AANMELDINGSFORMULIER PONYSTAL HENGELO

AANMELDINGSFORMULIER PONYSTAL HENGELO
(per persoon één aanmeldingsformulier invullen)
Achternaam + voorletters ………………………………………
Ges
: man / vrouw
Roepnaam
……………………………………………
Lengte
: …………… cm
Geboortedatum
…………………………………………
Lidmaatschap : aspirant / lid
Adres
……………………………………………
Er
Postcode + woonplaats
……………………………………………
Telefoonnummer
……………………………………………
E-mailadres
……………………………………………
IBAN nr
: ja / nee
……………………………………………
* Indien ingevuld, ontvangt u op dit e-mailadres een bevestiging van uw inschrijving en de eventuele wachttijd.
Ondergetekende:
Achternaam + voorletters
Adres
:
: ……………………………………………
……………………………………………
Postcode + woonplaats
: ……………………………………………
Telefoonnummer
: ……………………………………………
is bereid om, in overleg, als vrijwilliger enkele keren per jaar beschikbaar te zijn voor activiteiten, zoals
kantinediensten en/of klussen in en rondom de manege.
Ondergetekende verklaart:
 bovenstaande gegevens correct te hebben ingevuld en machtigt Ponystal Hengelo om éénmalig het
verschuldigde inschrijfgeld (Euro 20,-- per persoon), te incasseren en geeft Ponystal Hengelo toestemming
de maandelijkse contributie middels automatische incasso te innen (aan het begin van iedere maand).
 akkoord te z ijn met de inhoud van het "Informatieb lad behor end bi j het aanmel dingsformulier Ponystal
Hengelo".
Aanmeldingsdatum
: …………………………………
Handtekening:
Niet in te vullen door aanmeld(st)er:
Datum introductieavond
:
Start 1e les / betaling contributie met ingang van
……………………………………………
: ……………………………………………
Dit formulier a.u.b. opsturen naar:
Ponystal Hengelo
Zuidelijke Havenweg 30
7554 RR Hengelo
Vereniging Ponystal Hengelo
Zuidelijke Havenweg 30 - 7554 RR Hengelo - 7550 AV Hengelo
IBAN rekeningnummer: NL79RABO0309455308 – K.v.K. nr.: 40073047
Website: www.ponystalhengelo.nl ……………………………………
(bij jeugdleden één van de ouders / verzorgers)

Download Report