afgesloten met een conclusie en een samenvatting. © PI Research 2014 3 2 De onderzoeksopzet 2.1 De onderzoeksvragen Het onderzoek kende vijf onderzoeksvragen die allen onderverdeeld waren in één of 8 meerdere subvragen: 1. Hoe vaak wordt voor welk type netwerkplan gekozen? 2. Welke resultaten leveren de verschillende typen netwerkplannen op in termen van zorgconsumptie, draagkracht en risicofactoren voor de ontwikkeling van kinderen? Zijn er verschillen tussen de vier typen netwerkplannen waar te nemen? 3. Is bij gezinnen 6 maanden nadat het netwerkplan is opgesteld een positieve trend waarneembaar op de indicatoren zorgconsumptie, draagkracht en risicofactoren voor de ontwikkeling van kinderen? Zijn er verschillen tussen de vier typen netwerkplannen? 4. Zijn er doelgroepkenmerken (leeftijd kinderen, aard en complexiteit van de problematiek, aard van de behandeling (ambulante, dag- of residentiële behandeling) e.d.) die verband houden met het soort netwerkplan. 5. Zijn er verschillen in tevredenheid over de inhoud en uitvoering van de verschillende typen netwerkplannen? 2.2 Informatieverzameling 9 Aan het onderzoek hebben ouders, jongeren en hulpverleners meegewerkt. De ouders en jongeren zijn door trajectcoördinatoren van de verschillende instellingen gevraagd aan het onderzoek mee te werken. Daarna zijn ze door PI Research benaderd. Bij ouders, jongeren en hulpverleners zijn telefonisch vragenlijsten afgenomen. Er is onder meer gevraagd naar een aantal doelgroepkenmerken, de tevredenheid over 8 9 Aanvankelijk was het ook de bedoeling te onderzoeken of het werken met netwerkplannen verschilde in de projecten Eigen Kracht in uivoering en Pleegzorg: Eigen Kracht in uitvoering. Omdat vanuit het laatste project nauwelijks ouders of jongeren gevonden konden worden die bereid waren mee te werken aan het onderzoek, hebben we deze vergelijking niet kunnen maken. In eerste instantie zouden ook gezinsinformanten geïnterviewd worden. Een gezinsinformant is iemand uit het directe netwerk van de ouder of jongere. Helaas waren er nauwelijks gezinsinformanten die bereid waren aan het onderzoek mee te werken. © PI Research 2014 5 De onderzoeksopzet het netwerkplan, de mate van eigen regie, het welbevinden na het maken van het netwerkplan, de zorgconsumptie, de draagkracht en naar mogelijke risicofactoren die de ontwikkeling van het kind kunnen beïnvloeden. Om zorgconsumptie in kaart te brengen zijn 39 vragen geformuleerd die geënt zijn op de vragenlijst TiC-P10. Om de psychische draagkracht van de bevraagde ouder of jongere te kunnen beoordelen is de Positieve Uitkomstenlijst (PUL)11 afgenomen. De PUL bestaat uit twee schalen: de schaal Autonomie en de schaal Sociaal Optimisme. De schaal Autonomie is specifiek gerelateerd aan een actief probleemoplossende copingstijl. Deze schaal geeft dus ook zicht op de mate van zelfregie die mensen in staat zijn om uit te oefenen. De schaal Sociaal Optimisme is gerelateerd aan het vermogen om steun bij moeilijkheden te zoeken. De PUL bestaat uit 10 items. Bij de ouders en jongeren is de gehele PUL afgenomen. De PUL wordt doorgaans niet door hulpverleners ingevuld. Om toch een beeld te krijgen hoe hulpverleners de draagkracht van de ouders of jongeren inschatten zijn hen ook twee vragen uit de PUL gesteld. Het gaat om de vragen: ‘De ouder/jongere beschikt over voldoende draagkracht’ en ‘De ouder/jongere is tevreden over het aantal sociale contacten dat hij/zij heeft’. Om risicofactoren voor de ontwikkeling van kinderen in kaart te brengen zijn zestien geformuleerd die afgeleid zijn van de Veiligheidschecklist12. Bijna alle vragen in de vragenlijst hadden gesloten antwoordcategorieën. Om te onderzoeken of en welke risicofactoren voor de ontwikkeling van kinderen aanwezig zijn in het gezin, is een zestiental vragen geformuleerd die afgeleid zijn van de Veiligheidschecklist (Heinrich e.a., 2007). De Veiligheidschecklist is een risicotaxatielijst die onder meer bij consultatiebureaus en BJZ’s wordt gebruikt door professionals om een inschatting te maken van de fysieke en sociaal-emotionele veiligheid van de leefomgeving van kinderen. De vragenlijsten zijn op drie verschillende meetmomenten afgenomen. Deelnemers aan het onderzoek zijn ongeveer één maand na het maken van het netwerkplan voor de eerst keer benaderd. De vragen op dit moment hadden betrekking op de gsituatie vóór het maken van het netwerkplan. Ongeveer vier maanden en zeven maanden na het maken van het netwerkplan zijn de gezinnen opnieuw benaderd. Ouders en jongeren kregen voor elke deelname €20 (dus elk maximaal €60). In dit rapport zijn alleen de resultaten van het eerste en laatste meetmoment weergegeven. De resultaten van het tweede meetmoment leverden – mede door het 10 11 12 6 De TiC-P is een gestandaardiseerde vragenlijst voor het meten van zorggebruik, gezondheidsproblemen en participatie in werk en onderwijs (Hakkaart-van Roijen, 2007). De PUL (Appelo & Harksema-Schouten, 2003, Appelo, 2005) is een korte gestandaardiseerde vragenlijst waarmee aan sociale draagkracht gerelateerde kenmerken kunnen worden vastgesteld. De Veiligheidschecklist is een risicotaxatielijst die onder meer bij consultatiebureaus en BJZ’s wordt gebruikt door professionals om een inschatting te maken van de fysieke en sociaal-emotionele veiligheid van de leefomgeving van kinderen (Heinrich e.a., 2007). © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering kleine aantal deelnemers – weinig extra informatie op. De interviews hebben plaats gevonden tussen april 2012 en oktober 2013. © PI Research 2014 7 3 Resultaten 3.1 Inleiding Alle sleutelfiguren zijn ongeveer één maand na het opstellen van het netwerkplan voor het eerst benaderd. Voor de eerste interviewronde is gesproken met 25 ouders, vijf jongeren en 27 hulpverleners. Ongeveer drie maanden na de het eerste interview zijn de sleutelfiguren opnieuw benaderd. Aan deze tweede interviewronde hebben slechts acht ouders en zeven hulpverleners meegewerkt. De laatste meting vond ongeveer zes maanden na het opgestelde netwerkplan plaats. Hieraan hebben 20 ouders, één jongere en 19 hulpverleners deelgenomen. De jongeren die zijn geïnterviewd woonden niet meer thuis of bij pleegouders. Het ging in alle gevallen om jongeren ouder dan 16 jaar. De informatie uit de tweede interviewronde was te summier om uitspraken over te doen, vandaar dat alleen de gegevens uit de eerste en tweede interviewronde zijn geanalyseerd. Daarnaast zijn te weinig gegevens beschikbaar om, zoals bij aanvang van het onderzoek het voornemen was, onderscheid te maken tussen gezinnen die residentiële en/of ambulante hulp (hebben) ontvangen en de gezinnen die in het kader van pleegzorg hulp krijgen of hebben gekregen. (In totaal hebben zeven gezinnen vanuit de pleegzorg meegewerkt aan het onderzoek.) Voor de analyses zijn – waar mogelijk – de gegevens van de ouders en de jongeren samengenomen. Van de jongeren die zijn geïnterviewd zijn de ouders niet bevraagd, omdat de vragen in dat geval over de situatie van de jongere gingen (zowel voor als na het opstellen van het netwerkplan). 