Kenmerk: HBO-WN-MEDISCH-VA-MA Herbeoordeling: toestemmingsformulier werknemer voor het uitwisselen van medische gegevens tussen de verzekeringsarts van het UWV en de medisch adviseur Mijn gegevens Naam: Adres: Postcode en woonplaats: Geboortedatum: BSN: Gegevens UWV Mijn UWV kantoor: Adres: Postcode en plaats: Waarvoor geeft u toestemming? Via deze machtiging geeft u de verzekeringsarts van het UWV toestemming om informatie te geven aan de medisch adviseur van de verzekeraar over de ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en) op grond waarvan u arbeidsongeschikt bent. De medisch adviseur gebruikt deze informatie om de aanvraag van een herbeoordeling bij het UWV medisch te onderbouwen. U geeft via deze machtiging ook de medisch adviseur van de verzekeraar toestemming om informatie te geven aan de verzekeringsarts van het UWV over de ziekte(n), aandoening(en), gebrek(en) of klacht(en) op grond waarvan u arbeidsongeschikt bent. Ik verklaar toestemming te geven aan de verzekeringsarts van het UWV om gegevens over mijn gezondheid aan de medisch adviseur van VERZEKERAAR X te geven. Ook verklaar ik toestemming te geven aan de medisch adviseur van VERZEKERAAR X om gegevens over mijn gezondheid te geven aan de verzekeringsarts van het UWV. Hiermee kan de medisch adviseur een beter oordeel vormen over de arbeidsrelevante beperkingen van mijn ziekte en een beeld krijgen over de prognose. Ik verklaar toestemming te geven aan de medisch adviseur om de verzekeraar over het bovenstaande te adviseren, en het UWV hierover te informeren. Met deze toestemming mag de verzekeringsarts van het UWV de volgende gerichte vragen van de medisch adviseur beantwoorden:  Op grond van welke ziekte, aandoening, gebrek of klacht heeft u beperkingen van cliënt aangenomen?  (Sinds) wanneer heeft/had cliënt deze ziekte, aandoening, gebrek of klacht?  Welke medische gegevens liggen ten grondslag aan uw rapport?  Wat waren uw bevindingen bij (psycho) diagnostisch of somatisch onderzoek en/of medisch expertiseonderzoek? 2013-00149445/MBOEL    Over welke informatie van de behandelende sector had u beschikking? Welke beperkingen heeft u aangenomen? Welke prognose heeft u gesteld en wat waren uw professionele overwegingen hierbij? Mij is duidelijk wat het doel is van deze gegevensverstrekking. De informatie is uitsluitend bedoeld voor de medisch adviseur en mag niet zonder mijn toestemming verstrekt worden aan derden. Ondertekening werknemer Plaats 2013-00149445/MBOEL Datum Handtekening 2.