Aanmeldingsformulier Limburgse Bedevaart 2014 Vliegtuig / Bus

Aanmeldingsformulier Limburgse Bedevaart 2014
Vliegtuig / Bus
trein zie ommezijde
Per deelnemer één formulier invullen
Wenst in zelfde vliegtuig/bus te zitten als: (naam+woonplaats)
Aankruisen wat van toepassing is.
Wenst hotel te delen met: (naam+woonplaats)
Achternaam
(bij gehuwde vrouw tevens hieronder eigen familienaam invullen)
Familienaam vrouw
Wenst kamer te delen met: (naam+woonplaats)
Voorletters man
vrouw
priester
In te vullen door iedere deelnemer:
Eerste voornaam paspoort
(voluit)
Bent u ziek of gehandicapt?
ja
nee
Indien Ja, dan sturen we een formulier voor medische inlichtingen.
Adres
Gebruikt u zuurstof?
l/min janee
Kunt u goed lopen?
ja
nee
Bent u in staat enige treden te lopen?
ja
nee
Bent u 100% afhankelijk van een rolstoel?
ja
nee
Bent u in staat (met hulp) in een bus te stappen? ja
nee
Heeft u hulp nodig?
ja
nee
Indien u in een hotel verblijft, dient u zelf voor deze hulp te zorgen.
Bent u eerder meegeweest?
ja
nee
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
GSM-nummer
Geboortedatum
Zorgverzekeraar/Polisnr.
Gewenst vervoer in Lourdes:
Eigen rolstoel
Leenrolstoel
(alleen opvouwbare rolstoelen kunnen worden meegenomen)
Rollator
Leenrollator
Lopend
(Elektrische rolstoel kan helaas niet worden meegenomen
in bus en/of vliegtuig)
VERVOER PER VLIEGTUIG
Opstapplaats Eindhoven Airport
Zesdaagse vliegreis
31 mei t/m 5 juni
3 t/m 8 september
18 t/m 23 september Accueil
€815 (niet 18 t/m 23 september)
Zorghotel
€875 (alleen van 18 t/m 23 september)
Hotelklasse A
€875
Hotelklasse B
€815
Eenpersoonskamer A-klasse € 170 (alleen hotelpelgrims)
Eenpersoonskamer B-klasse € 160 (alleen hotelpelgrims)
Heeft u op de luchthaven een leenrolstoel nodig
ja
nee
Gewenst hotel:
In geval van nood contact opnemen met:
s.v.p. naam en telefoonnummer vermelden
Ik wil graag een vrijwillige bijdrage geven aan
een reis voor de zieken t.w.v. €
Ondergetekende heeft kennis genomen van de informatie uit
de brochure 2014.
Datum:
Handtekening:
VERVOER PER BUS
9-daagse busreis
29 mei t/m 6 juni
1 t/m 9 september
16 t/m 24 september
Hotelklasse B (hotelkeuze niet mogelijk)
Eenpersoonskamer (zeer beperkt aanwezig)
Opstapplaats
Eindhoven
Weert
€ 800
€ 210
Maastricht
8-daagse busreis (nachtbus, opstapplaats Maastricht)
30 mei t/m 6 juni
2 t/m 9 september
Hotelklasse B (hotelkeuze niet mogelijk)
Eenpersoonskamer
€ 615
€ 160
Ingevuld formulier terugsturen naar:
Bureau Limburgse Bedevaarten
Raadhuisplein 1
6226 GN Maastricht
Tel 043 - 321 57 15
Fax 043 - 321 48 23
E-mail [email protected]
www.bedevaarten.com
Aanmeldingsformulier Limburgse Bedevaart 2014
Trein
vliegtuig en bus zie ommezijde
In te vullen door iedere deelnemer:
Per deelnemer één formulier invullen
Aankruisen wat van toepassing is.
Bent u ziek of gehandicapt?
ja
nee
Indien Ja, dan sturen we een formulier voor medische inlichtingen.
Achternaam
(bij gehuwde vrouw tevens hieronder eigen familienaam invullen)
Familienaam vrouw
Voorletters man
vrouw
priester
Eerste voornaam paspoort
(voluit)
Adres
Gebruikt u zuurstof?
l/min janee
Kunt u goed lopen?
ja
nee
Bent u in staat enige treden te lopen?
ja
nee
Bent u in staat (met hulp) in een bus te stappen? ja
nee
Bent u voor 100% afhankelijk van uw rolstoel? ja
nee
Heeft u hulp nodig?
ja
nee
Indien u in een hotel verblijft, dient u zelf voor deze hulp te zorgen.
Bent u eerder meegeweest?
ja
nee
Postcode
Gewenst vervoer in Lourdes:
Woonplaats
Telefoonnummer
GSM-nummer
Geboortedatum
Zorgverzekeraar/Polisnr.
Data
30 mei t/m 6 juni
2 t/m 9 september
Brancard
Eigen rolstoel
Leenrolstoel
(alleen opvouwbare rolstoelen kunnen worden meegenomen)
Elektrische rolstoel
(uitsluitend mee te nemen met onze schriftelijke toestemming)
Rollator
Leenrollator
Lopend
In geval van nood contact opnemen met:
s.v.p. naam en telefoonnummer vermelden
Opstapplaats: Maastricht
Opstapplaats: Maastricht
Tarieven
Accueil
€ 795
Hotelklasse A
€ 855
Hotelklasse B
€ 795
Eenpersoonskamer A-klasse € 170 (alleen hotelpelgrims)
Eenpersoonskamer B-klasse € 160 (alleen hotelpelgrims)
Wenst coupé te delen met: (naam+woonplaats)
Ik wil graag een vrijwillige bijdrage geven aan
een reis voor de zieken t.w.v. €
Ondergetekende heeft kennis genomen van de informatie uit
de brochure 2014.
Datum:
Handtekening:
Gewenst hotel:
Wenst hotel te delen met: (naam+woonplaats)
Wenst kamer te delen met: (naam+woonplaats)
Ingevuld formulier terugsturen naar:
Bureau Limburgse Bedevaarten
Raadhuisplein 1
6226 GN Maastricht
Tel 043 - 321 57 15
Fax 043 - 321 48 23
E-mail [email protected]
www.bedevaarten.com

Download Report