3.2 Soort plannen Van de 25 ouders hadden zeven ouders zelf een plan opgesteld, bij 11 ouders is het plan opgesteld na een EK-c en bij zeven ouders is het plan opgesteld na een rondetafelbijeenkomst. Van de jongeren heeft één jongere zelf een plan opgesteld, bij twee jongeren is het plan opgesteld na aanleiding van een EK-c en bij twee jongeren is het plan opgesteld na een rondetafelbijeenkomst. In totaal waren er dus acht ‘doe-het-zelf-initiatieven’, 13 netwerkplannen die na een EK-c zijn opgesteld en acht plannen die zijn opgesteld na een rondetafelbijeenkomst. © PI Research 2014 9 Resultaten In de periode van het onderzoek bij slechts vijf van de 30 geïnterviewden het plan aangepast. Het type plan is niet om (kleine) inhoudelijke verande- aangepast. ringen, Het omdat gaan er verande- Acht geïnterviewden hebben zelf een plan gemaakt. Dertien geïnterviewden hebben een plan n.a.v. een EK-c gemaakt. Acht geïnterviewden hebben een plan gemaakt n.a.v. een rondetafelbijeenkomst. Plannen zijn gedurende de onderzoeksperiode niet of nauwelijks aangepast of afgerond. ringen in de (thuis)situatie zijn ontstaan. In de onderzoeksperiode is bij niemand de behandeling of hulp afgerond. Er zijn dus ook geen plannen gemaakt die betrekking hebben op de periode na de behandeling, zogenaamde uitstroomplannen. 3.3 Aanleiding voor het maken van een plan De aanleiding voor de hulpvraag bij de instellingen – en dus ook voor het maken van een plan – was erg divers. Geïnterviewden gaven aan dat gemiddeld iets meer dan één probleem de aanleiding was om een plan te maken (1,3 problemen). Voor degenen die een plan hadden gemaakt naar aanleiding van een EK-c was dit iets lager dan voor degenen die een eigen plan of een plan na een rondetafelbijeenkomst hadden gemaakt (respectievelijk 1,2, 1,5 en 1,5 problemen). De meest genoemde problemen waarvoor een plan was gemaakt waren (1) gedragsproblemen van het kind (14 keer genoemd), (2) geschikte woonomgeving voor kind zoeken (thuis of elders; 6 keer genoemd), (3) opvoedondersteuning nodig Gemiddeld 1 à 2 problemen aanleiding voor het maken van een plan Genoemde problemen zijn vooral: Gedragsproblemen van het kind Geschikte woonomgeving voor het kind vinden Opvoedondersteuning nodig Meer inzet van het netwerk hebben (4 keer genoemd) en (4) meer gebruik maken van het netwerk (ook 4 keer genoemd). Daarnaast werden (minder vaak) problemen rondom een scheiding, rondom afspraken maken bij een uithuisplaatsing, rondom een fysieke beperking van een kind, rondom een ouder, rondom opvang van kinderen en vragen hoe het netwerk meer te betrekken bij het oplossen van problemen genoemd. Vooral bij de geïnterviewden die zelf een plan van aanpak hebben gemaakt speelden gedragsproblemen en problemen rond opvoeding de grootste rol. De plannen die na een EK-c zijn gemaakt hadden vooral betrekking op het weer thuis kunnen laten wonen van het kind of het meer ondersteuning van het netwerk krijgen. In de plannen die naar aanleiding van een rondetafelbijeenkomst zijn gemaakt, werden het vaakst gedragsproblemen en problemen rondom een scheiding genoemd. 10 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering 3.4 Verwachtingen van het netwerkplan Het merendeel van de geïnterviewde ouders en jongeren dat zelf een plan heeft gemaakt, had niet echte verwachtingen of slechts enigszins de verwachting dat het plan hen zou helpen. Twee geïnterviewden gaven aan dat zij verwachtten dat het plan hen zou helpen. Hetzelfde patroon is zichtbaar bij de geïnterviewde ouders en jongeren die na een EK-c of een rondetafelbijeenkomst een plan hebben gemaakt. Het merendeel dacht dat het plan hen enigszins zou kunnen helpen (respectievelijk 10 van de 12 en 6 van de 8 geïnterviewden gaven aan te denken dat het plan hen enigszins zou helpen of dat zij geen specifieke verwachtingen hadden.) Slechts één geïnterviewde ouder gaf aan dat hij of zij verwachtte dat het plan – opgesteld na de EK-c – het gezin veel zou helpen en eveneens één ouder gaf aan dat hij of zij weinig verwachtte van het plan. Van de ouders en jongeren die een plan na een rondetafelbijeenkomst hadden opgesteld hadden ook slechts twee ouders sterke positieve verwachtingen van het plan. Hulpverleners hadden algemeen iets over het hogere verwachtingen over het gemaakte plan. Het merendeel van Meeste geïnterviewde ouders en jongeren hadden lage verwachting van het plan. Hulpverleners hadden iets hogere verwachtingen, met name van plannen die n.a.v. een rondetafelbijeenkomst gemaakt waren. de hulpverleners dat betrokken was bij de ‘doe-het-zelf’-plannen en bij de EK-c plannen verwachtte dat het plan enigszins zou helpen (respectievelijk 5 en 7). Drie van de hulpverleners die betrokken waren een plan dat na een rondetafelbijeenkomst tot stand kwam hadden dezelfde verwachting. Ten opzichte van de ouders en jongeren waren er ook meer hulpverleners die hoge verwachtingen van de plannen hadden (voor de ‘doe-het-zelf’-plannen, ‘EK-c’ plannen en de rondetafelbijeenkomstplannen waren de aantallen respectievelijk 3, 4 en 5). Voor de hulpverleners die betrokken waren bij een plan dat opgesteld was na een rondetafelbijeenkomst was dit zelfs het merendeel van de hulpverleners. 3.5 Tevredenheid en regie bij het maken van een netwerkplan De geïnterviewden die zelf hun plan hadden gemaakt, waren allen tevreden over de totstandkoming van het plan. Van de ouders en jongeren die naar aanleiding van een EK-c was niet iedereen, maar wel het merendeel tevreden over het plan (9 geïnterviewden tevreden). Ook over Het merendeel van de ouders, jongeren en hulpverleners is tevreden over de totstandkoming van het plan. Het merendeel van ouders en jongeren is tevreden over hun eigen regie bij het maken van het plan. Hulpverleners het meest positief over plannen die gemaakt zijn n.a.v. rondetafelbijeenkomst. de plannen die na een rondetafelbijeenkomst zijn gemaakt, is men over het algemeen tevreden (6 geïnterviewden tevreden). © PI Research 2014 11 Resultaten Ook aan hulpverleners is gevraagd hoe zij het maken van het plan tezamen met de ouders of de jongere ervaren hebben. Het overgrote deel van hulpverleners was positief tot zeer positief over het plan. Drie hulpverleners konden de vraag niet beantwoorden. Het meest positief waren hulpverleners die betrokken waren bij een plan dat tot stand kwam na een rondetafelbijeenkomst. Aan ouders en jongeren is gevraagd of zij vonden dat zij voldoende regie kregen bij het opstellen van hun netwerkplan. Alle acht ouders en jongeren die een eigen plan hadden gemaakt, waren tevreden over de hoeveelheid regie die zij hadden gekregen bij het opstellen van het plan. Ook het merendeel van de ouders en jongeren een plan na een EK-c of een rondetafelbijeenkomst hadden gehad vond dat zij voldoende eigen regie gekregen had. In beide laatste groepen was er één geïnterviewde die aangaf meer sturing gehad te willen hebben. 