Rapporteren als hoeksteen van een betere veiligheidscultuur?

Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Rapporteren als hoeksteen van
een betere veiligheidscultuur?
Zorginspectie
11 december 2014
Dr. Hugo M. F. Marynissen, DBA
Rapporteren?
§  Middel of doel?
§  Intern:
§  Middel = om onderliggende processen te verbeteren
§  Doel = veiligheidscultuur
§  Extern:
§  Middel = om vertrouwen en geloofwaardigheid te
bekomen en te behouden
§  Doel = een betere veiligheidscultuur leidt tot een betere
zorg voor de patiënten
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Rapporteren leidt niet automatisch tot
veilig(er) gedrag in uw zorginstelling.
Rapportering kan wel een dynamiek op
gang brengen die een mentaliteit
wijzigt.
Elk individu hier in de zaal…
…heeft een beroepsfierheid,
…wil oprecht zijn/haar job goed en professioneel
uitvoeren,
… leert wat wel en niet veilig is door zijn/haar job
uit te oefenen,
… kan maar ten volle functioneren als zij/hij
vertrouwen geniet.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Casus: Mevr. X in hospitaal AZY
§  Mevr. X is 89, doorverwezen door huisarts met het
vermoeden van een recente maagbloeding
§  Na onderzoek beslist de behandelend geneesheer een
linker coloscopie te laten uitvoeren
§  Daarvoor worden 2 lavementen toegediend
§  Daarbij verwondt een jonge verpleegster Mevr. X met een
inwendige bloeding en een necrose van ongeveer 4 cm
diameter tot gevolg
§  De opmerkingen van Mevr. X over pijn worden genegeerd
§  Mevr. X verblijft nog 4 dagen in het ziekenhuis, maar naar
de wonde wordt niet omgekeken, laat staan verzorgd
Casus: Mevr. X in hospitaal AZY
§  Eenmaal thuis merken zowel de huisarts als
de thuisverpleging de ernstige wonde op
§  Ze adviseren Mevr. X om dit te melden aan de
ombudsdienst van het ziekenhuis
§  De ombudsvrouw maakt nota van de
verzuchtingen van Mevr. X en legt deze voor
aan de betrokken artsen en verpleegkundigen
§  …
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Casus: Scenario 1 in Hospitaal AZY
Dokter A:
§  Linker coloscopie en 2 lavementen kloppen.
§  Mevr. X heeft enkel gezegd dat het eerste lavement pijnlijk was,
§  Bij de linker coloscopie, waarbij eerst een PPA wordt uitgevoerd,
werd niets abnormaals opgemerkt (geen wonde,...).
§  Patiënte sprak tijdens het weekend niet meer over pijn
§  Vanaf maandag was Dr. B zaalarts tot moment van ontslag.
§  Blijkbaar is er op maandag nog een CT abdomen uitgevoerd
waarbij ook een rectale sonde is geplaatst voor toedienen rectaal
contrast.
§  Op CT wordt ook niets vermeld van een verwikkeling anaal
§  Misschien nog eens laten nakijken door radioloog?
Radioloog:
Mevr. X heeft mij hierover niet gerapporteerd. In mijn
dossier kan ik ook niets terugvinden over een
mogelijke anale wonde.
Dokter B:
Er is in die drie dagen dat ze nog gehospitaliseerd
was NOOIT iets gezegd over anale pijn bij mijn
weten. Het contact met Mevr. X was zelfs zeer
positief en onderhoudend.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Hoofdverpleegkundige:
§  Navraag gedaan bij de verpleging.
§  Geen idee wie eerste lavement toediende
§  Verpleegster die het 2de lavement toediende zegt dat de
patiënte gespannen was (omdat het eerste lavement veel pijn
had gedaan)
§  Verpleegster zag wel wat bloed zag aan haar aars.
§  Dit is niet abnormaal aangezien haar klacht anaal bloedverlies
was, en zij hiervoor ook dat onderzoek nodig had.
§  Bij de briefing is nooit iets speciaals gemeld dat patiënte bleef
klagen van pijn thv de aars.
§  Ik loop met de dokter mee, en kan mij hier niets van herinneren
§  Ook in mijn nota’s vond ik hier niets van terug.
Casus: Scenario 2 in Hospitaal AZY
§  Dokter A roept alle betrokkenen
samen (Hoofdverpleegkundige afdeling, verpleegsters,
Dokter B, Radioloog, verantwoordelijke kwaliteit, hoofd
verpleging, …)
§  Dokter A stelt de volgende vragen:
§  Hoe komt het dat we de klacht van Mevr. X niet gedetecteerd
hebben?
§  Hoe is dit incident kunnen gebeuren?
§  Wat moeten we ondernemen om dit in de toekomst te
voorkomen?
§  Hoe kunnen we Mevr. X nu best verder helpen?
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Kernvragen
§  Bij welk scenario zal er openheid ontstaan om
te leren?
§  Bij welk scenario zal er effectief iets
veranderen in dit ziekenhuis?
§  Bij welk scenario zal (de familie van) Mevr. X
mogelijks naar de pers stappen?
