Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld

Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld
Inschrijfformulier
Achternaam kind
:
jongen/meisje
Naam kind
:
geboortedatum:
Adres
:
Postcode en woonplaats :
Telefoon privé
:
Telefoon mobiel
:
Telefoon in noodgevallen:
Naam vader
:
Werkgever
:
Naam moeder
:
Werkgever
:
____________
Emailadres
:
(waar facturen en nieuwsbrieven naar gezonden kunnen worden)
Namen oudere broer(s)/zus(sen) :
Namen jongere broer(s)/zus(sen) :
Naam huisarts
:
Telefoon:
Volgt uw kind het reguliere vaccinatieprogramma?:
ja/nee
Zijn er verder nog bijzonderheden die voor de opvang van uw peuter van belang zijn,
b.v. medicijngebruik, handicap?
Na ontvangst van het formulier wordt uw kind op de wachtlijst geplaatst. Het inschrijfgeld wordt met
de eerste ouderbijdrage in rekening gebracht. Zodra uw kind voor plaatsing in aanmerking komt wordt
contact met u opgenomen en krijgt u een schriftelijke bevestiging van de plaatsing.
Voor informatie over planning en plaatsing is Aaltje Leeuwinga te bereiken op dinsdagmorgen en
woensdagmorgen van 9.00 – 12.00 uur, tel. 0592-675534 ([email protected])
Graag het hele inschrijfformulier ingevuld en ondertekend sturen naar:
Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld, Postbus 149, 9300 AC Roden
Aanmelding en Plaatsing
F.1.1.4.4.
Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld
KOVA
december 2014
Hieronder kunt u aankruisen voor welke locatie u uw kind inschrijft en wat uw voorkeursdagdelen zijn
’t Molentje, Generaal v d Boschweg 6, 9341 AC Veenhuizen
O maandagmorgen/donderdagmorgen
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
De Kleurdoos, Giezenstraat 3, 9305 TG Roderesch
O dinsdagmorgen/donderdagmorgen
Het Hummelhonk, Esweg 2a, 9321 BN Peize
O maandagmorgen/donderdagmiddag
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
O maandagmiddag/donderdagmorgen
De Kleine Vlieger, Groene Zoom 6-8, 9301 SJ Roden
O maandagmorgen/donderdagmiddag
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
O maandagmiddag/donderdagmorgen
O woensdagmorgen*
De Vlinder, Groene Zoom 6-8, 9301 SJ Roden
O maandagmorgen/donderdagmorgen
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
O woensdagmorgen*
‘t Drempeltje, Roderweg 86, 9311 PB Nieuw-Roden (VVE-locatie)
O maandagmorgen/woensdagmorgen
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
O maandagmiddag/donderdagmorgen
O dinsdagmiddag/donderdagmiddag
’t Clubje, Esweg 2a, 9321 BN Peize (per augustus 2014 verhuizing van Altena naar Peize)
O dinsdagmorgen/donderdagmorgen
De Hummelkoel, Brink 1, 9331 AA Norg (VVE-locatie)
O maandagmorgen/woensdagmorgen
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
O maandagmiddag/donderdagmorgen
Per 1 september 2012 is peuterspeelzaal De Boskabouters uit Een samengevoegd met de
maandagmiddag/donderdagmorgengroep van peuterspeelzaal De Hummelkoel in Norg.
Dreumes, Hoofdstraat 21, 9315 PA Roderwolde
O dinsdagmorgen/vrijdagmorgen
* Woensdagmorgen voor de peuters die 1 dagdeel of 3 dagdelen willen komen naast één van de
andere dagdeelcombinaties; zowel mogelijk in De Kleine Vlieger als De Vlinder in Roden, mits er
ruimte is.
Aanmelding en Plaatsing
F.1.1.4.4.
Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld
KOVA
december 2014
Doorlopende machtiging
SEPA
Naam:
Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld
Adres:
Postbus 149
Postcode:
9300 AC
Woonplaats: RODEN
Land:
Nederland Incassant ID: NL94ZZZ040766690000
Kenmerk machtiging:
…………………………………………
________________________________________________________________________________________
Door ondertekening van dit formulier geeft u toestemming om Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld doorlopende
incasso-opdrachten te sturen naar uw bank om een bedrag van uw rekening af te schrijven wegens peuterspeelzaalopvang
en uw bank om doorlopend een bedrag van uw rekening af te schrijven overeenkomstig de opdracht van Stichting
Peuterspeelzalen in Noordenveld.
Als u het niet eens bent met deze afschrijving, kunt u deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen acht weken na afschrijving
contact op met uw bank. Vraag uw bank naar de voorwaarden.
________________________________________________________________________________________
Naam
Adres
: …………………………………………………………………………….
: ……………………………………………..…….………………………..
Postcode
: ……………………. Woonplaats: …….………………………………..
Land
: …………………………………………………………………………….
Rekeningnummer (IBAN) : ……………………………………………….…………………………….
Plaats en datum:
Handtekening:
…………………………………………
………………………………………………
De gemeenteraad van Noordenveld heeft in de vergadering van 30 juni 2010 besloten dat kinderen van
ouders met een laag inkomen ook gebruik kunnen maken van de peuterspeelzaal. Vanaf 1 augustus
2010 betalen minder draagkrachtige ouders een bijdrage van € 5,00 per maand voor 2 dagdelen.
De verlaging geldt voor ouders die in aanmerking komen voor een gehele of gedeeltelijk kwijtschelding
van de gemeentelijke belastingen.
Via dit inschrijfformulier kunt u aangeven of u in aanmerking komt voor een verlaging. U hoeft dus
niet uw inkomen te vermelden.
0 ja, ik kom voor deze regeling in aanmerking (graag aankruisen indien dit voor u van toepassing is).
Deze gegevens zullen worden gecontroleerd bij de gemeente.
0 nee, is voor mij niet van toepassing
Ondergetekende gaat akkoord met de plaatsingsvoorwaarden zoals vermeld in de informatiegids.
Handtekening
Datum
Met deze inschrijving geeft u toestemming aan de SPiN deze gegevens in het kader van de subsidiering
ter beschikking te stellen aan de gemeente Noordenveld.
Indien u in aanmerking voor gehele of gedeeltelijke kwijtschelding van de gemeentelijke belasting
komt, geeft u hierbij toestemming aan de SPiN deze gegevens te controleren bij de gemeente
Noordenveld.
Aanmelding en Plaatsing
F.1.1.4.4.
Stichting Peuterspeelzalen in Noordenveld
KOVA
december 2014

Download Report