District 1630

District 1630
Aanvraagformulier / Formulaire de demande
Beurzen van het District 1630
Bourses du District 1630
Academiejaar 2015-2016
Année académique 2015-2016
Deel I / Partie I : Curriculum Vitae
Peterclub/Club Parrain
RC……..
Kandidaat/ Candidat
Recente foto/
Photo récente
Naam / Nom:
Voornaam / Prénom:
Permanent adres / Adresse permanente :
Tel :
Fax :
Gsm :
e-mail :
Gsm :
e-mail :
Tijdelijk adres / adresse provisoire:
Tel :
Fax :
Geboorteplaats en – datum / lieu et date de naissance :
Burgelijke stand / état civil :
Nationaliteit / nationalité :
Naam, voornaam en beroep van vader / nom, prénom et profession du père :
Naam, voornaam en beroep van moeder / nom, prénom et profession de la mère :
Gezinssamenstelling / Composition familiale :
Bent U een afstammeling of echtgenoot van rotariër /Etes vous descendant ou conjoint de rotarien?
I/1
I/2
Middelbaar onderwijs / Enseignement secondaire
Instelling / Institut :
Studierichting/ Options suivies
Afgestudeerd in het jaar / Année de fin d’études :
%, of graad / % ou grade:
Universitair of hoger onderwijs / Enseignement universitaire ou supérieur
Eerste cyclus (bachelor of andere) / 1er cycle (bachelor ou autre)
Jaar / Année
Instelling / Etablissement
Richting / discipline
%, of graad /
% ou grade
Diploma behaald / diplôme obtenu :
Jaar / Année:
Graad/grade :
Tweede cyclus (Master, bijkomende master, of andere) / 2èmecycle (master, master complémentaires, ou autres)
Jaar / Année
Instelling / Etablissement
Richting / discipline
%, of graad / % ou
grade
Onderwerp v.d. eindverhandeling/Sujet du mémoire de fin d’études :
Diploma behaald / diplôme obtenu :
Jaar / Année:
Graad/grade:
Derde cyclus (doctoraat of andere) / 3ème cycle (doctorat ou autres)
Jaar / Année
Instelling / Etablissement
Richting / discipline
%, of graad / % ou
grade
Onderwerp v.d. doctoraatsthesis/Sujet du mémoire de fin d’études :
Diploma behaald / diplôme obtenu :
Jaar / Année:
Graad/grade:
Andere studies / autres études
Stages in België/ Stages en Belgique
I/3
Stages in het buitenland / Stages à l’étranger
Activités professionnelles / beroepsactiviteit
Naam van de werkgever/
Nom de l’employeur
Functie /
poste occupé
van /tot
de / à
Talenkennis / Aptitudes des langues
Moedertaal
Langue maternelle
Spreken
Parler
Lezen
Lire
Schrijven
Ecrire
Nederlands
Français
English
Deutsch
M= Moedertaal/Langue maternelle
1 = vloeiend / couramment
2 = goed / bien
3 = middelmatig / moyen
4 = enig begrip /notions
TOEFL :
Inzet voor sociale activiteiten/ Activités dans le domaine social
Tijdens de middelbare studies / Pendant le secondaire:
Daarna tot op heden/ Ensuite et jusqu’à ce jour /
Vrijetijdsbesteding / Loisirs
Sportactiviteiten / Activités sportives
I/1
Deel II / Partie II : Project / projet
Geplande bijkomende studies / Etudes futures projetées
Uitgekozen instelling / Institut choisi)
(Naam / Nom
Land en stad /pays et ville)
Uitgekozen studieperiode / Dates retenues pour ces études complémentaires
Begin/début :
Einde/fin :
Acceptatiebrief/ Lettre d’acceptation
Acceptatie brief bijvoegen/Joindre la lettre d’acceptation de l’institution mentionnée
Beroepsplan/Plan de carrière future
Motivering van uw project / Motivation de votre projet
Een brief van motivatie bijvoegen/Joindre une lettre de motivation
Toe te voegen aanbevelingsbrieven en referenties / Lettres de recommandation et références à joindre
Ten minste twee aanbevelingsbrieven van professoren of werkgevers bijvoegen
Joindre au minimum deux lettres de recommandation émanant de deux professeurs ou employeurs
Budget in €/ budget en €
met uitleg / avec justification
II/1
Motivatie van de aanvraag aan Rotary / Motivation de la demande au Rotary
Waarom heeft de kandidaat voor Rotary en niet voor een andere instelling gekozen?
Pourquoi le candidat a-t-il choisi de s’adresser au Rotary, plutôt qu’à une autre institution?
Verbintenis ten opzichte van Rotary/ Engagement de contrepartie vis à vis du Rotary
Wat is de verbintenis die de kandidaat wil aangaan ten opzichte van Rotary? Quel engagement le candidat prend t’il vis à vis du Rotary?
Andere financieringsbronnen / autres sources de financement
Handtekening van de kandidaat / signature du candidat
Datum/Date
II/2
Deel III / Partie III : Rotaryclub
Selectie van de kandidaat/Séléction du candidat
Op welke wijze heeft de kandidaat dit programma leren kennen en hoe is hij in contact gekomen met de club ?
Par quel canal le candidat a t’il pris contact avec le club ?