§  Welk scenario zal een positief effect hebben
op de reputatie van het ziekenhuis?
§ Rapporteren als hoeksteen
van een betere
veiligheidscultuur?
§ So what?
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Veiligheidscultuur
Veiligheidscultuur
Een “goede veiligheidscultuur” is
§  Waar managers op alle niveaus sterk begaan zijn met veiligheid;
§  Waar het personeel zich positief uit ten overstaande van het
veiligheidssysteem in de organisatie;
§  Waar iedereen risico-aversief is;
§  Waar er geen druk is om de winst te maximaliseren ten koste van
de veiligheid;
§  Waar zowel werknemers als leidinggevenden hoog gekwalificeerd
en competent zijn.
Bron: Antonsen (2009; p. 17) “Safety culture: Theory, method and
improvement”, Ashgate, UK.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Veiligheidscultuur
§  Menselijke fout of technische fout?
§  (Bijna) ongevallen zijn signalen die vaak fout
worden geïnterpreteerd (Conklin, 2012)
§  Elke organisatie maakt op een dag een
accident mee (“Normal Accident Theory” – Perrow, 1999),
§  Maar ze kunnen wel voorkomen of uitgesteld
worden (“High Reliability Theory” – Weick & Sutcliffe, 2007),
Veiligheidscultuur
Een “betrouwbare” organisatie hanteert vijf principes:
§  Anticiperen:
§  Voortdurende focus op fouten en bijna fouten
§  Weigeren om te simplificeren
§  Gevoelig blijven voor alle processen in de organisatie
§  Beheersen:
§  Begaan zijn met veerkracht
§  Eerbied en respect voor expertise
Bron: Weick & Sutcliffe (2007) “Managing the unexpected: Resilient
performance in an age of uncertainty”. Jossey Bass, San Francisco, CA.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Betere veiligheidscultuur
Een vernieuwende kijk
§  Oude kijk: human error
§  Om iets aan ongevallen te doen, moeten we mensen
berispen, schorsen, straffen, of veranderen
§  Meer regels en procedures
§  Wie kunnen we de schuld geven?
§  Nieuwe kijk: systems view
§  Menselijke fouten zijn symptomen, geen oorzaak
§  Een menselijke fout is het gevolg van een probleem dieper in
de organisationele systemen
§  Om het op te lossen moeten we het systeem veranderen
§  Wat kunnen we de schuld geven?
Bron: Dekker (2012) “Just culture. Balancing safety and accountability”.
Ashgate, Hampshire, UK.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Een vernieuwende kijk
§  We gaan er van uit dat we resultaten kunnen
boeken d.m.v. lineaire processen zoals zenden
van informatie
§  Alleen, mensen denken en handelen niet
rechtlijnig!
§  We zijn “fouten-makende-machines” (Conklin, 2012)
§  We maken meer dan 10 fouten
§  … per uur!
Een vernieuwende kijk
Hoe het nu is
Hoe het zou moeten zijn
Je bent voldoende getraind
Je bent een mens
en
en
Als je zou handelen zoals in de
Mensen maken fouten
training zou je geen fouten
dus
maken
Laten we kijken hoe het komt
dus
dat het systeem de fout toeliet
Je moet gestraft worden!
en het systeem verbeteren!
…
…
We verscherpen de procedures
We leren uit (bijna) fouten
Dit houden we intern!
We rapporteren en leren!
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Hoeksteen
Kennis verandert geen gedrag (Kurt
Lewin, 1936)
Voorwaarde voor het veranderen
van gedrag is dat we eerst een
andere mindset aanmeten (Marynissen,
2013)
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Welke hoeksteen?
§  Wat is het verschil tussen verantwoordelijk
voelen en aansprakelijk zijn?
§  Is het niet zo dat we pas iets beschouwen als
fout als er (menselijke) schade is?
§  Leidt het niet volgen van procedures
automatisch tot fouten?
§  Zijn successen niet vaak het resultaat van het
niet volgen van procedures?
Het probleem met communicatie
§  Communicatie leidt niet tot aangepast gedrag
§  Verschil tussen
§  Uitwisselen van informatie
§  Interactie tussen twee of meer personen
§  Interactie leidt tot het bijstellen van een mentaliteit
§  Cultuurwijziging door betrokkenheid
§  Betrokkenheid leidt tot bijstellen mentale kader(s)
§  Werkt zowel op individueel, groeps-, organisatie- als
maatschappelijk niveau
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Rapporteren
Het goede nieuws
Rapportering als interactief proces leidt tot…
§  Verbetering veiligheidscultuur
§  Lerende organisatie
§  Betere moraal
§  Grotere betrokkenheid bij de organisatie
§  Job tevredenheid
§  Bereidheid om extra inspanningen te leveren
(ook buiten de dagdagelijkse job)
Bronnen: Cohen-Charash et al., 2001; Conquitt et al., 2001; Pellegrino, 2004;
Dekker, 2006; Conklin, 2012; Dekker, 2012.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Het minder goede nieuws
Het rapporteren binnen het “oude denken” kan leiden
tot…
§  Juridisering en “indekking”
§  Defensieve geneeskunde (meer testen om zich in te
dekken)
§  Stigmatiseren en veroordelen
§  “Corrigerende opleidingen”
§  “Omerta”
§  Macht om te bepalen wie fouten maakt (en wie niet)
§  Verwaarlozing second victim(s)
Bronnen: Cohen, 2002; Sharpe, 2003; Berlinger, 2005; Conklin, 2012; Dekker,
2012.