3.6 Regie en ondersteuning tijdens het werken met het netwerkplan Aan ouders en jongeren is een half jaar na het maken van het plan gevraagd in hoeverre zij tevreden waren over hun regie tijdens de uitvoering van het plan. Ook hier zien we dat alle acht ouders en jongeren die een eigen plan hadden gemaakt, tevreden waren over de hoeveelheid regie die zij hadden gekregen bij het uitvoeren van het plan. Voor de andere twee groepen lag dit enigszins anders. Het merendeel van de ouders en jongeren die een plan na een EK-c of een rondetafelbijeenkomst hadden gehad, vond dat zij voldoende eigen regie gekregen had. Maar bij de geïnterviewden uit de EK-c groep waren ook respectievelijk vier en drie geïnterviewden die meer eigen regie hadden willen hebben. Aan ouders en jongeren is ook gevraagd de ondersteuning van hulpverleners en van het netwerk tijdens het uitvoeren van het plan te beoordelen. In de eerste maand na het maken van het plan waren alle ouders en jongeren die zelf een plan hebben gemaakt waren tevreden tot zeer tevreden over Merendeel van geïnterviewden is tevreden over de eigen regie tijdens de uitvoering van het plan. Meeste tevredenheid bij ouders en jongeren die zelf een plan hebben gemaakt. Merendeel van de geïnterviewden is tevreden over de ondersteuning die men van het netwerk en de hulpverleners heeft gekregen. Ook hier meeste tevredenheid bij ouders en jongeren die zelf een plan hebben gemaakt. beide vormen van hulp of ondersteuning die zij hadden ontvangen. Bij de ouders en jongeren die na een EK-c of een rondetafelbijeenkomst een plan hadden gemaakt was meer variatie te zien. Alhoewel de meeste ouders en jongeren uit beide groepen zeiden dat ze tevreden tot zeer tevreden waren, gaven ook enkele ouders aan dat zij tevreden noch ontevreden waren of dat zij zelfs ontevreden waren. Dit gold zowel voor de hulp die men kreeg van professionals als van het netwerk. Zes maanden na het opstellen van het plan is opnieuw gevraagd wat men van de ondersteuning van de professionals en het netwerk vond. Ofschoon slechts ongeveer 12 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering de helft van de geïnterviewden hierop geantwoord heeft, valt één bevinding op. Bijna alle geïnterviewden die een eigen plan hadden opgesteld of een plan na een rondetafelbijeenkomst zijn tevreden tot zeer tevreden over de ontvangen hulp. Bij de geïnterviewden die na een EK-c een plan gemaakt hadden was meer ontevredenheid. Vooral over de hulp vanuit het netwerk was men ontevreden. Maar, omdat het hier echter om een klein aantal geïnterviewden gaat, moeten deze bevindingen wel met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. 3.7 Afspraken nakomen De meerderheid van de ouders en jongeren geeft een maand na het maken van het aan dat zijzelf, hun netwerk en de hulpverlener de afspraken die in het plan gemaakt zijn geheel of gedeeltelijk nakomen. Slechts enkele geïnterviewden die na Bij de start van het plan werden afspraken over het algemeen goed nagekomen. Een half jaar na het maken van het plan worden afspraken over het algemeen iets minder goed nagekomen. Vooral afspraken met het netwerk worden minder goed nagekomen na een EK-c of een rondetafelbijeenkomst. een EK-c of een rondetafelbijeenkomst een plan hebben gemaakt, geven aan dat de hulpverlener (één geïnterviewde in elke groep) en het netwerk (respectievelijk 1 en 2 geïnterviewden) de gemaakte afspraken niet nakomen. Alle hulpverleners geven aan dat zij zich zelf deels of geheel aan de gemaakte afspraken houden. Ook de meerderheid van de ouders en jongeren houdt zich volgens de hulpverleners aan de afspraken. Slechts twee hulpverleners geven aan geen zicht te hebben het wel of niet nakomen van afspraken door ouders of jongeren. Ongeveer zes maanden na het opstellen van het netwerkplan is deze situatie op enkele punten veranderd. Eén ouder (van de 6 geïnterviewden die de vraag had beantwoord) die zelf een plan had opgesteld gaf aan dat hij of zij zich niet aan de gemaakte afspraken hield. Drie ouders (van de 3 geïnterviewden die de vraag hebben beantwoord) gaven aan dat hun netwerk zich na een EK-c plan niet meer aan de afspraken hield en één ouder (van de 2 geïnterviewden die de vraag hebben beantwoord) gaf aan dat dit het geval was na een rondetafelbijeenkomst plan. Ook hier gaat het om een klein aantal geïnterviewden en dus moeten ook hier de bevindingen met de nodige voorzichtigheid geïnterpreteerd worden. 3.8 Thuissituatie zes maanden na het opstellen van het netwerkplan Aan ouders en jongeren is zes maanden na het maken van het netwerkplan gevraagd hoe het met hen gaat. Ook de hulpverleners is gevraagd hoe het met de ouders en jongeren gaat. Het merendeel van de ouders, jongeren en hulpverleners zegt dat het goed gaat en dat de situatie is verbeterd. In alle groepen geeft één ouder aan dat het goed noch slecht gaat. Eén van de ouders die een EK-c plan hebben opgesteld zegt dat het thuis heel slecht gaat. De hulpverleners vinden dat © PI Research 2014 13 Resultaten het bij ouders en jongeren die een EK-c plan hebben opgesteld tweemaal goed noch slecht gaat en dat het in één geval slecht gaat. Ook bij de ouders en jongeren die een eigen plan hebben gemaakt gaat het volgens hen in één geval slecht. Bij de gezinnen die na een rondetafelbijeenkomst een plan hebben gemaakt gaat het volgens de hulpverleners in twee gevallen goed noch slecht. Op verschillende punten werd er na zes maanden verbetering gezien. Meerdere ouders en jongeren (uit alle groepen) gaven aan dat er meer rust en ruimte gekomen was, dat het netwerk meer betrokken was, dat er beter gecommuniceerd werd en dat er Situatie is in de meeste gevallen verbeterd. Ouders en jongeren: Meer rust en ruimte Netwerk meer betrokken Communicatie is verbeterd Duidelijker afspraken Hulpverleners: Meer rust en ruime Netwerk meer betrokken Meer inzicht in en begrip voor problematiek. duidelijker afspraken zijn gemaakt. Daarnaast werd incidenteel genoemd dat er betere afspraken rondom de opvang van de kinderen gemaakt zijn, dat kinderen vrijer geworden zijn, dat het fysiek beter gaat met het kind en dat er meer aandacht voor de kinderen is gekomen. Ook door hulpverleners werd (voor alle groepen) meerdere malen genoemd dat er meer rust en ruimte gekomen was en dat het netwerk meer betrokken werd. Daarnaast noemden zij dat er in alle drie groepen bij meerdere ouders en jongeren en hun omgeving meer inzicht in en begrip voor de problematiek was ontstaan. Incidenteel werd genoemd dat er betere afspraken rondom opvang gemaakt waren, dat afspraken beter nagekomen werden, dat de ouder beter grenzen voor zichzelf kon bepalen, dat een kind weer thuis kon komen wonen en dat een kind in een meer geschikte behandelgroep geplaatst was. 3.9 Zorgconsumptie De zorgconsumptie is gemeten met behulp van vragen uit de TiC-P (zie ook Par. 2.2). De vragen zijn steeds gesteld over de hulp of steun die ouders en kinderen hebben ontvangen om de problemen die in Paragraaf 3.3 genoemd werden op te 13 lossen. In Tabel A.1 in Bijlage A wordt de zorgconsumptie per type hulpverlening weergegeven. In deze tabel is te zien dat bij ouders en jongeren die een plan na een rondetafelbijeenkomst hebben gemaakt gemiddeld iets meer hulpverleners betrokken waren dan bij ouders en jongeren uit de andere twee groepen (Eigen plan: 1,7; EK-c plan:1,6) ten tijde van het maken van het plan. Zes maanden na het maken van het plan zien we dat bij ouders en jongeren die een EK-c plan hebben gemaakt het aantal betrokken hulpverleners min of meer gelijk is gebleven. Bij ouders en jongeren 13 14 Routinecontacten bij bijvoorbeeld de huisarts of het consultatiebureau zijn buiten beschouwing gelaten. © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering die zelf een plan hebben gemaakt is het gemiddeld aantal betrokken hulpverleners iets gestegen, terwijl het gemiddeld aantal betrokken hulpverleners bij ouders en jongeren die een plan na een rondetafelbijeenkomst hebben gemaakt iets is gedaald. Wanneer in meer detail naar de zorgconsumptie gekeken wordt, zien we dat geïnterviewden die een eigen plan hebben gemaakt hebben het meest hulp hebben gehad van Aantal zorgpunten iets gedaald na een plan n.a.v. rondetafelbijeenkomst Aantal zorgpunten gelijk gebleven na een EK-c plan Aantal zorgpunten iets gestegen na het zelf maken van een plan Stichting MEE. Ouders en jongeren die een plan na een EK-c hebben gemaakt, hebben het meest hulp gehad van Stichting MEE of van een gezinsvoogd. Geïnterviewden die een plan na een rondetafelbijeenkomst hebben gemaakt hebben vooral hulp gehad van een gezinsvoogd en een juridische instantie. Na zes maanden is een opvallende toename (van 0 naar 3) te zien in het aantal geïnterviewden dat aangeeft dat zij aan een dag- of deeltijdbehandeling deelnemen. 