INSCHRIJVINGSFORMULIER aerobics volwassenen jan - jun 2015 De Gympies Keerbergen vzw gelieve dit formulier met gepast lidgeld aan de lesgever af te geven PERSOONLIJKE GEGEVENS Naam & voornaam Straat & huisnummer: Postcode & gemeente: Geboortedatum: Telefoon: E-mailadres: PROGRAMMA ZALEN MAANDAG pz 1: polyvalente zaal 1 (vooraan) polyvalente zaal 2 (achteraan) O 09u-10u Zumba Lesley pz 1 pz 2: O 10u-11u BBB Lesley pz 1 LIDGELDEN volzet 20u-21u BBB Lies pz 1 O 21u-22u DINSDAG Total Body Work-out Lies pz 1 O 19u-20u BBB Nancy pz 1 20u-21u Stepaerobics Nancy O 21u-22u WOENSDAG Aerobics Nancy pz 1 Tarieven op basis van aantal VASTE lesuren/week: O pz 1 1 vast lesuur per week € 75 O 09u-10u O 10u-11u O 11u-12u DONDERDAG O O O 19u-20u BBB 20u-21u Total Body Work-out 20u-21u Zumba O O 21u-22u BBB 21u-22u Total Body Work-out volzet 2 vaste lesuren per week € 110 O Total Body Work-out Caroline pz 1 3 vaste lesuren per week € 145 O BBB Caroline pz 1 All-in formule (alle lessen van het programma) O Anne pz 1 zonder steps € 155 Aerobics 50+ met steps op di 20u Caroline pz 1 met steps op vr 9u Lies pz 1 met steps op di en vrij Stacey Lies Stacey € 160 O € 160 O € 165 O pz 2 Gezinskorting (voor 2e, 3e , … lid van een gezin): pz 1 € 5 korting op het totaalbedrag O pz 2 Naam 1e gezinslid: VRIJDAG O O De lidgelden omvatten een aansluiting bij de GymnastiekFederatie Vlaanderen en de standaardverzekering die aangeboden wordt door deze federatie. Elk lid kan ook een verhoogde waarborg onderschrijven mits een toeslag ( polisvoorwaarden kunnen geraadpleegd worden op www.gympies.be, rubriek Verzekeringen en Downloads). Verhoogde verzekeringswaarborg (facultatief): 09u-10u Stepaerobics Nancy pz 1 € 5 toeslag op het totaalbedrag 10u-11u BBB Nancy pz 1 TOTAAL TE BETALEN: O Met de ondertekening van dit formulier verklaar ik kennis genomen te hebben van het huishoudelijk reglement van De Gympies Keerbergen vzw (cf. infoboekje en website). Ik verbind mij ertoe om deze afspraken na te leven. Ik geef tevens toestemming om foto's van mezelf, mijn zoon/dochter, gemaakt in het kader van clubactiviteiten, te publiceren op de website van De Gympies Keerbergen vzw. Datum: …..../..……/……..… Handtekening: (indien –18 jaar ouder of voogd) Uw persoonlijke gegevens worden opgeslagen in een bestand, beheerd door het secretariaat van de Gympies Keerbergen vzw, en enkel gebruikt voor administratieve doeleinden. U hebt het recht uw persoonlijke gegevens te raadplegen en eventueel een verbetering te vragen (wet op de privacy dd. 08/12/92).