Zelf Postbus 600 1800 AP Alkmaar T 072 - 5180 160 [email protected] www.zelf.nl Zelf schade-aangifteformulier Wonen Het is belangrijk dat je de 2 pagina’s volledig en naar waarheid invult. Houd er rekening mee dat we je claim onderzoeken en dat hierdoor de schadeuitkering even op zich kan laten wachten. Dit onderzoek doen we bij alle schadeclaims die we binnenkrijgen om verzekeringsfraude te verkleinen. Uiteindelijk heb je hier zelf ook baat bij: want hoe minder fraude, hoe kleiner de kans op een premieverhoging. 1. Gegevens contractant Polisnummer :_ ___________________________________________________________________________________ Relatienummer :_ ___________________________________________________________________________________ Naam: ______________________________________________________________________ Telefoonnummer : ___________________________________Mobielnummer: m v ______________________________ E-mailadres:_ ___________________________________________________________________________________ Geboortedatum : ___________________________________ IBAN: _________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 2. Soort verzekering Inboedel Woonhuis Glas ____________________________________________________________________________________________________________ 3. Algemene vragen (altijd beantwoorden) Is de schade al aan ons gemeld? Zo ja, wanneer en aan wie? Schadedatum Ja Nee :_ ___________________________________________________________________________________ :_ _____________________________________ Tijdstip: Thuis ___________________________________ Locatie Indien elders, welk adres? :_ ___________________________________________________________________________________ Elders Door wie werd de schade veroorzaakt? :_ ___________________________________________________________________________________ (naam, adres en geboortedatum) _ Zijn er medeschuldigen? Zo ja, naam, adres en geboortedatum ___________________________________________________________________________________ Ja Nee :_ ___________________________________________________________________________________ Heb je naast deze verzekering een andere verzekering waarop dit mogelijk verzekerd is? Nee Ja, op mijn :_ ___________________________________________________________________________________ Naam maatschappij : ___________________________________Polisnummer: ______________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ 4. Omschrijving gebeurtenis Beschrijf wat er is gebeurd waardoor er schade is ontstaan: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Beschrijf de schade: __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ Politie ingeschakeld? (verplicht bij diefstal) Nee Ja (kopie aangifte bijvoegen) (zo nodig een situatieschets en/of toelichting op een los blad bijvoegen) ____________________________________________________________________________________________________________ Vergeet niet de volgende pagina in te vullen! Zelf is een handelsnaam van Reaal Schadeverzekeringen N.V., gevestigd te Zoetermeer • K.v.K. 37010992 IBAN NL95ABNA0492529833 Zelf is een handelsnaam van Proteq Levensverzekeringen N.V., gevestigd te Alkmaar • K.v.K. 37056151 IBAN NL12ABNA0230132650 ____________________________________________________________________________________________________________ 5. Gegevens beschadigde en/of vermiste voorwerpen (merk, type en naam) Merk en type Bouwjaar Aankoopdatum Aankoopbedrag € € € € Schatting v/d schade € € € € Indien aanwezig originele rekening(en) c.q. kopie bankafschrift bijsluiten. ____________________________________________________________________________________________________________ 6. Gegevens apparatuur (beantwoorden bij schade aan bv gsm, tablet, laptop) Omschrijving apparaat :_ ___________________________________________________________________________________ Serienummer :_ ___________________________________________________________________________________ Imei-code :_ ___________________________________________________________________________________ Ontgrendelingscode :_ _____________________________________________________________ Voor het laatst gebruikt op (datum) :_ _____________________________________ Tijdstip: Door wie gekocht (naam, adres) :_ ___________________________________________________________________________________ niet beveiligd ___________________________________ Onderdeel van een abonnement Nee Ja (kopie abonnement bijvoegen) ____________________________________________________________________________________________________________ 7.Glas Maat Enkel glas Dubbel glas Schatting v/d schade € € € ____________________________________________________________________________________________________________ Toelichting op de schade __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Opsturen goederen en eigendomsoverdracht Wanneer je apparatuur beschadigd is en de specialist heeft vastgesteld dat herstel niet meer mogelijk is, of dat de kosten van herstel hoger zijn dan de waarde, dan vragen wij je de apparatuur en toebehoren naar ons op te sturen. Door ondertekening van dit schade-aangifteformulier ga je ermee akkoord dat Zelf eigenaar wordt van je apparatuur wanneer de waarde is uitgekeerd. ____________________________________________________________________________________________________________ Ondergetekende verklaart: - vorenstaande vragen en opgaven naar beste weten, juist en overeenkomstig de waarheid te hebben beantwoord en verstrekt en geen bijzonderheden met betrekking tot deze schade te hebben verzwegen; - dit schade-aangifteformulier en de eventueel nog nader over te leggen gegevens aan de maatschappij te verstrekken om te dienen tot vaststelling van de omvang van de schade en het recht op uitkering; - dat hij/zij zich ervan bewust is dat een onjuiste of onvolledige beantwoording van de vragen in dit formulier kan leiden tot vermindering of zelfs verval van het recht op uitkering; - van de inhoud van dit formulier te hebben kennis genomen. _________________________________________________________________________________________________ __________________________________________ Plaats Datum Handtekening verzekeringnemer Bescherming Persoonsgegevens Als je klant bij ons wordt, rechtstreeks of via een adviseur, vragen wij om je persoonsgegevens. Deze gegevens kunnen we gebruiken om: - overeenkomsten met je te sluiten en om die te kunnen uitvoeren - statistisch onderzoek te doen - te zorgen dat de financiële sector veilig en integer blijft - fraude te voorkomen en te bestrijden - te voldoen aan de wet - de relatie met jou te onderhouden en uit te breiden 17.17151 saf 14/12 Zelf hoort bij de groep van ondernemingen van VIVAT Verzekeringen (een handelsnaam van REAAL N.V.). VIVAT Verzekeringen is binnen deze groep verantwoordelijk voor de verwerking van je persoonsgegevens door haarzelf en haar groepsondernemingen. Jouw schade- en verzekeringsgegevens wisselen wij uit met de Stichting Centraal Informatie Systeem (CIS). Wil je meer weten over hoe we omgaan met privacy? Kijk dan op zelf.nl/privacy-policy voor ons privacy- en cookiereglement. Verder houden we ons aan de Gedragscode Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen. Deze gedragscode vind je op www.verzekeraars.nl. Vul dit formulier volledig in en stuur het op naar Zelf, Postbus 600, 1800 AP Alkmaar. Voor meer informatie over schades ga naar zelf.nl/schade óf bel tijdens kantooruren met 072 - 5 180 160.