3.10 Draagkracht De psychische draagkracht van ouders en jongeren is in kaart gebracht middels de PUL (zie ook Par. 2.2). De PUL heeft twee schalen. Met de schaal ‘Autonomie’ wordt een indruk verkregen in welke mate ouders en jongeren een actieve houding hebben ten aanzien van het aanpakken van hun problemen. De schaal ‘Sociaal Optimisme’ geeft inzicht in de mate waarin ouders en jongeren gebruik weten te maken van de sociale steun van hun netwerk. (De scores op de PUL worden weergegeven in Tabel 14 A.2 in Bijlage A.) In alle drie groepen zien we dat de scores op beide schalen iets verbeteren. De scores zijn over het algemeen iets hoger op de schaal ‘Sociaal Optimisme’, maar het verschil tussen de scores op de beginmeting en de eindmeting is Alle geïnterviewden maken beter gebruik van hun netwerk Alle geïnterviewden pakken problemen actiever aan Effecten zijn relatief klein Effecten zijn het kleinst bij geïnterviewden die een plan hebben gemaakt n.a.v. een rondetafelbijeenkomst vergelijkbaar voor de beide schalen. Daarnaast zijn er nog twee interessante bevindingen. Alhoewel de verschillen tussen de groepen klein zijn, lijken de geïnterviewden die een eigen plan of een plan na een EK-c gemaakt hebben aan te geven dat zij een half jaar na het plan over meer draagkracht beschikken dan de geïnterviewden die een plan hebben gemaakt na een rondetafelbijeenkomst. Ook valt op dat in alle drie de groepen de helft of meer van de 14 De PUL is officieel niet genormeerd voor jongeren. Echter het gaat hier om een gering aantal jongeren die allemaal al wat ouder (> 16 jaar) waren. Daarom zijn hun scores samengenomen met die van de ouders. © PI Research 2014 15 Resultaten geïnterviewden een half jaar na het maken van het plan nog steeds laag scoort ten opzichte van een normgroep. Aan de hulpverleners zijn ook twee stellingen uit de PUL voorgelegd. 15 Uit de schaal ‘Autonomie’ is de stelling ‘De ouder is tevreden over het aantal sociale contacten dat hij/zij heeft’ gekozen. Uit de schaal ‘Sociaal Optimisme’ is de stelling ‘De ouder beschikt over voldoende draagkracht’ genomen. Er is gekeken naar de gemiddeld scores op deze twee items. (Het gemiddelde oordeel is gebaseerd op de gemiddelde itemscores die varieerden van 1 (helemaal niet) tot 4 (helemaal), met een itemgemiddelde van 2,5). De hulpverleners geven aan dat beide groepen gezinnen op beide vragen vooruit zijn gegaan een half jaar na het maken van het plan (zie Tabel A.3 in Bijlage A). Ook hier zien we dat de verschillen relatief klein zijn en dat op de vraag uit de schaal ‘Sociaal Optimisme’ de gemiddelden iets hoger liggen. Tussen de verschillende groepen zijn niet hele grote verschillen. 3.11 Risicofactoren Aan ouders, jongeren en hulpverleners zijn verschillende vragen gesteld die een beeld moeten vormen van factoren die de ontwikkeling van kinderen en jongeren mogelijk in gevaar kunnen brengen. Deze vragen zijn gebaseerd op de Veiligheidschecklist (zie ook Par. 2.2) en de antwoorden geven zicht op zowel risicofactoren als op beschermende factoren. In Bijlage A, in de tabellen A.4 en A.5 worden de volledige resultaten van de ouders, jongeren en hulpverleners weergegeven. Allereerst vertonen verschillende factoren in de drie verschillende groepen zowel voor als na het maken van het netwerkplan geen verhoogd risico (i.e., er zijn alleen beschermende factoren). Daarnaast zijn verschillende factoren te onderscheiden die voorafgaand aan het maken van een netwerkplan een verhoogd risico laten zien, maar die zes maanden na het maken van het plan een lager risico laten zien. Het verminderd risico is gesignaleerd door ouders/jongeren, hulpverleners of beiden. Op enkele factoren is zowel voor als na het maken van het plan een hoog of zelfs hoger risico te zien. Tot slot zijn er ook nog verschillen tussen de verschillende soorten netwerkplannen en tussen ouders/jongeren en hulpverleners. Het zelfgemaakte netwerkplan Zowel ouders/jongeren als hulpverleners noemen een aantal beschermende factoren die voor en na het maken van het plan aanwezig waren. Zij geven aan dat er voldoende steun van de omgeving was/is, dat ouders voldoende op de hoogte zijn van de naschoolse activiteiten van het kind, dat ouders de vrienden van hun kind 15 16 De PUL is niet ontwikkeld om ingevuld te worden door hulpverleners en andere betrokkenen. Om van hen toch een indruk te krijgen van de draagkracht van hun cliënten zoals gemeten met de PUL, zijn, zijn twee vragen uit de PUL geselecteerd en geherformuleerd. © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering kennen, dat afspraken met hulpverleners nagekomen worden en dat het kind niet in aanraking met politie is geweest. Daarnaast geven alleen hulpverleners – voor en na het maken van het plan – aan dat zij het menen dat ouders en jongeren tevreden zijn over contact tussen ouder(s) en kind. Bij een aantal factoren was een risico aanwezig, maar dit risico bleek verminderd een half jaar na het maken van het netwerkplan. Ouders en jongeren geven aan dat zij meer tevreden zijn over het contact tussen ouder en kind. Zowel ouders, jongeren als hulpverleners vinden dat het gezinsinkomen verbeterd is, dat het kind zich beter aan de regels houdt, dat ouders meer aandacht voor het kind hebben gekregen en dat het aantal stressvolle gebeurtenissen (iets) verminderd was. Bij een aantal factoren zagen alleen de hulpverleners verbetering. Zij vonden zij dat ouders en de omgeving zorgen zich om minder het kind maakten, dat de ouder of jongere beter in staat was zijn of Veranderingen zes maanden na het maken van een eigen plan: + meer tevreden over contact tussen ouder en kind; + gezinsinkomen verbeterd; + kind houdt zich beter aan regels; + meer aandacht voor kind; + stressvolle gebeurtenissen verminderd; ± minder zorgen om kind; ± ouder/ jongere beter in staat problemen aan te pakken; ± meer openheid tussen ouder en kind; ± meer steun van partner; minder vertrouwen in toekomst kind. haar problemen aan te pakken, dat er meer vertrouwen en openheid tussen ouder en kind is ontstaan en dat er meer steun van de partner was. Ouders en jongeren noemden deze ontwikkelingen niet. Opvallend was dat één factor voorafgaand aan het netwerkplan geen verhoogd risico liet zien, maar een half jaar na het maken van het plan wel. Hulpverleners vonden namelijk dat volgens hen ouders en jongeren minder vertrouwen in de toekomst van kind hadden. Het plan na een EK-c Ook de ouders/jongeren die een EK-c plan hadden gemaakt en de betrokken hulpverleners noemden verschillende beschermende factoren die voor en na het maken van het plan aanwezig waren. Zij gaven net als bovenstaande