DECONTAMINATIE- en SCHOONVERKLARING Ter bescherming van ons personeel is het noodzakelijk dat alle apparatuur en/of onderdelen en toebehoren vrij is van biologische, chemische of radioactieve besmetting. Wij kunnen alleen apparatuur en/of onderdelen en toebehoren accepteren die: • • • Geheel zijn schoongemaakt én ONTSMET. Vrij is van alle zichtbare verontreiniging. Voorzien is van deze decontaminatie verklaring, ingevuld en ondertekend door een bevoegd persoon. Wij stellen uw medewerking voor het garanderen van een veilige en risicoloze werkplek op prijs. A. Beschrijving van de apparatuur of onderdelen Merk / Beschrijving : Serienummer : B. Probleemomschrijving/storingsmelding Beschrijving : C. Besmetting De apparatuur is gebruikt met: a) 333333333333333333333333333333333333333333 b) 333333333333333333333333333333333333333333 c) 333333333333333333333333333333333333333333 (Wilt u hier exact de biologische, chemische of radioactieve besmetting specificeren). D. Schoonmaak En het is schoongemaakt en ontsmet met behulp van: a) 333333333333333333333333333333333333333333 b) 333333333333333333333333333333333333333333 □ 70% ethanol (in het geval van biologische substanties) (Wilt u hier de schoonmaak en ontsmetting procedure/methode beschrijven). Versie 2011.3 FO BSA 003 uitgegeven 07-07-2014 E. Verklaring Hiermee bevestigen wij dat alle informatie in deze verklaring volledig en juist is. De apparatuur en de onderdelen zijn adequaat ontsmet en schoongemaakt. Er zijn geen biologische, chemische of radioactieve restanten aanwezig, die een gevaar opleveren voor de veiligheid of gezondheid van de persoon die met de apparatuur of onderdelen werkt. Bedrijfsnaam: Tel. nummer: Adres: Faxnummer: Plaats: E-mail adres: Contactpersoon: Functie: □ vooraf prijsopgaaf Uw opdrachtnummer : Datum: Handtekening: Verzendadres : BOOM B.V. t.a.v. de service-afdeling Rabroekenweg 20 7942 JE Meppel the Netherlands Versie 2011.3 FO BSA 003 uitgegeven 07-07-2014