Hoeveel kandidaturen heeft de club gekregen ?Hoe heeft men geselecteerd ? Hoeveel kandidaten zijn weerhouden ?
Combien de candidatures le club a-t-il reçues ? Comment a été organisée la sélection ? Combien de candidats ont été retenus ?
Heeft de kandidaat zijn project voorgesteld in de peterclub?
Le candidat a-t-il été invité par le club parrain pour défendre son projet?
Ja / neen
Oui/ non
Motivatie van de peterclub om de kandidaat te steunen :
Motivation du club pour supporter ce candidat :
Voorbereiding van de kandidaat/ Prise en charge du candidat
Wie is de begeleider van de kandidaat ?
Qui est le rotarien parrain du candidat ?
Hoe werd de kandidaat voorbereid om op te treden als ambassadeur van Rotary en de Rotary Foundation alsook van België en het Groothertogdom
Luxemburg ?
Comment le candidat a-t-il été préparé pour jouer son rôle d’ambassadeur du Rotary et de sa Fondation, de la Belgique et du Grand Duché de
Luxembourg ?
Opvolging van de beursstudent/ suivi du boursier
Indien de kandidaat van de jury toelating krijgt om een GG aan te vragen, is de begeleidende club bereid hem/haar hierbij te helpen met o.a.invullen van
de nodige formulieren ,vinden van een begeleidende Rotaryclub in de regio waar hij/zij gaat studeren, opvolgen van de student en van de uitbetalingen ,
het doorsturen van de rapporten zoals gevraagd door TRF…
Dans le cas où le candidat obtient une bourse de la Fondation Rotary subsidiée par le Fonds Mondial, le club est il prêt à faire les démarches nécessaires
pour trouver un Rotary club parrain dans la région avoisinant l’institut où le boursier va suivre sa formation
pour demander la subvention mondiale
pour assurer le suivi du boursier, le payement de la bourse et la remise des rapports demandés par la Fondation Rotary
Ja / neen
Oui/ non
Indien de kandidaat een Districtbeurs krijgt ,hoe zal de club de kandidaat verder begeleiden tijdens dat jaar ?
Dans le cas où le candidat obtient une bourse de District, quel est le suivi prévu par le club pendant la durée de la Bourse?
III/1
Idien de kandidaat een beurs krijgt van het District of via een Global Grant,wat zal de betrokkenheid zijn van de club naar de kandidaat toe op lange
termijn ?
Dans le cas où le candidat obtient une bourse de la Fondation ou de District, quel est le suivi , à long terme, prévu par le club lorsque le boursier aura
terminé ses études?
Handtekening van de voorzitter van de commissie Rotary Foundation van de peterclub (naam duidelijk leesbaar aub)
Signature du président de la Commission Fondation Rotary du club parrain (indiquer le nom en caractère lisible svp)
Datum / date
Handtekening van de voorzitter van de peterclub ( naam duidelijk leesbaar aub)
Signature du président du club parrain (indiquer le nom en caractère lisible svp)
Datum / date
III/2
Verificatie / Vérification
CHECK LIST
Alvorens dit dossier naar de secretaris van de jury te sturen, neem de tijd om te verifiëren dat de kandidaat voldoet aan al deze eisen ; Voor alle
vragen hieromtrend,contacteer de secretaris.
De kandidaat woont en/of verblijft en/of studeert in het district sinds minstens 3 jaar.
De kandidaat heeft reeds een diploma 2de cyclus of behaald dit diploma in juni 2015.
De studies waarvoor de kandidaat postuleert hebben plaats in het jaar 2015/2016.
De studies waarvoor de kandidaat postuleert hebben plaats in het buitenland.
De kandidaat is aangenomen in de instelling waar de studie plaatsvindt.
De kandidaat is in het bezit van de gevraagde aanbevelingsbrieven.
Wie heeft gecontroleerd dat het dossier volledig is ? ( naam duidelijk leesbaar aub) :
LISTE DE CONTRÔLE
Avant d’envoyer le dossier au secrétaire du jury, prendre le temps de vérifier qu’il répond aux conditions ci-dessous. Pour toute question, contacter
le secrétaire.
Le candidat habite et/ou réside et/ou étudie dans le district depuis au moins 3 ans.
Le candidat a déjà son diplôme d’enseignement supérieur de 2ème cycle ou l’aura en juin 2015.
Les études pour lesquelles le candidat postule auront lieu en 2015/2016.
Les études pour lesquelles le candidat postule auront lieu à l’étranger.
Le candidat est accepté dans l’institution où il souhaite poursuivre ses études.
Le candidat est en possession des lettres de recommandation demandées
Qui a vérifié que le dossier est complet ? (indiquer le nom en caractère lisible svp) :
Dit formulier moet vóór 15/02/2015 door de peterclub aan Wilfried Odeurs worden bezorgd.
Een kandidatuur is slechts ontvankelijk als de peterclub ze voordraagt en de clubverantwoordelijken ze ondertekend
hebben.
Ce formulaire doit être renvoyé par le club parrain à Wilfried Odeurs avant le 15/02/2015.
Aucun dossier ne sera pris en considération sans l’aval et la signature des responsables du club parrain.
Voorzitter van de jury van de Beurzen / Président du jury des bourses
Wilfried Odeurs
Leterweg 23,
B-3740 Bilzen
Tel 089/ 41.36.70
e-mail : [email protected]
III/3

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