groep aan dat er voldoende steun van de omgeving was/is, dat ouders voldoende op de hoogte zijn van de naschoolse activiteiten van het kind, dat ouders de vrienden van hun kind kennen, dat afspraken met hulpverleners nagekomen worden en dat het kind niet in aanraking met politie is geweest. Daarnaast geven alleen ouders en jongeren aan dat zij – voor en na het maken van het plan – tevreden zijn over het contact tussen ouder(s) en kind, dat ouders voldoende aandacht aan het kind konden schenken en dat kinderen zich over het © PI Research 2014 17 Resultaten algemeen goed aan de regels hielden. Hulpverleners gaven aan dat zij op deze drie factoren bij een aantal ouders/jongeren een verhoogd risico zagen, maar dat dit een half jaar na het maken van het plan verminderd was. De hulpverleners vonden eveneens dat er – voor en na het maken van het plan – voldoende steun van de partner was, terwijl ouders en jongeren dit aanvankelijk niet vonden. Op verschillende factoren zagen zowel ouders/ jongeren als hulpverleners verbetering. Het aantal stressvolle gebeurtenissen verminderd, was ouders (iets) hadden minder zorgen om het kind, ouder(s) en jongeren waren beter in staat hun problemen aan te pakken, hadden meer Veranderingen zes maanden na een EK-c: + meer tevreden over contact tussen ouder en kind; + meer aandacht voor kind; + kind houdt zich beter aan regels; + stressvolle gebeurtenissen verminderd; + minder zorgen om kind; + ouder/ jongere beter in staat problemen aan te pakken; + groter vertrouwen in toekomst kind; + meer openheid tussen ouder en kind; ± gezinsinkomen verbeterd; omgeving maakt zich zorgen om kind. vertrouwen in de toekomst van het kind en er was meer openheid tussen ouder(s) en kind. Opvallend was dat zowel ouders/jongeren als hulpverleners relatief vaak noemden dat de omgeving zich zorgen maakte om het kind en dat dit beeld niet of nauwelijks veranderd was een half jaar na het maken van het plan. Tenslotte vonden de meeste ouders en jongeren dat er een half jaar na het maken van het plan voldoende gezinsinkomen was, terwijl hulpverleners meenden dat dit bij de meeste gezinnen niet het geval was. Het plan na een rondetafelbijeenkomst Net als bij de vorige twee groepen zien we ook hier dat ouders/jongeren en hulpverleners verschillende beschermende factoren noemden die voor en na het maken van het plan aanwezig waren. De meeste betrokkenen gaven aan dat er voldoende steun van de omgeving was/is, dat men over het algemeen tevreden was over het contact tussen ouder en kind, dat er voldoende inkomen was, dat ouders voldoende op de hoogte zijn van de naschoolse activiteiten van het kind en dat er voldoende steun van de partner was. Ouders en jongeren geven daarnaast aan dat – voor en na het maken van het plan – afspraken met hulpverleners over het algemeen goed nagekomen worden, dat zij in staat zijn om problemen aan te pakken, dat zij de vrienden van hun kind kennen en dat zij vertrouwen in de toekomst van het kind hebben. Hulpverleners zijn hier iets genuanceerder over. Zij zeggen dat afspraken – een half jaar na het maken van het plan – niet door iedereen even goed worden nagekomen en dat niet iedereen even goed in staat is problemen aan te pakken. Daarnaast zeggen zij dat zij aanvankelijk bij meer ouders en jongeren het idee hadden dat ouders en jongeren geen vertrouwen in de toekomst hadden en dat een 18 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering deel van de ouders de vrienden van hun kind niet kennen, maar dat dit een half jaar na het maken van het plan bij meer ouders en jongeren wel het geval is. Ouders, jongeren hulpverleners eveneens en gaven aan dat kinderen zich een half jaar na het maken van het plan beter aan regels hielden, dat volgens hen de omgeving minder zorgen om het kind had Veranderingen zes maanden na een rondetafelbijeenkomst: + meer vertrouwen in toekomst + ouders kennen vrienden van kind + kind houdt zich beter aan regels + omgeving heeft minder zorgen om kind + stressvolle gebeurtenissen verminderd ± afspraken worden niet altijd goed nagekomen ± niet iedereen even goed in staat problemen aan te pakken ± ouders hebben minder zorgen om kind ± minder aandacht voor kind en dat er minder stressvolle gebeurtenissen in het gezin waren. Tot slot, valt op dat een half jaar na het maken van het plan een deel van de ouders/jongeren en hulpverleners rapporteert dat, ondanks dat de zorgen verminderd zijn, er nog relatief veel zorgen om het kind waren en dat hulpverleners vonden dat er nog ouders waren die door hun eigen problemen minder aandacht hadden voor de problemen van hun kind. Terwijl in het laatste geval alle ouders rapporteerden dat zij inmiddels voldoende aandacht voor de problemen van hun kind hebben. © PI Research 2014 19 4 Samenvatting en conclusie 4.1 Netwerkplannen in uitvoering Begin 2012 zijn de jeugdzorginstellingen Jarabee, Trias Jeugdhulp en LSG-Rentray Commujon in het kader van de projecten Eigen Kracht in uivoering en Pleegzorg: Eigen Kracht in uitvoering gestart met het werken met netwerkplannen. In een netwerkplan wordt door de jongere of het gezin én hun netwerk aangegeven welke problematiek aanwezig is, op welke manier het gezin (al dan niet samen met hun netwerk) aan de problematiek wil gaan werken én welke inbreng hierbij nodig is van hulpverleners of professionals. Het uitgangspunt hierbij is dat de jongere/het gezin zelf de regie heeft (en houdt) over de hulp die gegeven wordt. De projecten Eigen Kracht in uivoering en Pleegzorg: Eigen Kracht in uitvoering worden ondersteund door de provincie Overijssel en passen goed in het 16 jeugdzorgbeleid van de provincie. Sinds 2008 streeft de provincie Overijssel er naar om jeugdzorgprofessionals zoveel mogelijk te laten werken vanuit een Eigen 17 Kracht-visie. Hiermee heeft de provincie Overijssel in Nederland een voortrekkersrol genomen. 4.2 Aantallen De start en implementatie van de projecten Eigen Kracht in uivoering en Pleegzorg: Eigen Kracht in uitvoering in 2011 en 2012 is begeleid en gemonitord door Seinpost 18 Adviesbureau. De onderzoekers van Seinpost Adviesbureau constateren dat in 2012 meer netwerkplannen dan verwacht bij aanvang van een nieuw traject zijn gerealiseerd (bij ongeveer 40% i.p.v. 25% van de nieuw gestarte behandeltrajecten). Tijdens een tussentijdse evaluatie bleek dat er medio 2012 zo’n 300 netwerkplannen 19 bij van een traject waren opgesteld. Opvallend is dat het merendeel van de netwerkplannen plannen waren die zijn opgesteld naar aanleiding van een rondetafelbijeenkomst. 16 Bron: Beleidsprogramma Jeugdbeleid 2008-2011, Beleidskader Jeugdbeleid 2013-2014, Provincie Overijssel. 17 Zie ‘Vroege kracht’ Een evaluatie van de implementatie en de effecten van Eigen Kracht conferenties in het preventieve domein (Eenshuistra & Verdonk, 2013). 18 Zie ‘Eindrapportage Eigen Kracht in uivoering 2011/2012.’ Integratie van Eigen Kracht in het primair proces. Jarabee, LSG-Rentray Commujon en Trias Jeugdhulp. (M.Loeffen e.a., 2012). 