Bijlage II algemene gegevens advertentie 28 maart 2014

BIJLAGE II
1.
ALGEMENE GEGEVENS.
Gegevens van de onderneming
Handelsnaam
Statutaire naam
Postbus
Postcode/Plaats
Straatnaam en huisnummer
Postcode/Plaats
Telefoonnummer
Telefaxnummer
2.
Gegevens van degene die de documenten ondertekent
Voorna(a)m(en)
Achternaam
Functie
De bovengenoemde persoon bij punt 2 dient met een uittreksel uit het nationaal beroeps- en
handelsregister (KvK) aan te kunnen tonen dat hij/zij de onderneming rechtsgeldig vertegenwoordigt.
In geval de vertegenwoordigingsbevoegdheid van diegene die de documenten ondertekent niet direct
uit het uittreksel uit het handelsregister blijkt, voegt inschrijver tevens een rechtsgeldig ondertekende
machtiging bij die is ondertekend door een bestuurder of procuratiehouder die als zodanig wel staat
vermeld op het uittreksel uit het handelsregister.
3.
Contactpersoon inschrijver
Contactpersoon
Naam
Functie
Telefoonnummer
Telefaxnummer
E-mail adres
4.
Machtiging en aansprakelijkheid
Hierbij verklaart de bestuurder of procuratiehouder dat de genoemde contactpersoon onder punt 3 is
gemachtigd de onderneming te vertegenwoordigen en deze persoon tevens de contactpersoon voor
deze uitgifte is. Tevens verklaart de bestuurder of procuratiehouder dat alle gegevens en verklaringen
naar waarheid zijn ingevuld.
Naam bestuurder
Functie
Onderneming
Handtekening
Plaats en datum