HHC Bestelformulier SwellPads

powered by
Recept- en Bestelformulier Verbandmiddelen
Copyright © 014 DCN HealthCare
Patiënt gegevens
Voorschrijver
Naam patiënt:
Handtekening + Naam arts/verpleegkundig specialist:
Geboortedatum:
Behandel datum:
Adres:
Voorletters:
Naam:
Woonplaats:
Plaats van vestiging - Adres - Naam Ziekenhuis:
Verzekeraar:
Burger Service Nummer:
Toepassingsgebied:
o
Specialisme:
wondzorg
compressietherapie
o
o
Eerste verstrekking
o
Herhalingsverstrekking
o
Levering aan huis
o
Levering op de poli / in de praktijk
Diagnose:
voor gebruik bij wondzorg: altijd ZN formulier meesturen
Leverancier:
AGB Code:
Datum & paraaf leverancier na levering:
Let op! Bij elke bestelling is een handtekening van de arts of kopie van een verwijsbrief nodig.
Productcode
SP-01
15811018
SP-02-S
15811026
SP-02-L
15811387
SP-03-S
15811468
SP-03-L
15811441
SP-04
15811433
SP-05-S
15811417
SP-05-L
15811409
SP-06-S
15811549
SP-06-L
15811530
SP-07
15811395
SP-08
15811425
SP-09-S
15811476
SP-09-M
15811484
SP-09-L
15811492
SP-10
15811514
SP-11
15811506
SP-12
15811522
Product
Aantal
SWELL PAD CURVED 5X12CM
SWELL PAD DORSAL SMALL 9X14,5CM
SWELL PAD DORSAL LARGE 9X18CM
SWELL PAD PALMAR SMALL 8,5X7CM
SWELL PAD PALMAR LARGE 9,5X8CM
SWELL PAD OVAL 8X19CM
SWELL PAD KATINA SMALL 10X38CM
SWELL PAD KATINA LARGE 10X42CM
SWELL PAD SOBOL SMALL DIAM 18CM
SWELL PAD SOBOL LARGE DIAM 23CM
SWELL PAD JOJU 5X8CM
SWELL PAD KIMBE 25X15CM
SWELL PAD POLSTERBORSTVERBAND CUP A/B S
SWELL PAD POLSTERBORSTVERBAND CUP C/D M
SWELL PAD POLSTERBORSTVERBAND CUP D/DD L
SWELL PAD POLSTERGEZICHTSVERBAND 26X17CM
SWELL PAD POLSTERBOVENBEENVERBAND 50X22CM
SWELL PAD POLSTERKINVERBAND 16,5X7,5CM
Productcode
SP-13-S
15811379
SP-13-M
15811360
SP-13-L
15811034
SP-14-S
15811042
SP-14-M
15811050
SP-14-L
15811069
SP-15-F
15811077
SP-15-M
15811085
SP-16-A
15811093
SP-16-B-S
15811107
SP-16-B-M
15811115
SP-16-B-L
15811123
SP-17
15811131
SP-18-A
15811158
SP-18-B
15811166
SP-19
15811174
SP-20-S
15811182
SP-20-M
15811190
SP-20-L
15811204
Product
Aantal
SWELL PAD CRESCENT SMALL 54X6,5X9CM
SWELL PAD CRESCENT MEDIUM 60X6,5X11CM
SWELL PAD CRESCENT LARGE 71X6,5X12CM
SWELL PAD A WE A TOE TOT 22CM SMALL
SWELL PAD A WE A TOE 22-25CM MEDIUM
SWELL PAD A WE A TOE 25-32CM LARGE
SWELL PAD FEMALE LABIA 30X50CM (vrouw)
SWELL PAD MALE SCROTUM 30X50CM (man)
SWELL PAD LATERAL BRA 10X16CM
SWELL PAD FULL BRA CUP A/B SMALL
SWELL PAD FULL BRA CUP C/D MEDIUM
SWELL PAD FULL BRA CUP D/DD LARGE
SWELL PAD E LT KNEE SHAPER 35-65CM
SWELL PAD RING MET VELCRO 54X6,5X9CM
SWELL PAD RING 54X6,5X9CM
SWELL PAD SWEET SPOT 7X14CM
SWELL PAD TIC-TAC SMALL 18X18CM
SWELL PAD TIC-TAC MEDIUM 28X28CM
SWELL PAD TIC-TAC LARGE 38X38CM
Voor meer informatie raadpleeg de Solaris ReadyWrap brochure of kijk op www.solarismed.nl
Fax dit formulier naar: 078-6849630
Mail dit formulier naar: [email protected]
Solaris wordt gedistribueerd door: DCN HealthCare
Bel voor uw orderstatus:
JUZO klantendienst
Tel: 08000 / 22 27 86
Fax: 08000 / 23 51 78
E-mail: [email protected]

Download Report