19 Zie ‘Voortgangsrapportage III, Eigen Kracht in uitvoering. Jarabee, LSG-Rentray Commujon en Trias Jeugdhulp. (M.Loeffen e.a., 2012). © PI Research 2014 21 Samenvatting en conclusie Ondanks vele inspanningen is het de instellingen slechts gelukt om 30 ouders/jongeren te vinden die bereid waren mee te werken aan het onderzoek. Mogelijk hebben ook andere belemmeringen een rol gespeeld. Hulpverleners hadden misschien te weinig tijd om deelnemers te benaderen, hulpverleners hebben niet altijd goed gedocumenteerd om welk type netwerkplan het ging en hulpverleners waren er niet altijd zeker van of hun cliënten wel wisten welk type plan – in termen 20 van regie – er gemaakt was. Acht ouders/jongeren hadden zelf een plan gemaakt, 13 ouders/jongeren hadden een plan na een EK-c opgesteld en acht plannen zijn opgesteld na een rondetafelbijeenkomst. Het geringe (en teleurstellend) aantal deelnemers maakt het moeilijk om statistisch gefundeerde uitspraken te doen. Toch geven de resultaten van het onderzoek verschillende interessante inzichten in het werken met netwerkplannen. 4.3 Opbrengsten en aandachtspunten 4.3.1 Doelgroepkenmerken en soort netwerkplan Het onderzoek had onder andere tot doel te kijken of er bepaalde doelgroepkenmerken waren te onderscheiden die verband konden houden met de keuze van het netwerkplan. Op basis van het geringe aantal deelnemers kon – zoals eerder al opgemerkt – geen onderscheid gemaakt worden naar het type hulp (ambulant, dagbehandeling, residentiële behandeling of pleegzorg) wat de ouders en jongeren aangeboden hebben gekregen. Ook laat het onderzoek zien dat er verschillende planonafhankelijke bevindingen zijn. Er waren weinig verschillen waar te nemen in het aantal en soort problemen dat aanleiding vormde voor het maken van het plan. Gemiddeld waren er 1 tot 2 problemen die de aanleiding vormden voor het maken van een plan. Hulp bij gedragsproblemen van het kind, het zoeken naar een geschikte woonruimte voor het kind, opvoedondersteuning en meer inzet van het netwerk waren de meest genoemde hulpvragen. Daarnaast kwamen verschillende andere hulpvragen zo weinig voor dat er geen conclusie ten aanzien van het soort plan getrokken kon worden. Naast overeenkomsten toont het onderzoek ook enkele doel- groepkenmerken die mogelijk wel afhankelijk zijn van het soort plan wat gemaakt is. Het gaat vooral om De soort en mate van zorgconsumptie lijkt een indicator te kunnen zijn voor het type plan wat opgesteld gaat worden. Nader onderzoek is nodig om beter zicht te krijgen op (meer) verklarende indicatoren. verschillen in soort en hoeveelheid zorgconsumptie bij aanvang van het plan. Geïnterviewden die een eigen plan hebben gemaakt hebben het meest hulp gehad 20 22 Deze redenen werden in de communicatie tussen PI Research en de instellingen meerdere malen genoemd. © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering van Stichting MEE. Ouders en jongeren die een plan na een EK-c hebben gemaakt hebben het meest hulp gehad van Stichting MEE en een gezinsvoogd. Geïnterviewden die een plan na een rondetafelbijeenkomst hebben gemaakt hebben vooral hulp gehad van een gezinsvoogd en een juridische instantie. De laatste groep had gemiddeld ook meer zorgpunten (2,6 t.o.v. 1,6 en 1,7, zie ook Tabel A.1) dan de andere twee groepen. De soort en mate van zorgconsumptie lijkt hiermee dus een indicator te zijn voor het type plan wat opgesteld gaat worden. 4.3.2 Tevreden, maar lage verwachtingen De meeste geïnterviewden verwachtten – ongeacht het type plan – niet echt dat het plan hen zou gaan helpen de problemen op te lossen. Desondanks waren de meeste geïnterviewden – ongeacht de mate van eigen regie die men had – tevreden over de eigen regie bij de totstandkoming van het netwerkplan. Over de eigen regie bij de uitvoering van het plan waren de meningen van ouders en jongeren minder unaniem. De tevredenheid hierover was het grootst bij ouders en jongeren die zelf een plan hadden gemaakt. Ook waren zij het meest tevreden over de hulp van professionals en het netwerk die zij kregen bij het uitvoeren van het plan. Hulpverleners waren over het algemeen iets meer tevreden over plannen dan de ouders en jongeren. De verwachting dat het plan zou Meer regie tijdens de uitvoering van het plan lijkt positief gerelateerd aan de algehele tevredenheid over het verloop van het hulptraject. helpen was het hoogst bij plannen die na een rondetafelbijeenkomst waren gemaakt en ook de tevredenheid over de eigen regie die ouders of jongeren hadden bij de totstandkoming van het plan was voor dit type plan het hoogst. Dit is een opmerkelijke, maar niet verwonderlijke bevinding. Hulpverleners hebben bij het maken van dit type netwerkplan sowieso al de meeste regie ten opzichte van de andere soorten plannen. Daarnaast zijn de meeste hulpverleners vanuit hun ‘oude werkwijze’ gewend om zelf de meeste regie uit te oefenen. Ondanks het feit dat er sinds begin 2012 begonnen is met het werken aan de hand van netwerkplannen, wil dit niet zeggen dat alle hulpverleners dit al in dezelfde mate doen. Eerder onderzoek toonde al aan dat het werken vanuit een 21 Eigen Kracht visie veel tijd – mogelijk zelfs enkele jaren – kost. 4.3.3 Thuissituatie, zorgconsumptie, draagkracht en risicofactoren Eveneens een belangrijk doel van het onderzoek was te kijken of de situatie binnen de gezinnen een half jaar na het maken van een plan verbeterd is en of verbeteringen afhankelijk zijn van het type netwerkplan wat is opgesteld. Allereerst is de betrokken ouders, jongeren en hulpverleners gevraagd de gezinsituatie te 21 Zie ‘Vroege kracht’ Een evaluatie van de implementatie en de effecten van Eigen Kracht conferenties in het preventieve domein (Eenshuistra & Verdonk, 2013). © PI Research 2014 23 Samenvatting en conclusie beoordelen. Daarnaast is gekeken of er verbeteringen zijn opgetreden op de indicatoren zorgconsumptie, maatschappelijke participatie en risicofactoren voor de ontwikkeling van kinderen. Ook hier is gekeken of eventuele verbeteringen samen hangen met een bepaald type plan. Een half jaar na het maken van het plan zeggen de meeste geïnterviewden dat de gezinssituatie verbeterd is. Zowel ouders, jongeren als hulpverleners zeggen dat er meer rust en ruimte gekomen is en dat het netwerk meer betrokken is. Ouders en jongeren geven aan dat het netwerk meer betrokken is, dat er beter gecommuniceerd wordt en dat er duidelijker afspraken gemaakt zijn. (In het laatste geval wordt wel opgemerkt dat afspraken met het netwerk minder goed worden nagekomen na een EK-c of rondetafelbijeenkomst). Hulpverleners zeggen bovendien ook dat er meer probleeminzicht is ontstaan en dat de omgeving meer begrip toont. De zorgconsumptie is niet in alle gevallen afgenomen. Alleen bij Meer zelfregie leidt niet per definitie tot een vermindering van het aantal zorgpunten. degenen die een plan hebben gemaakt na een rondetafelbijeenkomst is het aantal zorgpunten gedaald. Dit wil echter niet per definitie zeggen dat ouders en jongeren na een rondetafelbijeenkomst minder hulp krijgen dan de andere groepen. Het kan ook zijn dat, doordat de hulpverlener meer regie houdt, de zorg efficiënter georganiseerd is of dat de hulpverlener de zorg zelf meer in handen wil hebben en andere professionals minder betrekt. Na een EK-c is het aantal zorgpunten ongeveer gelijk gebleven en na het maken van een eigen plan is het aantal zorgpunten zelfs toegenomen. In het laatste geval zien we dat er onder meer een toename is van dag- en deeltijdbehandelingen. Deze resultaten lijken te impliceren dat het krijgen van meer regie en het zelf en met het netwerk aan oplossingen werken niet in alle gevallen leidt tot het oplossen of verminderen van de problemen, zodat