STAAT VAN GEGEVENS

STAAT VAN GEGEVENS
PERSOONSGEGEVENS
Achternaam
:
______________________________________________________
Voorna(a)am(en)
:
______________________________________________________
Roepnaam
:
______________________________________________________
Adres
:
______________________________________________________
Postcode + woonplaats
:
______________________________________________________
Geslacht
:
man / vrouw
Geboortedatum
:
_________ /_________ / _________
Geboorteplaats
:
______________________________________________________
Huistelefoon
:
_______ -
___________________________________________
Mobiele nummer
:
_______ -
__________________________________________
E-mailadres privé
:
______________________________________________________
Burgerservicenummer
:
______________________________________________________
Nummer identiteitsbewijs
:
______________________________________________________
:
_________ /_________ / _________
:
______NL______________________________________________
:
_________ /_________ / _________
o
Geldig tot
IBAN nummer
(doorhalen wat niet van toepassing is)
BURGELIJKE STAAT
o
Ongehuwd
o
Gehuwd
o
Geregistreerd partnerschap
o
Gescheiden
o
Weduwe / Weduwnaar
Geboortenaam partner
:
________________________________________________
Voorvoegsel partner
:
________________________________________________
Gebruik achternaam:
o
Geboortenaam
o
Geboortenaam partner
o
Geboortenaam partner / Geboortenaam
o
Geboortenaam – Geboortenaam partner
Heeft u in de afgelopen vijf jaren een WAO/WIA-uitkering ontvangen?
Ja / Nee *
Nam u deel aan een Partner Plus Pensioen regeling?
Ja / Nee *
*Doorhalen wat niet van toepassing is
Inzetbaarheid & Beschikbaarheid
Inzetbaarheid in groepen:
1
2
3
4
5
Beschikbaarheid:
Ma
mo
Di
mo
Wo
mo
Do
mo
Vr
mo
Ma
mi
Di
mi
Wo
mi
Do
mi
Vr
mi
6
7
8
Bijzonderheden / Vaardigheden :
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
In te vullen door de werkgever
Datum in dienst :
__________________________________________________
Soort contract:
o Jaarcontract
o Onbepaalde tijd
o Geen contract, betreft vervangingsdienstverband;
voor: ______________________________________________
reden:_____________________________________________
naam:_____________________________________________
o Project:
___________________________________________________
Functie:
___________________________________________________
Salarisschaal:
___________________________________________________
Periodiek per:
___________________________________________________
Organisatorische eenheid:
___________________________________________________
WTF:
___________________________________________________
Reiskosten:
ja/nee ____________km enkele reis
Werkdagen:
ma
di
wo
do
vr
Invaller
Begin datum:
____________________________________________________
Einddatum:
____________________________________________________

Download Report