Stealing Thunder
§  Wie zelf als eerste naar buiten komt met
‘slecht’ nieuws behoudt vertrouwen en
geloofwaardigheid (Arpan & Pompper, 2003; Dolnik et al.,
2003; Arpan & Roskos-Ewoldsen, 2005; Fennis, 2007; Keijsers,
2007; Marynissen et al., 2010)
§  Emotionele framing beperkt reputatieschade
(Coombs & Holladay, 2002; Cho & Gower, 2006; Fagley et al.,
2009; Van Langenhove, 2014)
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
So what?
Omgaan met (bijna) incidenten
Werknemers werken maar zo veilig als nodig,
zonder daarbij overdreven veilig te zijn…
Omdat ze alleen maar hun job willen doen!
Werknemers veroorzaken geen incidenten,
Ze raken onbewust een trigger die in de
organisatie lag te wachten tot dit zou gebeuren.
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
De cruciale vraag is dus:
Waarom rapporteren als wij er toch
niets aan kunnen verhelpen?
Omdat we kunnen leren uit fouten.
Kijk dus niet naar wie de fout, maakte, maar wel
naar welke menselijke én technische
omstandigheden tot deze fout leidde.
(Bijna) fouten reiken ons data aan over
zwakheden in het systeem
… we moeten ze alleen willen zien!
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Iedereen die betrokken is bij het
probleem
Moet ook betrokken zijn bij de
oplossing!
Twee praktijkvoorbeeld
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Sentara Hampton Roads Hospital
(Virginia, US)
§  Ontstaan door fusies van aantal plaatselijke ziekenhuizen
§  11 ziekenhuizen; 2.580 bedden; 3.825 artsen
§  13 woonzorgcentra
§  26.000+ werknemers
§  $4,7 miljard totale omzet
§  2003: slechte reputatie
§  +/-50 “serious events” per maand
§  Geen safety culture
Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014
Sentara Hampton Roads Hospital
(Virginia, US)
In 2004: invoering ‘safety culture’ programma:
§  Interne rapportering van incidenten en bijna-incidenten
§  Werkgroep die op zoek ging naar verbetering van
werkprocessen
§  Invoering van High-Reliability principes:
§  Voortdurende focus op fouten en bijna fouten
§  Weigeren om te simplificeren
§  Gevoelig blijven voor alle processen in de organisatie
§  Begaan zijn met veerkracht
§  Eerbied en respect voor expertise
Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Sentara Hampton Roads Hospital
(Virginia, US)
Tien jaar later…
§  358 minder gevallen van door hospitaal veroorzaakte infecties
(HAIs) op drie jaar (2011 – 2013)
§  77% vastgestelde vermindering van ernstige risicosituaties
§  $4,6 miljoen minder claims en schadevergoeding door
rechtszaken over drie jaar
§  17% minder schadevergoeding voor eigen werknemers per
jaar
§  Hogere ranking van het hospitaal binnen het Medicare Star
Ranking system
§  Totale besparing: 7.516.375 US$ per jaar
Bron: Gary Yates & Jim Hinton, 2014
§  In 2002: Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, US
§  Na fusie twee UZ’s: organisatorische en financiële puinhoop
§  Financiële verliezen
§  Verlies patiënten
§  Behoud twee culturen
§  CEO Paul Levy besliste om elk kwartaal publiek te rapporteren over
de gemaakte medische fouten.
§  Intern fel protest
§  Initieel veel publieke belangstelling
§  Publieke perceptie: een teken van openheid en een bewijs dat het
ziekenhuis streefde naar verbetering
§  2006: Financieel weer gezond, meer patiënten, overleg en
vertrouwen tussen personeel van beide ziekenhuizen
Bron: Heifetz, Grashow & Linsky (HBR,2009)
©2014 – H. Marynissen – pm.be
Lezing Zorginspectie
11 december 2014
Conclusies
§  Het gaat niet louter om rapporteren, het gaat om
continue verbetering van eigen processen
§  Communiceren van fouten én wat je er mee gaat
doen leidt tot meer vertrouwen en
geloofwaardigheid
§  Verandering van mentaliteit (intern én extern) heeft
tijd nodig!
§  Aandachtspunt voor Zorginspectie is regulering
§  Cfr. “Air Law” (Art. 12-24) in Noorwegen past principes van
het nieuwe denken toe
§  Focus op het systeem niet op de persoon
See You Next Time...
Be safe, have fun, and
change the world.
Dr. Hugo M. F. Marynissen, DBA
[email protected]
@hmarynissen
©2014 – H. Marynissen – pm.be

Download Report