extra of aanvullende hulp van professionals toch nodig blijft. Voor wat betreft de psychische draagkracht zien we een ander patroon dan bij de zorgconsumptie. Bij de meeste geïnterviewden lijkt de psychische draagkracht – meer gebruik maken van het netwerk en actiever problemen aanpakken – iets toegenomen, maar dit effect lijkt hier het kleinst bij degenen die een plan hebben gemaakt na een rondetafelbijeenkomst. Hiermee lijkt er een relatie te zijn tussen de mate van zelfregie en de mate van psychische draagkracht Deze laatste bevinding laat zien dat wanneer de noodzaak om eigen regie in te zetten klein is – doordat Meer zelfregie lijkt positief gerelateerd te zijn aan psychische draagkracht. de regie min of meer in handen is van de hulpverlener – de noodzaak ook minder gevoeld wordt om gebruik te maken van het netwerk en om zelf actiever naar oplossen te gaan zoeken. Ouders en jongeren geven de hulp meer uit handen en 24 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering verkleinen daarmee mogelijk ook hun psychische draagkracht. Meer zelfregie lijkt psychische draagkracht te kunnen vergroten Tot slot is gekeken of en hoeveel risicofactoren er zijn voor de ontwikkeling van het kind en in Veel variatie in effecten op risico- en beschermende factoren, maar weinig netwerkplan-specifieke effecten. welke mate het aantal risicofactoren verminderd is een half jaar na het maken van het plan. Ondanks dat de groepen onderlinge verschillen lieten zien, waren er bij alle groepen bij aanvang verschillende factoren die geen verhoogd risico lieten zien (beschermende factoren). Daarnaast was er een groot aantal factoren dat verbetering (i.e., lager risico) liet zien, maar ook enkele factoren die een half jaar na het maken van een plan (nog steeds) een verhoogd risico lieten zien. Samengevat, zien we dat het maken en werken aan de hand van elk soort plan lijkt te leiden tot een verlaging van verschillende risicofactoren die de ontwikkeling van het kind beïnvloeden. 4.3.4 Veranderingen in het netwerkplan Het onderzoek liet ook zien dat bij het merendeel van de geïnterviewden (25 van de 30) het plan in de onderzoeksperiode van een half jaar niet was veranderd of De aanpak van het werken met netwerkplannen vergt dat regelmatig en met kortere – dan nu het geval – tussenpozen geëvalueerd wordt of meer of minder zelfregie of regie van hulpverlener nodig is. was afgesloten. Wanneer het plan wel veranderd was ging het slechts om kleine inhoudelijke aanpassingen. Dit betekent dat er relatief lang hetzelfde plan van aanpak gehanteerd wordt. Wanneer zoveel mogelijk uitgegaan wordt van de inzet van meer regie bij het gezin of het netwerk, dan zou verwacht worden dat ook vaker geëvalueerd wordt of het vergroten van de eigen regie ook tot de mogelijkheden behoort. Daarnaast zien we dat ouders en jongeren die zelf een plan hebben gemaakt voor wat de zorgconsumptie na een half jaar meer hulp of ondersteuning van een of meerdere professional(s) nodig hebben. Ook hier zouden meerdere tussentijdse evaluaties van het plan mogelijk hebben kunnen voorkomen dat (meer) hulp of ondersteuning nodig is. 4.4 Conclusie en aanbevelingen Het onderzoek levert een drietal interessante conclusies op. (1) Allereerst zien we dat het merendeel van de geïnterviewde sleutelfiguren tevreden is over de mate van eigen regie die men had bij het opstellen van het plan. Hieruit blijkt dat hulpverleners van betrokken instellingen bij de start van het hulptraject goed in staat zijn om met de ouder(s) en/of de jongere(n) afspraken omtrent de verdeling van de regie te maken. Dit geldt in ieder geval voor de ‘doe het zelf’ plannen en de plannen die naar aanleiding van een EK-c zijn gemaakt. Voor de plannen die na een rondetafelbijeenkomst zijn gemaakt is dit minder duidelijk. Alhoewel het merendeel © PI Research 2014 25 Samenvatting en conclusie van de geïnterviewde ouders, jongeren en hulpverleners zeggen tevreden te zijn over de mate van regie die men heeft gehad, schetst de relatief grote hoeveelheid plannen die na een rondetafelbijeenkomst zijn gemaakt (t.o.v. de andere soorten plannen, zie ook Par. 4.2) ook een ander beeld. In de plannen die tot stand zijn gekomen na een rondetafelbijeenkomst ligt de regie voor een groot deel of zelfs voor het grootste deel bij de hulpverlener. (2) Dit beeld past bij de ‘oude werkwijze’ van professionals om zelf zo veel mogelijk de touwtjes in handen te hebben en impliceert dat de ‘cultuuromslag’ naar meer zelfregie bij cliënt en netwerk nog niet voltooid is. Dit blijkt ook uit het gegeven dat hulpverleners relatief lang (minimaal een half jaar) aan een type plan vasthouden zonder dit te veranderen of af te sluiten. Terwijl de nieuwe aanpak naar meer zelfregie er ons inziens veel meer op gericht zou moeten zijn om regelmatig te kijken of de mate van zelfregie nog voldoet of dat de cliënt met meer of minder zelfregie dan wel professionele hulp toe kan. (3) Voor wat betreft de opbrengsten van de verschillende typen plannen kan niet een eenduidig beeld gegeven. Alhoewel de meeste geïnterviewden zeggen dat hun situatie er op vooruit gegaan is, laten meer objectieve metingen zien dat dit niet bij iedereen het geval is. Zo zien we dat bij degenen die zelf een plan hebben gemaakt het aantal zorgpunten vermeerderd is en de psychische draagkracht het meest is toegenomen. Bij degenen die een plan na een rondetafelbijeenkomst hebben gemaakt zien we het tegenovergestelde: het aantal zorgpunten is afgenomen, maar ook de psychische draagkracht is het minst toegenomen. Ten slotte, laten de risicofactoren die de ontwikkeling van het kind kunnen beïnvloeden helemaal een gevarieerd beeld zien. In zijn geheel impliceren deze gegevens dat meer zelfregie of regie door hulpverleners zoveel voordelen als nadelen oplevert. Op basis van deze conclusies zouden we de volgende aanbevelingen willen doen. Allereerst moet het werken met netwerkplannen (nog steeds) blijvend onder de aandacht gebracht worden, omdat blijkt dat de cultuuromslag naar deze nieuwe werkwijze nog niet is voltooid. Om dit te bewerkstelligen zou men kunnen denken aan de inzet van medewerkers die hier speciaal (en voor langere termijn) worden aangesteld (zgn. aandachtsfunctionarissen). Ook kan gedacht worden aan meer uitgebreide voorlichting aan en enthousiasmering van cliënten over het werken met netwerkplannen. Cliënten vinden het vaak prettig dat iemand – in geval van problemen – het heft in handen neemt en een deel van de verantwoordelijkheid overneemt. Het uitgebreider informeren over de doelen van het werken met netwerkplannen, over de voor- en nadelen van zelfregie of regie door hulpverleners en over de verschillende mogelijkheden hoe een plan vormgegeven kan worden, draagt zeker bij aan het vergroten van het verwachtingspatroon dat cliënten hebben (zie ook Par. 3.4). Daarnaast moet ook voortdurend aandacht aan de borging besteed (blijven) worden. Door te borgen wordt het werken met netwerkplannen gecontinueerd. Let hierbij 26 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering vooral op het onderhouden van de gerealiseerde stappen (door te blijven informeren, enthousiasmeren en het betrekken van nieuwe hulpverleners) en op het monitoren ten behoeve van de kwaliteitsbewaking.22 Het (meer) informeren en enthousiasmeren van cliënten – zoals eerder genoemd – hoort ook