Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Aanvraagformulier Voorlopige dekking overlijdensrisico Deze aanvraag is tot stand gekomen door bemiddeling van Naam intermediair Tussenpersoonnummer Plaats Naam adviseur Telefoon E-mail Bemiddelingscode Offertenummer Voorlopige dekking overlijdensrisico Financieel adviseur Naam adviseur Ondergetekende, als financieel adviseur ingeschreven bij Allianz Nederland Levensverzekering N.V., verklaart dat hij een volledig ingevuld, gedateerd en ondertekend aanvraagformulier van Allianz Nederland Levensverzekering N.V heeft Datum ontvangen voor een individuele verzekering op het leven van de hierna vermelde Plaats verzekerde(n) en dat de onderstaande verklaring van goede gezondheid door Handtekening de verzekerde(n) eigenhandig is ingevuld, gedagtekend en ondertekend. Adviseur / / Verklaring van goede gezondheid Verzekerde Allianz Nederland Levensverzekering N.V. neemt op grond van bovenstaande Naam het overlijdensrisico uit hoofde van de eerdergenoemde verzekering in Voornamen (eerste voluit) voorlopige dekking op de hieronder vermelde voorwaarden. Geboortedatum Man Vrouw verklaart hierbij dat hij/zij zich goed gezond voelt, geen kwalen of gebreken heeft Voorwaarden van voorlopige dekking en goed bestand is tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hem/haar 1.De voorlopige dekking geldt voor de kandidaat-verzekerde die tenminste 15 en stellen. ten hoogste 60 jaar oud is en in Nederland woont. 2.De voorlopige dekking gaat in op de dag van ondertekening van het aanvraag/ Datum / Plaats formulier of de in de aanvraag aangegeven ingangsdatum, indien die na de datum van ondertekening, maar vóór de polisafgiftedatum ligt. Handtekening 3.De voorlopige dekking eindigt op het moment dat de verzekering definitief is geaccepteerd of het moment dat de aanvraag wordt afgewezen. De geldigheidsduur van de dekking is 30 dagen na de in punt 2 genoemde ingangsdatum. Verzekerd bedrag € 4.De voorlopige dekking wordt verleend tot het bedrag van de aangevraagde / Ingangsdatum verzekering / verzekering(en), maar ten hoogste tot € 160.000,- (honderdzestigduizend euro). 5.Op de voorlopige dekking zijn de voor de aangevraagde verzekering gebruikelijke voorwaarden van Allianz Nederland Levensverzekering N.V. van toepassing. Mede verzekerde Deze liggen ter inzage bij Allianz Nederland Levensverzekering N.V. te Naam Rotterdam en worden op verzoek vóór het sluiten van de overeenkomst Voornamen (eerste voluit) van de verzekering toegezonden. In ieder geval ontvangt de verzekeringnemer / Geboortedatum / verklaart hierbij dat hij/zij zich goed gezond voelt, geen kwalen of gebreken heeft en goed bestand is tegen de eisen die de levensomstandigheden aan hem/haar stellen. deze voorwaarden, bij het afgeven van de polis. 6.De voorlopige dekking is niet (meer) van kracht zodra door De Nederlandsche Bank N.V. een actieve oorlogstoestand in Nederland is vastgesteld. 7.Allianz Nederland Levensverzekering N.V. is bevoegd bovenstaande regeling in te trekken, doch uitsluitend voor, op de dag van aankondiging hiervan, nog niet / Datum Plaats / ingediende verzekeringsaanvragen. Aankondiging van een intrekking vindt plaats door een publikatie in tenminste 3 landelijke dagbladen. Handtekening Verzekerd bedrag € Allianz Nederland Levensverzekering N.V. Coolsingel 139, Postbus 761, 3000 AT Rotterdam Telefoon 088 - 577 42 42, Fax 088 - 577 12 95, www.allianz.nl AFM nummer 12000417, Inschrijfnummer KvK 30082982 L3213.53