hierbij. Tot slot is het ons inziens aan te bevelen meer te documenteren en te evalueren met betrekking tot de regieverhoudingen tussen cliënt, netwerk en hulpverlener. De inhoud van de plannen is op dit gebied vaak summier en ook in de beschrijvingen van het behandelproces lijkt hier niet veel of in ieder geval te weinig aandacht aan 23 besteed te worden. Het op deze wijze monitoren levert de volgende voordelen op: Allereerst is er zo beter zicht of plannen – binnen een half jaar – aangepast kunnen worden voor wat betreft afspraken omtrent (zelf)regie (zie Par 4.3.4). Ten tweede is er op deze manier meer controle of afspraken met het netwerk nagekomen worden (zie Par. 4.3.3), waardoor efficiënter bijgestuurd kan worden. Ten derde, en dit punt hangt deels samen met het vorige punt, lijkt monitoring vooral in het geval wanneer een ‘doe-het-zelf’ plan gemaakt extra belangrijk, omdat hierdoor meer inzicht wordt verkregen in de inzet van het gezin en van het netwerk. Dit gebeurt nu niet of nauwelijks. Wanneer dit niet lukt door iemand uit het gezin of uit het netwerk, kan of moet de hulpverlener overwegen deze rol op zich te nemen. Op deze manier kan tijdig bijgestuurd worden zodat professionele hulp in deze groep in een later stadium minder vaak nodig zal zijn (zie ook Par. 3.9). Ten vierde biedt uitgebreidere monitoring meer aanknopingspunten voor (verder) onderzoek naar zorgconsumptie, draagkracht en risicofactoren voor de ontwikkeling van het kind (Zie Par. 4.3.3). Daarnaast kan dan ook meer zicht verkregen worden in eventuele verschillen in het type zorg (ambulant, dagbehandeling, residentiële behandeling of pleegzorg) dat aangeboden wordt. Tenslotte is monitoring – zoals eerder gezegd – een essentieel onderdeel om het borgingsproces te laten slagen (zie Par.4.3.4). 22 23 Zie: ‘Borgen van interventies: onderhouden en monitoren van de uitvoering.’Utrecht, Nederlands Jeugdinstituut. (Lange, de, & Chênevert, 2009). Dit is gebaseerd op de inzage van enkele (voorbeeld)plannen en op de communicatie met de betreffende instellingen. © PI Research 2014 27 © PI Research 2014 29 Bijlage A Tabellen Tabel A.1 Ontvangen hulp en zorg voor en na het maken van een netwerkplan voor het plan 6 mnd na het plan EP* EK-c* RT* EP EK-c RT (n=9) (n=13) (n=8) (n=8) (n=8) (n=5) Huisarts 2 2 3 1 - - Consultatiebureau voor opvoedvragen 2 - - 2 - - Maatschappelijk werker 1 - 1 2 2 - Medewerker MEE 4 3 1 2 - 1 Schoolarts - - - 1 - - Kinderarts 1 - - 1 - - Psycholoog/orthopedagoog 1 2 3 1 1 1 Psychiater 2 1 - 1 2 1 Sociaal psychiatrisch verpleegkundige - 1 1 - 1 1 Gezinsvoogd - 5 3 - - - Dag- en deeltijdbehandeling - 1 2 3 - - Residentiële instelling - 1 1 - 1 1 Pleegzorg - 2 1 - 3 - Bedrijfsarts - - - - - 1 Medisch specialist - 1 - 1 - 1 Verslavingszorg - 1 - - - - Schuldhulpverlening - - 1 1 - - Juridische instantie 1 1 3 - 1 - Justitiële jeugdinstelling - - - - 1 - Andere professional 1 - 1 2 - - Gebruik medicijnen - - - - - - Totaal aantal zorgpunten 15 21 21 18 12 7 Gemiddeld aantal zorgpunten 1,7 1,6 2,6 2,3 1,5 1,4 *EP = Eigen plan gemaakt, EK-c = plan gemaakt na Ek-c, RT = rondetafelbijeenkomst © PI Research 2014 plan gemaakt na 31 Bijlage A Tabellen Tabel A.2 Draagkracht (PUL) van ouders en jongeren Laag voor Autonomie Eigen plan het plan 2 - 11 1 1 Rondetafel 5 3 - Eigen plan 7 1 - 11 1 1 Rondetafel 8 - - Eigen plan 4 3 1 EK-c 4 3 1 Rondetafel 3 2 - Eigen plan 4 2 1 EK-c 6 2 - Rondetafel 4 1 - EK-c 6 mnd Autonomie na plan Sociaal Optimisme Tabel A.3 Hoog 7 EK-c Sociaal Optimisme Gemiddeld Draagkracht (PUL) van ouders en jongeren; beoordeelt door hulpverlener voor het plan Autonomie Sociaal Optimisme 32 6 mnd na het plan Eigen plan 2,4 2,7 EK-c 2,0 2,6 Rondetafel 2,3 2,7 Eigen plan 2,6 3,0 EK-c 2,4 2,9 Rondetafel 2,8 3,0 © PI Research 2014 Netwerkplannen in uitvoering Tabel A.4 Door ouders genoemde factoren die de ontwikkeling van het kind (zouden) kunnen beïnvloeden. 1 Ouders Eigen Plan 1 mnd Ouder heeft steun van omgeving Ouder is tevreden over contact met kind(eren) Ouder heeft voldoende gezinsinkomen Kind(eren) houdt/houden zich aan regels Ouder is op de hoogte van naschoolse activiteiten Ouder kent vriend(en) van kind(eren) Afspraken met hulpverlener(s) worden nagekomen Stressvolle gebeurtenissen in het gezin Zorgen over kind(eren) door ouder Zorgen over kind(eren) door omgeving Kind(eren) in aanraking met politie geweest Ouder heeft minder aandacht voor kind(eren) door eigen problemen Ouder is in staat problemen in gezin aan te pakken Ouder heeft vertrouwen in toekomst kind(eren) Vertrouwen en openheid tussen ouder en kind(eren) Steun van partner bij opvoeding 1 EK-c 6 mnd Rondetafelbijeenkomst 1 mnd 6 mnd 1 mnd 6 mnd Ja Wisselend Nee Ja Wisselend 6 2 3 - 8 2 5 1 12 2 9 2 5 1 8 2 5 1 3 9 - 3 1 1 5 - Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee Ja 5 5 5 1 7 6 6 2 5 2 6 1 6 5 9 1 2 10 2 6 1 1 6 2 7 7 1 1 4 1 3 8 2 4 1 4 Wisselend Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee 1 6 2 8 - 2 6 1 1 7 - 1 9 1 6 2 - 1 7 1 6 - 5 3 6 1 1 5 5 - Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja 7 1 8 1 4 4 - 3 5 6 2 3 5 - 13 9 3 7 5 - 8 4 4 4 4 - 7 1 6 3 4 5 - 2 3 2 3 1 4 - Nee Ja Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend 8 4 4 4 1 3 4 1 8 1 7 3 2 3 5 - 13 2 10 6 3 4 4 2 8 8 7 1 5 2 7 3 4 7 1 2 7 - 5 5 4 1 4 1 Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee N.v.t. 3 4 4 3 4 - 3 5 3 4 2 2 5 5 2 5 4 1 5 1 1 7 1 6 2 - 2 5 1 3 3 2 1 3 2 3 1 1 Beschermende factoren worden in groen weergegeven. Risicofactoren worden in rood weergegeven. © PI Research 2014 33 Bijlage A Tabellen Tabel A.5 Door hulpverleners genoemde factoren die de ontwikkeling van het kind (zouden) kunnen beïnvloeden. 1 Hulpverleners EK-c Eigen Plan 1 mnd Ouder heeft steun van omgeving Ouder is tevreden over contact met kind(eren) Ouder heeft voldoende gezinsinkomen Kind(eren) houdt/houden zich aan regels Ouder is op de hoogte van naschoolse activiteiten Ouder kent vriend(en) van kind(eren) Afspraken met hulpverlener(s) worden nagekomen Stressvolle gebeurtenissen in het gezin Zorgen over kind(eren) door ouder Zorgen over kind(eren) door omgeving Kind(eren) in aanraking met politie geweest Ouder heeft minder aandacht voor kind(eren) door eigen problemen Ouder is in staat problemen in gezin aan te pakken Ouder heeft vertrouwen in toekomst kind(eren) Vertrouwen en openheid tussen ouder en kind(eren) Steun van partner bij opvoeding 1 6 mnd 1 mnd Rondetafelbijeenkomst 6 mnd 1 mnd 6 mnd Ja Wisselend Nee Ja Wisselend 5 2 4 - 5 5 - 8 2 1 5 2 8 1 5 1 6 1 1 5 1 4 4 - Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee Ja 1 3 1 3 3 3 6 3 1 3 2 4 3 3 6 2 3 5 7 2 3 1 5 4 2 1 7 1 6 2 2 1 3 4 1 4 1 2 1 1 4 Wisselend Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee 1 6 4 1 - 5 4 1 - 1 1 8 1 8 2 1 1 7 1 6 1 1 4 6 1 1 6 - 1 4 1 4 3 1 Ja Nee Ja Nee Ja Nee Ja 6 1 4 3 3 3 - 3 2 5 5 - 11 7 2 5 4 - 5 3 4 5 3 4 - 7 1 3 3 4 2 - 2 3 2 3 1 3 - Nee Ja Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend 7 3 3 2 2 4 5 1 5 1 4 5 1 2 10 10 1 5 1 5 4 2 8 3 4 6 1 1 6 - 6 1 5 4 1 3 2 2 4 2 3 3 2 4 - Nee Ja Wisselend Nee Ja Wisselend Nee N.v.t. 1 4 1 2 2 1 4 1 2 4 1 3 2 - 3 6 1 3 4 5 2 2 5 1 2 1 3 - 4 6 2 2 1 3 1 1 3 1 2 1 2 Beschermende factoren worden in groen weergegeven. Risicofactoren worden in rood weergegeven. 34 © PI Research 2014
© Copyright 2024 ExpyDoc